Makale08

118
Romatizma, Cilt: 17, SayÝ: 2, 2002
DÜREN‚LÜ BÜR REFLEKS SEMPATÜK DÜSTROFÜ OLGUSU:
PSÜKOLOJÜK FAKT…RLERÜN RSD GELÜÞÜMÜ †ZERÜNDEKÜ ROL†
PÝnar Borman1, Hatice Bodur1, ‚iÛdem Aydemir2
…ZET
Refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) aÛrÝ ve disfonksiyona yol a•an nšrovaskŸler bir hastalÝktÝr.
RSDSÕnun tedavisi zordur ve belirli etkili bir tedavi protokolŸ mevcut deÛildir. Son yÝllarda kißiliÛin, stresli yaßam olaylarÝ ve •atÝßmalarÝn RSDS gelißiminde šnemli olduÛu ileri sŸrŸlmŸß ve psikiyatrik yardÝmÝn
hastalÝk sŸresi ve sonucunu etkileyebileceÛi belirtilmißtir. Burada uygulanan standart tedavilere diren•li
olup psikoterapiye yanÝt veren bir RSDSÕlu olgu sunulmakta ve psikolojik faktšrlerin RSDS gelißimi
Ÿzerindeki rolŸ tartÝßÝlmaktadÝr.
Anahtar Kelimeler: Refleks sempatik distrofi sendromu, psikolojik faktšrler, tedavi
SUMMARY
THE CASE REPORT OF A REBELLIOUS REFLEX SYMPATHETHIC DYSTROPHY SYNDROME:
THE RELATIONSHIP OF RSD AND PSYCHOLOGIC FACTORS
Reflex sympathetic distophy syndrome (RSDS) is a painful and disabling neurovascular condition. The
treatment of RSDS is difficult and there is not a definite effective regimen. The review of the recent literature support that the personality traits, stressful life events and conflicts are important for the development of RSDS and psychiatric help may influence the progression and severity of the disease. Herein
a case of RSDS who was resistant to standart therapies but responded to psychotherapy, is reported
and the role of psychological factors in the development of RSDS was discussed.
Key Words: Reflex sympathetic dystrophy syndrome, psychological factors, therapy
GÜRÜÞ
Refleks sempatik distrofi sendromu (RSDS) otono-
karakteristik radyolojik ve sintigrafik deÛißiklikler gi-
mik disfonksiyon sonucu gelißen aÛrÝ ve disfonksi-
bi klinik bulgularla tanÝsÝ konan RSDSÕnun tedavisi
yona yol a•an nšrovaskŸler bir hastalÝktÝr (1). Ülk
zordur. Erken dšnemde tanÝ karÝßÝklÝÛÝ, ßiddetli aÛ-
kez Mitchell ve arkadaßlarÝ tarafÝndan tanÝmlanan
rÝ ve hiperaljezi nedeniyle, ge• dšnemde ise kont-
bu sendrom sÝklÝkla tanÝ karÝßÝklÝÛÝna yol a•mÝßtÝr
raktŸrler ve kullanÝlmama atrofisi nedeniyle etkili bir
ve geniß bir terminolojiye sahiptir (2,3). RSDSÕnun
tedavi saÛlanamamaktadÝr (1,5). Bunun yanÝnda
•ok fazla sinonimi olmasÝ ve etyopatogenezinin
son yÝllarda kißiliÛin, stresli yaßam olaylarÝ ve •atÝß-
tam olarak bilinmemesi nedeniyle 1994Õde International Association for the study of Pain Taxonomy
komitesince ÔKronik Rejyonel AÛrÝ SendromlarÝÕ
baßlÝÛÝ altÝnda toplanmÝßtÝr (5). AÛrÝ, hassasiyet, al-
malarÝn RSDS gelißiminde šnemli olduÛu ileri sŸrŸlmŸß ve psikiyatrik yardÝmÝn hastalÝk sŸresi ve
sonucunu etkileyebileceÛinin šnemi Ÿzerinde durulmußtur (6).
lodini, hiperpati, ßißme, distrofik deri ve tÝrnak deÛi-
Burada standart tedavilere diren•li olup psikotera-
ßiklikleri, sudomotor ve vazomotor bozukluklar ve
piye yanÝt veren bir RSDS olgusu sunulmakta ve
1
Numune EÛitim ve AraßtÝrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon
2
Numune EÛitim ve AraßtÝrma Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon ve Psikiyatri KliniÛi
Borman ve ark.
119
psikolojik faktšrlerin RSDS gelißimi Ÿzerindeki rolŸ
tartÝßÝlmaktadÝr.
OLGU SUNUMU
KÝrk yaßÝndaki kadÝn hasta (EA) sol elinden omuzuna yayÝlan aÛrÝ, ellerinde ßißlik, aßÝrÝ hassasiyet ve
hareket ettirememe yakÝnmalarÝ ile polikliniÛimize
baßvurdu. SaÛ el dominant olan hasta, yaklaßÝk bir
ay šnce soÛuk bir gŸnde aÛÝr bir paket taßÝmasÝnÝn
ardÝndan ßikayetlerinin baßladÝÛÝnÝ belirtti. …zge•-
Þekil 1a:
mißinde travma veya herhangi bir sistemle ilgili
hastalÝÛÝ veya kronik ila• kullanÝm šykŸsŸ mevcut
deÛildi. Soyge•mißinde šzellik yoktu ve sistem sorgulamasÝ doÛaldÝ.
Fizik muayenesinde sol omuz hareketleri aÛrÝlÝ ve
son limitlerde kÝsÝtlÝydÝ. Sol el bilek hareketleri aÛrÝlÝ ve kÝsÝtlÝydÝ. Sol elinde gode bÝrakmayan šdem,
pembe morumsu renk deÛißikliÛi (kÝzarÝklÝk), ÝsÝ
azalmasÝ ve aßÝrÝ hassasiyet (allodini) deri kÝvrÝmlarÝnda kaybolma ve
parlak gšrŸnŸm izleniyordu
(Þekil 1a-b). Her 2 el tÝrnaklarÝnda hipertrofik oste-
Þekil 1b:
oartropati gšrŸnŸmŸ olan hastanÝn sol el kaslarÝnda atrofi mevcuttu. Sol Ÿst ekstremite proksimal
kaslarda kuvvet kaybÝ bulunmadÝ ve derin tendon
refleksleri normal olarak deÛerlendirildi. Ancak sol
Ÿst ekstremite distal kaslarda kuvvet muayenesi al-
lesterolemi (229) dÝßÝnda normal olarak deÛerlendirildi. EKG, akciÛer grafisi normal bulunan hastanÝn
tÝrnak yataÛÝndaki bombeleßme gšrŸnŸmŸnŸ araß-
lodini ve mekanik hiperaljezi nedeniyle ve hasta diren• gšsterdiÛi i•in deÛerlendirilemedi. SaÛ Ÿst ve
her 2 alt ekstremite fizik muayeneleri normaldi, patolojik refleks izlenmedi.
HastanÝn 2 yšnlŸ servikal grafisi minimal dejeneratif deÛißiklikler dÝßÝnda normaldi. …narka el grafisinde karpal kemiklerde yamalÝ osteoporoz ve periartikŸler densite azalmasÝ izlendi ve hasta RSD tanÝsÝyla kliniÛimize yatÝrÝldÝ (Þekil 2).
YapÝlan rutin incelemelerinde ESH:11mm/sa, beyaz kŸre sayÝmÝ: 7.87 K/U1, HB. 15.2 g/dl, trombosit sayÝmÝ: 237 K/Ul olarak bulundu. ASO, CRP
ve RF negatifti. Biyokimyasal incelemeleri hiperko-
Þekil 2:
120
DÜREN‚LÜ BÜR REFLEKS SEMPATÜK DÜSTROFÜ OLGUSU: PSÜKOLOJÜK FAKT…RLERÜN RSD GELÜÞÜMÜ ...
tÝrmak amacÝyla •ekilen toraks tomografik gšrŸntŸ-
yatri konsŸltasyonu istendi. Gšzlem ve yapÝlandÝrÝl-
lenmesinde patolojik bulguya rastlanmadÝ. Tc-99m
mÝß gšrŸßme (SCÜD=structured clinical interview
MDP ile yapÝlan 3 fazlÝ kemik sintigrafisinde sol el
for DSM V Axis I Disorders) sonucunda DSM IV kri-
bšlgesinde minimal kan akÝmÝ artÝßÝ ve hiperemi,
terlerine (7) gšre major depresyon olduÛu saptan-
sol el bileÛinde metakarpofalangeal ve interfalan-
dÝ. Ek olarak uygulanan MMPI testinde (8) depresif,
geal eklemlerde normale ve simetriÛe oranla aktivi-
savunucu, immatŸr, benmerkezcil ve baÛÝmlÝ kißilik
te tutulumunda artÝß izlendi. AyrÝca sol dirsek ek-
šzellikleri olduÛu ve sorunlarÝnÝ somatik yakÝnmalar
lem ve sol omuz ekleminde simetriÛe oranla artmÝß
•Ýkararak ortaya koyabileceÛi saptandÝ. Hastaya,
aktivite tutulumu mevcuttu. Bu bulgular RSDS ile
antitpsikotik olmasÝna raÛmen dŸßŸk dozda anksi-
uyumlu olarak deÛerlendirildi (Þekil 3).
yolitik etkisi olan Nšrodol damla (Haloperidol) 3x5
Hastaya gŸnde 100 IU iv calcitonin ve analjezikleri
i•eren medikal tedavi ve TENS, fluidoterapi, soÛuk
sÝcak uygulama, EHA egzersizlerini kapsayan fizik
tedavi programÝ baßlandÝ. On beß seanslÝk fizik tedavi ve medikal tedavilere raÛmen hastanÝn semptomlarÝnda gerileme saÛlanamadÝ. Bunun Ÿzerine
damla/gŸn ve antidepresan (Sertralin 50 mg/gŸn)
ila•lar baßlandÝ, davranÝß tedavisi ve psikolojik danÝßma saÛlanan hastanÝn aÛrÝ yakÝnmasÝ iki hafta
i•inde belirgin bir ßekilde azaldÝ, semptomlarÝ ve fizik muayene bulgularÝ dŸzeldi. Hasta halen psikiyatri bšlŸmŸnde rutin kontrollerine devam etmektedir.
anestezi bšlŸmŸ tarafÝndan gŸnaßÝrÝ 5 seanslÝk lidokainle stellat ganglion sempatik blokajÝ uygulandÝ. Sempatik blokajÝn baßarÝlÝ olduÛunu gšsteren
eritem, hiperhidrozisin azalmasÝ ve Horner sendro-
TARTIÞMA
mu gelißmesine raÛmen hastanÝn aÛrÝ yakÝnmasÝ
RSDSÕlu hastalarda risk faktšrlerini belirlemek
giderek artÝyordu. Semptomlara katkÝda bulunan
amacÝyla •eßitli •alÝßmalar yapÝlmÝßtÝr (1). Travma
psikolojik faktšrlerin olabileceÛi dŸßŸnŸlerek psiki-
en sÝk rastlanan predispozan faktšrdŸr. Bunun yanÝnda minor travmalar, miyokard iskemisi, SVO,
spinal kord yaralanmasÝ, servikal spondiloz, lumbar
radikŸlopati, neoplazma, artrit veya ila• kullanÝmÝ
gibi durumlarla birlikte gšrŸlebilir veya %27 oranÝnda idiyopatik olabilir (1,2,5). Bizim vakamÝzda soÛukta aÛÝrca bir paketi taßÝma dÝßÝnda belirli bir etken saptanmadÝ ve hasta idiyopatik RSDS olarak
deÛerlendirildi.
AÛrÝ, fonksiyon bozukluÛu ve sakatlÝÛa yol a•abilen
RSDS tedavisinde belirli ortak bir protokol yoktur.
Medikal ajanlar, fizik tedavi programlarÝ ve sempatik gangliyon blokajlarÝ ile ilk etapta aÛrÝ ve fonksiyon bozukluÛunu dŸzeltmek šnemlidir (5). YapÝlan
•alÝßmalarda RSDSÕlu hastalarda psikoterapinin
hastalÝÛÝn sŸresini ve sonucunu etkileyebileceÛi
belirtilmektedir (6). BazÝ yazarlar davranÝßsal veya
Þekil 3:
emosyonel deÛißikliklerin aÛrÝ nedenlerinden •ok
Borman ve ark.
121
aÛrÝ sonucu olduÛunu ileri sŸrseler de, son yÝllarda-
rospektif •alÝßmalar sonucu RSDÕli hastalarda psi-
ki literatŸr •alÝßmalarda RSD etyolojisinde psikolo-
kiyatrik problem ve emosyonel bozukluklar sapta-
jik faktšrlerin de etkili olduÛu ve RSD gelißiminin
mÝßlar ve RSDS gelißiminde psikolojik faktšrlerin
daha šnceki davranÝßsal ve emosyonel deÛißiklik-
šnemli olduÛunu savunmußlardÝr. Hatta RSDSÕnu
lerle birlikte olabileceÛi bildirilmektedir (6,9-11).
psikosomatik hastalÝk olarak tanÝmlamÝßlardÝr (6).
RSDSÕlu hastalardaki psißik šzellikler ile ilgili •alÝßmalar ilk kez Zachariae tarafÝndan 1964Õde yapÝlmÝßtÝr (12). RSDSÕlu hastalarda agresif impulsif yapÝ, kolay aÛlama, sinirlilik, histeri, anksiyete durumlarÝ, psikonšroz, hipermobilite, nšrosirkulatuar asteni, nšrotik depresif kißilik yapÝsÝ gibi nšropsikiyatrik bozukluklar tanÝmlanmÝßtÝr (1,13). …nceki •alÝßmalarda ila•, FTR, egzersiz, sempatik blokaj gibi
standart tedavi yšntemleri veya cerrahi yšntemlere
Pollack ve ark (19) RSDS gelißen hastalarda kontrol grubuna gšre anlamlÝ bozukluklar olduÛunu ileri
sŸrmŸßlerdir. Anksiyete, emosyonel labilite, depresyona yatkÝnlÝk ve psikosomatik semptomlarÝ
olan hastalarÝn Sudeck gelißimi i•in risk faktšrŸ olduÛunu belirtmißlerdir (6). Egle ve Hoffmann (10)
yaptÝklarÝ •alÝßmada potansiyel RSD hastalarÝn belirgin emosyonel ve davranÝßsal bozukluklarla birlikte olabileceÛini belirtmißlerdir.
raÛmen dŸzelmeyen vakalarda; relaksasyon tek-
Olgumuza, medikal ve fizik tedavi ajanlarÝna di-
nikleri, otojenik feed-back ve kognitif yaklaßÝmlarÝn
ren•li olduÛu i•in sempatik blokaj uygulandÝ. Sem-
kullanÝldÝÛÝnÝ ve aÛrÝlarÝn %100 oranÝnda dŸzeldiÛi-
patik blokajÝn baßarÝlÝ olduÛunu gšsteren bulgularÝ-
ni ileri sŸrmektedir (14). Poplawski ve ark (15) 152
na raÛmen hastanÝn aÛrÝ yakÝnmalarÝ giderek arttÝ.
vakalÝk serilerinde 33 hastanÝn belirgin psikiyatrik
Son yÝllardaki literatŸr •alÝßmalarÝna ve gšzlemlere
bozukluklarÝ olduÛunu ve 2 hastanÝn gŸnlŸk yaßam
dayanarak psikiyatri konsŸltasyonu istendi. Dep-
stresleriyle baßa •ÝkamadÝÛÝnÝ bildirmißlerdir. An-
resyon tanÝsÝ konarak tedavisi baßlanÝn aÛrÝ ve di-
cak bunlarÝ RSDS etyolojik nedenleri olarak ileri
Ûer klinik bulgularÝnÝn dŸzeldiÛi gšzlendi.
sŸrmemißlerdir. …zel testlerle yapÝlan son yÝllardaki •alÝßmalarda, MMPI uygulanan hastalarda histeri depresyon ve hipokondriasis gibi kißilik profillerinin yŸkselmiß olduÛu belirlenmiß olup bazÝ hastalarÝn psikiyatrik tedavi aldÝÛÝ bildirilmektedir (6). Grunert ve ark (16) 20 RSDSÕlu hasta Ÿzerinde MMPI
kullanarak yaptÝklarÝ •alÝßmada 18 hastada hipokondriyasis ve histeri skalalarÝnda yŸkselme saptamÝßlardÝr. Kontrol grubu olmamasÝna raÛmen has-
RSDSÕnun en šnemli semptomu aÛrÝdÝr. AÛrÝ hastanÝn i• dŸnyasÝnda birden •ok anlam taßÝyabilir.
…rneÛin (zarar gšrmeye karßÝ uyarÝ) aÛrÝ yakÝnmasÝnÝn ardÝndan ilgi ve ßefkat gšrebilir veya ceza,
gŸ• kayÝp anlamÝ taßÝyabilir. BazÝ insanlarda bu
mekanizmalarÝn birinin ya da birka•ÝnÝn faaliyete
ge•mesi yŸzŸnden aÛrÝya yatkÝnlÝk durumu ortaya
•Ýkabilir (20).
talar temel biyofeed-back relaksasyonu ve destek-
AÛrÝ hastalarÝnÝn yaklaßÝk %25Õinde depresyon gš-
leyici psikoterapi tedavisi gšrdŸkleri ve aÛrÝlarÝnda
rŸlŸr hatta hastalarÝn %60-100ÕŸ arasÝnda depres-
belirgin azalma saptandÝÛÝ bildirilmißtir. Haddox ve
yon tanÝsÝ koyulmayacak dŸzeyde ancak kendini
ark (17) 21 RSDSÕlu hastada 3 ayrÝ psikometrik test
hissettiren depresif semptomlar bulunabilir. BazÝ
kullanarak yaptÝklarÝ •alÝßmada RSDSÕlu ve radikŸ-
depresif sendromlarÝn aÛrÝya sekonder olmasÝna
lopatili hastalarda istatistiksel olarak anlamlÝ psiko-
raÛmen bir•ok hastada inkar ve maskelenmiß ma-
lojik bozukluk saptamamÝßlardÝr. AyrÝca standart te-
jor depresyon bulunur (21). Depresyon dÝßÝnda bu
daviler radikŸlopati grubunda daha baßarÝlÝ bulun-
hasta grubunda anksiyete bozukluÛu, somatoform
mußtur. Pak (18), Adler gibi yazarlar yaptÝklarÝ ret-
bozukluklar, hipokondriasis, psikoz yapay hastalÝk
122
DÜREN‚LÜ BÜR REFLEKS SEMPATÜK DÜSTROFÜ OLGUSU: PSÜKOLOJÜK FAKT…RLERÜN RSD GELÜÞÜMÜ ...
gibi psikiyatrik durumlar da gšrŸlebilir (22,23). Nite-
resanlar adrenerjik ve serotonerjik mekanizmalar
kim bizim hastamÝzda da ayrÝntÝlÝ muayenede ve
Ÿzerinden etkilidirler. Analjezik etkileri antidepresan
psikometrik deÛerlendirmede depresyon tablosu
etkilerinden baÛÝmsÝzdÝr ve dŸßŸk dozlarda gšzlenir
ortaya •ÝkmÝßtÝr. HastanÝn MMPI profilindeki savu-
(24). Antidepresan ila•larÝn kronik aÛrÝlardaki etki
nucu kißilik šzellikleri nedeni ile depresyon ŸstŸ šr-
mekanizmalarÝ tartÝßmalÝdÝr. BazÝ araßtÝrmacÝlar bu
tŸlŸ ve ayrÝntÝlÝ sorußturma ile ortaya •Ýkan bir tab-
ila•larÝn, antidepresan etkileri ya da uyku paternini
lodur. Bunun yanÝnda benmerkezcil ve baÛÝmlÝ kißi-
dŸzenleyici etkileri yoluyla kronik aÛrÝlarda faydalÝ
lik šzelliklerinin olduÛu ve sorunlarÝnÝ bedensel yakÝnmalar ßeklinde ortaya •Ýkarma eÛiliminin olmasÝ
da klinik tablonun gelißimi ile uyumlu gšrŸlmektedir.
olduÛunu šne sŸrmektedirler. BazÝ yazarlar ise depresyon olmadan da bu ila•larÝn kronik aÛrÝlarda kullanÝlabileceÛini belirtmißlerdir (9,24).
HastanÝn antidepresan tedavisi ve psikolojik danÝß-
Sonu• olarak psikolojik faktšrler etyopatogenezde
ma ile medikal tedaviden fayda gšrmesi de bunu
kesin ve šnemli yer tutmasÝna raÛmen RSDS has-
desteklemektedir.
talÝÛÝnÝn ßiddetini, progresyon ve tedaviye cevabÝnÝ
etkilemektedir. …zellikle tŸm tedavi yšntemlerine
Kronik aÛrÝ tedavisinde standard analjezik antiinfla-
(medikal, fizik tedavi yšntemleri ve sempatik blokaj
matuvar ve opioidlerin yanÝnda antidepresanlarÝn
gibi) diren•li RSDS vakalarÝnda altta yatabilecek
da šnemli yeri vardÝr (6). Kronik ve nšrojenik aÛrÝlar-
psikolojik faktšrler aranmalÝ, etkin medikal tedaviler
da en sÝk kullanÝlanlar trisiklik antidepresanlar (amit-
ve psikolojik danÝßmanlÝk saÛlanarak kalÝcÝ sakat-
riptilin, nortriptilin) ve trazodondur. Trisiklik antidep-
lÝklar engellenmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Kozin F. Reflex sympathetic dystrophy syndrome: a
review. Clin Exp Rheumatol 1992;10:401-9.
2.
Kozin F. The reflex sympathetic dystrophy syndrome. Bull Rheum Dis 1986;36:1-8.
3.
4.
5.
Hicks MD. Complex regional pain syndrome: A new
name for reflex sympathetic distrophy. In:Aronoff
GM (ed). Evaluation and treatment of chronic pain.
Baltimore, Wiliams and Wilkins, 1999,pp:191-198.
Wong GY, Wilson PR. Classification of complex regional pain syndromes: new conceptes, Hand Clin
1997;13:319-325.
Berker E. Kompleks rejyonel aÛrÝ sendromlarÝ. TŸrkiye Fiziksel TÝp ve Rehabilitasyon Dergisi
1998;1:35-39.
6.
Lynch ME. Psychological aspects of reflex sympathetic dystrophy: a review of the adult and paediatric
literature. Pain 1992;49:33-347.
7.
Marder SR. Diagnosis and psychiatry: Examination
of the psychiatric patient, psychiatric rating scales.
In: Kaplan HI, Sadock BJ eds. Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Baltimore: Williams and
Wilkins, 1995:521-637.
8.
DSM IV Mental bozukluklarÝn tanÝsal ve sayÝmsal el
kitabÝ. DšrdŸncŸ baskÝ, KšroÛlu E (editšr). Hekimler
YayÝn BirliÛi Ankara, s:438-456.
9.
Kingery WS. A critical review of controlled clinical
trials for peripheral neuropathic pain and complex
regional pain syndrome. Pain 1997;73:123-139.
10. Egle UT, Hoffmann SO. Psychosomatic connections in reftex sympathetic dystrophy or SudeckÕs disease-survey of the literature and first clinical results. Psychother Med Psychol 1990;40:123-135.
11. Thali A. Posttraumatic reflex sympathetic dystrophy
and personality. Psychother Med Psychol
1989;39:260-65.
12. Brommel VB, Fialka V, Eechberger D, et al. Personality characteristics in patients suffering from reflex
sympathetic dystrophy: A psychoanalytic investigation. Psychosom Med 1993;39:346-355.
13. Tasker RR, Organ LW, Hawrylshyn P. Deafferentation and causalgia. In:Bonica JJ (ed), Deafferentation and causalgic pain, Raven Press, New York,
1980,pp:305-329.
14. Alioto JT. Behavioural treatment of reflex sympathetic dystrophy, Psychosomatics 1981;22:539-540.
Borman ve ark.
15. Poplawski ZJ, Wiley AM, Murray JF. Post-traumatic
dysrophy of the extremities, J Bone Joint Surg
1983;65:642-655.
16. Grunert BK, Devine CA, Sanger JR, Matloub HS,
Green D. Thermal self-regulation for pain control in
reflex sympathetic dystophy syndrome. J Hand
Surg 1990;15A:615-618.
123
20. Doksat MK. Algolojik psikiyatri: DŸßŸnen Adam.
1993;6(1-2):51-56.
21. Hackett B. Pain patients. Handbook of general hospital psychiatry, 4th edition. Cassou NH (ed), Mosby
year book Inc, 1997, St Louis, Missouri s:367-413.
22. Wilson RL. Management of pain following peripheral
nerve injuries, Orthop Clin N Am 1981;12:343-358.
17. Haddox JD, Abram SE, Hopwood MH. Comparison
of psychometric data in RSD and radiculopathy.
Reg Anesth 1988;13:27.
23. Dilbaz N, …cen AR, Ozan G, Gšz H. KonsŸltasyon liyezon psikiyatrisi mezuniyet sonrasÝ eÛitim kursu,
metin kitabÝ, 1997, s:226-234.
18. Pak TJ, Martin GM, Magness JL, Kavanaugh GJ.
Reflex sympathetic, Minn Med 1970;53:507-512.
24. McQuay HJ, Carroll D, Glynn CJ. Low dose amytriptyline in the treatment of chronic pain. Anaesthesia 1992;47(2):646-48.
19. Pollack HJ, Newmann R, Rollack EM: Sudeck atrophy and psychology, Bietr Orthopad Traumatol
1980;27:463-468.