Derginin tamamını okumak için buraya tıklayınız

Transkript

Ön Kapak
Arka Kapak
Volüm 23
Say› 4
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derne¤i’nin
Resmi Yay›n Organ›
Aralık 2013
Official Journal of
The Turkish Society of Colon and Rectal Surgery
Hastal›klar› Dergisi
Türk Kolon ve Rektum
Cerrahisi Derne¤i’nin
Resmi Yay›n Organ›
Official Journal of
The Turkish Society of Colon
and Rectal Surgery
Journal of Diseases of the Colon and Rectum
Özgün Makaleler
Original Articles
Rektum Kanser Cerrahisi Sonras› Geliflen Anterior Rezeksiyon Sendromu Tedavisinde ......................................................................163
Biofeedback Tedavisinin Sonuçlar›
Biofeedback Therapy For The Treatment of Anterior Resection Syndrome. Is It Justified?
KÜRfiAT RAHM‹ SER‹N, TU⁄BA MATLIM ÖZEL, ENVER KUNDUZ, OKTAR ASO⁄LU
Anal Stenoz Nedeniyle Cerrahi Tedavi Uygulanan Hastalar›n Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi.............................................................173
Evaluation of The Results of The Patients who Underwent Surgery for Anal Stenosis
‹BRAH‹M AL‹OSMANO⁄LU, MESUT GÜL, FIRAT TEKEfi, BURAK VEL‹ ÜLGER, ABDULLAH O⁄UZ,
MUSLUH HAKSEVEN, B‹LSEL BAÇ
VOLÜM:23
Abdominal Duvar Desmoid Tümörleri: Tek Merkez Deneyimi ..............................................................................................................168
Desmoid Tumors of the Abdominal Wall: A Single Center Experience
EBUBEK‹R GÜNDEfi, MURAT ÇAKIR, TEVF‹K KÜÇÜKKARTALLAR, AHMET TEK‹N,
CELALETT‹N VATANSEV, MUZAFFER HALDUN ÇOLAK
www.tkrcd.org
The Association of Lymph Node Number with Prognosis/Prognostic Factors in Colorectal Cancer .....................................................178
Kolorektal Kanserde Prognoz / Prognostik Faktörler ile Lenf Nodu Say›s› ‹liflkisi
ERKAN ÖZKAN, MEHMET KAM‹L YILDIZ, HACI MEHMET ODABAfiI, CENG‹Z ER‹fi,
HACI HASAN ABUO⁄LU, EMRE GÜNAY, FÜGEN VARDAR AKER, ÜM‹T TOPALO⁄LU
SAYI: 4
S›çanlarda Oluflturulan Deneysel ‹ntestinal Reperfüzyon Modelinde Curcuminin Hasar Önleyici Etkileri ...........................................186
Effects of Curcumin in Experimental Intestinal Ischemia Reperfusion Model on Rats
ADEM KARABACAK, ABDULLAH BAHADIR ÖZ, MUHAMMET AKYÜZ, HIZIR YAKUP AKYILDIZ,
ALPER CELAL AKCAN, ERDO⁄AN MÜTEVELL‹ SÖZÜER, ENG‹N OK
Brid ‹leusda Cerrahi Tedavi Yeterli Mi?..................................................................................................................................................192
Is The Surgical Treatment Is Enough In Bride Ileus Cases?
BAYRAM ÇOLAK, MURAT ÇAKIR, AHMET TEK‹N, TEVF‹K KÜÇÜKKARTALLAR, AL‹ BAL, HAL‹L ‹BRAH‹M TAfiÇI
Can Acute Appendicitis be the First Sign of an Inoperable Gastric Cancer Metastasis? A Case Report ................................................201
Akut Appandisit, ‹noperabl Mide Kanseri Metastaz›n›n ‹lk Bulgusu Olabilir mi? Olgu Sunumu
DEN‹Z NECDET T‹HAN, GÜLÇ‹N HEPGÜL, MELTEM KÜÇÜYILMAZ, OLGUN ÖZTÜRK,
HAKAN GÜVEN, AYSEL ÇA⁄LAR
ARALIK 2 0 1 3
Olgu Sunumlar›
Case Reports
Tek Kesiden Laparoskopik Apendektomi ve Omfalomezenterik Kanal Kal›nt›s› Eksizyonu .................................................................197
Single Incision Laparoscopic Appendectomy & Omphalomesenteric Duct Remnant Excision
MUHARREM ÖZTAfi, HÜSEY‹N S‹NAN, MEHMET SAYDAM, EYÜP DURAN, ARMA⁄AN GÜNAL
‹ntraoperatip Barsak Dekompresyonu için Kolay Bir Metod: .................................................................................................................205
Laparoskopik Kamera K›l›f› ile Dekompresyon (Teknik Not)
Easy Method for Intraoperative Bowel Decompression: Decompression with Laparoscopic Camera Sheath (Technical Note)
GÜRCAN fi‹MfiEK, AD‹L KARTAL, AL‹ BAL
Özgün Makale
Rektum Kanser Cerrahisi Sonras› Geliflen Anterior Rezeksiyon
Sendromu Tedavisinde Biofeedback Tedavisinin Sonuçlar›
Nadir Görülen Bir ‹ntestinal Obsrüksiyon Nedeni: Crohn Hastal›¤› ile Birliktelik Gösteren..................................................................208
‹nflamatuar Fibrinoid Polibin Neden Oldu¤u ‹leoileal ‹nvajinasyon
A Rare Cause of Intestinal Obstruction: Caused Illeoileal Intussusception
Inflammatory Fibroid Polyp Associated With Crohn's Disease
SELÇUK ÖZBALCI, DEN‹Z TEMEL fiEREN, BÜLENT KOCA, VOLKAN TÜMENTEMUR, KA⁄AN KARABULUT
Abdominal Duvar Desmoid Tümörleri: Tek Merkez Deneyimi
Anal Stenoz Nedeniyle Cerrahi Tedavi Uygulanan
Hastalar›n Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi
Pelvik Ekzenterasyon ...............................................................................................................................................................................212
Pelvic Exenteration
FAT‹H A⁄ALAR, AYHAN ERDEM‹R, OKTAY KARADEN‹Z, SA‹ME RAMADAN, FAT‹H GÜÇER, CEM‹L UYGUR
The Association of Lymph Node Number with Prognosis/
Prognostic Factors in Colorectal Cancer
Editöre Mektup
Letter to the Editor
Transvers Kolon Volvulusu ve Tedavi.....................................................................................................................................................218
Transvers Colon Volvulus and Treatment
AHMET OKUfi
S›çanlarda Oluflturulan Deneysel ‹ntestinal Reperfüzyon
Modelinde Curcuminin Hasar Önleyici Etkileri
Brid ‹leusda Cerrahi Tedavi Yeterli Mi?
Olgu Sunumlar›
S A Y F A : 163-
TKRCD
ISSN 1300-6835 (Print)
EK‹M • KASIM • ARALIK 2013
TKRCD
&
Volüm 23 • Say› 4 • Aral›k 2013
Editörler
U¤ur SUNGURTEK‹N
Editör
Sezai DEM‹RBAfi
Yard›mc› Editör
Ersin ÖZTÜRK
Rasim GENÇOSMANO⁄LU
Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derne¤i Yönetim Kurulu
Dursun BU⁄RA
Baflkan
Ömer ALABAZ
II. Baflkan
Adil BAYKAN
Üye
Abdullah ZORLUO⁄LU
Üye
Oktar ASO⁄LU
Genel Sekreter
Ethem GEÇ‹M
Üye
Tar›k AKÇAL
Sayman
Selman SÖKMEN
Üye
U¤ur SUNGURTEK‹N
Üye
Yayın Kurulu (Alfabetik Sıra ‹le)
Dr. Kemal ALEMDARO⁄LU
Dr. Y›lmaz BÜYÜKUNCU
Dr. Mustafa KORKUT
Dr. Feza REMZ‹
Dr. Y›lmaz AKGÜN
Dr. Saadettin ÇET‹NER
Dr. Tayfun KARAHASANO⁄LU
Dr. Necmettin SÖKÜCÜ
Dr. M. Levhi AKIN
Dr. Tahsin ÇOLAK
Dr. Ayhan KUZU
Dr. Erdo¤an SÖZÜER
Dr. Musa AKO⁄LU
Dr. Sezai DEM‹RBAfi
Dr. Sezai LEVENTO⁄LU
Dr. ‹lker SÜCÜLLÜ
Dr. Ali AKYÜZ
Dr. Bülent ERKEK
Dr. Bülent MENTEfi
Dr. Neriman fiENGÜL
Dr. Bilgi BACA
Dr. Emin U¤ur ERKOÇAK
Dr. Mehmet M‹HMANLI
Dr. Cem TERZ‹
Dr. Emre BALIK
Dr. Mehmet FÜZÜN
Dr. Mustafa ÖCEL
Dr. Sümer YAMANER
Dr. Türker BULUT
Dr. ‹smail HAMZAO⁄LU
Dr. Durkaya ÖREN
Dr. Tuncay YILMAZLAR
Dr. Serdar YÜCEYAR
Bask›: Epimat Ofset Tel: 0212 861 00 06 • Faks: 0212 422 10 30 • www.epimatofset.com
Grafik Tasar›m: www.maskofart.com • Tel: 0534 896 69 96
&
YAZARLARA B‹LG‹
KOLON VE REKTUM HASTALIKLARI DERG‹S‹ üç ayda bir
yay›mlanan hakemli bir dergi olup, "Kolon ve Rektum Hastal›klar›"
alanlar›nda haz›rlanm›fl orijinal makale, literatür gözden geçirmeleri, vaka
sunumlar›, teknik bildirileri ve uzman görüfllerini ‹ngilizce ve Türkçe
dillerinde basmaktad›r. Her makalenin bafl›nda yaz› bafll›¤›, özet ve
"medline" kurallar›na göre düzenlenmifl anahtar kelimelerin ‹ngilizceleri
verilmektedir. Literatür gözden geçirmelerinin yay›nlanmak üzere
de¤erlendirilebilmesi için ayn› konu üzerinde en az üç yaz›s› uluslararas›
hakemli dergilerde yay›nlanm›fl yazarlar taraf›ndan yaz›lmalar›
gerekmektedir ve bu yaz›lara gözden geçirme içinde at›fta bulunulmal›d›r.
Öte yandan Editör Kurulu alan›nda uzman kiflilerden gözden geçirme
talep ederse bunlar da hakemler taraf›ndan de¤erlendirilebilecektir.
KOLON VE REKTUM HASTALIKLARI DERG‹S‹ en yüksek etik
ve editör standartlar›na ba¤l› çal›flan hakemli bir dergidir. KOLON VE
REKTUM HASTALIKLARI DERG‹S‹'nin Editörleri WAME
Yöneticiler Birli¤inin onaylam›fl oldu¤u editörler politikas›n›
desteklemektedir. Dergi, Uluslararas› T›p Dergisi Editörleri Komitesi'nin
yay›mlam›fl oldu¤u Biyomedikal Dergilere Gönderilen Makaleler ‹çin
Gerekli Standartlar ile tam bir uyum göstermektedir (NEJM 1997; 336:
309-315, güncelleme 2001).
MAKALE GÖNDERME
Tüm yazarlar makalelerini www.journalagent.com/krhd adresindeki
"Online Makale gönder-takip et" sistemini kullanarak göndereceklerdir.
Online Makale Gönderme
Makalelerin hakemler taraf›ndan h›zl› de¤erlendirilebilmesi ve
bas›mlar›ndaki gecikmelerin önlenebilmesi için online makale gönderme
sisteminin tercih edilmesi gerekmektedir. Makaleler Word doküman›
(*.doc) veya zengin metin biçimi (*.rtf) olarak haz›rlanarak
www.journalagent.com/krhd adresindeki "Online Makale gönder-takip
et" sistemini kullanarak gönderilmelidir. Makale için iletiflim kurulacak
tüm yazarlar›n gerekli bilgileri yazarak kay›t olmalar›n› takiben bir flifre
ve kullan›c› ad› sa¤lanacakt›r. Bu flifre ve kullan›c› ad› ile makale gönderme
sistemine kay›t olduktan sonra sistemin yönergelerini dikkatlice okuyup
tüm bilgileri eksiksiz kaydetmeniz gereksiz gecikmelerin önüne geçecektir.
Tüm flekil, tablo ve gerekli görülen ek dokümanlar da ayn› adrese
gönderilmelidir. Online sistemi kullanan yazarlar ayn› sistem üzerinden
"Telif Hakk› Devri ve Finansal Durum"u belirten formlar› ve gönderilen
yaz›n›n tipine göre afla¤›da belirtilmifl yönergelere uygun kontrol formunu
"check-list" de göndermelidir.
ED‹TÖR POL‹T‹KASI
Tüm makaleler bilimsel katk›lar›, orjinallikleri ve içerikleri aç›s›ndan
bilimsel komite taraf›ndan de¤erlendirilir. Yazarlar verilerin do¤rulu¤undan
sorumludurlar. Dergi gerekli gördü¤ü yerlerde dil ve yaz›m ile ilgili uygun
düzeltmeleri yapma hakk›n› sakl› tutar. Makaleler gerekli görüldü¤ünde
revizyon yap›lmak üzere sorumlu yazara geri gönderilebilir. Dergide
bas›lan yaz›lar derginin mal› haline gelir ve yaz›lar›n telif hakk› "KOLON
VE REKTUM HASTALIKLARI DERG‹S‹" ad›na al›n›r. Daha önce
herhangi bir dilde bas›lm›fl yaz›lar dergide bas›lmak üzere de¤erlendirilmez.
Yazarlar "KOLON VE REKTUM HASTALIKLARI DERG‹S‹"ne
gönderdikleri bir yaz›y› baflka bir dergiye gönderemezler. Makalelerde
yap›lacak tüm de¤ifliklerde yazar ve bas›mevinin izni al›n›r. Makalelerin
bas›lm›fl son hali www.journalagent.com/krhd adresindeki web sitesinden
indirilebilir.
MAKALELER‹N HAZIRLANMASI
"KOLON VE REKTUM HASTALIKLARI DERG‹S‹" "Biyomedikal
Dergilere Gönderilen Makaleler için Gerekli Standartlar"a uygun olarak
yay›n kabul eder (International Commitee of Medical Journal Editors: Br
Med J 1988; 296: 401-5).
Makalenin gönderilmesi s›ras›nda yazarlar deney/araflt›rma tipini
belirtmelidirler ve istatistik uygulamalar›n Bailar JC III ve Mosteller F.
taraf›ndan yaz›lan "Guidelines for statistical reporting in articles for
medical journals: amplifications and explanations" (Ann Intern Med 1988;
108: 266-73) k›lavuzuna uygun olmas› gerekmektedir.
Makale ile birlikte gönderilen üst yaz›da makale içindeki bilgilerin herhangi
bir k›sm›n›n daha önce elektronik ortam dahil yay›nlan›p yay›nlanmad›¤›
veya de¤erlendirilmek üzere gönderilip gönderilmedi¤i bildirilmelidir.
Çal›flma için etik kurul karar› al›n›p al›nmad›¤› veya insan deneyleri ile
ilgili 2000 y›l›nda güncellenen Helsinki Bildirgesi'ne uyulup uyulmad›¤›
belirtilmelidir, aksi durumlar aç›klanmal›d›r. Üst yaz›da iletiflim kurulacak
yazar›n adresi, telefonu, faks numaras› ve e-posta adresi olmal›d›r. Üst
yaz›, online makale sistemi ile gönderilmelidir.
© TKRCD 2013
MAKALEN‹N ‹ÇER‹⁄‹
Özet
Tüm makalelerin Türkçe ve ‹ngilizce özeti olmal›d›r. Özetler amaç,
materyal-metod, bulgular ve sonuç bölümlerinden oluflmal›d›r. Orijinal
makalelerin özeti 250 kelime ile s›n›rland›r›lm›flt›r.
Anahtar Kelimeler
Özetin alt›nda en fazla 6 adet kelime veya tamlama veriniz. K›saltmalar›
anahtar kelime olarak kullanmay›n›z.
Girifl
Niçin bu çal›flmay› yapmaya ihtiyaç duydu¤unuzu ve amac›n›z› sadece
en önemli makalelere at›fta bulunarak k›saca belirtiniz.
Materyal ve Metod
Plan›n›z›, hastalar›n›z›, deney hayvanlar›n›z›, materyal ve kontrollerinizi,
kulland›¤›n›z yöntem veya metodu, uygulad›¤›n›z istatistiksel yöntemi
aç›klay›n›z. Etik konularla ilgili izinleri yukar›da aç›kland›¤› gibi belirtiniz.
‹laçlar›n jenerik isimleri ile birlikte üretici ad› ve üretildi¤i ülkeyi belirtiniz.
Bulgular
‹statistiksel metodlarla desteklenmifl bulgular›n›z› ayr›nt›l› olarak belirtiniz.
fiekil ve tablolar metin içinde verilen bulgular› desteklemeli tekrar
etmemelidir; verinin metin, tablo veya flekil fleklindeki sunumlar›n bir
tanesinde gösterilmesi yeterlidir. Sadece en önemli bulgular›n›z›
vurgulay›n›z; bu bölümde bulgular›n›z› di¤er araflt›rmalarla
karfl›laflt›rmay›n›z. Bu tip karfl›laflt›rmalar tart›flma bölümüne saklanmal›d›r.
Tart›flma
Bulgular›n›z›n önemini ve fark›n› vurgulay›n ancak sonuç bölümünde
sunulan detaylar› tekrarlamay›n. Görüfllerinizi sadece çal›flman›zda
buldu¤unuz gerçeklerle desteklenecek flekilde s›n›rlay›n›z, araflt›rmad›¤›n›z
ya da gösteremedi¤iniz varsay›mlar› tart›flmaya eklemeyiniz. Bulgular›n›z›
baflka araflt›rmalarla karfl›laflt›r›n›z. Bu bölümde bulgular bölümünde
belirtilmemifl yeni veri sunulmamal›d›r.
Kaynaklar
Kaynaklar yaz› içinde geçtikleri s›rayla, Arabik say›larla ve üst simge
olarak numaraland›r›lmal› ve ayn› s›ralamayla referanslar listesinde yer
almal›d›r. Kaynaklar› Türkiye Bilim Terimleri, standartlarına uygun olarak
hazırlayınız (http:/www.bilimterimleri.com). Kaynaklarda yazarlar›n
hepsi yaz›lmal›, yazar say›s› alt›dan fazla ise sonras› "et al" fleklinde
k›salt›lmal›d›r. Dergi k›saltmalar› "Cumulated Index Medicus" a uygun
olarak yaz›lmal›d›r.
Örnekler:
Dergiler;
1. Dilaveris P, Batcvarov V, Giafalos J, et al. Comparision of different
methods for manual P wave duration measurement in 12" lead
electrocardiograms. Pacing and Clin Electrophysiol 1999;22:1532-8.
Kitap bölümü;
1. Schwartz PJ, Priori SG, Napolitano C. The Long QT Syndrome. In:
Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside.
Philadelphia: WB Saunders Co, 2000:597-615.
Tablolar ve fiekiller
Makale ile birlikte gönderilen tüm tablo ve flekiller "Windows" alt›nda
aç›labilmelidir. Online olarak gönderilen renkli flekiller veya gri-skalal›
görüntüler makale kabulu ard›ndan posta ile 300 dpi "*.tiff", "*.jpg" veya
"*.pdf" format›ndaki flekiller ayr›ca gönderilmelidir. Her tablo ve flekil
ayr› bir sayfada sunulmal›d›r. Tüm tablo ve flekiller Arabik numaralar ile
belirtilmelidir. Her tablonun bafll›¤› tablonun içeri¤i ve amac›n› belirtmelidir.
Her fleklin üzerindeki iflaret ve sembolleri aç›klayan bir alt yaz›s› olmal›d›r.
Düzeltmeler
Düzeltme talepleri ve elefltiriler iletiflim adresi belirtilen yazara gönderilir.
Bas›m›n gecikmemesi için istenen düzeltmeler en k›sa zamanda
cevapland›r›lmal›d›r. Revizyonlar›n cevaplar› ile geri gönderilmesi en geç
30 gün içinde olmal›d›r. Editörler kurulu 30 günden sonraya kalan
revizyonlarda makaleyi reddetme hakk›n› sakl› tutar. Tüm hakemlerin
görüfllerine cevap yaz›lmal›d›r ve yap›lan düzeltmelerin sayfa numaras›
ile sat›r s›ras› belirtilmelidir. Yap›lan tüm de¤iflikliklerin metin üstünde
koyu olarak belirtildi¤i bir kopya ile düzeltmeler yap›ld›ktan sonraki son
halinin temiz bir kopyas› birlikte gönderilmelidir. Sunulan kaynaklar›n
ve verilerin do¤rulu¤undan yazarlar sorumludur. Hatal›, aldat›c› veya
yanl›fl yönlendirici bilgilerin varl›¤› fark edildi¤inde Bafl-editör makaleyi
bilimsel literatürden çekme ve bunu duyurma hakk›na sahiptir.
&
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
The "JOURNAL OF DISEASES OF THE COLON AND RECTUM",
printed quarterly, publishes original peer-reviewed articles, reviews, case
reports, technical reports and commentaries in the fields of colon and
rectum in English and Turkish languages. The title, abstract, and key
words (according to medical subject headings) are provided in English
and in Turkish at the beginning of each article. Reviews will be considered
for publication only if they are written by authors who have at least three
published manuscripts in the international peer reviewed journals and
these studies should be cited in the review. Otherwise only invited reviews
will be considered for peer review from known experts in the area.
JOURNAL OF DISEASES OF THE COLON AND RECTUM is a
peer reviewed journal and adheres to the highest ethical and editorial
standards. The Editorial Board of the JOURNAL OF DISEASES OF
THE COLON AND RECTUM endorses the editorial policy statements
approved by the WAME Board of Directors. The journal is in compliance
with the uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical
journals published by the International Committee of Medical Journal
Editors (NEJM 1997;336:309-315, updated 2001).
SUBMISSION OF MANUSCRIPTS
All manuscripts should be submitted via the online submission system.
Authors are encouraged to submit their manuscripts via the internet after
logging on to the web site www.journalagent.com/krhd.
ONLINE SUBMISSIONS
Only online submissions are accepted for rapid peer-review and to prevent
delay in publication. Manuscripts should be prepared as word document
(*.doc) or rich text format (*.rtf). After logging on to the web
www.journalagent.com/krhd double click the "submit an article" icon.
All corresponding authors should be provided a password and an username
after providing the information needed. After logging on the article
submission system with your own password and username please read
carefully the directions of the system to provide all needed information
in order not to delay the processing of the manuscript. Attach the manuscript,
all figures, tables and additional documents. Please also attach the cover
letter with "Assignment of Copyright and Financial Disclosure" forms,
check-list of below mentioned guidelines according to the type of the
manuscript.
EDITORIAL POLICIES
All manuscripts will be evaluated by the scientific board for their scientific
contribution, originality and content. Authors are responsible for the
accuracy of the data. The journal retains the right to make appropriate
changes on the grammar and language of the manuscript. When suitable
the manuscript will be sent to the corresponding author for revision. The
manuscript, when published, will become the property of the journal and
copyright will be taken out in the name of the journal"JOURNAL OF
DISEASES OF THE COLON AND RECTUM". Articles previously
published in any language will not be considered for publication in the
journal. Authors can not submit the manuscript for publication in another
journal. All changes in the manuscript will be made after obtaining written
permission of the author and the publisher. Full text of all articles can be
downloaded at the web site of the journal www.journalagent.com/krhd.
PREPARATION OF MANUSCRIPTS
"JOURNAL OF DISEASES OF THE COLON AND RECTUM"
follows the "Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals" (International Committee of Medical Journal Editors:
Br Med J 1988; 296: 401-5).
Upon submission of the manuscript, authors are to indicate the type of
trial/research and statistical applications following "Guidelines for statistical
reporting in articles for medical journals: amplifications and explanations"
(Bailar JC III, Mosteller F. Ann Intern Med 1988; 108: 266-73)
In the cover letter the authors should state if any of the material in the
manuscript is submitted or planned for publication elsewhere in any form
including electronic media. A written statement indicating whether or not
"Institutional Review Board" (IRB) approval was obtained or equivalent
guidelines followed in accordance with the Helsinki Declaration of 2000
update on human experimentation must be stated; if not, an explanation
must be provided. The cover letter must contain address, telephone, fax
and the e-mail address of the corresponding author.
MANUSCRIPT SPECIFICATION
Abstract
All manuscripts in Turkish should be accompanied by an abstract in
English language. An abstract in Turkish is not required for manuscripts
written in English. The structured abstract(s) should present purpose of
the study, material-methods, results and conclusions. This must contain
fewer than 250 words in a structured format.
Key Words
Below the abstract provide up to 6 key words or short phrases. Do not
use abbreviations as key words.
Introduction
State concisely the purpose and rationale for the study and cite only the
most pertinent references as background.
Material and Methods
Describe the plan, the patients, experimental animals, material and controls,
the methods and procedures utilized, and the statistical method(s) employed.
Address "Institutional Review Board" issues as stated above. State the
generic names of the drugs with the name and country of the manufactures.
Results
Present the detailed findings supported with statistical methods. Figures
and tables should supplement, not duplicate the text; presentation of data
in either one or the other will suffice. Emphasize only your important
observations; do not compare your observations with those of others.
Such comparisons and comments are reserved for the discussion section.
Discussion
State the importance and significance of your findings but do not repeat
the details given in the Results section. Limit your opinions to those
strictly indicated by the facts in your report. Compare your finding with
those of others. No new data are to be presented in this section.
References
Number references in Arabic numerals alphabetically starting with number
"(1)". The numbers should be written in parentheses at the end of sentences.
Use the form of “Uniform Requirements for manuscript abbreviations in
Turk Bilim Terimleri ” (http:/www.bilimterimleri.com). List all authors,
if authors are more than six, use "et al". Journal titles should conform to
the abbreviations used in "Cumulated Index Medicus".
Examples:
Journals;
1. Dilaveris P, Batcvarov V, Giafalos J, et al. Comparision of different
methods for manual P wave duration measurement in 12" lead
electrocardiograms. Pacing and Clin Electrophysiol 1999;22:1532-38.
Book chapter;
1. Schwartz PJ, Priori SG, Napolitano C. The Long QT Syndrome. In:
Zipes DP, Jalife J, eds. Cardiac Electrophysiology. From Cell to Bedside.
Philadelphia: WB Saunders Co, 2000:597-615.
Tables and Figures
Tables and figures should work under "Windows". Color figures or grayscale images must be at least 300 dpi. Figures using "*.tiff", "*.jpg" or
"*.pdf" should be saved separate from the text. All tables and figures
should be prepared on separate pages. They should be numbered in Arabic
numerals. Each table must have a title indicating the purpose or content
of each table. Each figure must have an accompanying legend defining
abbreviations or symbols found in the figure.
REVISIONS
Revisions will be sent to the corresponding author. Revisions must be
returned as quick as possible in order not to delay publication. Deadline
for the return of revisions is 30 days. The editorial board retains the right
to decline manuscripts from review if authors response delays beyond 30
days. All reviewers comments should be addressed and revisions made
should be started with page and line of the text. Send a highlighted copy
indicating the revisions made and a clear copy of the revised manuscript.
Authors are responsible for the truth of presented data and references.
Editor-In-Chief has the right to withdraw or retract the paper from the
scientific literature in case of proven allegations of misconduct.
© TKRCD 2013
&
Özgün Makaleler
Original Articles
Rektum Kanser Cerrahisi Sonras› Geliflen Anterior Rezeksiyon Sendromu Tedavisinde ...........................................................163
Biofeedback Tedavisinin Sonuçlar›
Biofeedback Therapy For The Treatment of Anterior Resection Syndrome. Is It Justified?
Abdominal Duvar Desmoid Tümörleri: Tek Merkez Deneyimi...................................................................................................168
Desmoid Tumors of the Abdominal Wall: A Single Center Experience
Anal Stenoz Nedeniyle Cerrahi Tedavi Uygulanan Hastalar›n Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi .................................................173
Evaluation of The Results of The Patients who Underwent Surgery for Anal Stenosis
The Association of Lymph Node Number with Prognosis/Prognostic Factors in Colorectal Cancer ..........................................178
Kolorektal Kanserde Prognoz / Prognostik Faktörler ile Lenf Nodu Say›s› ‹liflkisi
ERKAN ÖZKAN, MEHMET KAM‹L YILDIZ, HACI MEHMET ODABAfiI, CENG‹Z ER‹fi,
HACI HASAN ABUO⁄LU, EMRE GÜNAY, FÜGEN VARDAR AKER, ÜM‹T TOPALO⁄LU
S›çanlarda Oluflturulan Deneysel ‹ntestinal Reperfüzyon Modelinde Curcuminin ......................................................................186
Hasar Önleyici Etkileri
Effects of Curcumin in Experimental Intestinal Ischemia Reperfusion Model on Rats
Brid ‹leusda Cerrahi Tedavi Yeterli Mi? ......................................................................................................................................192
BAYRAM ÇOLAK, MURAT ÇAKIR, AHMET TEK‹N, TEVF‹K KÜÇÜKKARTALLAR, AL‹ BAL,
HAL‹L ‹BRAH‹M TAfiÇI
Olgu Sunumlar›
Case Reports
Tek Kesiden Laparoskopik Apendektomi ve Omfalomezenterik Kanal Kal›nt›s› Eksizyonu......................................................197
Single Incision Laparoscopic Appendectomy & Omphalomesenteric Duct Remnant Excision
MUHARREM ÖZTAfi, HÜSEY‹N S‹NAN, MEHMET SAYDAM, EYÜP DURAN, ARMA⁄AN GÜNAL
Can Acute Appendicitis be the First Sign of an Inoperable Gastric Cancer Metastasis? A Case Report.....................................201
Akut Appandisit, ‹noperabl Mide Kanseri Metastaz›n›n ‹lk Bulgusu Olabilir mi? Olgu Sunumu
DEN‹Z NECDET T‹HAN, GÜLÇ‹N HEPGÜL, MELTEM KÜÇÜYILMAZ, OLGUN ÖZTÜRK,
HAKAN GÜVEN, AYSEL ÇA⁄LAR
‹ntraoperatip Barsak Dekompresyonu için Kolay Bir Metod: .....................................................................................................205
Laparoskopik Kamera K›l›f› ile Dekompresyon (Teknik Not)
Easy Method for Intraoperative Bowel Decompression: Decompression with Laparoscopic Camera Sheath (Technical Note)
Nadir Görülen Bir ‹ntestinal Obsrüksiyon Nedeni: Crohn Hastal›¤› ile Birliktelik Gösteren ......................................................208
‹nflamatuar Fibrinoid Polibin Neden Oldu¤u ‹leoileal ‹nvajinasyon
A Rare Cause of Intestinal Obstruction: Caused Illeoileal Intussusception
Inflammatory Fibroid Polyp Associated With Crohn's Disease
SELÇUK ÖZBALCI, DEN‹Z TEMEL fiEREN, BÜLENT KOCA, VOLKAN TÜMENTEMUR, KA⁄AN KARABULUT
Pelvik Ekzenterasyon ....................................................................................................................................................................212
Pelvic Exenteration
FAT‹H A⁄ALAR, AYHAN ERDEM‹R, OKTAY KARADEN‹Z, SA‹ME RAMADAN, FAT‹H GÜÇER, CEM‹L UYGUR
Editöre Mektup
Letter to the Editor
Transvers Kolon Volvulusu ve Tedavi .........................................................................................................................................218
AHMET OKUfi
© TKRCD 2013
&
Editörden...
De¤erli Meslektafllar›m
Elinizdeki dergiyle birlikte 2013 y›l›n›n son say›s› yay›nlanm›fl bulunuyor. Türk
Kolon ve Rektum Cerrahisi Derne¤i’nin büyük kongresinin yan› s›ra y›l boyunca
devam eden kurslarla yo¤un bir y›l› daha geride b›rakt›k. Meslektafllar›m›z
aras›nda Kolon ve Rektum cerrahisine duyulan ilginin artmas› bizleri sevindirdi¤i
gibi gelecek y›llarda çok daha dinamik bir ekibin bu ifli devam ettirece¤ine olan
güvenimizi pekifltirdi. Bunun bir di¤er yans›mas› da dergimize yay›nlanmak
üzere gönderilen çal›flmalar›n say›s›n›n artmas› fleklinde oldu. Bu ivme editör
ekibi olarak dergiyi ele ald›¤›m›zda bir önceki editör arkadafllar›m›z›n dergide
gerçeklefltirdikleri önemli at›l›m› devam ettirmek aç›s›ndan hedeflerimizden birisi idi, onlar›n b›rakt›¤› yerden
tafl›mak gerçekten zor idi. Bu konuda desteklerini esirgemeyen editör arkadafllar›m›n destekleri çok önemli idi.
2014 y›l›n›n ilk ay›nda yap›lacak ola¤an genel kurul seçimleri sonras› bu görevin kald›¤› yerden devam ettirilece¤ine
dair güvencim tamd›r. Üretmek ve üretileni paylaflmak konusunda dergimiz ad›na eme¤i geçen herkese teflekkürü
bir borç bilirim. Hepinize sa¤l›kl› ve mutlu bir yeni y›l dileklerimle.
Sa¤l›cakla kal›n.
Prof. Dr. U¤ur Sungurtekin
Editor - KRHD
Aral›k 2013
© TKRCD 2013
&
ED‹TÖRE MEKTUP
Transvers Kolon Volvulusu ve Tedavi
AHMET OKUfi
Konya E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi, Konya - Türkiye
Anahtar Kelimeler: Transvers kolon, Volvulus, Tedavi
Key words: Transvers colon, Volvulus, Treatment
Say›n Editör;
Derginizin son say›s›nda (Eylül 2012-Say› 3) ç›kan “‹ntestinal Obstrüksiyonun Nadir Bir Nedeni: Transvers Kolon
Volvulusu” adl› olgu sunumunu okudum.1 Bulufl ve arkadafllar›n›n ileus nedeni transvers kolon volvulusu olan olgu
nedeni ile yapt›klar› transvers kolektomi, proksimal uç kolostomi ve distal müköz fistül nedenli cerrahi tedavi için
baz› noktalara de¤inmek isterim;
1. Yaz›da transvers kolon volvuluslar› primer ve sekonder olabilece¤i ve primer olgular›n daha nadir oldu¤u belirtilmifl,
ancak kendi olgular›n›n primer mi, sekonder mi oldu¤u belirtilmemifltir?
2. Transvers kolon volvulusu nedeni ile hastaya kolostomi aç›lm›flt›r. Oysaki sol kolon t›kan›kl›klar›nda bile rezeksiyon
ve anastomoz yap›labilece¤i, bu tek aflamal› tedavinin ostomi içeren iki aflamal› tedavilerden morbidite ve mortalitesinin
daha düflük oldu¤u bir çok çal›flma ile gösterilmifltir. Yine ostomi aç›lan hastalarda yaklafl›k %30 lara varan ostominin
kal›c› hale gelmesi söz konusudur. Bundan dolay› hastaya rezeksiyon ve anastomoz yap›lmas› daha uygun olaca¤›
kanaatindeyim. Ostomi genel durumu bozuk (ASA 3-4) hastalarda yap›lmas› uygundur. Barsak haz›rl›¤›n›n olmamas›
anastomoz için risk (anastomoz kaça¤› riski) teflkil etmedi¤i art›k genel kabul görmektedir.2,3,4
3. Yine transvers kolektomi, proksimal uç kolostomi sonras› hastaya distal müköz fistül olarak b›rak›lm›flt›r. Distalde
t›kay›c› bir lezyon olmayan bir olguda müköz fistül b›rak›lmas› gereksiz oldu¤u kanaatindeyim.
Sayg›lar›mla.
Baflvuru Tarihi: 23.10.2012, Kabul Tarihi: 23.01.2013
Dr. Ahmet Okufl
Konya E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi- Genel Cerrahi Konya-Türkiye
Tel: 0505.8042063
e-mail: [email protected]
Kolon Rektum Hast Derg 2013;23:218-219
© TKRCD 2013
Vol. 23, No.4
ED‹TÖRE MEKTUP
219
Kaynaklar
1. Bulufl H, Koyuncu A, Ayd›n A, Akkoca M, Yavuz
A, Çoflkun A. ‹ntestinal Obstrüksiyonun Nadir Bir
nedeni: Transvers Kolon Volvulusu. Kolon Rektum
Hastal›klar› Dergisi 2012;22:101-104.
2. Trompetas V. Emergency management of malignant
acute left-sided colonic obstruction. Ann R Coll Surg
Engl 2008;90:181-6.
3. Tan KK, Sim R. Surgery for obstructed colorectal
malignancy in an Asian population: predictors of
morbidity and comparison between left- and rightsided cancers. J Gastrointest Total-subtotal colectomy
and primary anastomosis Surg 2010;14:295-302.
4. Gullino D, Giordano O, Ghione S, et al. The
singlestage surgery of colorectal neoplastic occlusion.
The experience of 33 cases. Minerva Chir 1999;54:3747.
© TKRCD 2013
ÖZGÜN MAKALE
&
Rektum Kanser Cerrahisi Sonras› Geliflen Anterior
Rezeksiyon Sendromu Tedavisinde Biofeedback
Tedavisinin Sonuçlar›
Biofeedback Therapy For The Treatment of Anterior Resection
Syndrome. Is It Justified?
Liv Hospital, ‹stanbul Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada rektum kanser sebebi ile sfinkter
koruyucu cerrahi uygulanan, anterior rezeksiyon
sendromu (ARS) geliflmifl olgularda biofeedback
tedavisinin etkinli¤ini araflt›rmas› amaçland›.
Materyal-Metod: 2003-2013 y›llar› aras›nda rektum
kanseri nedeniyle ameliyat edilmifl, anterior rezeksiyon
sendromu görülen 10 olgu bu çal›flmaya dahil edildi.
Bulgular: Olgular›n yerleflimine göre da¤›l›m›, 8 olgu
distal, 1 olgu orta 1 olgu ise proksimal yerleflimliydi.
Proksimal yerleflimli olgu hariç di¤er tüm olgular
neoadjuvan tedavi ald› (4 olgu uzun dönem Kemoradyoterapi (KRT), 5 olgu k›sa dönem Radyoterapi
(RT)). Tüm KRT olgular› adjuvan kemoterapi
protokollerini tamamlad›.
Tüm olgulara laparoskopik olarak sinir koruyucu Total
Dr. Oktar Aso¤lu
Liv Hospital, ‹stanbul Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye
Tel: 0532.4116522
e-mail: oktaraso¤[email protected]
ABSTRACT
Background: Anterior resection syndrome commonly
occurs after sphincter preserving rectal cancer surgery
and treatment options are controversial.
Aim: We aimed to evaluate the effectiveness of
biofeedback therapy in anterior resection syndrome
patients whom had undergone rectal cancer surgery.
Materials-Method: Between 2003-2013, ten of 107
patients whom had undergone surgery for distally located
rectal cancer included to the study. All patients were
operated laparoscopically and developed anterior
resection syndrome early after surgery.
Results: Tumors were located at the distal part of the
rectum in 8 cases, 1 case at the mid-rectum and 1 case
at the proximal part. All cases except 1 case with proximal
tumor underwent preoperative neoadjuvant treatment
(4 long course chemoradiotherapy (CHRT) and 5 short
course radiotherapy (RT)). All were continue adjuvant
completion chemotherapy after the operation.
Totally mesorectal excision was performed
laparoscopically in all patients with preserving bilateral
© TKRCD 2013
164
ASO⁄LU ve ark.
Kolon Rektum Hast Derg, Aral›k 2013
Mezorektal Eksizyon (TME) uyguland›. Bilateral
hipogastrik sinir ve nervi erigentuslar rutin olarak izole
edildi ve korundu. Distal yerleflimli rektum kanserli 8
olguya intersfinkterik rezeksiyon, di¤er 2 olguya ise
anterior rezeksiyon yap›ld›. Tüm olgularda distal cerrahi
s›n›r negatif olarak saptan›rken, bir distal rektum kanserli
olguda çevresel cerrahi s›n›r pozitifti.
Tüm olgularda ilk basamak tedavi olarak difenoksilat
kulland›. Medikal tedavinin baflar›s›z olmas› sebebiyle
tüm olgulara difenoksilat ile birlikte biofeedback tedavisi
yap›ld›. Tedavi sonras› yap›lan de¤erlendirmelerde anal
sfinkter bas›nc›nda ortanca % 53 (30-100), Wexner
skorunda % 43 (25-65), FIQL skorunda % 118 (80-150)
düzelme görüldü.
Sonuç: Distal rektal kanseri sebebi ile sfinkter koruyucu
cerrahi geçirmifl olgularda görülen anterior rezeksiyon
sendromu tedavisi için biofeedback tedavi yöntemi
klinik kazan›mlar› olan ve etkin bir yöntemdir.
hypogastric nerves and nervi erigentus. Eight distal
tumors were removed with intersphincteric resection to
preserve external sphincter and defecation functioning,
remaining two were removed with anterior resection.
All tumors were removed with negative surgical margins
except one distal rectal carcinoma whom had tumor's
radial margin detected positive. Diphenoxylate was used
for the all cases in the first step of the treatment of
anterior resection syndrome. Biofeedback was added to
the Diphenoxylate treatment because of the ineffective
medical treatment. Anal sphincter pressure (median:
53%, 30% - 100%), Wexner Score (median 53%, 25%
- 65%) and FIQL (median 118%, 80% - 150%) got better
after the biofeedback treatment.
Conclusion: Biofeedback therapy have clinical benefits
for fecal incontinence patients and it can be an effective
treatment choice for anterior resection syndrome patients
whom undergone distal rectal carcinoma resection.
Anahtar Kelimeler: Rektum kanseri, Laparoskopik Sinir
Koruyuculu Total Mezorektal Eksizyon, Anterior
Rezeksiyon Sendromu, Biofeedback
Keywords: Rectal Cancer, Laparoscopic Nerve
Preserving Total Mesorectal Excision, Anterior Resection
Syndrome, Biofeedback
Girifl
Anterior rezeksiyon sendromu (ARS), rektum kanseri
cerrahisi sonras› artan d›flk›lama s›kl›¤›, d›flk› formunda
de¤ifliklik, acil d›flk›lama ihtiyac› ile fekal inkontinensin
görülmesiyle karakterizedir.1 Özellikle fekal inkontinens,
hayat kalitesini anlaml› oranda düflürmektedir.2 Fekal
inkontinens rektal rezervuar kapasitede azalma, sfinkter
ve otonomik sinir hasar› ile iliflkilidir.3 Bu de¤ifliklikler
rektum kanseri sebebi ile total mezorektal eksizyon ile
anterior rezeksiyon yap›lan hastalar›n %10-20’nde
görülebilmektedir. ARS tedavisinde dünya literatüründe
medikal tedaviden d›flk›y› sapt›r›c› stoma aç›lmas›na
kadar de¤iflen pekçok tedavi yöntemi tart›fl›lm›flt›r.
Biofeedback uygulanan her olgudan yap›lacak tedavi
yöntemi ve kazan›mlar›-komplikasyonlar› hakk›nda bilgi
verilerek bilgilendirilmifl hasta onam› al›nd›.
Biofeedback uygulamas› ve olgular›n de¤erlendirilmesi
Bütün hastalar biofeedback yöntemi ile tedavi çal›flmas›na
bafllamadan önce ve çal›flma tamamland›¤›nda fekal
inkontinens hayat kalitesi indeksi (fecal incontinence
quality of life (FIQL) index), Wexner skorlamas›, milivolt
amplitüdü olarak EMG-s›kma bas›nc› (Femiscan Ltd)
ile de¤erlendirildi. Olgular supin pozisyonda yatar
durumda iken anal kanala prob yerlefltirildi. Olgular anal
sfinkter fonksiyon ve kas›lmalar›n› bir monitörden takip
Materyal - Metod
2003-2013 y›llar› aras›nda tek cerrah taraf›ndan (OA)
rektum kanseri sebebi ile laparoskopik olarak sinir
koruyucu Total Mezorektal Eksizyon (TME) uygulanan
ard›fl›k 107 olgudan, ARS görülen 10’u çal›flmaya al›nd›.
Biofeedback tedavisi baflland›¤›nda hiçbir olgunun
stomas› yoktu. Hiçbir olgularda lokal yada sistemik
hastal›k bulgusu mevcut de¤ildi. ARS tan›s› olgular›n
cerrahisini gerçeklefltiren ve onkolojik takibini yapmakta
olan cerrah taraf›ndan klinik de¤erlendirmele ile konuldu.
© TKRCD 2013
ettiler. Biofeedback tedavi yöntemi günde 2 kez, her
seansta 4 döngü ile (günde 8 döngü) (her döngü aras›nda
45 saniye dinlenme, her döngüde 5’er saniyelik 8 kas›lma
ve 10’ar saniyelik 8 dinlenme) 6 hafta boyunca uyguland›.
Ekzersiz periyodunun %80’inde beklenen aktivite
düzeyine ulaflan hastalar baflar›l› kabul edildi. Ayr›ca
bütün olgulara anal sfinkter kas›lmalar› üzerine odaklanan
ekzersiz ö¤retildi ve evde uygulamalar› istendi. Olgular
her hafta bitiminde de¤erlendirildi.
Vol. 23, No.4
REKTUM KANSER CERRAH‹S‹ SONRASI GEL‹fiEN ANTER‹OR REZEKS‹YON SENDROMU TEDAV‹S‹NDE
B‹OFEEDBACK TEDAV‹S‹N‹N SONUÇLARI
‹statistik
Olgulara ait veriler Windows Office Excel 2010
program›nda prospektif olarak topland›. ‹statistik analiz
çal›flmalar› için Stat for Windows 7.0 program› kullan›ld›.
Ortanca de¤er ve s›n›rlar, devaml› de¤iflkenler
de¤erlendirilerek belirlendi.
Sonuçlar
ARS geliflen 10 olguda erken ameliyat sonras› dönemde,
3.ayda koruyucu ileostomilerinin kapat›lmas› sonras›,
ARS görüldü. Ek hastal›k olarak bir olgunun Tip 1
diyabeti, 2 olgunun ise hipertansiyonu mevcuttu. Motor
ve nörolojik fonksiyonu etkileyecek baflka ek hastal›k
tespit edilmedi. Olgular›n demografik verileri tablo 1’de
belirtilmifltir.
Tablo 1. Olgular›n demografik verileri.
Yafl
Cinsiyet
58
Erkek
Kad›n
Biofeedback
uygulama zaman›
Ilk semptom
Fekal inkontinens
S›k d›flk›lama
Radioterapi
Kemo-radyoterapi
Sapt›r›c› stoma
49-62
8
2
165
anal kanaldan al›nd›.Tümörsüz ve beslenme sorunu
olmayan cerrahi s›n›rdan kesilerek 3/0 emilebilir,
poliglaktin tek tek dikifller ile kolo-anal anastomoz
tamamland›. Anastomozu yüksek lümen içi bas›nçtan
koruma amac›yla anastomoz proksimaline geçen, 20 F
Petzer dren rutin olarak yerlefltirildi. Anterior rezeksiyon
yap›lan olgularda ise anastomoz çift stapler ile yap›ld›
ve piyes kar›n d›fl›na Phannenstiel kesiden al›nd›. Tüm
olgularda distal cerrahi s›n›r negatif olarak saptan›rken,
bir distal rektum kanserli olguda çevresel cerrahi s›n›r
pozitifti.
Orta ve distal yerleflimli olgulara koruyucu ileostomi
yap›ld›. Stomalar ameliyatlar›n›n 3.ay›nda, ameliyat
sonras› kemoterapi protokollerini tamamlamalar›n›n
ard›ndan kapat›ld›.
ARS geliflen tüm olgularda ilk basamak tedavi olarak
1 aydan k›sa olmamak üzere, öncelikle difenoksilat
kulland›. Tek bafl›na bu tedaviden fayda görmemeleri
üzerine bio feedback tedavisi eklendi.
Tablo 2. Biofeedback anal sfinkter kas›lmas›n›n
de¤erlendirilmesi.
1 ay
(1-3)
10
8
9
4
9
%100
%80
%90
%40
%90
Olgular›n yerleflimine göre da¤›l›m›, 8 olgu distal, 1 olgu
orta 1 olgu ise proksimal yerleflimliydi. Proksimal
yerleflimli olgu hariç di¤er tüm olgular neoadjuvan tedavi
ald› (4 olgu uzun dönem Kemo-radyoterapi (KRT), 5
olgu k›sa dönem Radyoterapi (RT)). Tüm KRT olgular›
adjuvan kemoterapi protokollerini tamamlad›.
Neoadjuvan tedavi alan 9 olgudan 8’ine d›flk›lama
fonksiyonunu korumak amac›yla intersfinkterik
rezeksiyon, di¤er 2 olguya ise anterior rezeksiyon yap›ld›.
‹ntersfinkterik rezeksiyona anorektal bölgenin
diseksiyonu ile baflland›, rektum duvar› tam kat olarak
pelvik taban kaslar›ndan internal sfinkter piyese dahil
edilerek ayr›ld› (3 olguda parsiyel internal sfinkter
rezeksiyonu yap›ld›). Tüm olgulara laparoskopik olarak
sinir koruyucu Total Mezorektal Eksizyon (TME)
uyguland›. Bilateral hipogastrik sinir ve nervi erigentuslar
rutin olarak izole edildi ve korundu. Piyes kar›n d›fl›na
Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7
8.4
7.3
19.6
30.2
20.7
17
18.9
16.5
14.3
Anal sfinkter bas›nc›
9
9.5
10.5
11.4
12.8
13.8
9.5
10
12.5
20.7
21.4
21.5
34.3
35.8
41.1
23.5
23.7
24.9
20.5
22.2
24
22.5
23.3
23.8
17.5
18
20.4
15.2
19.3
21.8
14
15.9
13.6
22.7
42
27
28.3
25
21.6
24.2
% art›fl
%100
%89
%86
%15
%40
%35
%66
%33
%30
%69
Tablo 3. Wexner skor de¤erleri.
Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tedavi öncesi
Wexner Skoru
11 (%45)
15 (%25)
13 (%35)
11 (%45)
10 (%50)
12 (%40)
13 (%35)
14 (%30)
16 (%20)
15 (%25)
Tedavi sonras›
Wexner Skoru
4 (%80)
2 (%90)
3 (%85)
6 (%70)
3 (%85)
6 (%70)
4 (%80)
4 (%80)
6 (%70)
4 (%80)
% Art›fl
%35
%65
%50
%25
%35
%30
%35
%50
%50
%55
© TKRCD 2013
166
ASO⁄LU ve ark.
Fekal inkontinens tüm olgularda en önemli ve birincil
semptomdu.Tüm olgularda biofeedback tedavisi sonras›
anal sfinkter kas›lma bas›nc› (elektiriksel aktivite),
Wexner skoru ve FIQL skorunda düzelme görüldü.
Tedavi sonras›nda tüm hastalar›n sfinkter kas›lma
güçlerinin elektriksel cevab›nda art›fl gözlendi (%15%100). ‹nkontinens skorlar›nda azalma izlendi (Ortanca
wexner skoru art›fl oran› % 35 (%25 - % 65)). Tedavi
öncesi bez ba¤layan yada s›kl›kla d›flk› kaç›rma tarifleyen
olgular›n gaz ve s›v› d›flk› kaç›rma, nadirende kat› d›flk›
kaç›rma tarifledi¤i görüldü. SF- 36 test sonuçlar›na göre
tedavi sonras›nda olgular›n genel sa¤l›k alg›s› skorlar›nda
düzelme saptand›.
Biofeedback tedavi sonuçlar› ve skorlama sistemleri
de¤erlendirmeleri tablo 2-3-4’de görülmektedir.
Table 4. FIQL skor de¤erleri.
Hasta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tedavi öncesi
FIQL Skoru
1.6
1.6
1.8
2
2
1.4
2
1.6
1.4
1.8
Tedavi sonras›
FIQL Skoru
4
3.9
4
3.6
3.8
3.2
3.6
3.8
3
3.4
% Art›fl
%150
%143
%122
%80
%90
%128
%80
%137
%115
%88
Tart›flma
Fekal inkontinens, rektum kanseri cerrahisi sonras›
olgular›n hayat kalitesini etkileyen konulardan birisidir.
Kontinensin sa¤lanmas›, sindirim sisteminden su ve
elektrolit emilimine, gaita yo¤unlu¤una, rektal rezervuar
fonksiyonuna ve en nihayetinde sfinkter fonksiyonlar›na
ba¤l›d›r.
ARS, kolon boyunun k›salmas›, rektal rezervuar kayb›,
cerrahi s›ras›nda olan sfinkter ve sinir hasar›,
radyoterapiye ba¤l› olarak sinir ulak yolaklar›n›n
zedelenmesi nedeniyle geliflebilmektedir. Konservatif
tedavilerden (yaflam tarz› de¤iflikli¤i gibi) veya medikal
tedavilerden cerrahi olarak d›flk›n›n sapt›r›lmas›na kadar
pekçok tedavi flekli denenmifltir.1,6-8
Günümüzde, neoadjuvan tedavi protokolleri daha yayg›n
© TKRCD 2013
kullan›lmaktad›r. Ayr›ca kolorektal cerrahlar otonomik
sinir ve sfinkter fonksiyonlar›n› koruyan cerrahi tekniklere
yönelmifllerdir.10,11,12 Bu iki bafll›¤›n önem kazanmas›,
onkolojik olarak daha uzun sa¤kal›m ve daha kaliteli bir
yaflam› da beraberinde getirmifltir. Radyoterapinin
sa¤kal›ma yapt›¤› katk›n›n yan›nda otonomik sinirlere,
pelvik kaslara ve anal sfinkterlere zarar verebilmektedir.1,13
Kim ve arkadafllar› neoadjuvan tedavi alm›fl, cerrahi
sonras› ARS görülen olgular›n biofeedback tedavisine
yan›tlar›n›n sebebi bilinmez bir flekilde neoadjuvan tedavi
almam›fl olanlara oranla daha iyi oldu¤unu bildirmifltir.1
Sunulan çal›flmadaki orta ve distal yerleflimli rektum
kanseri olgular›n tümü neoadjuvan tedavi gördü.Tüm
olgularda klinik düzelme saptanm›flt›r.
Biofeedback tedavisi genellikle pelvik taban hastal›¤›
olanlarda çal›fl›lm›flt›r. Bio feedback’in ba¤›rsak
hareketlerini kontrol eden serebral kortex aktivitesine
geliflme sa¤lad›¤›, kab›zl›k veya inkontinens tedavisinde
etkin bir yöntem oldu¤u bildirilmifltir.4,6-9 Bu çal›flmalar
sonras›nda çal›flmalar inkontinens hastalar›na daha da
yo¤unlaflm›flt›r. Fekal kaç›rmadan koruyan mekanizmalar,
kiflisel kontrol yetene¤inde düzelme (sfinkter ve pelvik
taban kaslar›n›n her ikisinde), anal kanal›n
hissedilebilirli¤i ve anal sfinkter kas›lma bas›nc›nda
art›flt›r. Sunulan çal›flmada 10 olgunun da ana flikayeti
sosyal hayattan al›koyan fekal inkontinensti. ‹lk basamak
tedavi olarak elektrolit ve su emilimini art›rmak, kolonik
geçifl zaman›n› uzatmak amac›yla medikal tedaviyi
uyguland›. Fakat hiçbir olguda medikal tedavi ile düzelme
sa¤lanamad›. ‹kinci basamak tedavi olarak noninvaziv,
ö¤renilebilir-gelifltirilebilir kazan›mlar sa¤layan
biofeedback tedavisi ile medikal tedavi kombine edilerek
uyguland›. Biofeedback tedavisi ile semptomlarda
gerileme, anal sfinkter kas›lma bas›nc›nda düzelme
görüldü.
Sonuç
Anal sfinkter kas›lma bas›nc›, ba¤›rsak hareketleri ile
pelvik taban kaslar› komplians› medikal tedavi ve
biofeedback kombinasyon tedavisi ile mümkündür. Bu
sonuçlar ile bio feedback tedavisi özellikle rektum kanser
cerahisi sonras› görülen anterior rezeksiyon hasta
gruplar›nda etkin bir yöntemdir. Cerrahiye karar
vermeden önce medikal tedavi ile birlikte noninvaziv
bir uygulama olan biofeedback tedavisi ilk seçeneklerden
biri olmal›d›r.
Vol. 23, No.4
REKTUM KANSER CERRAH‹S‹ SONRASI GEL‹fiEN ANTER‹OR REZEKS‹YON SENDROMU TEDAV‹S‹NDE
B‹OFEEDBACK TEDAV‹S‹N‹N SONUÇLARI
Kaynaklar
1. Kim KH, Yu CS, Yoon YS, et al. Effectiveness of
biofeedback therapy in the treatment of anterior
resection syndrome after rectal cancer surgery. Dis
Colon Rectum 2011;54:1107-13.
2. Gruman MM, Noack EM, Hoffmann IA, et al.
Comparision of quality of life in patients undergoing
abdominoperineal extirpation or anterior resection
for rectal cancer. Ann Surg 2001;233:149-56.
3. Lee WY, Takahashi T, Pappas T, et al. Surgical
autonomic denervation results in altered colonic
motility: an explanation for low anterior resection
syndrome? Surgery 2008;143:778-83.
4. Jorge JM, Habr-Gama A, Wexner SD. et al.
Biofeedback therapy in the colon and rectal practice.
Appl Psychophysiol Biofeedback 2003;28:47-61.
5. Loening-Baucke V. Efficacy of biofeedback training
in improving faecal incontinence and anorectal
physiologic function. Gut 1990;31:1395-1402.
6. Sunic-Omejc M, Mihanovic M, Bilic A, et al.
Efficiency of biofeedback therapy for chronic
constipation in children. Coll Antropol 2002;26:93-101.
7. Heymen S, Scarlett Y, Jones K, et al. Randomized,
controlled trial shows biofeedback to be superior to
alternative treatments for patients with pelvic floor
dyssynergia-type constipation. Dis Colon Rectum
167
2007;50:428-41.
8. Emmanuel AV, Kamm MA. Responce to a
behavioural treatment, biofeedback, in constipated
patients is associated with improved gut transit and
autonomic innervation. Gut 2001;49:214-9.
9. Wiesel PH, Norton C, Roy AJ, et al. Gut focused
behavioural treatment (biofeedback) for constipation
and fecal incontinence in multiple sclerosis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2000;69:240-3.
10. Asoglu O, Balik E, Kunduz E, et al. Laparoscopic
surgery for rectal cancer: outcomes in 513 patients.
World J Surg 2013;37:883-92.
11. Asoglu O, Matl›m T, Karanl›k H, et al. Impact of
laparoscopic surgery on bladder and sexual function
after total mesorectal excision for rectal cancer. Surg
Endosc 2009;23:296-303.
12. Luca F, Valvo M, Ghezzi TL, et al. Impact of robotic
surgery on sexual and urinary functions after fully
robotic nerve-sparing total mesorectal excision for
rectal cancer. Ann Surg 2013;257:672-8.
13. Lorenzi B, Brading AF, Martellucci J, et al. Short
term effects of neoadjuvant chemoradiotherapy on
internal anal sphincter function: a human in vitro
study. Dis Colon Rectum 2012;55:465-72.
© TKRCD 2013
&
ÖZGÜN MAKALE
Abdominal Duvar Desmoid Tümörleri:
Tek Merkez Deneyimi
Desmoid Tumors of the Abdominal Wall:
A Single Center Experience
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›, Konya - Türkiye
ÖZET
Amaç: Desmoid tümör oldukça nadir rastlanan
musküloaponörotik dokulardan geliflen bir tümördür.
Benign olmalar›na karfl›n lokal agresif özellikleri de
bulunmaktad›r. Bu nedenle lokal nüks oranlar› oldukça
yüksektir. Klini¤imizde desmoid tümör tan›s› ile ameliyat
edilen 20 hastan›n sonuçlar›n› sunmak istedik.
Yöntemler: Bu çal›flmada klini¤imizde 2005 -2011 y›llar›
aras›nda desmoid tümör nedeni ile ameliyat› yap›lan 20
hastan›n verileri retrospektif olarak incelendi.
Bulgular: Hastalar›n yafl ortalamas› 46 (36-62) olup on
alt›s› kad›n, dördü erkek idi. En s›k baflvuru flikayeti 15
hasta ile kar›n duvar›nda ele gelen kitle idi. Operasyon
öncesinde histopatolojik tan› için en s›k tru-cut biyopsi
kullan›ld›. Operasyon olarak hastalar›n tamam›na genifl
kitle eksizyonu uyguland›. Erken dönemde iki hastada
Dr. Ebubekir Gündefl
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Konya-Türkiye
Tel: 0505.8606740
© TKRCD 2013
ABSTRACT
Objevtive: Desmoid tumors are very rare tumors that
arise from the musculoaponeurotic tissues. Although
they are benign, they also have local aggressive
characteristics. Therefore, their local recurrence rates
are rather high. We hereby present the results of 20
patients operated at our clinic with desmoid tumor
diagnoses.
Methods: The data of 20 patients operated at our clinic
because of desmoids tumors between 2005 and 2011
were retrospectively evaluated within the scope of the
study.
Results: The mean age of the patients was 46 (36-62)
and while sixteen of them were female, four were male.
The most frequent presenting complaint was a palpable
mass on the abdominal wall with 15 patients. Tru-cut
Vol. 23, No.4
169
ABDOM‹NAL DUVAR DESMO‹D TÜMÖRLER‹: TEK MERKEZ DENEY‹M‹
yara yeri enfeksiyonu geliflti. Bir hasta da mortalite
izlendi. Uzun dönem takiplerde dört hastada lokal nüks
ve iki hastada da insizyonel herni saptand›.
Sonuç: S›kl›kla yavafl büyüdüklerinden dolay› ço¤u
hastada uzun süre asemptomatik seyreder. Kar›n
duvar›nda palbabl kitle ve a¤r› yak›nmas› ile gelen
hastalarda ön tan›da ak›lda bulundurulmal›d›r. Tümörün
cerrahi s›n›rlar korunacak flekilde genifl lokal eksizyonu
ile kür sa¤lanabilir. Ancak yüksek rekürrens riskinden
dolay› ameliyat sonras› uzun dönem takip mutlaka
yap›lmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: Abdominal duvar, Cerrahi tedavi,
Desmoid tümör, Fibromatosis,
biopsy was the most frequently used method in the preop histopathological diagnosis. All the patients received
wide mass excision in terms of surgical intervention.
Two patients developed scar site infection during the
early phase. One patient had mortality. Four patients
had local recurrence and two had incisional hernia during
the long-term follow-ups.
Conclusion: They progress asymptomatically for a long
time in most patients since they frequently grow slowly.
They should be kept in mind in the pre-diagnosis for
patients presenting with complaints of a palpable mass
on the abdominal wall and pain. Cure can be achieved
by the wide local excision of the tumor protecting surgical
boundaries. However, post-op long-term follow-ups
should definitely be maintained because of the high risk
of recurrence.
Key words: Abdominal wall, Surgical treatment, Desmoid
tumor, Fibromatosis,
Girifl
Agresif fibromatosis olarak da bilinen desmoid tümörler,
musküloaponörotik dokulardan geliflen benign karakterde
fibröz tümörlerdir. Fibrosarkomlardan farkl› olarak
metastaz yapmazlar.1,2,3,4 Desmoid tümörler en yayg›n
olarak kar›n duvar› kaslar›ndan kaynaklan›r. Daha nadir
olarak kol, bacak tendon ve ligamanlar› ile bafl ve boyun
bölgesindeki kas yap›lar›ndan kaynaklanabilir. Agresif
tümörler olup önemli klinik problemlere yol açabilirler.5,6
Retroperitoneal tümörler s›kl›kla Familyal adenomatöz
polipozis (FAP) ve Gardner sendromu için yap›lan
abdominal cerrahiler sonras› görülür.7 Etyoloji tam olarak
bilinmese de, ailevi sendromlarla, abdominal cerrahi ve
travmalarla birlikteli¤i birçok yay›nda gösterilmifltir.8,9
Desmoid tümör çevresi sa¤lam, pürüzsüz ve haraketlidir.
Genellikle çevre dokulara yap›fl›k olup üzerindeki cildi
etkilememifltir.10 Desmoid tümör tan›s› konmufl hastalarda
FAP ve Gardner sendromu sorgulanmal›d›r. ‹ntraabdominal
yerleflimli tümörler visseral organlara bas› bulgusu
oluflturana kadar asemptomatik kalabilirler. ‹ntestinal,
vasküler, üreter ve sinir bas›s› ilk belirti olabilir. Bu
çal›flmada klini¤imizde opere edilen yirmi hastadaki
yedi y›ll›k deneyimimizi sunmay› amaçlad›k.
Materyal Metod
Bu çal›flmada klini¤imizde 2005 -2011 y›llar› aras›nda
desmoid tümör nedeni ile ameliyat› yap›lan yirmi hastan›n
verileri geriye dönük olarak incelendi. Bu çal›flmada
olgular yafl, baflvuru flikayeti, tümör lokalizasyonu,
uygulanan cerrahi, patolojik özellikler, tümör boyutu,
operasyon sonras› nüks aç›s›ndan incelendi.
Tüm hastalarda tan› aflamas›nda klinik öykü, fizik
muayene, radyolojik ve biyopsi yöntemlerden
yararlan›ld›. Operasyon öncesinde tüm hastalardan bat›n
ultrasonografisi ve kontrastl› bilgisayarl› tomografi (BT)
istenmifltir. (Resim 1, 2) Histopatolojik tan›da tru-cut
biyopsi ve eksizyonel biyopsi kullan›ld›.
Resim 1. Desmoid tümörün BT görünümü.
© TKRCD 2013
170
GÜNDEfi ve ark.
tekrar nüks saptanmad›. ‹nsziyonel herni saptanan
olgulara ise sublay mesh hernioplasti ifllemi uyguland›.
Resim 2. Desmoid tümörün BT görünümü.
Bulgular
Hastalar›n on dördü kad›n, alt›s› erkek olup yafl
ortalamalar› 46 (18-85) idi. Olgular›n baflvuru flikâyetleri;
on beflinde kar›n duvar›nda ele gelen kitle, beflinde ise
kar›n a¤r›s› mevcuttu. On hastada geçirilmifl bat›n
cerrahisi vard›. Bu hastalar›n beflinde Pfannenstiel kesi,
üçünde göbek üstü alt› median kesi, ikisinde ise
apendektomi kesileri mevcuttu. Ek hastal›k olarak üç
hastan›n Familial adenomatöz polipozis koli, bir hastada
mide kanseri, bir hastada da pankreas kanseri mevcuttu.
Operasyon öncesi histopatolojik tan› on iki hastada trucut biyopsi ile di¤er iki hastada ise eksizyonel biyopsi
ile kondu. Tümör on yedi hastada göbek alt›nda iken üç
hastada göbek üzerinde idi. Tedavide histopatolojik ve
radyolojik inceleme sonras› makroskopik cerrahi s›n›rlar
negatif kalacak flekilde genifl tümör eksizyonu yap›ld›.
Ortalama tümör boyutu 12 (4-30) cm idi.
Hastanede yat›fl süresi ortalama 10 (2-23) gün olup iki
hastada cerrahi alan enfeksiyonu geliflti. Bu hastalar
antibiyotik ve günlük pansumanlar ile tedavi edildi.
Tümör bas›s›na ba¤l› oluflan ileus nedeniyle bir hasta
acil servisten yat›r›ld›. Acil flartlarda opere edildi. Hasta
postoperatif beflinci gün pnömoni ve sepsis nedeniyle
kaybedildi. Ortalama takip süremiz 45 (19-81) ay idi.
Bu süre içerisinde dört hastada lokal nüks ve iki hastada
da insizyonel herni saptand›. Nüks görülen olgulara
tekrar genifl tümör eksizyonu yap›ld› ve takiplerinde
© TKRCD 2013
Tart›flma
Desmoid tümörler tüm tümörlerin %0.03
oluflturmaktad›r.10 Vücutta herhangi bir iskelet kas›nda
ortaya ç›kabilir, ancak en s›k postpartum kad›nlarda
rektus abdoministen kaynakland›¤› görülmektedir.
Desmoid tümörler myofibroblastlardan kaynaklan›rlar,
gerçek kapsülleri yoktur ve komflu kas demetleri içine
genellikle infiltre ederler.11 Histopatolojik olarak benign
karakterde olsalar da biyolojik davran›fllar› agresiftir.
Çünkü büyük boyutlara ulafl›p visseral organlara bas›
yaparak ölümlere neden olabilirler.12 Benign tümörler
olarak tan›mlanmalar›na ra¤men lokal invazyon ve
rekürrens e¤ilimleri yüksektir. Metastaz yapt›klar›na
dair bir bilgi yoktur. Cerrahi travman›n desmoid
tümörlerin %68-86 aras›nda oldu¤unu gösteren çal›flmalar
vard›r.13,14 Bizim çal›flmam›zda cerrahi travma on (%50)
hastada mevcuttu. Bir hastam›zda tümör boyutu 20 cm
ulaflmaktayd›. Bat›n içi organlara bas› sonucu bir olguda
ileus izlendi. Hiçbir olgumuzda metastaz saptamad›k.
Ancak dört olgumuzda nüks tespit ettik.
Desmoid tümör oluflumunda endokrin nedenler öne
sürülmüfltür. Östrojenin fibroblastlar›n proliferatif
aktivitesini art›rd›¤› gösterilmifltir Bu nedenlerden dolay›
kad›nlarda daha s›k görüldü¤ü düflünülmektedir. Özellikle
do¤urganl›k ça¤›ndaki kad›nlarda daha s›k görülmesine
ra¤men her yaflta görülebilir.10 Olgular›m›z›n büyük
ço¤unlu¤u kad›n ve on biri do¤urganl›k ça¤dayd›.
Etyolojileri tam olarak bilinmemektedir. Ancak
multifaktöriyel patogenez söz konusudur. Tümör geliflen
bölgeye yönelik daha önceden oluflan travma veya cerrahi
giriflim ile tümör oluflumu aras›nda iliflki gözlenmifltir.
Hamilelik, d›flar›dan östrojen al›m›, FAP ve Gardner
sendromu ile tümör oluflumu aras›nda da yak›n iliflki
saptanm›flt›r.15 FAP içerisinde desmoid tümör yayg›nl›¤›
ise %10-25 aras›nda de¤iflmektedir.16 Üç olgumuzda
FAP, bir hastada mide kanseri, bir hastada da pankreas
kanseri mevcuttu.
Desmoid tümörler intraabdominal, abdominal ve
ekstraabdominal olmak üzere üç ayr› s›n›fa ayr›l›r.
Abdominal tip en s›k görülen grup olup de¤iflik yay›nlarda
%37-50’lere varan oranlar bildirilir.5 Bizim olgular›m›z›n
tamam› abdominaldi.
Müracaat esnas›nda büyük olma e¤ilimindedir. Nüksler
Vol. 23, No.4
ABDOM‹NAL DUVAR DESMO‹D TÜMÖRLER‹: TEK MERKEZ DENEY‹M‹
s›kl›kla operasyon sonras› ilk befl y›l içerisinde geliflir.
Bu nedenle uzun dönem takip gerekir. Nadir de olsa
baz› serilerde desmoid tümöre ba¤l› ölüm görülmüfltür.
Yap›lan bir çal›flmada desmoid tümörler seyirlerine göre
dört gruba ayr›lm›flt›r. Bu gruplar ise, hastalar›n %10’u
spontan iyileflir, %30’u progresyon gösterir, %50’si
tedavi sonras› stabil kal›r ve %10’u da h›zla ilerler.17
Çal›flmam›zda ç›kar›lan tümörlerin ortalama boyutu 12
cm idi. Tümör boyutu 30 cm olan hasta operasyon sonras›
pnömoni ve sepsis nedeniyle kaybedildi.
Hastal›¤›n tan› ve takibinde, tümörün boyutu, çevre
yüzeyel ve derin yap›lar ile olan iliflkisi ve cerrahi sonras›
rekürrensi tespit etmede USG, BT ve magnetik rezonans
görüntüleme yöntemleri kullan›labilir.18 Ayr›ca i¤ne
veya cerrahi biyopsi eflli¤inde ameliyat öncesi tan›
konulabilir.18,19 Tan›da en s›k tru-cut biyopsiyi tercih
ettik. Hastalar›n hepsine ultrasonagrafi yap›ld›.
Desmoid tümörlerde uzun y›llardan beridir savunulan
tedavi genifl lokal eksizyondur. 20,21 Radyoterapi,
kemoterapi, antiinflamatuvar ve hormonal tedavide
kullan›lmaktad›r. Radyoterapi tek bafl›na, büyük kitle
varl›¤›nda veya cerrahi s›n›r mikroskopik olarak
Kaynaklar
1. Posner MC, Shiu MH, Newsome JL, et al. The
desmoid tumor: Not a benign disease. Arch Surg
1989;124:191-6.
2. Fletcher AF, Naeem R, Xiao S, et al. Chromosome
aberrations in desmoids tumors. Cancer Genet
Cytogenet 1995;79:139-43.
3. Alman BA, Pajerski ME, Diaz-Cano S, et al.
Aggressive fibromatosis (desmoid tumor) is a
monoclonal disorder. Diagn Mol Pathol 1997;6:98-101.
4. Li M, Cordon-Cardo C, Gerald WL, et al. Desmoid
fibromatosis is a clonal process. Hum Pathol
1996;27:939- 43.
5. Reitamo JJ, Scheinin TM, Hairy P. et al. The desmoid
syndrome: New aspects in the cause, pathogenesis
and treatment of desmoid tumors. Am J Surg
1986;151:230-7.
6. Mendez-Fernandez MA, Gard DA. The desmoid
tumor: Benign neoplasm, not a benign disease. Plast
Reconstr Surg1991;87:956- 60.
171
korunamam›fl olan olgularda % 75-80’lere varan oranda
lokal kontrol sa¤layabilir. 20 Gerçek kapsüllerinin
olmamas›, kas ve fasya boyunca nonpalpabl uzant›lar›n›n
olmas› nedeniyle operasyon esnas›nda negatif cerrahi
s›n›r› olumsuz yönde etkilemektedir.22 Operasyon sonras›
patolojik olarak negatif cerrahi s›n›r hastal›¤›n eredike
edilmesini garanti etmez. Baz› çal›flmalarda negatif
cerrahi s›n›ra ra¤men nüksün %22-27 aras›nda de¤iflti¤ini
göstermifltir. 9,22 Cerrahi sonras› rekürrens oran›n›
etkileyen faktörler; cerrahi sonras› geçen süre, rezeksiyon
s›n›r›, hastan›n yafl›, aile öyküsü ve operasyon alan›d›r.
Olgular›m›z› uzun dönem takip ettik ve dört olguda nüks
gördük.
Sonuç olarak s›kl›kla yavafl büyüdüklerinden dolay› ço¤u
hastada uzun süre asemptomatik seyreder. Kar›n
duvar›nda palbabl kitle ve a¤r› yak›nmas› ile gelen
hastalarda ön tan›da ak›lda bulundurulmal›d›r. Tümörün
cerrahi s›n›rlar korunacak flekilde genifl lokal eksizyonu
ile kür sa¤lanabilir. Ancak yüksek rekürrens riskinden
dolay› ameliyat sonras› uzun dönem takip mutlaka
yap›lmal›d›r.
7. Raynham WH, Louw JH. Desmoid tumours in
familial polyposis of the colon. S Afr J Surg
1971;9:133- 40.
8. Gaches C, Burke J. Desmoid tumour (fibroma of the
abdominal wall) occurring in siblings. Br J Surg
1971;58:495- 8.
9. Lopez R, Kemalyan N, Moseley HS, et al. Problems
in diagnosis and management of desmoid tumours:
Am J Surg 1990;159:450- 3.
10. Shields CJ, Winter DC, Kirwan WO, et al. Desmoid
tumor. Eur J Surg Oncol 2001;27:701-6.
11. Middleton SB, Pack K, Phillips RK. et al. Telomere
length in familial adenomatous polyposis-associated
desmoids. Dis Colon Rectum 2000;43:1535-9.
12. Lefevre JH, Parc Y, Kernıis S, et al. Risk factors for
development of desmoid tumours in familial
adenomatous polyposis. Br J Surg 2008;95:1136- 9.
13. Clark SK, Phillips RK. Desmoids in familial
adenomatous polyposis. Br J Surg 1996;83:1494-504.
© TKRCD 2013
172
GÜNDEfi ve ark.
14. Bertario L, Russo A, Sala P, et al. Genotype and
phenotype factors as determinants of desmoid tumours
in patients with familial adenomatous polyposis. Int
J Cancer 2001;95:102-7.
15. Sutton RJ, Thomas JM. Desmoid tumours of the
anterior abdominal wall. Eur J Surg Oncol.
1999;25:398-400.
16. Oohata Y, Mibu R, Uehara S, et al. Regression of
an aggressive abdominal desmoid tumor in a patient
with familial adenomatous polyposis by
hyperthermoradiotherapy. Am J Gastroenterol.
1997;92:156-8.
17. Quintini C, Ward G, Shatnawei A, et al. Mortality
of intra-abdominal desmoid tumors in patients with
familial adenomatous polyposis: a single center
review of 154 patients. Ann Surg. 2012;255:511-6.
18. Gökhan D, Ahmet Y, Fikret A, et al. Abdominal
© TKRCD 2013
desmoid tümör:olgu sunumu. Marmara Medical
Journal 2010;23;297-301.
19. Bertani E, Chiappa A, Testori A, et al. Desmoid
tumors of the anterior abdominal wall: Results from
a monocentric surgical experience and review of the
literature. Am Surg Oncol 2009;16:1642-9.
20. Stoeckle E, Coindre JM, Longy M, et al. A critical
analysis of treatment strategies in desmoid tumours:
a review of a series of 106 cases. Eur J Surg Oncol.
2009;35:129-34.
21. Melike D, Evrim E, Kutlugül Y, et al. Dev abdominal
duvar desmoid tümörü. Türkiye Klinikleri Jinekol
Obst 2003;13:387-9.
22. Spear MA, Jennings LC, Mankin HJ, et al.
Individualizing management of aggressive
fibromatoses. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
1998;40:637-45.
&
ÖZGÜN MAKALE
Anal Stenoz Nedeniyle Cerrahi Tedavi Uygulanan
Hastalar›n Sonuçlar›n›n De¤erlendirilmesi
Evaluation of The Results of The Patients who Underwent Surgery
for Anal Stenosis
Dicle Üniversitesi, T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dal›, Diyarbak›r - Türkiye
ÖZET
Amaç: Anal stenoz; a¤r›l›, hastada a¤›r rahats›zl›¤a ve
ifl göremezli¤e yol açan, önlenebilir olmas› nedeniyle
özel öneme sahip bir sorundur. Anodermde skar
oluflumuna neden olan tüm patolojilerin sonucu anal
stenoz geliflebilir. Bu çal›flmadaki amac›m›z anal stenoz
nedeni ile ameliyat etti¤imiz hastalar›n sonuçlar›n›
sunmakt›r.
Yöntemler: Klini¤imizde 2000-2012 y›llar› aras›nda anal
stenoz nedeniyle ameliyat edilen 17 hastan›n karakteristik
özellikleri ve tedavi sonuçlar› retrospektif olarak
kaydedildi.
Bulgular: Anal stenozun etyolojisi, 15 (%88.2) olguda
hemoroidektomi sonras›, 1 (%5.9) olguda fissürektomi
sonras›, 1 (%5.9) olguda ise kondiloma akuminata sonras›
geliflmiflti. Olgular›n 8’ine (%47.1) striktüroplasti
uygulan›rken, 9’una (%52.9) V-Y flep prosedürü
ABSTRACT
Objevtive: Anal stenosis is a condition causing severe
discomfort, pain and disability in the patient, which has
emphasized significance due to its preventability. All
pathologies causing scar formation in the anoderm can
result in anal stenosis. Our aim in this study is to present
the results of the patients that we operated due to anal
stenosis.
Methods: The charactheristics and treatment results of
the 17 patients operated for anal stenosis in our clinic
between the years 2000 and 2012 were recorded
retrospectively.
Results: The etiology of anal stenosis was that it arised
after hemoroidectomy in 15 (%88.2) cases, fissurectomy
in one case (%5.9) and condiloma acuminado in one
case (%5.9).
Conclusion: Protection is the easiest and most
Dr. ‹brahim Aliosmano¤lu
Seyrantepe Mevkii 21280 Diyarbak›r-Türkiye
Tel: 0505.5409307
© TKRCD 2013
174
AL‹OSMANO⁄LU ve ark.
uyguland›. Erken ve geç dönem takiplerinde toplam 2
(%11.8) hastada komplikasyon (inkontinans, nüks)
görüldü. ‹nkontinans ve nüks geliflen iki olguda
striktüroplasti uygulanan gruptaki hastalard› (p=0.20).
Ortalama takip süreleri 59.6±41.1 ay olarak hesapland›.
Sonuç: Anal stenoz ile mücadele ederken en kolay ve
etkin yöntem korunmakt›r. Bu nedenle perianal bölge
cerrahisinde özellikle hemoroidektomi uygularken
kurallara tamamen uymak gerekmektedir. Anal stenozun
cerrahi tedavisinin tercihinde hastan›n klinik durumu,
stenozun fliddeti ve cerrah›n tecrübesinin yan› s›ra flep
prosedürlerinin uygulanmas›n›n daha iyi sonuçlar
verdi¤ini gördük.
efficient way of fighting anal stenosis. So all surgery of
the perianal region, especially hemoroidectomy must be
done in accordance with the rules. We observed that the
clinical condition of the patient, the severity of stenosis
and the experience of the surgeon along with the
application of flap procedures give better results.
Key words: Anal stenosis, Surgical treatment, Results
Anahtar Kelimeler: Anal stenoz, Cerrahi tedavi, Sonuçlar
Girifl
Anal stenoz (AS), a¤r›l›, hastada a¤›r rahats›zl›¤a ve ifl
göremezli¤e yol açan, önlenebilir olmas› nedeniyle özel
öneme sahip bir sorundur.1 AS, nadir görülen bir patoloji
olup, epitelyum hatt›n›n farkl› derecelerde fibröz ba¤
dokusuna dönüflerek anal kanal›n anormal daralmas›yla
karakterize bir durumdur. Anodermde skar oluflumuna
neden olan tüm patolojilerin sonucunda anal stenoz
geliflebilir.2,3 AS’un en önemli nedenleri; anal kanal
cerrahisi, travma, inflamatuar barsak hastal›¤›,
radyoterapi, cinsel iliflki ile bulaflan hastal›klar, tüberküloz
ve kronik laksatif kullan›m›d›r. Anal kanal darl›¤›n›n
%90’a yak›n›n›n hemoroidektomi sonras› geliflti¤i
gösterilmifltir.4 AS’lu hastalar›n klinik semptomlar›, tipik
olarak sürekli d›flk›lama iste¤i, zorlu d›flk›lama, tam
d›flk›layamama, kab›zl›k veya barsak hareketleriyle
kanama olmas›ndan flikayet ederler.5,6 T›bbi ve cerrahi
tedavi darl›k derecesine göre planlanmal›d›r. Hafif darl›k
konservatif olarak d›flk› yumuflat›c›lar ve lif takviyeleri
ile tedavi edilebilir. Gerekti¤inde günlük olarak parmakla
ya da mekanik anal dilatasyon uygulanabilir.7 Cerrahi
tedavi, konservatif tedaviden yarar görmeyen veya
görmeyece¤i tahmin edilen orta veya ileri dereceli
AS’larda tercih edilen yöntemdir. Anal stenozun etkili
cerrahi tedavisi güçtür. Stenozun fliddetine ve yerleflimine
göre bugüne kadar pek çok ameliyat tekni¤i uygulanm›flt›r
(Tablo 1).1,8 Bu çal›flmada anal cerrahi sonras› meydana
gelen AS olgular›n›n cerrahi tedavi sonuçlar›n› sunduk.
© TKRCD 2013
Tablo 1. Anal stenozda cerrahi tedavi seçenekleri.
1. Anal dilatasyon
Dilatatör veya buji ile anal dilatasyon
Striktüroplasti
Lateral internal sfinkterotomi
2. Mukozal ilerletme flebi
3. Cilt ‹lerletme Flepleri
Kayd›rma Flepleri
Y-V ilerletme flebi
C flebi
Musiari flebi
Pediküllü adac›k flepleri
V-Y ilerletme flebi
Diamond flekilli (rectangular) flep
House flebi
U flebi
Sarner flebi
Kompleks teknikler
Rotasyonel S-flebi
Z -plasti
‹nternal pudental flep anoplasti
Sünnet derisi grefti
4. Di¤erleri
Yeniden pelvik cerrahi ve koloanal anastomoz
Stoma
Gereç ve Yöntem
Çal›flmaya fiubat 2000 - Ekim 2012 tarihleri aras›nda
Dicle Üniversitesi T›p Fakültesi Hastanesi’nde AS tan›s›
konulup cerrahi uygulanan hastalar dahil edildi. Buji
Vol. 23, No.4
ANAL STENOZ NEDEN‹YLE CERRAH‹ TEDAV‹ UYGULANAN HASTALARIN SONUÇLARININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
175
Tablo 2. Olgular›n detayl› verileri.
Hasta No
Yafl
Cinsiyet
Etyoloji
Cerrahi Prosedür
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
38
42
47
65
39
47
32
31
46
60
43
48
26
42
29
31
58
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Erkek
Erkek
Kad›n
Kad›n
Erkek
Erkek
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Kad›n
Erkek
Fissürektomi
M-M. H.
M-M. H.
?Hemoroidektomi
M-M. H.
?Hemoroidektomi
M-M. H.
M-M. H.
M-M. H.
M-M. H.
?Hemoroidektomi
M-M. H.
?Hemoroidektomi
M-M. H.
Kondiloma
S.H.
M-M. H.
V-Y flep
Striktüroplasti
Striktüroplasti
Striktüroplasti
V-Y flep
V-Y flep
V-Y flep
Striktüroplasti
V-Y flep
Striktüroplasti
V-Y flep
V-Y flep
Striktüroplasti
Striktüroplasti
Striktüroplasti
V-Y flep
V-Y flep
Komplikasyon
‹nkontinans*
-
Takip Süresi
(ay)
152
115
114
95
73
68
61
60
57
49
44
44
Nüks*
42
19
9
7
4
Nüks
*Baflka bir merkezde tedavilerine devam karar› ald›lar. M-M. H.; Milligan-Morgan hemoroidektomi, S.H; stapler hemoroidektomi,
?; hemoroidektomi ifllemi d›fl merkezde yap›ld›¤› için yöntemine ulafl›lamad›.
dilatatörlerle tedavi edilen AS’lu hastalar çal›flma d›fl›
tutuldu. Hastalar›n, klinik semptomlar›, yafl›, cinsiyeti,
AS’un etyolojisi, uygulanan cerrahi yöntem,
komplikasyonlar›, nüks durumlar› retrospektif olarak
dosyalar› taranarak kaydedildi. Hastalar›n tümüne cerrahi
öncesi mekanik barsak temizli¤i ve antibiyotik proflaksisi
yap›ld›. Hastalar uygulanan cerrahi yönteme göre iki
gruba ayr›ld›. Grup 1; striktüroplasti uygulananlar, grup
2; V-Y flep yap›lan hastalar. Ameliyat sonras› erken
dönemde d›flk› yumuflat›c›lar ve laksatifler kullan›ld›.
Hastalar›n son durumlar› hakk›ndaki bilgiler telefon ile
aranarak ö¤renildi (Tablo 2).
Cerrahi Teknik
Klini¤imizde AS’lar›n cerrahi tedavisinde AS’un
fliddetine göre iki yöntem uyguland›. Birincisi
striktüroplasti, ikincisi ise V-Y flep uygulamas› idi. Anal
dilatatörler gerekmeden uygulanan bir tür anal dilatasyon
yöntemi olarak görülen striktüroplasti hafif veya orta
seyirli AS’lar›n tedavisinde iyi sonuçlar verdi¤i rapor
edildi¤i için denenebilir bir yöntemdir.1 Bu yöntem de
skar dokusu üzerinden linea dentata’ya dik bir kesi ile
sa¤lam dokulara kadar diseksiyon ilerletilir. Sonras›nda
transvers planda tüm skar dokular› ç›kar›l›r. Buji
dilatasyonuna cevap al›namayan orta ve ileri seyirli
AS’lar›n tedavisinde klini¤imizde V-Y flep tekni¤i
uyguland›. Bu yöntemde skar dokusu eksize edildikten
sonra oluflan defekti kapatmak için anoderme do¤ru
uzanan ve defekte göre genifl tabanl› V tarz›nda bir
insizyon yap›l›r.
Cilt alt›na do¤ru inilerek damar pleksusu korunarak izole
bir doku adac›¤› defekte do¤ru kayd›r›l›r ve 4/0
polyglactin dikifllerle tespit edilir. Donör k›sm› ise Y
baca¤›n› oluflturacak flekilde primer olarak kapat›l›r.
‹statistiksel Analiz
‹statistiksel analiz SPSS for Windows 11,5 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, USA) program› kullan›larak yap›ld›.
Verilerin de¤erlendirmesinde tan›mlay›c› istatistikler
kullan›ld›. Gruplar aras› nitel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda
Ki-kare testi kullan›l›rken, nicel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda
Mann Whitney U testi kullan›ld› ve veriler ortalama ±
standart sapma olarak verildi. P<0.05 istatistiksel olarak
anlaml› kabul edildi.
Bulgular
Çal›flmaya dahil edilen hastalar›n 10’u (%58.8) erkek,
7’si (%41.2) kad›n, yafl ortalamalar› 44.2±15.6 idi. Anal
© TKRCD 2013
176
AL‹OSMANO⁄LU ve ark.
stenozun etyolojisi, on befl (%88.2) olguda hemoroidektomi
sonras›, bir (%5.9) olguda fissürektomi sonras›, bir
(%5.9) olguda ise kondilom sonras› geliflmiflti. Olgular›n
tamam›nda kab›zl›k (nadiren ishal), a¤r› ve kanama
bulgular› mevcuttu. Anorektal cerrahi sonras› stenoz
geliflen olgular›n cerrahi tedavisi en erken üç ay sonra
yap›ld›. Olgular›n 8’ine (%47.1) striktüroplasti
uygulan›rken, 9’una (%52.9) V-Y flep prosedürü
uyguland›. Erken ve geç dönem takiplerinde toplam 2
(%11.8) hastada komplikasyon yafland›. Bu olgulardan
birinde anal inkontinans görülürken, di¤er olguda nüks
geliflti. ‹nkontinans ve nüks geliflen iki olguda
striktüroplasti uygulanan gruptaki hastalard› (p=0.20).
Komplikasyon geliflen iki olgu da tedavilerinin devam›
için baflka bir merkeze gittiler. Olgular›n ortalama takip
süreleri 59.6±41.1 ay olarak hesapland› (Tablo 2).
Tart›flma
AS nadir olmas›na ra¤men, anorektal cerrahinin en
s›k›nt›l› komplikasyonlar›ndan biridir. Literatürde AS’a
neden olan birçok etyolojik faktör bildirilmesine ra¤men
en s›k hemoroidektomi sonras› görüldü¤ü bildirilmifltir.7
Hemoroidektomi sonras› vakalar›n yaklafl›k %1.5-2
aras›nda AS görülebildi¤i rapor edilmifltir.9 Bizim
çal›flmam›zda da hemoroidektomi etyolojinin %88.2’sini
oluflturmaktayd›. Bundan dolay› hemoroidektomide temel
ilke, eksternal hemoroidlerin üzerindeki deri fazlal›klar›
anal stenoza yol açmayacak kadar anoderm korunarak
eksize edilmeli, eksize edilen hemoroid pakelerinin
aras›nda sa¤lam anoderm köprücüklerinin b›rak›lmas›na
itina gösterilmeli ve akut hemoroidal hastal›k ataklar›
s›ras›nda ameliyat yap›lmamal›d›r. AS stenozun fliddetine
göre hafif, orta ve fliddetli olarak s›n›fland›r›l›r.
Hafif: dar anal kanal iyice kayganlaflt›r›lm›fl iflaret parma¤›
veya orta boy bir Hill-Ferguson ekartörü ile muayene
edilebilir. Orta: iflaret parma¤› veya Hill-Ferguson
ekartörü ile daralm›fl anal kanal› muayene etmek için
çok güçlü bir dilatasyon gereklidir. fiiddetli: ne küçük
parmak ne de küçük boy Hill-Ferguson ekartörü çok
güçlü bir dilatasyon yap›lmadan dar anal kanala
sokulabilir.2,5 Bizim olgular›m›z orta ve fliddetli stenozun
meydana geldi¤i hastalard›. AS seviyesine göre alt, orta
ve üst seviyeli olabilir. Alt seviye: distal anal kanalda
dentat çizgiden 0.5 cm afla¤›da, orta seviye: Dentat
çizginin 0.5 cm alt›n›n 0.5 cm üstü, üst seviye: dentat
çizginin 0.5 cm üstü. Bizim hastalar›m›zda alt seviyeli
© TKRCD 2013
AS grubundayd›. Hastalarda görülen bafll›ca belirtiler;
a¤r› (%37-71), kab›zl›k (%22-37), kanama (%21-47),
ak›nt› (%10-23), diyare (%14)’dir.10 Bizim olgular›m›zda
kab›zl›k veya nadiren ishal, a¤r› ve kanama mevcuttu.
AS en önemli tedavisi korunmaya yönelik önlemlerin
al›nmas›d›r. Anorektal cerrahide kurallara uyulmal›,
dokulara nazik davran›lmal›, minimal doku eksizyonu
yap›lmal›, uygun emilebilir sütür malzemesi
kullan›lmal›d›r.11 AS'nin konservatif tedavisi hafif
stenozlarda denenebilir. Öncelikle diyet düzenlemeleri
yap›l›r ve d›flk› yumuflat›c› ilaçlar verilir. Parmakla anal
dilatasyon yap›labilir. Bu yeterli olmazsa lokal veya
genel anestezi alt›nda Hegar bujileri ile dilatasyon
denenebilir. 2,10,11 Orta ve fliddetli derecedeki AS
olgular›nda cerrahi tedavi gereklidir. Literatürde birçok
cerrahi tedavi tekni¤i tan›mlanm›fl ve baflar›yla
uygulanm›flt›r. 12 ‹deal bir cerrahi tekni¤in düflük
morbiditeye yol açmas›, hasta taraf›ndan kolayca tolere
edilmesi, uygulanmas›n›n kolay olmas› ve uzun süreli
sonuçlar›n›n iyi olmas› amaçlan›r. Fakat bu beklentilerin
hepsini kapsayan bir yöntem yoktur.1 Bu nedenle hangi
cerrahi tekni¤in seçilece¤ine hasta baz›nda karar
verilmelidir. Cerrahi aflamada AS’un nedeni, derecesi
ve lokalizasyonu iyi de¤erlendirilmelidir. Tüm bunlar›n
yan›nda hastaya hangi tekni¤in uygulanaca¤› konusunda
cerrah›n al›flk›n oldu¤u yöntem de önemlidir. Literatürde
mukozal ilerletme flepleri ve cilt flepleri ile ilgili baflar›l›
sonuçlar bildirilmifltir.13-17 Bizim çal›flmam›zda da
olgular›n %52.9’una V-Y flep ilerletilmesi prosedürü
uyguland›. Olgular›m›z›n erken ve geç dönem takiplerinde
herhangi bir komplikasyon veya nüks saptamad›k. Stapler
hemoroidopeksi sonras› oluflan AS’li hastalardan oluflan
bir seride striktüroplasti tekni¤i etkin olarak kullan›lm›flt›r,
ancak olgular›n birinde geliflen komplikasyon sonras›nda
stoma uygulanmas› gerekmifltir.18 Bizim çal›flmam›zda
olgular›n %47.1’ine striktüroplasti uygulad›k. Bir olguda
erken dönem takiplerinde anal inkontinans geliflirken,
baflka bir olguda takibinin 6. ay›ndan sonra nüks geliflti.
Uygulad›¤›m›z cerrahi yöntemleri karfl›laflt›rd›¤›m›zda
istatistiksel olarak bir fark olmamas›na ra¤men V-Y flep
uygulad›¤›m›z olgularda sonuçlar›n nispeten daha iyi
oldu¤unu saptad›k.
Sonuç
AS’lar seyrek görülen durumlard›r ve genellikle a¤r›,
rektal kanama ve konstipasyonla kendilerini gösterirler.
Vol. 23, No.4
ANAL STENOZ NEDEN‹YLE CERRAH‹ TEDAV‹ UYGULANAN HASTALARIN SONUÇLARININ DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
177
Hemoroidektomi baflta olmak üzere perianal bölgede
yap›lan ameliyatlar veya perianal bölge hastal›klar›
AS’un en s›k nedenleridir. AS ile mücadele ederken en
kolay ve etkin yöntem korunmakt›r. Bu nedenle perianal
bölge cerrahisinde özellikle hemoroidektomi uygularken
kurallara tamamen uymak gerekmektedir. AS’un cerrahi
tedavisinin tercihinde hastan›n klinik durumu, stenozun
fliddeti ve cerrah›n tecrübesinin yan› s›ra flep
prosedürlerinin uygulanmas›n›n daha iyi sonuçlar
verdi¤ini gördük.
Kaynaklar
1. Altuntafl YE, Öncel M. Anal Stenoz. In:Mentefl B,
Bulut T, Alabaz Ö, Levento¤lu S (editörler).
Anorektal bölgenin selim hastal›klar›.1.Bask› Ankara
2011:145-64.
2. Ery›lmaz R, Okan ‹, Bafl G, et al. Hemoroidektomiye
ba¤l› anal stenoz tedavisinde V-Y anoplasti. Kolon
Rektum Hast Derg 2009;19:32-5.
3. González AR, de Oliveira O Jr, Verzaro R, et al.
Anoplasty for stenosis and other anorectal defects.
Am Surg 1995;61:526-9.
4. Brisinda G. How to treat haemorrhoids. Prevention
is best; haemorrhoidectomy needs skilled operators.
BMJ. 2000;321:582-3.
5. Liberman H, Thorson AG. How I do it. Anal stenosis.
Am J Surg 2000;179:325-9.
6. Maria G, Brisinda G, Civello IM. et al. Anoplasty
for the treatment of anal stenosis. Am J Surg
1998;175:158 - 60.
7. Brisinda G, Vanella S, Cadeddu F, et al. Surgical
treatment of anal stenosis. World J Gastroenterol.
2009;15:1921-28.
8. Szeto P, Ambe R, Tehrani A, et al. Full-thickness
skin graft anoplasty: novel procedure. Dis Colon
Rectum. 2012;55:109-12.
9. Welton ML, Way LW, Doherty GM. et al.
Anorectum. In: Way LW, Doherty GM (Eds). Current
Surgical Diagnosis treatment. 11 th Ed.pp. McGrawHill Companies. 2003;756-70.
10. Lagares-Garcia JA, Nogueras JJ. Anal stenosis and
mucosal ectropion. Surg Clin North Am
2002;82:1225-31.
11. Khubchandani IT. Anal stenosis. Surg Clin N Am
1994;74:1353-60.
12. Habr-Gama A, Sobrado CW, de Araújo SE, et al.
Surgical treatment of anal stenosis: assessment of
77 anoplasties. Clinics 2005;60:17-20.
13. Casadesus D, Villasana LE, Diaz H, et al. Treatment
of anal stenosis. Aust NZ J Surg 2007;77557-9.
14. Sayfan J. Ergotamine-induced anorectal strictures:
report of 5 cases. Dis Colon Rectum 2002;45:271-2.
15. Eu KWV, Teoh TA, Seow-Choen F, et al. Anal
stricture following hemorrhoidectomy: early diagnosis
and treatment. Aust NZ J Surg 1995;65:101-103.
16. Carditello A, Milone A, Stilo F, et al. Surgical
treatment of anal stenosis following hemorrhoid
surgery. Results of 150 combined mucosal
andvancement and internal sphincterotomy. Chir Ital
2002;54:841-4.
17. Fillingeri V, Gravante G, Cassisa D. et al.
Radiofrequency Y-V anoplasty in the treatment of
anal stenosis. Eur Rev Med Pharmacol Sci.
2006;10:263-7.
18. Ng KH, Ho KS, Ooi BS, et al. Experience of 3711
stapled haemorrhoidectomy operations. Br J Surg
2006;93:226-30.
© TKRCD 2013
ORIGINAL ARTSCLE
&
The Association of Lymph Node Number with
Prognosis/Prognostic Factors in Colorectal Cancer
Kolorektal Kanserde Prognoz / Prognostik Faktörler ile Lenf
Nodu Say›s› ‹liflkisi
ERKAN ÖZKAN1, MEHMET KAM‹L YILDIZ1, HACI MEHMET ODABAfiI1, CENG‹Z ER‹fi1,
HACI HASAN ABUO⁄LU1, EMRE GÜNAY1, FÜGEN VARDAR AKER2, ÜM‹T TOPALO⁄LU1
1Haydarpafla Numune E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye 2Haydarpafla Numune E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi,
Patoloji Klini¤i, ‹stanbul - Türkiye
ÖZET
Amaç: Kolorektal kanser erkeklerde akci¤er ve prostat,
kad›nlarda meme kanserini takiben kansere ba¤l›
mortalitenin öncü nedenidir. Bu çal›flman›n amac›
kolorektal kanser cerrahisinde prognoz ve prognostik
faktörler ile lenf nodu say›s› aras›ndaki iliflkiyi
de¤erlendirmekti
Yöntemler: Kolorektal kanser cerrahisi geçiren yüz
yetmifl iki hasta yafl, cinsiyet, tümör çap›/yeri, tümörün
invazyon derinli¤i, tümör evresi ve sa¤kal›m aç›s›ndan
retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir.
Bulgular: Ç›kar›lan lenf nodu ortalama (SS) say›s› 15.87
(7.62) (medyan, 14) idi. ≥65 yafl hastalar›n di¤er yafl
gruplar›ndan anlaml› derecede daha düflük ortalama lenf
nodu ve metastatik lenf nodu say›s› vard› (p<0.05). Lenf
nodu metastaz› üzerine cinsiyet iliflkili anlaml› etki
Dr. Erkan Özkan
Bosna Bulvar› Tafll›bay›r Sok. No: 28 B Blok
Kat: 3 D: 7 Üsküdar/ ‹stanbul-Türkiye
Tel: 0505.6478604
© TKRCD 2013
ABSTRACT
Objevtive: Colorectal cancer is the leading cause of
cancer-related mortality following lung and prostate
cancer in men and breast cancer in women. The aim of
the present study was to evaluate the relationship of
lymph node number with prognosis and prognostic
factors during colorectal cancer surgery.
Methods: One hundred seventy-two patients undergoing
surgery for colorectal cancer were retrospectively
evaluated in terms of age, gender, tumor
diameter/location, tumor invasion depth, tumor stage,
and survival.
Results: Mean (SD) number of excised lymph nodes
was 15.87 (7.62) (median, 14). Patients ≥65 years of age
had significantly lower mean number of lymph nodes
and metastatic lymph nodes than other age groups
Vol. 23, No.4
THE ASSOCIATION OF LYMPH NODE NUMBER WITH
PROGNOSIS/PROGNOSTIC FACTORS IN COLORECTAL CANCER
tespit edilmemifltir (p>0.05). Sa¤ kolondan ç›kar›lan
ortalama lenf nodu say›s› sol kolondan ç›kar›lanlardan
fazlayd› (p<0.05). Ancak metastatik lenf nodu say›s›
aç›s›ndan tümör yerleflim yerleri aras›nda anlaml› fark
yoktu (p>0.05). Lenf nodu metastaz› bulunan hastalar›n
olmayanlardan daha büyük bir tümör çap› vard› (p<0.01).
Lenf nodlar›n›n ço¤u N0 olarak evrelendi (%44.2). Di¤er
gruplarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda N2 grubunda mortalite daha
yüksekti (p<0.05). Eksize edilen lenf nodu say›s› evre
III-IV'te evre I-II'dekilerden daha fazlayd› (p<0.01).
Sonuç: ‹leri yafl, tümör çap›/yeri, tümörün invazyon
derinli¤i ve tümör evresi kolorektal kanserde lenf nodu
tutulumuna ve ç›kar›lan lenf nodu say›s›na etki etmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kolorektal neoplazmlar, Lenf nodlar›,
Lenfatik metastaz
179
(p<0.05). No significant gender-related effect on lymph
node metastasis was noted (p>0.05). The mean number
of lymph nodes excised from the right colon was higher
than the left colon (p<0.05). However, there was no
significant difference between tumor locations in terms
of the number of metastatic lymph nodes (p>0.05).
Patients with lymph node metastasis had a greater tumor
diameter than those without (p<0.01). Most of the lymph
nodes were staged as N0 (44.2%). Mortality was higher
in the N2 group compared to other groups (p<0.05). The
number of excised lymph nodes was higher in stages
III-IV than stages I-II (p<0.01).
Conclusion: Advanced age, tumor diameter/location,
tumor invasion depth, and tumor stage affect lymph
node involvement and excised lymph node number in
colorectal cancer
Key words: Colorectal neoplasms, Iymph nodes,
lymphatic metastasis
Introduction
Colorectal cancer is the leading cause of cancer-related
mortality following lung and prostate cancer in men and
breast cancer in women.1 Since mortality is mainly
associated with metastatic spread in patients with
colorectal cancer, removal of the lymphoareolar tissue
in which lymphatic drainage is present should also be
performed according to vascular anatomy in addition to
primary tumor resection. Lymph node metastasis is the
most important prognostic factor for staging, morbidity
and mortality in colorectal cancer.2,3 More extensive
nodal resection reduces the cancer recurrence and allows
for more accurate tumor staging.4 It is widely accepted
that a minimum of 12 lymph nodes should be resected
for accurate staging.5,6 Excision of a few lymph nodes
suggests poor quality surgery or insufficient pathologic
examination. The presence of positive lymph nodes
requires administration of adjuvant chemotherapy in
patients with colon cancer, and both adjuvant
chemotherapy and radiotherapy in patients with rectal
cancer.7,8 While the 5-year mean survival rate is >80%
in patients without lymph node involvement, this rate is
decreased to 40% in those with positive lymph node
involvement.9 Therefore, adequate lymph node dissection
is of great importance. The aim of the present study was
to evaluate the effect of the number of excised lymph
nodes and positive lymph nodes during the colorectal
cancer surgery on the prognosis and to investigate their
relationship with other prognostic factors.
Material and Methods
One hundred seventy-two patients who underwent surgery
for colorectal cancer in our hospital between December
2003 and November 2011 were included in the study.
All patients were retrospectively reviewed in terms of
age, gender, family medical history, baseline
carcinoembryonic antigen, American Society of
Anaesthesiologists (ASA) level, type of surgery
(emergency or elective), tumor location, type of
procedure, anastomosis technique, status of the excised
lymph nodes (positive or negative), stage of the tumor,
tumor diameter, survival, histopathology of the tumor,
post-operative treatment, and follow-up.
Patients receiving preoperative radiochemotherapy
excluded from the study since it was thought to affect
prognosis in colorectal cancers. In the present study, the
surgical technique was almost based on oncologic
© TKRCD 2013
180
ÖZKAN ve ark.
principles, such as total resection of the tumoral mass
with clean proximal and distal surgical margins, high
vascular ligation, and complete resection of the
mesocolon. The target for adequate lymph node
assessment was to excise at least 12 lymph nodes.
Mechanical bowel cleaning was performed in all patients,
except in cases of emergency surgery. A single dose of
ceftriaxone sodium (1 g) and two doses of metronidazole
(500 mg) were administered to all patients pre-operatively
for prophylaxis. Reasons for emergency surgery included
mechanical intestinal obstruction, rectal bleeding, and
perforation. A circular stapler was used during the
anastomosis procedure to maintain radical surgical
margins, while sparing the sphincter mechanisms and
reduce the time of surgery. The American Joint
Committee on Cancer 2002 tumor, node, metastasis
(TNM) staging system was used for tumor staging.
Pathologic evaluation was performed by at least two
pathologists.
Number Cruncher Statistical System 2007 & Primary
Avionics Software System 2008 (Kaysville, UT, USA)
was used for statistical analyses of the data. Following
descriptive statistics (expressed as the mean and standard
deviation), between-group comparisons of quantitative
variables that were not normally distributed were
performed by a Kruskal-Wallis test. A two-group
comparison of variables that were normally distributed
was performed by a Student’s t-test, and a two-group
comparison of variables that were not normally distributed
was performed by a Mann-Whitney U test. A ?2 test
was used for the comparison of qualitative variables.
The statistical significance level was considered as
p<0.05.
Results
Of 172 patients, 82 (47.7%) were female and 90 (52.3%)
were male. The mean (SD) age was 62.43 (13.32) years
(range, 28-87 years) and 93.03% of the patients were
>40 years of age.
In the present study, 4 patients (2.32%) had a family
history of colon cancer. The pre-operative carcinoembryonic
antigen level was high in 66 patients (38.37%; mean,
23.6 ng/mL). The tumor was located in the left colon
and rectum in 128 patients (74.41%). A circular stapler
was used in 46 patients (26.74%) for anastomosis.
Synchronous liver metastases were noted in 18 patients
© TKRCD 2013
(10.46%) in whom simultaneous metastasectomies were
performed in addition to colon resections. Synchronous
lung metastasis was also noted in two of these patients
and a right upper lobectomy was performed by a thoracic
surgeon. Fourteen of our patients with synchronous liver
metastases are still alive (mean survival, 23.8 months),
while four died at a mean of 13.5 months post-operatively.
One of these patients received chemotherapy.
On histopathologic examination, stage III (45.34%) was
the most common stage and moderately differentiated
adenocarcinoma (63.95%) was the most frequent
diagnosis. The mean (SD) tumor diameter was 5.68 (2.76
cm) (range, 2-15 cm). The mean (SD) duration of followup was 19.22 (15.68) months. Metachronous liver
metastases were noted in 12 patients (6.97%) at a mean
time of 9.3 months (range, 6-16 months), and recurrence
at the anastomosis line occurred in two patients (1.16%)
at a mean time of 21 months.
The survival rate was 86.4% in stages I-II and 52.08%
in stages III-IV. The general follow-up results revealed
that 56 patients (32.6%) died at a mean of 12.7 months;
116 patients (67.4%) are still alive. Following the postoperative histopathologic evaluation, six cycles of
chemotherapy, including 5-fluorouracil and folinic acid
treatment, were administered at four weeks intervals to
ninety-six patients who were diagnosed with stages IIIIV. Radiotherapy was added to chemotherapy program
in thirty-eight patients with stages III-IV tumors located
in the rectum. Radiotherapy was initiated at a dose of
1.8 Gy/day on the 1st day of the 1st or 2nd chemotherapy
cycle in these patients and a total dose of fifty Gy was
administered. The mean number of excised lymph nodes
was 15.7 (range, 6-51). The rate of removal of at least
12 lymph nodes was 70%. In the present study, the mean
(SD) number of excised lymph nodes was 15.87 (7.62)
(median, 14) and the rate of retrieving ≥12 lymph nodes
was 70%; this rate was 61.1% in stage I-II patients
The maximum number of lymph node metastases was
obtained in one piece was forty-five and the mean number
of lymph node metastases was 4.4. According to lymph
node staging, most of the patients were in the N0 group
(44.2%) While there was no significant gender-related
difference in terms of lymph node metastasis (p>0.05),
the mean tumor diameter was greater in patients with
lymph node metastasis compared to those without lymph
node metastasis (p<0.01; Table 1).
Vol. 23, No.4
Table 1. Relationship between lymph node
metastasis, tumor diameter, and gender
Table 3. Comparison of number of excised lymph
nodes and metastatic lymph nodes according to
tumor locations.
Lymph node metastasis
Present (n=96)
aTumor
diameter
p
Absent (n=76)
Mean (SD) Median Mean (SD) Median
0.003*
6.60 (3.34) 5.5 4.62 (1.25) 4.5
bGender,
n(percent)
Female
48 (50)
Male
48 (50)
34(44.7)
42(55.3)
0.370
SD: standard deviation
aMann-Whitney U test; bX2 test; *p<0.01
Values are presented as mean (standard deviation) or number
(percent)
The mean (SD) tumor diameter was 6.60 (3.34) cm
(median, 5.5 cm) in patients with lymph node metastasis,
and 4.62 (1.25) cm (median, 4.5 cm) in those without
lymph node metastasis. The difference between the
tumor diameter in terms of presence of lymph node
metastasis was statistically significant (p<0.01).
The mean number of excised lymph nodes and metastatic
lymph nodes in patients ≥65 years of age was lower
compared to other age groups (p<0.05; Table 2). The
mean number of excised lymph nodes in tumors located
in the right colon was higher compared to the left colon
(p<0.05); however, no significant differences were noted
in tumor locations in terms of the mean number of
metastatic lymph nodes (p>0.05; Table 3).
No statistically significant difference was found between
T stages in terms of the number of excised lymph nodes
(p>0.05); however, the mean number of metastatic lymph
Table 2. Comparison of number of excised lymph nodes
and metastatic lymph nodes according to age groups.
Age (years)
20-40
40-64
≥65
Excised 21.33
15.80
12.20
21.00
14.50
12.00 0.027*
lymph
(11.97)
(8.02)
(3.23)
nodes
lymph
nodes
(6.21)
1.50
4.77
1.50
(8.19)
1.00
0.50 0.048*
(1.14)
Kruskal-Wallis test; *p<0.05
Values are presented as mean (standard deviation)
Tumor
locations
Rectum
Rectosigmoid
Sigmoid
Transverse
Cecum
Ascending
colon
Descending
colon
Hepatic
flexure
Splenic
flexure
p
Excised lymph nodes Metastatic lymph nodes
Mean (SD) Median
Mean (SD)
Median
16.64 (9.40)
15.46 (9.11)
15.63 (3.32)
20.00 (7.21)
21.60 (1.17)
13
12
15
18
21
6.09 (8.89)
0.92 (1.32)
3.45 (5.95)
1.67 (2.88)
2.90 (3.92)
4.0
0
1.0
0
0
21.33 (0.57)
21
0.33 (0.57)
0
16.00 (6.92)
14
2.80 (3.56)
2.0
16.00 (8.87)
14
1.67 (1.50)
2.0
18.00 (5.47)
20
7.00 (9.34)
2.5
0.049*
0.317
nodes was higher in patients with stage T4 compared to
other stages (p<0.05; Table 4). While the mean (SD)
number of excised lymph nodes was 13.92 (5.21) in
patients with stage I-II, it was 20.26 (9.98) in patients
with stage III-IV. The mean number of excised lymph
nodes was higher in patients with stages III-IV compared
to patients with stages I-II (p<0.01). An analysis of
lymph node metastasis revealed that mortality was
significantly higher in patients with N2 metastasis
compared to other groups (p<0.05; Table 5).
Table 4. Comparison of number of excised lymph
nodes and metastatic lymph nodes according to
T staging.
p
Mean Median Mean Median Mean Median
(SD)
(SD)
(SD)
Metastatic 3.83
181
Stage nodes Excised lymph nodes Metastatic lymph nodes
Mean (SD) Median
T1
T2
T3
T4
p
11.67 (2.08)
12.84 (5.80)
15.09 (5.55)
19.08 (10.01)
0.081
11
11
14
15
Mean (SD)
Median
0
1.76 (3.72)
2.38 (4.08)
7.04 (9.77)
0
0
1.0
4.5
0.001*
© TKRCD 2013
182
ÖZKAN ve ark.
Table 5. Mortality assessment according to
lymph node groups.
Lymph node groups
N0, n
N1, n
N2, n
(percent) (percent) (percent)
Mortality
p
Absent 66 (86.8) 24 (85.7) 26 (38.2)
0.001*
Present 10 (13.2) 4 (14.3) 42 (61.8)
X2test; *p<0.01
Values are presented as number (percent)
Discussion
Colorectal cancer leads to significant morbidity and
mortality worldwide. It is the second leading cause of
cancer-related deaths in the United States.10-12 According
to Turkish Ministry of Health data in 2004,13 colorectal
cancer ranks 7th among the ten most common cancers,
with an incidence of 7.24/100,000. Moreover,
approximately five thousand new cases are observed
and three thousand two hundred deaths occur due to
colorectal cancer annually. The goal of colorectal cancer
surgery is tumor resection with clear proximal and distal
surgical margins and en bloc removal of the
lymphoareolar tissue in which lymphatic drainage is
present according to vascular anatomy. Accurate lymph
node staging is of great importance for the decision of
adjuvant chemotherapy, which has a positive impact on
patient survival. Positive lymph nodes denote the
requirement for adjuvant chemotherapy in patients with
colon cancer and adjuvant radiochemotherapy in patients
with rectal cancer.
Inadequate lymph node evaluation is associated with
negative outcomes in terms of tumor recurrence and
patient survival in colorectal cancer. The basis of this
association is unknown; however, it is most likely due
to incorrect staging and thus not administering adjuvant
therapy. Moreover, some authors have emphasized the
requirement of adjuvant therapy in patients with negative
lymph nodes due to low lymph node retrieval since these
patients are at high risk for recurrence.14,15
The International Union Against Cancer, the American
Joint Committee on Cancer, and the National Cancer
Institute have recommended that at least twelve lymph
nodes should be removed for sufficient sampling.16-18
Along with the advances in standard pathologic evaluation
methods, there have been developments in adequate
© TKRCD 2013
lymph node retrieval in recent years. In a populationbased French study, it was reported that adequate lymph
node evaluation could be performed in only 19% of
lymph node-negative patients with colorectal cancer
during the year 1990.19 In another population-based
study in Canada, it was noted that assessment of a
minimum number of twelve lymph nodes could be
performed in only 27% of 1789 patients diagnosed with
stage II disease between 1997 and 2000.20 Despite the
advances in lymph node retrieval, adequate lymph node
evaluation could be performed in less than 50% of the
patients in 2001. Surgical Oncology Program, Cancer
Care Ontario has been developed as a multi-disciplinary
surgery/pathology education program. Following this
program, the target number of at least twelve lymph
nodes was achieved in 60% of the patients in 2004, 69%
in 2005, and 77% in 200611 Steven et al.21 reported that
in four hundred thirty-four patients diagnosed with
colorectal cancer, the mean number of excised lymph
nodes was 15.7 and the rate of retrieving at least twelve
lymph nodes was 67.1%. In the present study, we also
had similar results as Steven et al.
An increase in the prevalence of lymph node metastasis
is expected as the tumor size increases in colorectal
cancers due to increased tumor load. In the present study,
we found that number of lymph node metastasis increased
with tumor size.
There is no significant gender-related difference in the
prevalence of colorectal cancer. Colorectal cancer occurs
in both genders at similar rates.22 Mostafa et al.23 reported
the male-to-female ratio in a series of one thousand three
hundred fifty-five patients with colorectal cancer to be
1.06, and Fazeli et al.24 reported this ratio in another
series of four hundred nineteen patients to be 1.1. In the
present study, this ratio was also found to be 1.09.
Nearly 60% of colorectal cancers are located in the left
colon and rectum.25 Gomez et al.26 and Erkek et al.27
reported this finding in 69% and 67% of their patients,
respectively. In the present study, the tumors were located
in the left colon and rectum in 74.4% of our patients. It
has been demonstrated that tumor localization is
significantly associated with the number of excised
lymph nodes. Nancy et al.28 reported in their large
population-based study that the mean number of excised
lymph nodes in patients with right colon cancer was
approximately two times greater than those in patients
Vol. 23, No.4
183
with left colon and rectum cancer. Prandi et al.15 also
reported similar findings. Excision of more lymph nodes
in right colon cancers compared to left colon and rectum
cancers has been attributed to the fact that ileocaecal
region has greater number of lymph nodes compared to
the left colon and that the excised surgical piece is longer
in right colon cancers.21 We also observed that the mean
number of excised lymph nodes was higher in tumors
located in the right colon. However, tumor location was
not found to be associated with lymph node metastasis.
It is more likely to identify positive lymph nodes when
higher number of lymph nodes is retrieved. Therefore,
it is not surprising that more lymph nodes were evaluated
in patients with stage III disease compared to those with
stage I and II disease.29 In the present study, we had the
same results.
The relationship between depth of wall penetration and
the number of excised lymph nodes has not been
established. Penetration of all layers of the intestinal
wall might be attributable to the inflammation of the
regional lymph nodes in patients with T3 or T4 tumors.
Thus, the identification of lymph nodes that are not
involved might have been easier. The presence of an
aggressive-looking tumor requires a more extensive
surgical or pathologic evaluation.30 In the present study,
the number of excised lymph nodes increased with the
advance in tumor stage; however, this was not statistically
significant (p>0.05). Nevertheless, the number of positive
lymph nodes was significantly higher in T4 stage disease
than other stages (p<0.01). Colorectal cancers often
occur in the 6th decade of life, while 2%-8% of the
patients are <40 years of age.31 Patients <40 years of
age constituted 6.97% of our study population. A
significant association between age and number of
excised lymph nodes has been reported in several studies.
Steven et al.21 and Nancy et al.28 noted that the number
of excised lymph nodes and positive lymph nodes was
lower in elderly patients compared to younger age groups.
This has been attributed to the diminished immunologic
and inflammatory response against cancer in elderly
patients. We also found that the mean number of excised
and metastatic lymph nodes in patients ≥65 years of age
was significantly lower compared to other age groups.
While the five-year mean survival rate is >80% in patients
without lymph node metastasis, this rate is 40% in those
with lymph node metastasis.9 The mean (SD) duration
of follow-up was 19.22 (15.68) months (median, 15
months) in our study. Within this period, the survival
rate was 86.84% in the N0 group and 47.91% in the
lymph node metastasis group. The survival rate was
decreased as the number of lymph node metastases
increased. The survival rate was significantly lower in
the N2 group compared to other groups.
In the present study, in patients with colorectal cancer,
advanced age, tumor diameter and location, depth of
tumor invasion, and stage of the tumor, but not gender,
were found to affect lymph node involvement and the
number of excised lymph nodes, thereby influence the
prognosis of colorectal cancer.
It has been noted in previous studies on lymph node
retrieval that the number of lymph nodes is crucial for
accurate staging, diagnosis, and treatment planning and
these are strongly associated with survival. Adherence
to oncologic principles, such as high vascular ligation,
complete resection of the mesocolon, and sufficient
surgical margin resection is essential. The assessment
of the resected samples by pathologists in addition to
surgeons is important for adequate lymph node evaluation.
Kaynaklar
1. Jemal A, Siegal E, Ward E, et al. Cancer statistics,
2006. CA Cancer J Clin 2006; 56: 106-130 [PMID:
16514137 DOI:10.3322/canjclin.56.2.106].
2. Chang GJ, Rodriguez–Bigaz MA, Skibber JM, et al.
Lymph node evaluation and survival after curative
resection of colon cancer: systematic rewiew. J Natl
Cancer Inst 2007; 99: 433-41 [PMID: 17374833
DOI: 10.1093/jnci/djk092].
3. Ovrebo K, Rokke O. Extended lymph node dissection
in colorectal cancer surgery. Reliability and
reproducibility in assessments of operative reports.
Int J Colorectal Dis 2010; 25: 213-22 [PMID:
19865821 DOI: 10.1007/s00384-009-0829-5].
4. Wong SL. Lymph node counts and survival rates
after resection for colon and rectal cancer. Gastrointest
Cancer Res 2009; 3 Suppl 1: S33-5 [PMID: 19461921
PMCID: PMC2684729].
5. Simunovic M, Baxter NN. Lymph node counts in
© TKRCD 2013
184
ÖZKAN ve ark.
colon cancer surgery: lessons for users of quality
indicators. JAMA 2007; 298: 2149-54 [PMID:
18000205 DOI: 10.1001/jama.298.18.2194].
6. Le Voyer TE, Sigurdson ER, Hanlon AL, et al. Colon
cancer survival is associated with increasing number
of lymph nodes analyzed: a secondary survey of
intergroup trial INT-0089. J ClinOncol 2003; 21:
2912-19 [PMID:12885809 DOI:10.1200/
JCO.2003.05.062].
7. Chau I, Cunningham D. Adjuvant therapy in colon
cancer: current status and future directions. Cancer
Treat Rev 2002; 28: 223-36 [PMID: 12435370 DOI:
10.1016/S0305-7372(02)00047-6].
8. Schrag D, Gelfand SE, Bach PB, et al. Who gets
adjuvant treatment for stage II and III rectal cancer?
Insight from surveillance, epidemiology and end
results-Medicare. J Clin Oncol 2001;19:3712-18
[PMID: 11533092].
9. O’Connell JB, Maggard MA, Ko CY. et al. Colon
cancer survival rates with new American Joint
Committee on Cancer sixth edition staging. J Natl
Cancer Inst 2004;96:1420-25 [PMID:15467030
DOI: 10.1093/jnci/djh275].
10. Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics,
2007. CA Cancer J Clin 2007;57:43-66 [PMID:
17237035 DOI:10.3322/canjclin.57.1.43].
11. Wright FC, Law CH, Berry S, et al. Clinically
important aspects of lymph node assessment in colon
cancer. J Surg Oncol 2009;99:248-55 [PMID:19235179
DOI:10.1002/jso.21226].
12. Bullard KM, Rothenberger DA. Colon, rectum and
anus. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR,
Dunn DL, Matthews JB, Hunter JG, Pollock RE.
Schwartz’s Principles of Surgery. 9th ed. Columbus:
McGraw-Hill, 2010:104-48.
13. T.C. Saglik Bakanligi Kanserle Savas Dairesi 2004
verileri. Kolorektal kanser taramasi ulusal standartlari
31.12.2008 tarih ve 3239 sayili onay bildirgesi.
http://www.kanser.gov.tr/folders/file/mevzuat/
kolokteral_kanser_taramasi.pdf Accessed August
19,2010.
14. Swanson RS, Compton CC, Stewart AK, et al. The
prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the
number of lymph nodes examined. Ann Surg Oncol
2003;10:65-71 [PMID:12513963 DOI:10.1245/ASO.
2003.03.058].
© TKRCD 2013
15. Prandi M, Lionetto R, Bini A, et al. Prognostic
evaluation of stage B colon cancer patients is
improved by an adequate lymphadenectomy: results
of secondary analysis of a large scale adjuvant trial.
Ann Surg 2002; 235: 458-63 [PMID:11923600
PMCID: PMC1422459]
16. Compton CC, Fielding LP, Burgart LJ, et al.
Prognostic factors in colorectal cancer. College of
American Pathologists Consensus Statement 1999.
Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 979-94 [PMID:
10888773].
17. Sobin LH, Greene FL. TNM classification:
clarification of number of regional lymph nodes for
pNo. Cancer 2001; 92: 452 [PMID: 11466702 DOI:
10.1002/1097-0142(20010715)]
18. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, et al. National Cancer
Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon
and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:
583-596 [PMID:11309435 DOI:10.1093/jnci/
93.8.583].
19. Maurel J, Launoy G, Grosclaude P, et al. Lymph
node harvest reporting in patients with carcinoma of
the large bowel: a French population-based study.
Cancer 1998;82: 1482-86 [PMID:9554524 DOI:
10.1002/(SICI)1097-0142(19980415)].
20. Wright FC, Law CH, Last L, et al. Lymph node
retrieval and assessment in stage II colorectal cancer:
a population-based study. Ann Surg Oncol 2003;10:
903-909 [PMID:14527909 DOI:10.1245/ASO.
2003.01.012].
21. Shen SS, Haput BX, Ro JY, et al. Number of lymph
nodes examined and associated clinicopathologic
factors in colorectal carcinoma. Arch Pathol Lab
Med 2009;133:781-6 [PMID:19415953].
22. Giovannucci E. Diet, body weight and colorectal
cancer: a summary of the epidemiologic evidence.
J Womens Health (Larchmt) 2003;12:173-182
[PMID:12737716 DOI:10.1089/15409990332157
6574].
23. Mostafa G, Matthews GD, Norton HJ, et al. Influence
of demographics on colorectal cancer. Am Surg
2004;70:259-64 [PMID:15055851].
24. Fazeli MS, Adel MG, Lebaschi AH. et al. Colorectal
carcinoma: a retrospective, descriptive study of age,
gender, subsite, stage and differentiation in Iran from
1995 to 2001 as observed in Tehran University. Dis
Vol. 23, No.4
Colon Rectum 2007;50: 990-5 [PMID:17525859
DOI:10.1007/s10350-007-0248-z].
25. Greenlee RT, Hill-Harman B, Murray T, et al. Cancer
statistics, 2001. CA Cancer J Clin 2001;51:15-36
[PMID:11577478 DOI:10.3322/canjclin.51.1.15].
26. Gomez D, Dalal Z, Raw E, et al. Anatomical
distribution of colorectal cancer over a 10 year period
in a district general hospital: is there a true “rightward
shift”? Postgrad Med J 2004;80:667-9 [PMID:
15537853 PMCID: PMC1743144 DOI:10.1136/
pgmj.2004.020198]
27. Erkek B, Ozkan N, Bayar S, et al. Subsite distribution
of colorectal carcinoma and implications for
screening; a retrospective audit of 1771 cases.
Hepatogastroenterology 2007;54:77-80 [PMID:
17419235]
185
28. Baxter NN, Virnig DJ, Rothenberger DA, et al.
Lymph node evaluation in colorectal cancer patients:
a population-based study. J Natl Cancer Inst 2005;97:
219-25 [PMID:15687365 DOI:10.1093/jnci/dji020].
29. Johnson PM, Malatjalian D, Porter GA. et al.
Adequacy of nodal harvest in colorectal cancer: a
consecutive cohort study. J Gastrointest Surg 2002;6:
883-8 [PMID:12504228 DOI:10.1016/S1091255X(02)00131-2].
30. Wong JH, Severino R, Honnebier MB, et al. Number
of nodes examined and staging accuracy in colorectal
carcinoma. J Clin Oncol 1999;17:2896-2900 [PMID:
10561368].
31. Miccini M, Mazzoni G, Cassini D, et al. Colorectal
carcinoma in the young. Prognostic factors. G Chir
2005;26:365-70 [PMID:16371187] (Article in Italian).
© TKRCD 2013
&
ÖZGÜN MAKALE
S›çanlarda Oluflturulan Deneysel ‹ntestinal
Reperfüzyon Modelinde Curcuminin Hasar Önleyici
Etkileri
Effects of Curcumin in Experimental Intestinal Ischemia
Reperfusion Model on Rats
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›, Kayseri - Türkiye
ÖZET
Amaç: Çeflitli organlarda iskemi reperfüzyon (‹-R)
hasar›na karfl› etkili olan curcuminin (CUR) intestinal
‹-R modelinde etkilerini araflt›rmak.
Yöntemler: Çal›flmada 24 adet Wistar-Albino tipi s›çan
kullan›ld›. Üç grup oluflturuldu. Sham grubunda
laparotomiyi takiben 105 dk gözlem sonras› sakrifiye
edildiler. Kontrol grubuna 45 dakika iskemi, 60 dakika
reperfüzyon uyguland›. Çal›flma grubuna 100 mg/kg
dozunda CUR intraperitoneal verildi. Histopatolojik
inceleme ve doku malondialdehit (MDA), süperoksid
dismutaz (SOD) ve glutatyon (GSH) aktivitesi ölçümü
için ileum rezeksiyonu yap›ld›ktan sonra laktat için kan
örne¤i al›narak s›çanlar sakrifiye edildi.
Dr. Abdullah Bahad›r Öz
Erciyes Üniversitesi Gevher Neshibe Hastanesi
6. Kat Genel Cerrahi Servisi 38039 Kayseri-Türkiye
Tel: 0532 307 38 51
© TKRCD 2013
ABSTRACT
Objevtive: The use of curcumin that known the
protectional effect on such as brain, spinal cord, heart
etc. from ischemia and reperfusion injury as a
pharmacological agent in experimental intestinal ischemia
reperfusion model on rats and to investigate the effects
of it.
Methods: We used 24 Wistar-Albino rats. We composed
3 groups each containing 8 rats. Rats in sham group
were sacrified 105 minutes observation after laparotomy.
Sixty minutes reperfusion was performed following 45
minutes ischaemia in control group. We performed the
study group by administration of 100 mg/kg curcumin
intraperitoneally. We sacrified all of the rats by taking
blood samples to evaluate of the lactate after resection
of ileum for detecting tissue malondialdehid, superoxide
dismutase, glutatione activities and histopathological
evaluation.
Vol. 23, No.4
SIÇANLARDA OLUfiTURULAN DENEYSEL ‹NTEST‹NAL REPERFÜZYON
MODEL‹NDE CURCUM‹N‹N HASAR ÖNLEY‹C‹ ETK‹LER‹
187
Bulgular: Serum laktat düzeyleri ve doku MDA
düzeylerinde sham grubunda kontrol ve çal›flma
gruplar›na göre anlaml› olarak düflük bulundu. Çal›flma
grubunda kontrol grubuna göre anlaml› olarak düflük
bulundu. SOD ve GSH aktivitelerinde sham grubunda
en yüksek de¤erler elde edilirken kontrol grubunda en
düflük de¤erler elde edildi. Farklar istatistiksel olarak
anlaml› idi. Histopatolojik olarak kontrol grubunda hücre
hasar› tespit edilirken; çal›flma grubunda bu hasar›n
azalm›fl oldu¤u görüldü.
Results: Lactate and MDA levels were significantly
higher in control and study groups than sham group
(P<0.001). These levels were significantly lower in study
groups. In Sham group SOD and GSH activities were
higher. In control group these activities were statistically
lower. Although definitive cell damage was determinated
in the control group, the damage in the study groups
observed lower in different levels.
Conclusion: Administration of curcumin reduced the
ischemia-reperfusion injury at small intestine.
Sonuç: CUR kullan›m› ile ince barsaktaki ‹-R hasar›
azalmaktad›r.
Key words: Ischemia, Reperfusion, Curcumin, Small
intestine
Anahtar Kelimeler: ‹skemi, Reperfüzyon, Curcumin,
‹nce ba¤›rsak
Girifl
‹skemi-Reperfüzyon (‹-R) hasar›; tüm organ ve sistemleri
ilgilendiren, dokulara yeterli oksijen (O2) sa¤lanamamas›n›n
tetikledi¤i hücresel olaylar dizisidir. Dokulara yeterli
miktarda O 2 ve di¤er metabolik gereksinimlerin
ulaflt›r›lamamas› sonucunda oksidatif stres ortaya ç›kar.
Oksidatif stres çoklu organ yetmezli¤ine kadar varan
ciddi klinik sonuçlara neden olabilir.1 ‹skemi sonras›
reperfüzyon, hasarl› dokular›n iyileflmesi için bir önkoflul
olmas›na ra¤men hasar› daha da artt›rabilmektedir.3
Klinik olarak ‹-R hasar›; intestinal cerrahi, organ
transplantasyonu, travma cerrahisi ve vasküler cerrahide
önem kazanmaktad›r.2 Reperfüzyon ile iskemik dokuda
oluflan Serbest Oksijen Radikalleri (SOR)'nin, bu hasardan
sorumlu oldu¤u ortaya konulmufl ve baz› farmakolojik
ajanlar ile oluflan reperfüzyona ba¤l› hasar›n
azalt›labilece¤i veya önlenebilece¤i yine bir dizi deneysel
araflt›rmayla kan›tlanm›flt›r.4 Curcumin (CUR); biyolojik
etkileri son zamanlarda bir çok araflt›rmac› taraf›ndan
invivo ve invitro çal›flmada gösterilmifltir.5 “Curcuma
longa” bitkisinin yumrusundan elde edilen, sar› renkte
ve oldukça lipofilik bir pigmenttir. 6,7 Curcuminin
antioksidan özelli¤inin yan› s›ra antiinflamatuvar,
immünomodulatuvar, antitümoral ve antipsoriatik
etkinli¤i oldu¤u bildirilmifltir.8 Curcuminin antioksidan
etkinli¤i ile böbrek, kalp, beyin dokusu, karaci¤er ‹-R
hasar›nda oksidatif stresi ve doku hasarlanmas›n› azaltt›¤›
gösterilmifltir. 7 Bu çal›flman›n amac›, s›çanlarda
oluflturulan deneysel ince barsak ‹-R hasar›na CUR’un
etkisini araflt›rmakt›r.
Materyal ve Metod
Çal›flma Düzeni: Bu deneysel çal›flma, Erciyes
Üniversitesi T›p Fakültesi Hakan Çetinsaya Deneysel
ve Klinik Araflt›rma Merkezi’nde (DEKAM) TemmuzA¤ustos 2008 tarihleri aras›nda Etik Kurul onay› ile
yap›ld›. Çal›flmada a¤›rl›klar› 250-300 gram aras›nda
de¤iflen yirmi dört adet erkek Wistar-Albino tipi s›çan
kullan›ld›. S›çanlar randomize olarak sham, kontrol ve
çal›flma gruplar›na ayr›ld›.
Grup I. Sham grubu (n=8): Bu gruptaki deneklere
yukar›da tarif edildi¤i flekilde sadece laparotomi yap›larak
yüz befl dakika süreyle gözlem yap›ld›.
Grup II. Kontrol grubu (n=8): Bu gruptaki deneklere
ise laparotomi sonras› SMA’n›n klemplenmsi vas›tas›yla
k›rk befl dakika iskemi ve klempin aç›lmas›yla birlikte
altm›fl dakika reperfüzyon yap›larak ‹-R hasar›
oluflturuldu.9
Grup III. Çal›flma (CUR) grubu (n=8): Deneklere
k›rk befl dakika iskemi uyguland›ktan sonra 100 mg/kg
dozunda CUR (Sigma C7727) intraperitoneal uygulamas›
sonras› altm›fl dakika reperfüzyon sa¤land›. 10
Cerrahi ifllem: Çal›flma öncesinde on iki saat aç b›rak›lan
s›çanlar›n tümünde cerrahi giriflim, enjeksiyonlar, kan
örneklerinin al›nmas› intraperitoneal 50 mg/kg ketamin
(Ketalar®, Pfizer-‹stanbul) ve 10mg/kg xylazin anestezisi
(Rompun®, Bayer-‹stanbul) alt›nda yap›ld›. Kar›n cildi
© TKRCD 2013
188
BAHADIR ÖZ ve ark.
trafl edildikten sonra povidon iyot ile temizlendi.
Ksifoidden itibaren yaklafl›k 6 cm’lik vertikal insizyon
ile laparotomi yap›ld›. ‹ntestinal ‹-R modeli için intestinal
yap›lar retrakte edildikten sonra süperior mezenterik
arter (SMA) aortadan ç›kt›¤› yerden bulundu ve klempe
edildi. Çal›flma esnas›nda mortalite olmad›. Sakrifikasyon;
doku ve plazma örneklemesi sonras› abdominal aort ve
vena cavaya yap›lan transvers kesi ile oluflan hemoraji
ile sa¤land›.
Sham grubunda yüz befl dakikal›k gözlem, di¤er gruplarda
ise reperfüzyon sonras› v.cava inferiordan 1 ml kan
heparinize enjektörlere al›narak eflzamanl› laktat çal›flmas›
yap›ld›. Doku örneklemesi için ileoçekal valvin 10 cm
proksimalindeki yaklafl›k 3 cm’lik ileum segmenti rezeke
edildi.9 Al›nan ileum rezeksiyon materyalinden fekal
içerik %0.9 salin ile hafifçe temizlendi. Al›nan spesmenin
2 cm’i histopatolojik de¤erlendirme amac›yla %10’luk
formaldehit içerisinde sakland›. Geri kalan 1 cm’lik
k›s›m ise doku MDA, SOD ve GSH aktivitesi tayini için
alimünyum folyo içerisinde -80°C’de sakland›.
Çal›fl›lan parametreler
Serum laktat tayini: Deney günü heparinize enjektörlere
al›nan kan örnekleri eflzamanl› olarak (Rapidlab865,
Bayer, Germany) kan gaz› ölçüm cihaz›nda çal›fl›ld›.
Sonuçlar mmol/L olarak birimlendirildi.
Doku MDA seviye tespiti: Dokular %1.15 lik KCl
tamponunda homojenize edildi (100mg/ml). Homojenizat
Okhawa ve ark. yöntemine göre haz›rlanarak μM/mg
olarak birimlendirildi.11 Doku SOD aktivite tayini: SOD
aktivite tayini için dokular Sun metodu ile haz›rlanarak
Tablo 1. Chiu histopatolojik hasar skorlamas›.14
Evre 0 Normal mukoza
Evre 1 Genellikle kapiller konjesyonla birlikte ve
viluslar›n apeksinde subepitelyal
Guenhagen bofllüklar›n›n oluflturulmas›
Evre 2 Subepitelyal alan›n genifllemesi ve epitelin
Lamina Propia’dan hafif derece ayr›lmas›
Evre 3 Villuslar›n üst k›s›mlar›nda yayg›n
epitelyal ayr›lma
Evre 4 Lamina Propria ve villuslarda dökülme,
kapiller dilatasyon, Lamina Propria’da
artm›fl selülarite
Evre 5 Lamina Propria’da sindirilme ve
bütünlü¤ünde bozulma, kanama ve
ve ülserasyon
© TKRCD 2013
ü/ml/g doku olarak birimlendirildi.12 Doku GSH seviye
tespiti: Dokular Lindasy ve ark.13 yapt›¤› yöntem ile
haz›rlanarak nmol/ml/g olarak birimlendirildi.
Histopatolojik de¤erlendirme: %10’luk formol içinde
saklanan ileum örnekleri parafin bloklara gömülerek befl
mikron kal›nl›¤›nda kesitler al›narak H&E boyas› ile
boyand›. Boyanan preparatlar ›fl›k mikroskobunda
de¤erlendirildi. Tüm histopatolojik de¤erlendirmelerde
bak›lan preparat›n hangi gruba ait oldu¤u patolog
taraf›ndan bilinmemekteydi. ‹skemi reperfüzyon (‹-R)
hasar›na ba¤l› ileumda oluflan histopatolojik de¤ifliklikler
Chiu ve arkadafllar›n›n de¤erlendirmesine göre yap›ld›
(Tablo 1).
‹statistiksel Analiz
Veriler ortalama ± standart sapma (X±SD) ve/veya
median (min.-max.) olarak gösterildi. Veriler Sigmastat
3.5 istatistik paket program›nda de¤erlendirildi. Verilerin
normal da¤›l›m gösterip göstermedi¤ine Shapiro-Wilk
Normallik testi ile bak›ld›. Normal da¤›l›m gösteren
de¤iflkenler için gruplar aras› fark›n olup olmad›¤›na
Tek Yönlü Varyans Analizi (ANOVA) ile bak›ld›. Fark
ç›kan gruplarda çoklu karfl›laflt›rmalar için Tukey testi
ile yap›ld›. P<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml›
kabul edildi.
Sonuçlar
Laktat de¤erleri: Sham grubunda 1.29±0.12 mmol/L,
kontrol grubunda 2.21±0.28 mmol/L, CUR grubunda
1.55±0.15 mmol/L olarak bulundu. Sham grubunda
de¤erler di¤er iki gruba göre anlaml› olarak düflüktü.
Kontrol grubundaki de¤erler ise CUR grubundaki
de¤erlere göre anlaml› olarak yüksekti (p<0.001) (fiekil 1).
Laktat
≠
4
3
2
*
1
0
Sham
Kontrol
CUR
* p<0.001 Sham grubunun Kontrol ve CUR grubundan fark›n› gösterir.
≠ p<0.001 Kontrol grubunun CUR grubundan fark›n› gösterir
fiekil 1. Serum Laktat düzeylerinin karfl›laflt›r›lmas›.
SIÇANLARDA OLUfiTURULAN DENEYSEL ‹NTEST‹NAL REPERFÜZYON
MODEL‹NDE CURCUM‹N‹N HASAR ÖNLEY‹C‹ ETK‹LER‹
Vol. 23, No.4
Doku MDA sonuçlar›: Sham grubunda 0.15±0.02
μM/mg, kontrol grubunda 0,38 ± 0,05 μM/mg, CUR
grubunda ise 0.22±0.04 μM/mg olarak bulundu. Sham
grubunda de¤erler di¤er iki gruba göre anlaml› olarak
düflüktü. Kontrol grubundaki de¤erler ise CUR
grubundaki de¤erlere göre anlaml› olarak yüksekti
(p<0.001) (fiekil 2).
189
grubundaki de¤erlere göre anlaml› olarak düflüktü
(p<0.001) (fiekil 4).
GSH
100
*
≠
50
MDA
≠
4
0
Sham
3
2
Kontrol
CUR
*
1
fiekil 4. GSH de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
0
Sham
Kontrol
CUR
fiekil 2. MDA de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Doku SOD de¤erleri: Sham grubunda 5.13±0.57 U/ml/g,
kontrol grubunda 2.70±0.56 U/ml/g, CUR grubunda ise
3.9±0.37 U/ml/g olarak bulundu. Sham grubunda de¤erler
di¤er iki gruba göre anlaml› olarak yüksekti. Kontrol
grubundaki de¤erler ise CUR grubundaki de¤erlere göre
anlaml› olarak düflüktü (p<0.001) (fiekil3).
SOD
6
Histopatolojik de¤erlendirme: Sham grubunda intestinal
mukoza hasar›n›n olmad›¤› görüldü. Kontrol ve çal›flma
gruplar›nda ‹-R’dan sonra önemli histopatolojik
de¤ifliklikler meydana geldi. Curcumin grubunda
subepitelyal alan›n genifllemesi ve epitelin lamina
propia’dan hafif derece ayr›ld›¤› görüldü. Özellikle
kontrol grubunda lamina propria ve villuslarda dökülme,
kapiller dilatasyon, lamina propria’da artm›fl selülarite
izlendi. ‹skemi reperfüzyon hasar›n›n neden oldu¤u
histopatolojik de¤ifliklikler en fazla kontrol grubunda
gözlendi. Kontrol grubu ile di¤er tüm gruplar aras›nda
istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k vard›. Curcumin
grubundaki histopatolojik de¤iflikliklerde, sham ve kontrol
grubuna göre anlaml› fark oldu¤u görüldü (p<0.001).
*
4
≠
2
0
Sham
Kontrol
CUR
fiekil 3. SOD de¤erlerinin karfl›laflt›r›lmas›.
Doku GSH de¤erleri: Sham grubunda 89.01±11.79
nmol/ml/g, kontrol grubunda 32.89±6.55 nmol/ml/g,
CUR grubunda ise 64.40±6.89 nmol/ml/g olarak bulundu.
Sham grubunda de¤erler di¤er iki gruba göre anlaml›
olarak yüksekti. Kontrol grubundaki de¤erler ise CUR
Tart›flma
‹nce ba¤›rsaklarda emboli, tromboz veya ateroskleroza
ba¤l› damar t›kan›kl›klar› veya volvulus, strangülasyon,
invajinasyon gibi mekanik nedenlerle iskemik hasar
görülebilmektedir.15,16 ‹nce ba¤›rsaklarda yirmi dakikadan
k›sa süren bir iskemi mukozada anlaml› bir de¤ifliklik
yapmazken iki saatten uzun süren bir iskemi transmural
nekroza kadar giden kal›c› hasara neden olabilmektedir.17
‹ntestinal iskemide oksijen ve doku kanlanmas›n›n
azalmas› çeflitli serbest radikallerin ortaya ç›kmas› ve
temizlenememesi yoluyla doku hasar›n› bafllat›r. ‹skemiyi
takiben geliflen reperfüzyon ise hasar› daha da
fliddetlendirme potansiyeline sahiptir. 15,18 ‹skemi
reperfüzyon sürecinde reaktif oksijen türlerinin fazla
miktarda olufltu¤u ve bunlar›n da özellikle reperfüzyonda
artt›¤›, bu nedenle intestinal doku hasar›n›n da
© TKRCD 2013
190
BAHADIR ÖZ ve ark.
reperfüzyonla a¤›rlaflt›¤› ileri sürülmektedir.22 ‹skemi
ve reperfüzyon sürecinde her iki aflamada da oksidatif
mekanizmalar›n devreye girmesi bu klinik problemin
çözümünde antioksidan maddelerin kullan›labilece¤ini
düflündürmüfl ve konuyla ilgili birçok deneysel çal›flma
yap›lm›flt›r.18,23
S›çanlarda deneysel intestinal ‹-R modelinde SMA’n›n
obliterasyonu vas›tas›yla iskemi ve obliterasyonun
giderilmesiyle reperfüzyon oluflturma süreleri literatürde
hala tart›flmal› bir konudur. Mallick ve ark. deneysel
modellerinde bu süreleri iskemi için otuz dakika,
reperfüzyon için ise yüz yirmi dakika olarak
uygulam›fllard›r.24 Bu çal›flmada intestinal ‹-R modelinde
daha önce Hei ve arkadafllar›n›n kulland›¤› ve reperfüzyon
hasar›n›n tüm aflamalar›n›n histopatolojik olarak
gösterilebildi¤i k›rk befl dakika iskemi, altm›fl dakika
reperfüzyon protokolü kullan›ld›.25 Bu prototokolde
antioksidan olarak çeflitli hayvan modellerinde pek çok
dokuda etkinli¤i gösterilmifl ama ince ba¤›rsaklarda hiç
çal›fl›lmam›fl olan CUR kullan›ld›.26-31
Çal›flmam›zda elde etti¤imiz sonuçlar literatürde bu
konuda di¤er dokularla yap›lan çal›flmalar›n sonuçlar›yla
paralellik gösterdi. ‹statistiki olarak anlaml› en yüksek
MDA ve Laktat seviyeleri ile istatistiki olarak en düflük
GSH ve SOD seviyeleri hep kontrol grubunda saptand›.
Curcumin verdi¤imiz tedavi grubunda MDA ve Laktat
Sonuç
Çal›flmam›zda ratlarda yap›lan inceba¤›rsak I-R
modelinde CUR tedavisi, mekanizmas› tam
bilinmemesine ra¤men hem biyokimyasal hem de
morfolojik kriterlere göre inceba¤›rsakta I-R hasar›n›
azaltm›flt›r.
Kaynaklar
1. Girn HR, Ahilathirunayagam S, Mavor AI, et al.
Homer-Vanniasinkam S. Reperfusion syndrome:
cellular mechanisms of microvascular dysfunction
and potential therapeutic strategies. Vasc
Endovascular Surg 2007;41:277-93.
2. Cerqueira NF, Hussni CA, Yoshida WB. et al.
Pathophysiology of mesenteric ischemia/reperfusion:
a review. Acta Cir Bras 2005;20:336-43.
3. Parks DA, Granger DN. Contributions of ischemia
and reperfusion to mucosal lesion formation. Am J
Physiol 1986;250:749- 53.
4. Mallick IH, Yang W, Winslet MC, et al. Ischemiareperfusion injury of the intestine and protective
strategies against injury. Dig Dis Sci 2004;49:1359-77.
5. Eybl V, Kotyzova D, Bludovska M. et al. The effect
of curcumin on cadmium-induced oxidative damage
and trace elements level in the liver of rats and mice.
Toxicol Lett 2004;151:79-85.
Duvoix A, Blasius R, Delhalle S, et al. Chemopreventive
and therapeutic effects of curcumin. Cancer Lett
2005;223:181-90.
Thiyagarajan M, Sharma SS. Neuroprotective effect
of curcumin in middle cerebral artery occlusion
induced focal cerebral ischemia in rats. Life Sci
2004;74:969-85.
Miquel J, Bernd A, Sempere JM, et al. The curcuma
antioxidants: pharmacological effects and prospects
for future clinical use. Arch Gerontol Geriatr
2002;34:37- 46.
Abrahao MS, Montero EF, Jungiera VB, et al.
© TKRCD 2013
seviyeleri kontrol grubuna göre anlaml› olarak düflükken,
GSH ve SOD seviyeleri ise anlaml› olarak yüksekti. Bu
sonuçlar CUR’in intraperitoneal verilmesinin lipid
peroksidasyonunun etkilerini anlaml› olarak azaltabildi¤ini
ve oksidatif hasara karfl› koruyucu olabildi¤ini net olarak
göstermektedir. Histopatolojik incelemede de bu etkilerini
destekleyen bulgular saptad›k. Sham grubunda ba¤›rsak
duvar yap›lar› bozulmam›flken, çal›flma grubunda iyi
korunmufl, fazla etkilenmemifl duvar yap›lar›na karfl›n
kontrol grubunda artm›fl selülarite ve dilate kapiller
damarlar ile beraber villöz paternin ve lamina propria
bütünlü¤ünün ileri derecede bozuldu¤unu saptad›k.
Curcuminin peroksidasyonu ve oksidatif stresi azaltt›¤›na
dair literatürde oldukça fazla kan›t olmas›na ra¤men IR sürecinin ve buna ba¤l› ortaya ç›kan patolojinin çok
kompleks olmas› ve halen tam olarak anlafl›lamam›fl
birçok etab› içermesi I-R hasar›nda CUR’nin önleyici
biyolojik etkilerinin daha fazla anlafl›labilmesi için yeni
ve detayl› çal›flmalar› gerekli k›lmaktad›r.
6.
7.
8.
9.
&
ÖZGÜN MAKALE
Brid ‹leusda Cerrahi Tedavi Yeterli Mi?
BAYRAM ÇOLAK, MURAT ÇAKIR, AHMET TEK‹N, TEVF‹K KÜÇÜKKARTALLAR, AL‹ BAL,
HAL‹L ‹BRAH‹M TAfiÇI
Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Genel Cerrahi Ana Bilim Dal›, Konya - Türkiye
ÖZET
Amaç: ‹nce barsak obstruksiyonlar›nda en s›k neden
post operatif adezyonlard›r. Çal›flmam›zda, brid ileus
tan›s›yla takip edilen hastalar› incelemeyi ve cerrahi
tedavi sonucu oluflan komplikasyonlar› de¤erlendirmeyi
amaçlad›k.
Yöntemler: 2007-2012 y›llar› aras›nda klini¤imizde ileus
tan›s› ile takip edilen 630 hasta içerisinden bride ba¤l›
ileus olgular›; yafl, cinsiyet, operasyon nedenleri, insizyon
hatt›, cerrahi sonras› ileus geliflme süresi, takip süresi,
uygulanan tedavi yöntemleri, cerrahi komplikasyonlar,
laboratuvar sonuçlar› ve muayene bulgular›na göre
retrospektif olarak de¤erlendirdik.
Bulgular: ‹leus olarak de¤erlendirilen 630 hastan›n 322’si
bride ba¤l› ileus idi. Hastalar›n %58.6’s› erkek, %41.3’ü
kad›n ve yafl ortalamas› 58.9 (18-94) idi.
Olgular›n 244’üne medikal tedavi, 78’ine cerrahi tedavi
uyguland›. Bridektomi yap›lan 46 hasta mükerrer yatt›.
Hastalar›n 63’üne bridektomi, 14’üne kolostomi aç›lmas›,
1’ine ileostomi aç›lmas› ameliyat› yap›ld›. 27 hastada
ABSTRACT
Objevtive: Post-operative adhesions are the most common
cause of small bowel obstructions. In our study, we
aimed to research the patients with a diagnosis of adhesive
bowel obstruction and to evaluate complications as a
result of the surgical treatment.
Methods: Between 2007-2012, in our clinic; from 630
patients which followed with a diagnosis of ileus, the
patients with a bride ileus were evaluated retrospectively
according to the age, gender, causes of the operation,
the incision line, the ileus development time after surgery,
follow-up period, treatment modalities, surgical
complications, laboratory results and physical
examination findings.
Results: From 630 patients which evaluated 322 patient
had ileus due to bride. The patients were 58.6% male
and 41.3% were women and mean age was 58.9 (1894), respectively. 244 cases had a medical treatment,
while 78 were treated surgically. 46 patients whose
treated as Bridektomi admitted to the hospital and
Dr. Bayram Çolak
Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi Genel Cerrahi
Anabilim Dal›, Konya Konya-Türkiye
Tel: 0507.2321235
© TKRCD 2013
Vol. 23, No.4
BR‹D ‹LEUSDA CERRAH‹ TEDAV‹ YETERL‹ M‹?
ince barsak perforasyonu, 2 hastada kolon perforasyonu,
1 hastada ureter yaralanmas› meydana geldi.
Sonuç: ‹leus hastalar› için uygulanan cerrahi giriflim
kesin çözüm olmamakta ve morbidite riskini artt›rmaktad›r.
Cerrahi tedavi uygulanacak ileus olgular› belirlenirken
mümkün oldu¤unca seçici davran›lmal› ve operasyon
süresince komplikasyonlara karfl› dikkatli olunmal›d›r.
Anahtar Kelimeler: ‹leus, Komplikasyon, Postoperatif
ileus, Abdominal cerrahi
193
received medical treatment again. One patient had
bridektomi twice. Bridektomi was done for 63 patients,
colostomy was done for 14 patients and ileostomy
opening was performed to 1. Small bowel perforation
was occured in 27 patients, 2 had colonic perforation
and ureteric injury occurred in 1 patient.
Conclusion: Surgical intervention was not an exact
solution for patients with ileus and increases the risk of
the morbidity. Surgical treatment should be applied
selectively as possible and care should be taken for
complications during the operation.
Key words: Ileus, Complications, Postoperative ileus,
Abdominal surgery
Girifl
Adezyonlar, majör abdominal cerrahiyi takiben hastalar›n
ço¤unda ortaya ç›kar.1 Cerrahi s›ras›nda ve sonras›nda
peritoneal kavitede fibrin oluflumu ve parçalanmas›
aras›ndaki denge adezyon oluflumunun önemli
belirleyicisi olarak gözükür.2 ‹ncebarsak obstrüksiyonlar›n›n büyük ço¤unlu¤u adezyonlara, 3 kolon
obstrüksiyonlar›n›n büyük ço¤unlu¤u ise tümörlere
ba¤l›d›r.3,4 Adezyonlar›n %80’i operasyon sonras›
geliflirken, %15’i peritonit sonras›, %5’i ise konjenital
patolojiler, post travmatik ve nedeni belirlenemeyenler
olarak s›ralan›r.5
Çal›flmada, klini¤imizde brid ileus tan›s› ile takip edilen
hastalar› de¤erlendirmeyi ve cerrahi tedavi sonucu oluflan
komplikasyonlar› ele almay› amaçlad›k.
Hastalar ve Yöntem
2007-2012 y›llar› aras›nda klini¤imizde ileus tan›s› ile
takip edilen alt› yüz otuz hasta içerisinden bride ba¤l›
ileuslu üç yüz yirmi iki olguyu; yafl, cinsiyet, operasyon
nedenleri, insizyon hatt›, cerrahi sonras› ileus geliflme
süresi, takip süresi, uygulanan tedavi yöntemleri, cerrahi
komplikasyonlar, laboratuar sonuçlar› ve muayene
bulgular›na göre retrospektif olarak de¤erlendirdik.
Bulgular
‹leus tan›s› ile de¤erlendirilen alt› yüz otuz hastan›n
322’si (%51.1) bride ba¤l› ileus idi. ‹ki olguda konjenital
brid tespit edildi. Hastalar›n 189’u (%58.6) erkek, 133’ü
(%41.3) kad›n ve yafl ortalamas› 58.9 (18-94) idi.
Hastalar›n 51’i (%15.8) kolon kanseri, 39’u (%12.1)
apandisit, 34’ü (%10.5) mide kanseri, 28’i (%8.6) rektum
kanseri, 20’si (%6.2) kolelitiazis, 18’i (%5.5) f›t›k
nedeniyle opere edilmiflti. Yirmi hasta (%6.2) kronik
böbrek yetmezli¤i nedeniyle periton diyalizi yapm›flt›.
Bu hastalar›n tümü medikal olarak tedavi edildi (Tablo
1). Herni ameliyat› yap›lm›fl hastalar›n tümü insizyonel
herni nedeniyle ameliyat edilmifl ve hepsine mesh
kullan›lm›flt›.
Hastalar›n iki yüz k›rk dördüne sadece medikal tedavi,
yetmifl sekizine cerrahi uyguland›. Cerrahi uygulanan
hastalar›n 46’s›na (%58.4) ameliyattan sonraki bir
dönemde medikal tedavi uyguland›. Bu hastalardan birine
tekrar cerrahi tedavi uyguland›.
Medikal tedavi uygulanan hastalar›n 224’üne (%91.8)
sadece bir defa tedavi uygulanm›fl iken kalan 20 hastaya
(%8.2) birçok defa medikal tedavi uyguland›. Brid ileus
nedeniyle cerrahi tedavi uygulanm›fl hastalar›n 22’sine
(%47.8) sadece bir defa medikal tedavi uygulanm›fl iken
24 hastaya (%52.1) birçok defa tekrar medikal tedavi
uygulanmak zorunda kal›nd›. Brid ileus tablosu hastalarda
ameliyattan ortalama 16.2 ay (2-58 ay) sonra meydana
geldi.
Brid ileus tan›s› ile yat›r›lan ve cerrahi uygulanan 63
hastaya (%80.7) bridektomi, 14 hastaya (%17.9)
kolostomi aç›lmas›, 1 hastaya (%1.2) ileostomi aç›lmas›
ameliyatlar› yap›ld›. Cerrahi tedavi uygulanan hastalar›n
© TKRCD 2013
194
ÇOLAK ve ark.
Tablo 1. Brid ileus nedenleri.
Brid nedenleri
Kolon kanseri
Apand ektomi
Mide kanseri
Rektum kanseri
Periton diyalizi
Laparoskop ile
kolesistektomi
Herni
Over kanseri
Endometrium kanseri
Volvulus
Duodenum ülser
perforasyonu
Sezeyan
Di¤erleri
N
51
39
34
28
20
%
15.8
12.1
10.5
8.6
6.2
20
6.2
18
17
14
14
5.5
5.2
4.3
14
10
4.3
10
47
3.1
14.5
45’inde (%57.6) komplikasyon geliflti (Tablo 2).
Brid ileus hastalar›n›n 75’i (%23.3) üst abdomen, 101’i
(%31.1) alt abdomen, 126’s› (%39.1) alt ve üst abdomen
insizyonu ile opere edilmiflti. Hastalar›n ortalama lökosit
de¤eri 10.3 (7.4-17.4) 10^3/uL, ortalama amilaz de¤eri
32 (17-1450)U/L, ortalama LDH de¤eri 264 (48-780)U/L
idi. Arteriel kan gaz› incelemelerinde metabolik asidoz
tespit edildi. Muayene bulgusu olarak distansiyon ve
hassasiyet tüm hastalarda görülürken, ribaund ve defans
%10’unda tespit edildi. Ayakta direk bat›n grafisinde
tüm hastalarda ince barsak düzeyinde çok say›da hava
s›v› seviyeleri görüldü.
Cerrahi tedavi uygulanan hastalar›n tümünde lökosit,
amilaz ve LDH yüksekli¤i, arteriyel kan gaz›
incelemesinde metabolik asidoz görülmesi, rebaund ve
defans tespit edilmesi, medikal tedaviye ra¤men befl
günü geçen ileus tablosu ve nazogastrik sonda
uygulamas›na ra¤men klepotaj›n devam etmesi ameliyat
kriteri olarak kabul edildi.
Tablo 1. Brid ileus nedeniyle ameliyat edilen
hastalarda geliflen komplikasyonlar.
Komplikasyonlar
‹nce barsak perforasyonu
Yara yeri enfeksiyonu
Kolon perforasyonu
Bat›n içi apse
Üreter yaralanmas›
© TKRCD 2013
N
27
13
2
2
1
%
34.6
16.6
2.5
2.5
1.2
Tart›flma
Adezyon, majör abdominal cerrahiyi takiben hastalar›n
%90’›ndan fazlas›nda meydana gelir.1 Günümüzde halen
adezyon oluflmamas› için güvenli ve etkili bir proflaksi
yoktur.6 ‹ntraabdominal adezyonlar›n geliflmesinde
peritoneal yüzeylerde oluflan hasarlar, iskemik bölgeler,
intestinal fistüller, infeksiyon ve yabanc› maddeler (sütür,
pudra gibi) önemli rol oynamaktad›r. 7 Adezyon
oluflumunda en önemli faktörlerden biri de iskemi
varl›¤›d›r. Yap›lan deneysel çal›flmalarda iskemi olmad›¤›
durumlarda yap›fl›kl›k geliflmedi¤i veya düflük oranda
geliflti¤i gösterilmifltir. Ayr›ca bütünlü¤ü bozulmam›fl
mezotelyal tabakada iskemi oluflunca adezyonlar›n
geliflti¤i kan›tlanm›fl. Lokal fibrinolitik aktivitenin iskemik
olmayan bölgelerde artm›fl, iskemik bölgelerde ise azalm›fl
oldu¤u saptanm›flt›r.8,9
‹nce barsak obstrüksiyonlar›nda etyolojide bir çok faktör
rol oynarken önceki ameliyatlara ba¤l› kar›n içi
adezyonlar olgular›n %75’inde etkendir.10 Çal›flmam›zda
ince barsak obstrüksiyonu nedeniyle tedavi edilen
hastalar›n %71’i bride ba¤l› ince barsak obstrüksiyonuydu.
Tüm obstrüksiyonlar›n %5’inden daha az›n›n nedeni
konjenital adezyonlard›r.7 ‹ki hastam›zda konjenital bride
ba¤l› ileus geliflmiflti. Postinflamatuvar yap›fl›kl›klara
ba¤l› obstrüksiyonlar tüm bride ba¤l› obstrüksiyonlar›n
%20-30’unu oluflturur. Cerrahi d›fl› yöntemlerle tedavi
edilen apandisit, divertikülit, pelvik inflamatuar hastal›k
ve kolesistit ataklar›ndan sonra geliflebilir.7
Klini¤imizde 1997 y›l›nda Belviranl› ve ark. Taraf›ndan
mekanik barsak obstrüksiyonu nedeniyle opere edilen
iki yüz seksen yedi hasta üzerinde yap›lan çal›flmada
obstrüksiyonlar›n %31.7’sini bride ba¤l› meydana geldi¤i
belirtilmifltir.11 Çal›flmam›zda tüm ileus olgular›m›z›n
%51.1’ini bride ba¤l› ileus oluflturmaktayd›. Postoperatif
adezyonlar›n istatistiki analizinde apendektomi hemen
her zaman ilk s›ralarda yer almaktad›r.12 Çal›flmam›zda
apendektomi %12.1 ile ikinci s›rada brid nedeni olarak
tespit edilmifltir. Yap›lan bir çal›flmada adezyona ba¤l›
geliflen ince barsak obstrüksiyonlar›n›n %24’ünün
kolorektal cerrahi, %22’sinin jinekolojik cerrahi,
%15’inin herniorafi ve %14’ünün apendektomi sonras›
olufltu¤u bildirilmifltir.13 Çal›flmam›zda %24.4 kolon ve
rektum kanseri cerrahisi, %12.1 apendektomi, %10.5
mide kanseri cerrahisi, %9.5 jinekolojik cerrahi, %5.5
herniorafi yer almaktayd›. Cerrahi giriflim s›ras›nda
oluflabilecek travmay› azaltmak amac›yla laparoskopik
Vol. 23, No.4
BR‹D ‹LEUSDA CERRAH‹ TEDAV‹ YETERL‹ M‹?
teknikler ve minimal invaziv cerrahinin benimsenmesine
ra¤men, cerrahi teknik tek bafl›na post operatif
yap›fl›kl›klar›n ve bununla iliflkili komplikasyonlar›n
azalt›lmas› için yeterli de¤ildir.14 Çal›flmam›zda 20
olguda (%6.2) laparoskopik kolesistektomi sonras› bride
ba¤l› ileus geliflmiflti. Adezyonu önlemek için gelecekteki
tedavi stratejileri; adezyon formasyon sürecinin bafllang›c›nda
peritoneal s›v›daki hücresel mediatörlerin kontrolünü
amaç edinmelidir.15
Radyolojik olarak ayakta direk bat›n grafisinde hava s›v›
seviyelerinin görülmesi önemli bir bulgudur. 16
Çal›flmam›zda hastalar›n tümünde ayakta direk bat›n
grafisinde hava s›v› seviyesi tespit edildi. Lökosit de¤eri
15000-20000 mm3’e kadar ç›kabilir, üstündeki de¤erlerde
strangülasyon ya da mezenterik vasküler hastal›klar
düflünülmelidir.3 Çal›flmam›zda hastalar›n ortalama
lökosit de¤eri 10.3 (7.4-17.4) 10^3/uL idi.
Postoperatif adezyonlar›n s›kl›¤› ve önemi relaparatomilerin
artmas›ndan sonra daha iyi anlafl›lm›flt›r. Relaparatomilerde
adezyonlar kar›na girifli güçlefltirmekte, kontrolü zor
kanamalara neden olmakta, anatomik yap›lar›n
bozulmas›na ve sonuç olarak ameliyat süresinin
uzamas›na neden olmaktad›r. Tüm bunlara ba¤l› olarak
mortalite ve morbidite artmaktad›r.17,18
Distandü barsak segmentlerinin kolay yaralanaca¤›
unutulmamal›d›r. Baz› serilerde ince barsak fistüllerinin
en s›k nedeninin multipl adezyonlar nedeni ile yap›lan
laparatomi esnas›ndaki yaralanmalar oldu¤u
gösterilmifltir. 19 Brid ileus nedeniyle opere edilen
hastalar›n %34.6’s›nda ince barsak perforasyonu, %2.5’inde
Kaynaklar
1. Liakakos T, Thomakos N, Fine PM, et al. Peritoneal
adhesions: etiology, pathophysiology and clinical
significance. Recent advences in prevention and
management. Dig Surg. 2001;18:260-73.
2. Dijkstra FR, Nieuwenhuijzen M, Reijnen MM, et al.
Recent clinical developments in pathophysiology,
epidemiology, diagnosis and treatment of intraabdominal adhesions. Scand J Gastroenterol Suppl.
2000;52-9.
3. Fischer JE, Manifestations of Gastrointestinal Disease.
In: Schwartz SI, Shires GT, Spenaly JM, Fischer JE,
Galloway AC (ed). Principles of Surgery, Newyork,
McGraw Hill. 1999;22:1033-79.
195
kolon perforasyonu meydana geldi.
Menzies, intraabdominal cerrahi yap›lan %79 ila %93
hastada adezyon geliflti¤ini bildirmifltir.20 Ayn› hastada
birbirini takip eden ameliyatlardan sonra %93’e kadar
ulaflmaktad›r.21,22 Adezyona ba¤l› obstrüksiyon hastalar›n
1/3’ünde ilk ameliyattan sonraki bir y›l içerisinde, geriye
kalanlarda ise 20 y›l gibi uzun bir periyod içerisinde
herhangi bir zamanda ortaya ç›kabilir.23 Adezyona ba¤l›
intestinal obstrüksiyon geliflen hastalar›n %5-21’inde
daha sonra obstrüksiyon tekrar geliflir.24 Brid ileus tablosu
hastalarda ameliyattan ortalama 16.2 ay sonra meydana
geldi. Parker ve ark.’n›n yapt›¤› bir çal›flmada cerrahi
sonras› hastalar›n %50’sinde on y›ll›k izlem süresinde
en az iki defa muhtemel adezyon iliflkili problemlerle
tekrar kabul edildi¤ini göstermifltir.25 Medikal tedavi
uygulanan hastalar›n 224’üne (%91.8) sadece bir defa
tedavi uygulanm›fl iken kalan 20 hastaya (%8.2) birçok
defa medikal tedavi uyguland›. Brid ileus nedeniyle
cerrahi tedavi uygulanm›fl hastalar›n 22’sine (%47.8)
sadece bir defa medikal tedavi uygulanm›fl iken 24
hastaya (%52.1) birçok defa medikal tedavi uygulanmak
zorunda kal›nd›.
Sonuç
‹lk ameliyatta oluflan yap›fl›kl›klar ikincil ameliyatta
oluflabilecek komplikasyon riskini artt›rmaktad›r. ‹leus
için uygulanan cerrahi giriflim kesin çözüm olmamaktad›r.
Bu nedenle cerrahi tedavi uygulanacak ileus olgular›n›
belirlerken mümkün oldu¤u kadar seçici olunmal› ve
operasyon süresince dikkatli olunmal›d›r.
4. Sinanan MN, Pellegrini CA. In: Zinner MJ, Schwartz
SI, Ellis H (ed). Large bowel obstruction operative
procedures. Maingot’s Abdominal Operations,
Stamford, Appleton and Large ltd. 1999;46:1391-1413.
5. Furukawa A, Yamasaki M, Furuichi K, et al. Helical
CT in the diagnosis of small bowel obstruction.
RadioGraphics 2001;21:341–55.
6. Treutner KH, Schumpelick V. Prevention of
adhesions. Wish and reality. Chirurg. 2000;71:510-7.
7. Tito WA, Sarr MG. Intestinal obstruction… In
zuidema GD. Ed. Surgery Of The Alimentery Tract:
Philadelphia: W.B. saunders, 1996;375-415.
8. Vural B, Cantürk NZ, Esen N. et al. The role of
© TKRCD 2013
196
ÇOLAK ve ark.
neutrophils in the formation of peritoneal adhesions.
Human Reproduction. 1999;14:49-54.
9. Moreno A, Aguayo JL, Zambudio G. et al. Influence
of abdominal incision on the formation of
postoperative peritoneal adhesions: An experimental
study in rats. Eur J. Surg. 1996;162:181-5.
10. Ray NF, Denton WG, Thamer M, et al. Abdominal
adhesiolysis: Inpatient care and expenditures in the
United States in 1994. J an Coll Surg. 1998;186:1.
11. Ka¤›zman SH, Belviranl› M, fiahin M et al. Mekanik
intestinal obstrüksiyona ba¤l› opere edilmifl hastalar›n
klinik analizi. T. Klin. 1997;17:203-209.
12. Michael J. Zinner, Seymour I, et al. Abdominal
Operations, In: Small Bowel Obstruction. Edited by.
Jack Pickleman. USA. 1997;1159-1172.
13. Miller G, Boman J, Shrier I, et al. Natural history of
patients with adhesive small bowel obstruction. Br
J Surg. 2000;87:1240-7.
14. Güvenal T, Çetin A, Özdemir H, et al. Prevention
of postoperative adhesion formation in rat uterine
horn model by nimesulide: a selective COX-2
inhibitor. Hum Reprod 2001;16:1732-35.
15. Cheong YC, Laird SM, Shelton JB, et al. The
correlation of adhesions and peritoneal fluid cytokine
concentrations: a pilot study. Hum Reprod
2002;17:1039-45
16. Harlow CL. Diagnosis of bowel obstruction on
abdominal radiographs. Am J Roentgen.
1993;161:291-5.
17. Diamond MP, DeCherney AH. Pathogenesis of
adhesion formation/reformation; application to
© TKRCD 2013
reproduce pelvic surgery. Microsurgery 1987;8:101-107.
18. Vural B, Zafer N, The role of neutrophils in the
formation of peritoneal adhesions. Human
reproduction. 1999;14:49-54.
19. Ellis BW, Paterson-Brown S. Bailey’s Emercency
Surgery, Oxford, Butterworth-Heinemann Ltd,
1995;435-64.
20. Burns JW, Skinner K, Colt MJ, et al. A hyaluronate
based gel for the prevention of postsurgical adhesions:
evalution in two animal species. Fertil Steril
1996;66:814-21.
21. Ersoy G, Utkan Z, Gökgöz fi, et al. Kar›n içi
yap›fl›kl›klar›n önlenmesinde verapamil ve
pentoksifilin’in etkileri. Ulusal Cerrahi Dergisi
1992;8:229-34.
22. Buckenmaier CC, Pusateri AE, Harris RA, et al.
Comparsion of antiadhesive treatments using an
objective rat model. Am Surg 1999;65:274-82.
23. DeCherney AH; diZerega GS. Clinical problem of
intraperitoneal postsurgical adhesion formation
following general surgery and the use of adhesion
prevention barriers. Surg Clin North Am
1997;77:671-88.
24. Parlak M. ‹nceba¤›rsak hastal›klar›. Kalayc› G (ed).
Genel Cerrahi. Nobel T›p Kitabevleri, Istanbul,
2002;2:1299-1319.
25. Parker MC, Ellis M, Moran BJ, et al. Postoperative
adhesions: ten-year follow-up of 12.584 patient
undergoing lower abdominal surgery. Dis Colon &
Rectum, 2001;44:822-30.
&
OLGU SUNUMU
Tek Kesiden Laparoskopik Apendektomi ve
Omfalomezenterik Kanal Kal›nt›s› Eksizyonu
Single Incision Laparoscopic Appendectomy &
Omphalomesenteric Duct Remnant Excision
MUHARREM ÖZTAfi1, HÜSEY‹N S‹NAN1, MEHMET SAYDAM1, EYÜP DURAN2, ARMA⁄AN GÜNAL3
1Ankara Mevki Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Ankara - Türkiye 2Elaz›¤ Asker Hastanesi, Genel Cerrahi Servisi, Elaz›¤ - Türkiye 3Gülhane
Askeri T›p Akademisi, Patoloji Ad. Ankara - Türkiye
ÖZET
Amaç: Omfalomezenterik duktusun inkomplet
regresyonu de¤iflik anomalilere neden olur. Yaz›m›zda
tek kesiden laparoskopik cerrahi ile baflar›l› olarak tedavi
edilen omfalomezenterik duktus kal›nt›s› olan bir olguyla
ilgili tecrübemizi paylaflmay› amaçlad›k.
Materyal ve metod: Bu yaz›da akut kar›n bulgular›yla
gelen ve Omfalomeznterik Duktus kal›nt›s› saptanan 22
yafl›nda erkek hasta sunuldu.
Olgu: Laparoskopik eksplorasyonda, hiperemik ve erektil
apendisitle birlikte umblikustan ileum mezenterine
uzan›m gösteren, ince kordon fleklinde omfalomezenterik
duktus kal›nt›s› izlendi. Apendektomiyi takiben doku
eksize edildi.
Sonuç: Omfalomezenterik duktus kal›nt›s›n›n sunulan
en ciddi komplikasyonu intestinal obstrüksiyondur. Çok
nadir olmas›na ra¤men, böyle masum bir bant etraf›nda
ABSTRACT
Purpose: Incomplet regression of the omphalo-mesenteric
duct presents with a lot varied anatomical entities. The
aim of this study, to share our clinical experience which
is a case of omphalo-mesenteric duct remnant treated
by single insicion laparoscopic surgery.
Materai and methods: The case of the OMD remnant
reported here was detected in an adult male patient (22year old) in that presented with acute abdomen.
Case report: During laparoscopic exploration, beside
hyperemic and erectile appendicitis, omphalo-mesenteric
duct remnant was observed as a thin cord extending
from the umbilicus towards the ileal mesentery. The
tissue was excised after appendectomy.
Conclusion: Intestinal obstruction is reported to be the
most serious complication of persistent omphalomesenteric duct. Although it's very rare, the occurrence
Dr. Muharrem Öztafl
fi›rnak Asker Hastanesi 73000 fi›rnak-Türkiye
Tel: 0533.6102345
© TKRCD 2013
198
ÖZTAfi ve ark.
intestinal anslar›n dolanmas›na neden olabilir. Akut kar›n
tablosununun ay›r›c› tan›s›nda böyle bir durumun olas›l›¤›
akla getirilmelidir. Bu nedenle omfalomezenterik duktus
kal›nt›s› laparatomi veya laparoskopide tesadüfen de
saptansa ç›kart›lmal›d›r. Bu tür durumlar›n tedavisinde
tek kefliden cerrahi güvenli bir flekilde kullan›labilir.
Anahtar Kelimeler: Omfalomezenterik duktus, Akut
bat›n; Tek kesiden laparoskopik cerrahi
of such innocent band may cause entanglement of
intestinal loops around it. Possibility of such a situation
should be considered in diferantial diagnosis of acute
abdominal conditions. Therefore, whether omphalomesenteric duct is incidentally detected in laparotomy
or laparoscopy, it should be removed. Single incision
surgery can be safely used on the treatment of these kind
of cases.
Key words: Omphalo-mesenteric duct, Acute abdomen;
Single insicion laparoscopic surgery
Girifl
Embriyolojik midgut ile yolk sac aras›ndaki ba¤lant›y›
saylayan omfalomezenterik duktus (OMD) normal
flartlarda gestasyonel dönemin 5 ve 9. haftalar› aras›nda
involüsyona u¤rayarak kaybolur. 1-3 Bu regresyon
sürecindeki bozukluklar, Meckel divertikülü, umblikal
sinüs, omfalomezenterik kist, umblikal mukozal polip,
umblikoenterik fistül gibi de¤iflik anomalilerle
sonuçlanabilir.3-5 Ayr›ca OMD kal›nt›lar›n›n intestinal
atrezi, umblikal herni, kardiyak malformasyonlar ve
egzoftalmus gibi anomalilerle birliktelik gösterebilece¤ini,
Trizomi 13 ve Down sendromunun etyolojide rol
oynayabilece¤ini belirten yaz›lar mevcuttur. 2 Bu
konjenital kal›nt›lardan en s›k görüleni Meckel divertikülü
olup genel popülasyonda yaklafl›k %2 oran›nda
izlenmektedir.5-8 OMD inkomplet regresyonu sonucu
oluflan bu anomaliler ço¤unlukla erken çocukluk
döneminde semptomatik olmakta ve eriflkin yafllarda
ço¤unlukla tesadüfen tan› konulmaktad›r. Eriflkinlerdeki
bulgular patolojinin tipine ba¤l› olarak de¤iflmektedir.
Meckel divertikülüne ba¤l› olarak, divertikülit, a¤r›s›z
rektal kanama ve gastrointestinal sistem obstrüksiyon
bulgular› gözlenebilir. Umblikoenterik fistüllerde
göbekten intestinal içerik drenaj› olabilir. Bazen ise s›k
tekrarlayan omfalit ataklar› olarak de¤erlendirilen eriflkin
hastalarda bu patolojiye rastlamak mümkün olabilir.1
Septomlar patolojinin tipine göre de¤iflse de sonuçta
tüm OMD kal›nt›lar› birlikte de¤erlendirildi¤inde en s›k
gözlenen semptom olarak kar›n a¤r›s› ön plana
ç›kmaktad›r.1-8
Olgu
fiiddetli kar›n a¤r›s› yak›nmas› ile acil servise müracat
eden 22 yafl›nda erkek hastan›n muayenesinde bat›n sa¤
© TKRCD 2013
alt kadranda ve periumblikal bölgede hassasiyeti
mevcuttu. Rutin biyokimyasal tetkiklerinde,
hemogram›nda ve ultrasonografisinde de patoloji
saptanmayan hasta gözlem amac›yla klini¤e yat›r›ld›.
A¤r›s›n›n ani bafllang›çl› olmas›, ifltahs›zl›k, bulant›kusma gibi yak›nmalar›n›n olmamas› ve a¤r› migrasyonu
tariflememesi nedeniyle bir süre gözlem alt›nda tutulan
hastada klinik tabloda gerileme olmad›. Öncelikle tan›sal
amaçl› olarak hastaya laparoskopi planland›. Klasik tek
kesiden laparoskopide oldu¤u gibi göbekten yap›lan 2.5
cm’lik insizyondan port yerlefltirilerek eksplorasyon
sa¤land›. Eksplorasyonda apendiksin hiperemik ve ödemli
oldu¤u gözlendi. Mevcut klinik tablo akut apendisit ile
aç›klanabilirdi ancak bu tabloya ek olarak, göbekten
bafllayarak terminal ileum mezenterine uzan›m gösteren,
Resim 1. OMD kal›nt›s›n›n mikroskopi kesit görüntüsü
(HEx40).
Vol. 23, No.4 TEK KES‹DEN LAPAROSKOP‹K APENDEKTOM‹ VE OMFALOMEZENTER‹K KANAL KALINTISI EKS‹ZYONU
199
ince, fibröz bir yap› izlendi. Tek kesiden laparoskopi
yöntemi ile apendektomi yap›ld›. Takiben umblikustan
terminal ileum mezenterine uzan›m gösteren yaklafl›k
17 cm uzunlu¤undaki fibröz yap› geliflebilecek bir
gastrointestinal sistem obstrüksiyonuna neden olabilece¤i
de¤erlendirilerek mezentere yap›flt›¤› yerden ve kar›n
ön duvar›ndan ayr›ld›¤› bölgeden kesilerek ç›kar›ld›.
Dokunun histopatolojik incelenmesi sonucu yo¤un
fibrotik bir yap› izlendi ve eksplorasyon bulgusu, seyri
ve histopatolojik analiz sonucunda OMD kal›nt›s› olarak
de¤erlendirildi (Resim 1). Postoperatif dönemde
komplikasyon geliflmeyen hasta 3. gün taburcu edildi.
Tart›flma
OMD kal›nt›lar› s›k olmamakla birlikte eriflkinlerde de
izlenebilen konjenital bir defektir. Literatürde farkl›
türleri tariflenmifltir ve bu çal›flmalar ço¤unlukla erken
çocukluk ça¤›ndaki hastalar› veya postmortem çal›flmalar›
içermektedir.2,3-5 Olgumuza ait resimler ve literatürde
tariflenen de¤iflik OMD kal›nt›lar› resim 2’de flematize
edilmifltir (Resim 2).
On iki yafl alt›nda 88 hastay› içeren bir çal›flmada 28
apendisit benzeri tablo, 26 obstrüksiyon bulgular›, 14
intestinal hemoraji, 5 umblikal polip veya fistül saptanm›fl.
On befl hastada ise tan› laparatomi esnas›nda tesadüfen
konmufl.3 Bizim hastam›z da apendisit tablosuyla ameliyat
edilmiflti. Ancak dönem dönem periumblikal bölgede
daha az fliddetli ancak benzer kar›n a¤r›lar› oldu¤unu
ifade ediyordu. Hastam›zda izledi¤imiz patoloji OMD’
nin fibröz bir yap› olarak umblikustan terminal ileum
mezenterine uzanan bir kal›nt›s› olarak de¤erlendirildi.
Bu fibröz bantla iliflkili olarak literatürde öne ç›kan konu
intestinal sistemde obstrüksiyona neden olabilme
olas›l›¤›d›r. Fibröz bant›n internal herniasyon, volvulus
veya intusepsiyona neden olarak obstrüksiyona neden
olabilece¤i ve bu tablonunda OMD kal›nt›lar›na ba¤l›
Resim 2. Literatürde tarif edilen de¤iflik OMD kal›nt›lar›
ve sa¤ alt köflede olgumuza ait görüntüler izlenmektedir.
a: umblikal bölge b: ileum mezenterine yap›flt›¤› bölge
c: umblikustan mezentere uzanan fibröz OMD kal›nt›s›
d: apendektomi ve OMD kal›nt›s› eksizyon materyalleri.
geliflebilen en ciddi komplikasyon oldu¤u vurgulanmaktad›r.2
Görüntüleme tetkiklerinde tesadüfen tespit edilmifl
asemptomatik hastalara yaklafl›mda takip ön plana
ç›kmaktayken semptomatik hastalarda cerrahi
önerilmektedir. 2 Hastam›zda eksplorasyonda akut
apendisit tablosuyla birliktelik gösteren OMD kal›nt›s›
intestinal t›kan›kl›¤a neden olabilme potansiyelinden
dolay› eksize edildi. Hastada, baz› çal›flmalarda belirtildi¤i
gibi efllik eden baflka anomali izlenmedi.2
Sonuç olarak laparoskopi/laparatomi esnas›nda tesadüfen
saptanan ve intestinal obstrüksiyona neden olabilecek
fibröz bant fleklindeki OMD kal›nt›lar›n›n eksizyonunun
geliflebilecek katastrofik klinik tablolar› önleyebilmek
için gerekli oldu¤unu düflünüyoruz.
© TKRCD 2013
200
ÖZTAfi ve ark.
Kaynaklar
1. Hasdemir A O, Büyükafl›k O, Dinler K, et al. Eriflkin
bir hastada omfalomezenterik kanal aç›kl›¤›: Olgu
sunumu. Bak›rköy T›p Dergisi 2008;4:163-5.
2. Mahato N K. Obliterated, fibrous omphalomesentericduct in an adult without Meckel’s
diverticulum or vitelline cyst . Romanian Journal of
Morphology and Embryology 2010;51:195-7.
3. Aitken J. Remmants of the vitello-intestinal duct, A
clinical analysis of 88 cases. Arch Dis Child.
1953;28:1-7.
4. Iwasaki M, Taira K, Kobayashi H, et al. Umbilical
cyst containing ectopic gastric mucosa originating
from an omphalomesenteric duct remnant. Journal
of Pediatric Surgery 2009;44:2399-2401.
© TKRCD 2013
5. Durakbasa Ç U, Okur H, Mutus H M, et al.
Symptomatic omphalomesenteric duct remnants in
children. Pediatrics International. 2010;52:480-4.
6. Markogiannakis H, Theodorou D, Toutouzas K G,
et al. Persistent omphalomesenteric duct causing
small bowel obstruction in an adult. World J
Gastroenterol 2007;13:2258-60.
7. Kleiner B O, Cohen Z, Finaly R, et al. Unusual
Presentation of Omphalomesenteric Duct Remnant:
A Variant of Mesodiverticular Band Causing
Intestinal Obstruction. J Pediatr Surg 2000;35:1136-7.
8. Gaisie G, Curnes J T, Scatliff J H, et al. Neonatal
intestinal obsruction from omphalomesenteric duct
remmants. AJR 1985;144:109-12.
&
CASE REPORT
Can Acute Appendicitis be the First Sign of an
Inoperable Gastric Cancer Metastasis? A Case
Report
Akut Appandisit, ‹noperabl Mide Kanseri Metastaz›n›n ‹lk Bulgusu
Olabilir mi? Olgu Sunumu
DEN‹Z NECDET T‹HAN1, GÜLÇ‹N HEPGÜL2, MELTEM KÜÇÜYILMAZ2, OLGUN ÖZTÜRK2, HAKAN
GÜVEN2, AYSEL ÇA⁄LAR3
1fievket Y›lmaz E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i, Bursa - Türkiye 2Ba¤c›lar E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, Genel Cerrahi Klini¤i,
‹stanbul - Türkiye 3Ba¤c›lar E¤itim Ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klini¤i, ‹stanbul
ÖZET
Appendiksin primer non-karsinoid adenokanseri nadirdir.
Daha da nadir olan ise, appendikse uzak organ
metastaz›d›r. Genellikle mide adenokanserlerinde tan›
konuldu¤unda, uzak metastaz da geliflmifltir. Klini¤e
kar›n a¤r›s›yla baflvuran ve anamnezinde özellik
saptanmayan 31 yafl›ndaki erkek hastan›n yap›lan fizik
muayenesinde sa¤ alt kadranda hassasiyet ve McBurney
noktas›nda rebaund saptand›. Hasta, akut appandisit
tan›s›yla ameliyat edildi. Appendektomi materyalinin
histopatolojik incelemesi sonucunda appendiks lümeninin
adenokarsinom metastaz› tarf›ndan t›kand›¤› görüldü.
Bunun üzerine hasta detayl› sistemik muayeneye al›nd›
ve metastaz›n primerinin mide kaynakl› oldu¤u saptand›.
Dr. Deniz Necdet Tihan
Y›ld›r›m ‹lçesi Bursa-Türkiye
Tel: 0536.2224417
ABSTRACT
Primary non-carcinoid adenocarcinoma of the appendix
is rare. Likewise, distant metastatisis of another organ
or system cancer is even more rare. Generally, gastric
adenocarcinoma may clinically be detected while it is
spreaded. A 31-year-old man who had no specific medical
history was admitted to the clinic with complaint of right
lower abdominal quadrant pain and rebound tenderness
over McBurney’s point. Laparotomy was performed for
a diagnosis of acute appendicitis. Histopathological
examination revealed an obstruction of the appendicular
lumen due to adenocarcinoma metastasis.
Correspondingly, the patient was re-evaluated to detect
the primary malignancy focus and underwent inoperable
gastric adenocarcinoma diagnosis.
As our knowledge, there is only one other example in
the literature; a patient with undiagnosed gastric cancer
who had an acute appendicitis as the first clinical
© TKRCD 2013
202
T‹HAN ve ark.
Bu az rastlan›r, ilginç ve komplike olguyu paylaflmak
istedik.
Anahtar Kelimeler: Akut appandisit, Mide adenokarsinomu,
Uzak metastaz, Tan›sal laparoskopi
Introduction
Acute appendicitis is the most common cause of the
acute abdomen, and in almost every case, the primary
reason is the obstruction of appendiceal lumen.1-3 Usually
the obstructions occur because of the coprolites in adults
and lymphoid hyperplasia in childhood. 2 Acute
appendicitis due to primary non-carcinoid appendiceal
malignancies is seldom.2 Besides, metastasis of a distant
organ cancer into the appendix vermiformis presented
with acute appendicitis clinic may be defined as an
extraordinary entity.
Case Presentation
A 31-year-old man was admitted to the emergency room
with sudden onset of acute right lower abdominal
quadrant pain. He had no significant medical history.
Physical examination revealed rebound tenderness over
McBurney’s point. Axillary body temperature was
37.7°C. The pulse was 88 beats/min and blood pressure
110/75 mmHg. Complete blood count showed mild
leucocytosis with neutrophil dominance (WBC.
14700/mm3). Ultrasound (US) scan disclosed an
incompressible and swollen appendix with 11-mmdiameter. Consequently urgent laparotomy with
McBurney’s incision was done for a diagnosis of acute
A
B
Figure 1A. Adenocarcinoma invasion in the appendix
vermiformis wall and exulcerated epithelium (H.E, x40);
1B. Immunohistochemical pancytokeratin positivity of
the adenocarcinoma cells’ cytoplasms (pancytokeratin,
x40).
© TKRCD 2013
manifestation of an upper gastrointestinal malignancy.
Thus we want to share this unusual, interesting and
complicated case.
Key words: Acute appendicitis, Gastric adenocarcinoma,
Distant metastasis, Diagnostic laparoscopy
Figure 2. Gastroscopic view of exulcerated mucosal
area localized on the incisura.
appendicitis. The patient was discharged two days after
the operation. Histopathological examination showed
obstruction of the appendicular lumen due to infiltration
of six-mm-diameter adenocarcinoma metastasis invading
muscularis propria (figure 1a and 1b). According to this
finding, the patient was re-hospitalized and evaluated to
detect the primary focus of malignancy.
Gastroscopy and colonoscopy was performed and the
patient underwent intramucosal gastric adenocarcinoma
diagnosis (figures 2 and 3). Subsequent to determination
of a hypermetabolic lession with malignant aspect on
the ileocaecal region on the fluorodeoxyglucose positron
emission tomography (FDG-PET) scanning, laparoscopic
exploration was performed.
Multiple biopsies were taken from the suspect areas of
diaphragm and peritoneum (figure 4). Also peritoneal
lavage with %0.9 NaCl was performed for cytopathological
examination. Frozen histopathological examination’s
data of laparoscopic biopsies was concordant with
infiltration of adenocarcinoma. The cancer was considered
inoperable and the patient discharged on the second
postoperatively day after the laparoscopy. He is still
having chemotherapy treatment with FUFA protocol
(fluorouracil 425 mg/m2 and folinic acid 20 mg/m2 for
5 days, every 4 week for 6 cycles).
Vol. 23, No.4
CAN ACUTE APPENDICITIS BE THE FIST SIGN OF AN INOPERABLE GASTRIC CANCER METASTASIS?
Figure 3. Adenocarcinoma associated with gastric
epithelium detected in the gastric endoscopic biopsy
specimen (H.E, x100).
Discussion
The ratio of primary non-carcinoid appandiceal cancers
in all gastrointestinal tract malignancies is less than
0.5%.3 In general, clinical presentation of these patients
is acute appendicitis due to tumoral obstruction of the
lumen.2,3 The majority of all cases are misdiagnosed
preoperatively, even intraoperatively. Usually, the lesions
are identified after the histopathological examinations.3
In the circumstances, it is difficult to diagnose a distant
metastasis into the appendix presented with only acute
appendicitis symptoms and no other significant medical
history or physical examination findings.
Any types of malignancy may spread to the appendix
vermiformis. Appendiceal metastasis of colorectal,
prostate and even lung cancers were reported. 4-6
Regarding to the literature, the gastric adenocarcinomas
are the most common neoplasm types which tend to
spread to the appendix.7-9
Gastric carcinoma metastasis to the appendix was first
described by Goldfarb and Zuckner in 1951.10 The
metastasis process begins as serosal implants. Therefore
malignant cells infiltrate progressively all layers of the
appendix wall. Tumoral mass and the environmental
inflammation occlude the lumen and cause the stasis of
appendiceal secretions which lead to the catarrhal
infections and result in acute appendicitis. Once in a
while, the direct obstruction of the metastatic cells
without serosal infiltration may also occur and speeds
203
Figure 4. Peritoneal carcinoma implants detected in
laparoscopic exploration.
up the process, thus appendix can be perforated and
generalized peritonitis symptoms appear.
There is only one reported case of appendiceal metastasis
of an undiagnosed gastric cancer, detected incidentally
on colonoscopy which is not presented as acute
appendicitis. 9 In our case, the initial sign of a
gastrointestinal adenocarcinoma is the acute appendicitis
and as our knowledge, this is the second similar case in
the literature. Møller et al.8 reported an undiagnosed
gastric tumor case primarily presented with symptoms
of acute appendicitis. However, other cases of distant
adenocarcinoma metastasis to the appendix vermiformis,
mentioned about metastasis after the diagnosis of primary
cancer.
The prognosis of the acute appendicitis due to distant
cancer metastasis is poor. However, in patient with
solitary appandiceal metastasis - especially in case of
metastasis from rectum or colon - a right radical
hemicolectomy can be added if primary tumor is also
radically resectable and in such case, the patient should
not be considered as inoperable. In our case, diagnosis
of peritoneal carcinomatosis took away the opportunity
of radical surgery.
Though the majority of acute appendicitis caused by
benign obstruction, malignancy - and even more distant
metastasis - also should be kept in mind.
© TKRCD 2013
204
T‹HAN ve ark.
Kaynaklar
1. Parks NA, Schroeppel TJ. Update on imaging for
acute appendicitis. Surg Clin North Am. 2011;91:141-54.
2. Sieren LM, Collins JN, Weireter LJ, et al. The
incidence of benign and malignant neoplasia
presenting as acute appendicitis. Am Surg.
2010;76:808-11.
3. Hartley JE, Drew PJ, Qureshi A, et al. Primary
adenocarcinoma of the appendix. J R Soc Med.
1996;89:111P-3P.
4. González-Vela MC, García-Valtuille AI, Fernández
FA, et al. Metastasis from small cell carcinoma of
the lung producing acute appendicitis. Pathol Int.
1996;46:216-20.
5. Gopez EV, Mourelatos Z, Rosato EF, et al. Acute
appendicitis secondary to metastatic bronchogenic
adenocarcinoma. Am Surg. 1997;63:778-80.
© TKRCD 2013
6. Ratanarapee S, Nualyong C. Acute appendicitis as
primary symptom of prostatic adenocarcinoma: report
of a case. J Med Assoc Thai. 2010;93:1327-31.
7. Lin CY, Huang JS, Jwo SC, et al. Recurrent gastric
adenocarcinoma presenting as acute appendicitis: a
case report. Int J Clin Pract Suppl. 2005;147:89-91.
8. Møller P, Lohmann M. Acute appendicitis as primary
symptom of gastric cancer. Ann Chir Gynaecol.
1984;73:241-2.
9. Fu K, Horimatsu T, Sano Y, et al. Metastasis to the
appendix from gastric cancer detected incidentally
on colonoscopy. Endoscopy. 2007;39:7.
10. Goldfarb A, Zuckner J. Acute suppurative appendicitis
with perforation resulting from metastatic carcinoma:
report of a case. Surgery 1951;29:137-141.
&
OLGU SUNUMU
‹ntraoperatip Barsak Dekompresyonu için Kolay
Bir Metod: Laparoskopik Kamera K›l›f› ile
Dekompresyon (Teknik Not)
Easy Method for Intraoperative Bowel Decompression:
Decompression with Laparoscopic Camera Sheath (Technical
Note)
Konya Necmettiin Erbakan Üniversitesi Meram T›p Fakültesi, Konya-TÜRK‹YE
ÖZET
Barsak t›kan›kl›¤›nda neden giderildikten sonra barsa¤›n
proksimal veya distale sa¤›larak boflalt›lmas› karn›n
kapat›lmas›na kolayl›k sa¤lar. E¤er barsak içeri¤inin bir
enteromiden veya rezeksiyon yap›lm›flsa kesik barsak
uçlar›ndan dekompresyonu gerekirse laparoskopik
kamera k›l›f›ndan yararlan›labilir. Kal›n veya ince
barsa¤›n kamera k›l›f›na geçirilmesiyle kontaminasyonsuz
dekompresyon yap›labilece¤i kan›s›nday›z.
ABSTRACT
lMilcking of the bowel proximal or distal abdominal
closure provides convenience after surgical treatment
of intestinal obstruction. If the intestinal contents of the
cut ends of bowel decompression of the laparoscopic
camera sheath can be used. As we have described
intraoperative decompression with the help of the
laparoscopic camera sheath to reducethe risk of
contamination.
Anahtar Kelimeler: ‹leus, Dekompresyon, Laparoskopi,
Kamera k›l›f›
Key words: ‹leus, Decompression, Laparoscopy,
Camerasheath
Dr. Gürcan fiimflek
N.E.Ü. Meram T›p Fak.beyflehir Caddesi
Akyokufl Mevkii.meram/konya Konya - Türkiye
Tel: 0535.6426075
© TKRCD 2013
206
fi‹MfiEK ve ark.
Girifl
AMBT (Akut mekanik barsak t›kan›kl›¤›) cerrahlar›n
oldukça s›k karfl›laflt›klar› ve acil tedavi gerektiren klinik
tablolard›r. 1 AMBT’de etyolojik faktör ortadan
kald›r›ld›ktan sonra dilate barsak anslar›n›n intraoperatif
dekomprese edilmesi ile karn›n daha kolay kapand›¤›,
respiratuar fonksiyonlar›n daha çabuk düzeldi¤i, barsak
motilite ve absorbsiyonunun da daha çabuk normale
döndü¤ü bilinmektedir.2 AMBT’de barsaklar iki yolla
dekomprese edilir. Birincisi barsaklar proksimale do¤ru
sa¤›l›r ve barsak içeri¤i mideden bir nazogastrik tüp ile
aspire edilir. ‹kinci yol ise dilate barsa¤›n distale do¤ru
sa¤›l›p distalden yap›lacak enterotomiyle aspire
edilmesidir. Uzun intestinal tüp veya foley kataterin
entoromiden ilerletilmesiyle de dekompresyon
yap›labilir.3 AMBT’de veya AMBT geliflmek üzere olan
tümörlerde rezeksiyondan sonra proksimal dilate
barsaktaki barsak içeri¤i dekompresyon gerektirir.
AMBT’de t›kan›kl›¤a yol açan neden, durum
gerektiriyorsa, rezeksiyon yap›ld›ktan sonra dekompresyon yap›l›r. Bu dekompresyon genel olarak rezeksiyon
yap›lan ucun bir kap içine do¤ru sa¤›lmas›yla yap›lmaktad›r. Ancak bu yöntemde özellikle barsak mezosunun
k›sa oldu¤u vakalarda barsa¤›n uç k›sm›n›n kap içinde
tutulmas›nda ve kab›n operasyon sahas›na yaklaflt›r›l›p
uzaklaflt›r›lmas›nda güçlükler yaflanmaktad›r. Bu esnada
kar›n bofllu¤u ve yara dudaklar› s›kl›kla kontamine
olmaktad›r.
Rezeksiyon gerektiren AMBT’ de rezeksiyon yap›ld›ktan
sonra proksimalde kalan dilate barsak anslar›n›n
laparoskopik kamera k›l›f› yard›m›yla dekomprese
edilmesinin güvenli ve kolay oldu¤u kan›s›nday›z.
Afla¤›da yapt›¤›m›z ifllem sunulmaktad›r.
Teknik Not
AMBT’ ye yol açan neden barsak rezeksiyonu ile tedavi
edildikten sonra t›kan›kl›¤›n proksimalinde kalan dilate
barsa¤›n proksimal ucuna (kolon veya ince barsak ucuna)
iki adet ask› sütürü konulur. Daha sonra steril olan ve
laparoskopik cerrahi için tek kullan›ml›k olarak üretilen
kamera k›l›f›n›n karton bafll›kl› taraf›ndan bu uç k›l›f
içine al›n›r. Bu ucun kontrol alt›nda tutulabilmesi için
ask› sütürleri k›l›f›n karton k›sm›ndaki deliklerden
geçirilip klemplerle ask›ya al›n›r. Kamera k›l›f›n›n di¤er
ucu ameliyat masas›n›n yan›ndaki bir konteyn›r içine
indirilir (Resim 1).
© TKRCD 2013
Dekomprese
edilecek dilate kolon
(veya ince barsak)
segmenti
Karton bafll›kl›
laparoskopik
kamera k›l›f›
Ask› dikifli
Ask› dikifli
Kamera
k›l›f›n› çöp
konteyn›r›na
uzanan poflet
k›sm›
Çöp
konteyn›r›
Resim 1. Rezeksiyon yap›ld›ktan sonra dekomprese
edilecek dilate barsak segmentinin kamera k›l›f› içinde
ask› sütürleri yard›m›yla tutulmas› (flamatik görünüm).
Daha sonra barsak kamera k›l›f› içine sa¤›larak
dekomprese edilir. Böylece intestinal muhteva, cerrahi
alan kontamine edilmeden uzaklaflt›r›l›r (Resim 2).
Dekompresyon ifllemi tamamlan›nca ask› sütürlerinin
içinden geçirildi¤i karton delikler (kamera k›l›f›n›n karton
bafll›¤›ndaki delikler) kesilir ve ask› sütürleri yard›m›yla
barsak ucu k›l›f içinden ç›kar›l›r. Kamera k›lf›n›n a¤z›
ba¤lan›p konteyn›r içine b›rak›l›r. Son olarak barsak ucu
betadinli tamponla silinir. Bu ifllemden sonra proksimal
uçla anostomoz veya stoma yap›labilir.
Resim 2. Kamera k›l›f› içine dekomprese edilen sigmoid
kolon muhtevas› k›lf içinden konteyn›ra ak›fl›
görülmektedir.
Vol. 23, No.4
LAPAROSKOP‹K KAMERA KILIFI ‹LE DEKOMPRESYON
207
Sonuç
Rezeksiyon yap›lmadan önce dilate ans›n mideye do¤ru
sa¤›lmas›nda barsak içeri¤i yo¤un olan hastalarda
yöntemin etkinli¤i azalmaktad›r. Tarif etti¤imiz flekilde
yap›lmas›n›n kontaminasyonriskini azaltt›¤› kan›s›nday›z.
Bu yöntemle hem kolon hem de ince barsaklar
dekomprese edilebilir. Bu metodun intraoperatif barsak
irrigasyonunda da uygulanabilece¤i kan›s›nday›z.
Kaynaklar
1. Markogiannakis H, Messaris E, Dardamannis D, et al.
Acutemechanicalbowelobstruction: clinicalpresentation, etiology, managementandoutcome.
World J Gastroenterol 2007;13:432-7.
2. Welch JP. General considerationandmortality in
bowelobstruction. In:Welch JP, editor.Bowe-
lobstruction: differentialdiagnosisandclinicalmanagement. Philadelphia: SaundersCompany;
1990;p.59-95.
3. Aysan E, Demir M, K›nac› E, et al. Complications
of intestinalmilking: Experimental model. ANZ J.
Surg. 2005;75:322-325.
© TKRCD 2013
OLGU SUNUMU
&
Nadir Görülen Bir ‹ntestinal Obsrüksiyon Nedeni:
Crohn Hastal›¤› ile Birliktelik Gösteren ‹nflamatuar
Fibrinoid Polibin Neden Oldu¤u ‹leoileal ‹nvajinasyon
A Rare Cause of Intestinal Obstruction: Caused Illeoileal
Intussusception Inflammatory Fibroid Polyp Associated With
Crohn's Disease
SELÇUK ÖZBALCI1, DEN‹Z TEMEL fiEREN1, BÜLENT KOCA2, VOLKAN TÜMENTEMUR1,
KA⁄AN KARABULUT1
1Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi Abd, Samsun-Türkiye 2Korgan Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Servisi, Ordu-Türkiye
ÖZET
‹nflamatuar fibroid polip (‹FP) gastrointestinal sistemin
nadir görülen, submukozal yerleflimli non-neoplastik
lezyonlar›d›r. Mide ve ileum en s›k etkilenen bölgelerdir.
Klinik belirtiler lezyonun yeri ve büyüklü¤üne ba¤l›d›r.
‹nce barsak yerleflimli ‹nflamatuar fibroid poliplerde
obstrüksiyon ve invajinasyon en s›k görülen semptomlard›r. Biz Crohn hastas›nda ileoileal invajinasyona neden
olan ince ba¤›rsa¤›n inflamatuar fibroid polip olgusunu
sunduk.
Anahtar Kelimeler: Crohn hastal›¤›, ‹nflamatuar fibroid
polip, ‹nvajinasyon
Dr. Bülent Koca
Korgan Devlet Hastanesi Korgan Ordu-Türkiye
Tel: 0532.5546269
© TKRCD 2013
ABSTRACT
Inflammatory fibroid polyp (IFP) is a rare, localized,
non-neoplastic lesion originating in the submucosa of
the gastrointestinal tract.The stomach and ileum are the
most commonly affected sites. Clinical symptoms depend
on the location and size of the lesion. Obstruction or
intussusception is the most frequent initial symptom
when an inflammatory fibroid polyp is located in the
small intestine. We describe a case of Crohn Disease
with inflammatory fibroid polyp with of the small
intestine causing ileoileal intussusception.
Key words: Crohn disease, Inflammatory fibroid polyp,
‹ntussusception
Vol. 23, No.4
NAD‹R GÖRÜLEN B‹R ‹NTEST‹NAL OBSRÜKS‹YON NEDEN‹
Girifl
‹nflamatuar fibroid polip (‹FP), gastrointestinal kanal›n
oldukça nadir görülen bir lezyonudur. Submukozadan
köken al›r ve polipoid kitle fleklinde büyür. En s›k mide
ve ileumdan köken almakla birlikte tüm gastrointestinal
kanalda görülebilir.1,2 Histolojik olarak ödemli ba¤
dokusu içinde, fibroblastlar ve çok say›da kan damar›na
efllik eden, eosinofilleri de içeren inflamatuar hücre
infiltrasyonunun varl›¤› ile karakterizedir.2,3 ‹leumda
görüldüklerinde s›kl›kla invajinasyona neden olurlar ve
klinik olarak intestinal obstruksiyon bulgular›yla ortaya
ç›karlar ve akut bat›n nedeni olabilirler. Crohn hastal›¤›
ve inflamatuar fibroid polip birlikteli¤i çok daha nadirdir.1
Biz befl y›ld›r Crohn hastal›¤› tan›s› olan hastada ‹FP’nin
neden oldu¤u invajinasyon sonucunda ortaya ç›kan
intestinal obstruksiyon olgusunu sunduk. Amac›m›z çok
nadir görülen bu birlikteli¤in klinik ve patolojik
özelliklerini literatür eflli¤inde tart›flmakt›r.
Olgu
Gastroenteroloji klini¤i taraf›ndan Crohn hastal›¤›
tan›s›yla 5 y›ld›r takip edilen 51 yafl›ndaki erkek hasta
son iki ayd›r ataklar halinde gelen kar›n a¤r›s›, bulant›
ve kusma flikayetleri ile klini¤imize baflvurdu. Fizik
muayenesinde minimal distansiyon ve hassasiyet
mevcuttu. Direkt kar›n grafisinde ince barsak düzeyinde
hava s›v› seviyeleri vard›. Beyaz küre say›s› 6.530 bin/uL
idi. Hastaya yap›lan bilgisayarl› tomografi (BT),
enteroklizis+3D BT serilerinde; sa¤ alt kadranda
proksimal ileal segmentte yaklafl›k 11.5 cm'lik bir
segmentte barsak lümeninin invajinasyonu ve bunun
sonland›¤› alanda s›n›rlar› belirgin, düzgün konturlu
45x31 mm boyutlarda solid kitle lezyonu görüldü. Ayr›ca
çevre mezenterde çok say›da lenf nodu ile invajinasyonun
proksimalinde jejunal ve ileal segmentlerde ödem ve
çap art›fl› mevcuttu (Resim 1).
Hasta elektif flartlarda ameliyata al›nd›. Yap›lan
eksplorasyonda çekumdan yaklafl›k 80. cm’den itibaren
ince barsaklar›n proksimal segmentlere do¤ru invajine
oldu¤u görüldü. ‹nvajinasyonun distalinde lümen içinde
kitle palpe edildi. ‹nvajinasyonun proksimalindeki ince
barsaklar ödemli ve dilate görünümdeydi. Hastam›zda
tan›s› konulmufl olan Crohn hastal›¤›n› do¤rular biçimde
terminal ileum, çekum ve ç›kan kolon mezosunda çok
say›da 1 cm’den büyük boyutta ve yer yer konglomere
olmufl lenf nodlar› mevcuttu. Terminal ileum ve çekumda
duvar kal›nlaflmas› oldu¤u saptan›rken, antimezenterik
209
Resim 1. ‹nvagine olan segmentte target görünümü.
kenara do¤ru mezenterik ya¤l› dokunun yürümesi bulgusu
yoktu. Enterotomi uyguland› ve barsak mukozas›ndan
köken alan lümeni tama yak›n t›kayan ve polipoid yap›da
yaklafl›k 4x4 cm lik kitle görüldü (Resim 2).
Resim 2. Eksize edilen ileum ans› ve polibin görüntüsü.
Kitleden ve kitleye yak›n barsak mezosundaki lenf
nodlar›ndan frozen için örnek al›nd›. Sonuç benign olarak
bildirildi. Kitle ve invajine olan barsak segmentleri, çok
say›da lenf nodu içeren mezoyla birlikte rezeke edildi
ve yan yana anastomoz yap›ld›. Hasta postop dönemde
sorunsuz olarak takip edildi ve 8. günde taburcu edildi.
Patoloji spesimeninin mikroskopik incelemesinde; yer
yer ödemli ve vasküler yap›lardan zengin bir stromada,
i¤si çekirdekli mezenkimal elemanlar›n, vasküler yap›lar
etraf›nda yer yer girdaplar oluflturmas› ve de¤iflik yönlere
uzan›m› ile karakterli lezyon gözlemlenmifltir. Arada
tek tek da¤›lm›fl eosinofiller, plazma hücreleri ve
lenfositler gözlemlenmifltir (Resim 3).
© TKRCD 2013
210
KOCA ve ark.
Resim 3. ‹nflamatuar fibroid polipe ait mikroskopik
görünüm.
‹mmunhistokimyasal çal›flmada tan›mlanan mezenkimal
elmanlar SMA, S 100, CD 34 pozitif, CD 117, ALK,
desmin ile negatif boyanm›flt›r. Tan›, ‹FP olarak
raporland›.
Tart›flma
‹nflamatuar fibroid polip (‹FP) nadir görülen bir
lezyondur. Literatürde bildirilen vaka say›s› azd›r. En
s›k mide ve ileumdan köken almakla birlikte tüm
gastrointestinal kanalda görülebilir.1,3,4 Klinik semptomlar
lezyonun yerleflim yerine ve büyüklü¤üne ba¤l›d›r. ‹FP
ileumdan köken ald›¤›nda birçok hastada s›kl›kla
invajinasyona ba¤l› intestinal obstruksiyon tablosu ile
karfl›m›za ç›kar. Klinik olarak genellikle abdominal a¤r›,
bulant› ve kusma görülür.1 Bizim olgumuzda da ‹FP
ileumda idi ve invajinasyona ba¤l› intestinal obstruksiyon
geliflmiflti. ‹FP ilk kez Vanek taraf›ndan 1949 y›l›nda
“eosinofilik
Kaynaklar
1. Parasi A, Triantafillidis JK, Barbatzas C, et al.
Coexistence of Crohn’s disease and inflammatory
fibroid polyp of the small bowel. Report of a case
and review of the literature. Ann Ital Chir
2005;76:395-9.
2. Korkmaz O,Yilmaz HG,Yilmaz F. et al.
Intussusception due to Inflammatory Fibroid Polyp
© TKRCD 2013
gastrik submukozal granulom’’ olarak tan›mlanm›flt›r.5
‹FP ve Crohn hastal›¤› birlikteli¤i ise oldukça nadirdir
ve ilk defa Shimer ve arkadafllar› taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.1,4 ‹FP’nin çap› 0.2-8 cm aras›nda de¤iflebilir. Her
yafl grubunu etkilemekle birlikte 5-6. dekatlarda pik
yapar.6 ‹FP gibi tüm ince barsak tümörleri, kanama
ve/veya t›kanmaya yol açmad›klar› sürece tan›mlanmalar›
rastlant›sal olan patolojilerdir. ‹ntususepsiyon da ince
barsak tümörlerinin komplikasyonlar› aras›ndad›r. Bu
tümörlerin üst ve alt gastrointestinal sistem görüntüleme
yöntemleri ile tespit edilmesi oldukça zordur ve bu
nedenle tan›da ve tedavide ço¤u zaman gecikilir. ‹leal
invajinasyon olgular›nda görüntüleme yöntemlerinin
tan›sal de¤erleri k›s›tl›d›r. ‹nce barsa¤›n görüntülenmesinde ve invajinasyon tan›s›nda USG, BT, manyetik
rezonans görüntüleme, enteroklizis, çift balonlu ince
barsak endoskopisi kullan›lmakta olan yöntemlerdir.
Bu tümörler i¤si ve inflamatuar hücrelerden oluflan
submukozal polipoid kitleler fleklindedirler. Nukleer
atipi ve mitoz görülmez. ‹¤si hücreler ve kapiller yap›lar
CD 34 eksprese ederler, CD 117 negatiftir.7 S 100 s›kl›kla
pozitiftir.8 Bizim olgumuzdaki spesimen bu kriterlere
tam olarak uymaktad›r.
Çocuk yafl grubunun aksine eriflkin birçok hastada
invajinasyona yol açan bir lezyon vard›r ve bu nedenle
hastalar›n büyük k›sm›nda cerrahi tedavi gereklidir.
Cerrahi müdahalenin flekli halen tart›flmal› olmakla
birlikte özellikle parsiyel rezeksiyon ve primer anastomoz
önerenler ço¤unluktad›r.9,10 Hastam›zdaki lezyonun
benign oldu¤u frozen ile do¤ruland›¤› için ve mevcut
Crohn hastal›¤›na ba¤l› ileriki dönemlerde tekrar cerrahi
ihtiyac› do¤abilece¤i düflünülerek lezyonu ve invajine
ba¤›rsak segmentini içeren s›n›rl› bir rezeksiyon ve
primer anastomoz uygulad›k. Crohn oldu¤u bilinen ve
intestinal obstrüksiyon bulgular›yla baflvuran hastalarda
‹FP ay›r›c› tan›da ak›lda bulundurulmal› ve uygulanacak
cerrahi ona göre planlanmal›d›r.
Located at Ileum: Report of Two Cases. Turk J Med
Sci 2007;37:181-4.
3. Das S, Mandal TS, Sinhababu AK, et al. Small
bowel obstruction due to inflammatory fibroid polyp.
J Indian Med Assoc 2012;110:51-2.
4. Shimer G,Helwing E. Inflammatory fibroid polyps
of the intestine. Am J Clin Pathol 1984; 81:708-14.
Vol. 23, No.4
NAD‹R GÖRÜLEN B‹R ‹NTEST‹NAL OBSRÜKS‹YON NEDEN‹
5. Schildhaus HU, Merkelbach-Bruse S, Binot E, et al.
Inflammatory fibroid polyp: from Vanek's
"submucosal granuloma" to the concept of
submucosal mesenchymal neoplasia. Pathologe
2010;31:109-14.
6. Ozolek JA, Sasatomi E, Swalsky PA, et al.
Inflammatory fibroid polyps of the gastrointestinal
tract: clinical, pathologic, and molecular
characteristics. Appl Immunohistochem Mol Morphol
2004;12:59-66.
7. Miettinen M, Sobin LH, Rikala MS. et al.
Immunohistochemical Spectrum of GISTs at
Different Sites and Their Differential Diagnosis with
211
a Reference to CD117 (KIT). Mod Pathol
2000;13:1134-42.
8. Ihimoyan A, Chelimilla H, Bala B. et al. An
Inflammatory Fibroid Polyp in the Hepatic Flexure
of the Colon Treated with Argon Plasma Coagulation,
Endoscopic Clipping and Polypectomy. Case Rep
Gastroenterol. 2012;6:63-8.
9. Eisen LK, Cunningham JD, Aufses AH. et al.
Intussusception in adults: institutional review. J Am
Coll Surg 1999;188:390-5.
10. Begos DG, Sandor A, Modlin IM. et al. The diagnosis
and management of adult intussusception. Am J Surg
1997;173:88-94.
© TKRCD 2013
OLGU SUNUMU
&
Pelvik Ekzenterasyon
Pelvic Exenteration
FAT‹H A⁄ALAR1, AYHAN ERDEM‹R1, OKTAY KARADEN‹Z2, SA‹ME RAMADAN3, FAT‹H GÜÇER4,
CEM‹L UYGUR5
1Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Genel Cerrahi Departmen›, Kocaeli - Türkiye 2Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Radyoloji Departman›, Kocaeli - Türkiye 3Anadolu
Sa¤l›k Merkezi, Patoloji Departman›, Kocaeli - Türkiye 4Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Kad›n Hastal›klar› Ve Do¤um Departman›, Kocaeli - Türkiye 5Anadolu
Sa¤l›k Merkezi, Üroloji Departman›, Kocaeli - Türkiye
ÖZET
Girifl: Pelvik ekzenterasyon nadir yap›lan, mortalite ve
mobiditesi yüksek olan bir cerrahidir. Multidisipliner
yaklafl›m gerektirir.
Olgu: Neoadjuvan radyoterapi alan 61 yafl›ndaki nüks
vulva kanserli hastaya uygulanan pelvik ekzenterasyon
olgusu.
Sonuç: Orta hat pelvik tümörlerde metastaz olmamas›
halinde pelvik ekzenterasyon ameliyatlar› yap›labilir.
Spesmen görüntülemeleri (MRI) klinisyen ve patolo¤un,
sa¤l›kl› bir s›n›r de¤erlendirmesi için önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Ekzenterasyon, Pelvik, Tümör, MRI
ABSTRACT
Introduction: Pelvic exanteration is a higly morbid and
even mortal surgical procedure which requires a
multidiscipilinary approach.
Case: Here we present a case of recurrent vulvar cancer
invading the anus with inguinal lymph node metastases
and without lateral pelvic side wall invasion.
Result: Recurrent pelvic tumors without lateral pelvic
side wall invasion are good candidates for pelvic
exanteration. A delicate diagnostic work up, such as
pelvic MRI, and pathologic examination and a good
surgical tehnique are crucial inorder to achive excellent
results.
Key words: Exanteration, Pelvic, Tumor, MRI
Dr. Fatih A¤alar
Anadolu Sa¤l›k Merkezi, Genel Cerrahi Departman›
Kocaeli-Türkiye
Tel: 0532.2464124
© TKRCD 2013
Vol. 23, No.4
PELV‹K EKZENTERASYON
Girifl
Pelvik kavitedeki organlar›n radikal cerrahi tedavisini
içermektedir. Tekrar eden veya ileri pelvik organ
tümörlerinde uygulanan bir tekniktir. Santral yerleflimli
serviks, vagen, vulva, rektum kanserlerinde uygulan›r.
Operatif mortalite %3-5, ameliyat s›ras›nda major
komplikasyon oran› %30-40, baflar›l› ameliyatlarda 5
y›ll›k survi %20-50’dir. Perinael herni riski %3-10 olup
genellikle asemptomatiktir. ‹lk kez 1948 y›l›nda
Alexander Brunschwig taraf›ndan tan›mlanm›flt›r.
Genellikle pelvisde nüks olup, tömör’ün 3 cm den büyük
olmas›, rezeksiyon s›n›r›n›n veya pelvik yan duvar›n
pozitif olmas›, nodal metastaz, önceki RT ile cerrahi
aras›nda 1 y›ldan daha az zaman olmas› nüks ihtimalini
art›rmaktad›r.
Major erken postop komplikasyon kan kayb›, sepsis,
insizyon ayr›flmas›, anastamoz kaça¤›d›r.6 Daha nadir
olarak fistül, barsak t›kan›kl›¤›, üreteral darl›k, böbrek
yetmezli¤i, pyelonefrit ve kronik barsak t›kan›kl›klar›
say›labilir. Di¤er komplikasyonlar ise venöz tromboz,
pulmoner emboli, flep nekrozu ve stome nekrozudur.
Patolojik spesimen de¤erlendirilmesinde MR korelasyonu
non-invazif bir görüntüleme metodu olarak yer almakta
ve yüksek yumuflak doku kontrast› sayesinde detayl›
incelemeye olanak sa¤lamaktad›r.
Burada nüks vulva kanserli bir olgunun, literatür eflli¤inde
de¤erlendirilmesi, çekilen spesmen MR ve patolojilerinin
k›yaslanmas›, demonstratif olmas› nedeni ile sunulmas›
amaçlanm›flt›r.
Olgu
61 yafl›nda kad›n hasta, aral›k 2011 de vulva kanseri
nedeniyle ameliyat edilmifl. Yap›lan ameliyat›n ne oldu¤u
bilinmiyor. Yirmi iki gray radyoterapi alm›fl. Hastal›k
anüse yak›n bir yerde nüks etmifl. ‹nsizyonel biyopside
yass› hücreli kanser oldu¤u, anüse çok yak›n olmas›
nedeni ile abdominoperineal rezeksiyon (APR) önerilmifl.
Merkezimize gelen hastan›n toraks BT'de flüpheli lezyon
olmas› üzerine ve lenf nodlar›n›n da tam olarak durumunu
görmek amac›yla yap›lan PET-BT'de tümör lokalize
oldu¤u uzak metastaz olmad›¤› görüldü (Resim1).
Muayenede; Vulvan›n sa¤ alt lokalizasyonda, anüsü sa¤
lateralden invaze eden 6cm çap›nda, sert, fikse tümöral
kitle ve sa¤ inguinal alanda 2 cm çapa ulaflan palpabl
lenf nodlar› saptand›. Di¤er sistem muayenelerinde patoloji
gözlenmedi. Bat›n ve Pelvik BT, vulva posteriorunda,
213
Resim 1. PET BT görüntüsü.
perianal bölgeye do¤ru büyüme gösteren, en genifl
transvers boyutlar› 64x32mm ölçülen, anal sfinkteri
çevreleyerek içine alan, yumuflak doku kitlesi saptanm›fl.
Toraks BT de metastaz ile ilgili patoloji saptanmad›.
PET BT: Anal bölgede orta hatt›n sa¤›ndaki kitlede
(SUV:15), sa¤ inguinal bölgedeki lenf nodunda
(SUV:8,9). anormal artm›fl FDG tutulumu saptand›.
Karaci¤erde aktivite da¤›l›m› uniformdur (SUV:2.7).
Di¤er vücut görüntülerinde malign doku düflündürecek
tarzda artm›fl metabolik aktivite saptanmad›.
Lab tetkiklerinde özellik saptanmad›.
Total pelvik ekzentarsyon karar› verilen hasta opere
edildi. Total abdominal histerektomi-bilateral
salpingoooferektomi (TAH-BSO), vulvektomi,
vaginektomi, pelvik lenfadenektomi, sistektomi, APR,
sa¤ inguinal lenfadenektomi yap›ld›. Sigmoid üç
kolostomi, ileal loop üriner diversiyon yap›larak
rekonstrüksiyon sa¤land›. Pelvik herni önlemek amaçl›
omentum haz›rland› ve sol lateralden pelvise uzat›lan
omentum dokusu ile pelvik boflluk dolduruldu. Spesmene
MRI, 3T gücünde MR cihaz› ile 20 kanall› kafa sarg›s›
kullan›larak anatomik pozisyonda, koronal, sagittal ve
transvers planlarda anatomik demarkasyon sa¤lamak
amac› ile spesimendeki vajinal ve rektal lümen, ultrason
jeli doldurularak MR çekimi gerçeklefltirilmifltir (Resim
© TKRCD 2013
214
A⁄ALAR ve ark.
Resim 4. Vagen muskuler tabakas›n› içeren tümöral
alan.
Resim 2. Spesmenin MRI görüntüsü.
2, 3). Lezyonun anal kanal seviyesinde submukozaya
kadar uzand›¤› MR ile gösterilmifl ve patoloji ile korele
edilmifltir.
Patolojik de¤erlendirme; Vulva; uterus, rektum-anus,
Resim 3. Spesmen MRI.
© TKRCD 2013
mesane ve lenf nodlar›, radikal vulvektomi+TAHBSO+proktokolektomi+sistektomi ve pelvik lenf nodlar›
disseksiyon,
1. Vulva ve anus-kas tabakas›, az diferansiye skuamöz
hücreli karsinom (Resim 4, 5, 6, 7).
2. ‹nguinal lenf nodlar›, 4 adet, karsinom metastaz›.
3. ‹nguinal,8 sa¤ eksternal iliak,9 sa¤ obturator,10 sa¤
common iliak6 sol eksternal iliak,8 sol obturator,9 ve sol
common iliak,4 toplam 54 adet lenf nodu, tümör negatif.
4. Perikolik lenf nodlar›, 4 adet, tümör negatif.
Postopertaif 1 gece yo¤un bak›m ünitesinde kalan hasta,
11. gün taburcu edildi.
hidronefroz ve rutin takiplerdeki anormal sitoloji olabilir.
Tedavide ilk ad›m, santral yerleflimli tümörden biyopsi
yap›larak tan›n›n teyid edilmesi, uzak metastaz taramas›
ve komorbidite olabilecek hastal›klar›n araflt›r›lmas›d›r.
Resim 5. Radyoterapiye ba¤l› yayg›n fibrozis.
Vol. 23, No.4
215
Bunlar genellikle lenfatikler ile metastaz yapmaktad›r.
Anteriordaki lezyonlar inguinal lenf nodlar›na metastaz
Resim 6. Muscularis probria invazyonu.
Resim 7. Rektum muscularis probriaya invaze tümör.
Bizim olgumuzda da santral yerleflimli lezyon için biyopsi
yap›lm›fl ve vulvan›n nüks epidermoid kanseri
saptanm›flt›r. ‹ntraperitoneal ve retroperitoneal yayg›n
hastal›k olup olmad›¤› araflt›r›l›r, laparoskopi yap›labilir.8
Santral yerleflimli serviks kanserleri en s›k endikasyon
oluflturan hastal›kt›r. Bunun d›fl›nda santral yerleflimli
tüm pelvik kanserlerde yap›labilir. Kontrol edilemeyen
semptomlar› olan pelvik tümörlerde ve kontrol
edilemeyen fistül varl›¤›nda palyatif amaçl› yap›labilir.
Peritoneal metastaz , barsaklara olan metastaz ve yayg›n
metastaz durumunda , pelvik duvara fiksasyon ve pelvis
d›fl›na yay›l›m (paraaortik lenf nodu vs) durumlar›nda
kontrendikedir.
Di¤er bir pelvik ekzenterasyon ameliyatlar›n›n nedeni
olan vulva kanserleri tüm jinekolojik kanserlerin %5 ini
oluflturur ve %90 dan fazlas› epidermoid kanserlerdir.
Tart›flma
Pelvik ekzenterasyon ameliyatlar› nadiren yap›lan, yüksek
mortalite ve morbiditesi olan ameliyatlard›r. Ameliyatlar
multidisipliner yaklafl›m gerektirir. Ekibimiz ile birlikte
üroloji ve kad›n hastal›klar› do¤um ekibi ameliyat›
gerçeklefltirmifl, patoloji ile frozen yap›larak multidisipliner
olarak ameliyat gerçeklefltirilmifltir. Çal›flmalarda ço¤u
hasta ameliyat öncesi radyoterapi alm›fllard›r. Olguuz
da ilk ameliyat sonras› radyoterapi alm›flt›r. Pelvik a¤r›,
kanama ve hematüri olabilir.7 Baz› vakalarda ilk belirti
yaparken, posterior lezyonlar pelvik lenf nodlar›na
metastaz yapar. Olgumuzda anterior yerleflimli nüks
vulva kanseri olup, inguinal lenf nodlar›na metastaz
yapm›flt›r. Cloquet lenf bezi inguinal bölgede ve vulvadan
efferent ald›¤› ve eksternal iliak zincirin medial bölümüne
drene oldu¤u için vulvar lezyonlar›n pelvik lenf bezlerine
yay›l›m için önemli bir bekçi lenf nodudur.9 ‹nguinal
lenf bezleri de¤erlendirilmesi, prognoz ve tedavinin
tasarlanmas› için önemlidir. Olgumuzda sa¤ inguinalde
saptanan lenf nodlar› disseksike edilmifl ve metastaz
saptanm›flt›r. Pelvik lenf nodu disseksiyonu da yap›lan
olgumuzda pelvik lenf nodlar›nda metastaz
saptanmam›flt›r. Lokal ileri vulva kanserli hastalar›n
yönetimi tart›flmal›d›r. Vulva kanseri distal üretra, vagina,
rektovaginal septum veya anal kaslar› tutar ise pelvik
ekzentarasyon yap›labilir. Son y›llarda sisplatin gibi
radyosensitize edici ilaçlarla kombine eksternal
radyoterapi ile baflar›l› tedaviler bildirilmektedir10.
Retroperitonel noda direkt invazyon, komflu barsak
ans›na komfluluk yolu ile invazyon, hidroüreteronefroz
durumlar›nda k›smi kontrendikasyon vard›r. Bacak a¤r›s›,
bacak ödemi ve hidronefroz pelvik duvar invazyonunun
göstergesi olabilir. Baz› cerrahlar laterale geniflletilmifl
radikal rezeksiyonlar yap›labilece¤ini bildirmifltir.11
Ameliyat öncesi tümörün çap› ve lokalizasyonunun
belirlenmesi için pelvik ve bat›n BT yap›l›r. Bunun
d›fl›nda toraks BT, major pelvik damar invazyonu, pelvik
kenar invazyonu ve kas invazyonunun de¤erlendirmesi
için pelvik MRI yap›labilir. Lateral kenar invazyonun
saptanmas›nda MRI de¤erlendirme önemlidir. Tümör
çap›n›n belirlenmesinde organ invazyonunun tesbitinde
önemli bir görüntüleme yöntemidir. MRI da lateral duvar
invazyonu saptanmas› yaflam süresine etki etmektedir.12
© TKRCD 2013
216
A⁄ALAR ve ark.
Resim 9. Spesmenin makroskobik görüntüsü.
Resim 8. PET BT pozitif inguinal lenf nodu ve tümör.
Metastaz taramas› için karaci¤er usg ve kemik taramas›
yap›labilir. PET BT taramas› tart›flmal› bir konudur. Bir
çal›flmada vaginal ve servikal kanserli hastalarda,
ekzenterasyon öncesi, ekstrapelvik metastaz taramas›nda
sensivite %100, spesifite %73 oldu¤u bldirilmektedir.13
Olgumuza ameliyat öncesi bat›n ve toraks BT, pelvik
MRI ve PET BT yap›lm›fl, yaklafl›k 6 cm’lik tümoral
kitle ve sa¤ inguinal lenf nodlar›nda metastaz saptanm›flt›r
(Resim 8).
Ameliyattan bir gün önce antibiyotikli ve mekanik barsak
haz›rl›¤› yap›l›r. Stoma yerleri iflaretlemesi yap›l›p orta
hat insizyonu ile ameliyata bafllan›r. Kar›n içi ve pelvik
organlar eksplore edilir. fiüpheli durumda frozen inceleme
yap›l›r. Yayg›n metastaz varl›¤›nda operasyon
sonland›r›l›r.14 Pelvik retroperitoneal alan aç›l›r, üreterler,
internal ve eksternal iliak damarlar gerekti¤inde kanama
miktar›n› azaltmak üzere ba¤lanmak için haz›rlan›r.
Cerrahideki amaç negatif s›n›r ile ameliyat›
tamamlamakt›r. Bu nedenle lateral kenar invazyonlar›
önemlidir. Baz› çal›flmalarda s›n›r negatifli¤i
sa¤lanamad›¤› durumlarda intraoperatif radyoterapi
yap›labilece¤i bilidirilmifltir.15,16 Belirgin s›n›r pozitifli¤i
kötü prognoz göstergesidir. Olgumuzda lateral s›n›r
negatif olup, frozen ile cerrahi s›n›r negatifli¤i gösterildi.
Pelvik ekzentarasyonda, varsa uterus ve ligamanlar›,
© TKRCD 2013
vajina, adneksler, parametrium ve paravajianal doku
ç›kar›l›r. Posterior ekzentarasyonda ilave olarak kolonun
rektosigmoid bölümü ç›kar›l›r. Anterior ekzentarasyonda
ise mesane ve distal üretra ç›kar›l›r. Total ekzentarasyon,
anterior ve posterior yap›lan cerrahi giriflimlerin tamaman›
kapsar. Supra ve infralevatoral diye iki gruba ayr›l›r.
Supralevatoral total ekzenterasyonda rektum arkada
sakral bofllukta keskin ve künt disseksiyon ile kald›r›l›r.
Lateral ligamanlar disseke edilir. Önde mesane, simfisis
pubisden ve vesikoüretral bileflkeden tamamen
serbestlefltirilerek tamamlan›r. ‹nfralevatoral
ekzenterasyonda ikinci bir cerrahi ekip perineal alan
geçerek operasyona devam edilir. Vulvay› çepeçevre
içeren kesi ile total vaginektomi ve üretrektomiyi içerecek
flekilde ilerlenir. Rektum korunacak ise vajen levator
kaslar›na kadar disseke edilir. Rektovaginal alan yukar›
afla¤› disseke edilir. Lateral destekleri kesilir, rektum
Resim 10. Spesmenin formol ile ifllenmesi sonras›
makroskobik görüntüsü.
Vol. 23, No.4
transekte edilerek spesmen bu alandan d›flar› al›n›r.
Rektumda spesmene dahil edilecek (APR yap›lacak ise)
ise vulva insizyonu anüsü de içerecek flekilde yap›l›r.
Bizim olgumuzda da anüs spesmene dahil edilmifltir
(Resim 9, 10). Rekonstruksiyon, pelvik ekzenterasyonun
çeflidine göre yap›lmaktad›r. Rektal anastamoz, low
anterior koloanal anastamoz veya uç sigmoid kolostomi
Kaynaklar
1. Morley GW, Hopkins MP, Lindenauer SM, Roberts
JA. Pelvic exenteration, University of Michigan:
100 patients at 5 years. Obstet Gynecol. 1989;74:934-43.
2. Rutledge FN, Smith JP, Wharton JT, O'Quinn AG.
Pelvic exenteration: analysis of 296 patients. Am J
Obstet Gynecol. 1977;129:881-92.
3. Goldberg GL, Sukumvanich P, Einstein MH, Smith
HO, Anderson PS, Fields AL. Total pelvic
exenteration: the Albert Einstein College of
Medicine/Montefiore Medical Center Experience
(1987 to 2003). Gynecol Oncol. 2006;101:261-8.
4. Berman L, Aversa J, Abir F, Longo WE. "Management
of disorders of the posterior pelvic floor". Yale J
Biol Med 2005;78:211-21.
5. Brunschwig A: Complete excision of the pelvic
viscera for advanced carcinoma. Cancer 1948;1:177.
6. Penalver MA, Barreau G, Sevin BU, Averette HE.
Surgery for the treatment of locally recurrent disease.
J Natl Cancer Inst Monogr. 1996;117-22.
7. Morrow CP, Curtin JP. Surgery for cervical
neoplasia. In: Gynecologic Cancer Surgery. New
York, NY: Churchill Livingstone; 1996.
8. Plante M, Roy M. The use of operative laparoscopy
in determining eligibility for pelvic exenteration in
patients with recurrent cervical cancer. Gynecol
Oncol. 1995;59:401-4.
9. ‹.Ethem Geçim, A. Demirkan. Cerrahinin ‹lkeleri
8. Bask›. Cengiz B,Dünder ‹.(Türkçe Çeviri edt).
Jinekoloji. Bask› evi. 2008:1642.
10. ‹.Ethem Geçim, A. Demirkan. Cerrahinin ‹lkeleri
8. Bask›. Cengiz B,Dünder ‹. (Türkçe Çeviri edt).
Jinekoloji. Bask› evi. 2008:1644.
217
fleklinde olabilir. Üriner devaml›l›k sa¤ kolon veya
ileumdan haz›rlanan diversiyonlar fleklinde yap›labilir.
Vajinal onar›m, omentum veya grasilis-gluteal kaslardan
yap›lan myokutanöz flepler ile sa¤lanabilir. Olgumuza
rekonstriksiyon olarak sigmoid uç kolostomi ve ileal
loop ile üriner diversiyon yap›ld›. Pelvik alan omentum
ile dolduruldu.
11. Höckel M. Laterally extended endopelvic resection.
Novel surgical treatment of locally recurrent cervical
carcinoma involving the pelvic side wall. Gynecol
Oncol. 2003;91:369-77.
12. Donati OF, Lakhman Y, Sala E, Burger IA, Vargas
HA, Goldman DA, Andikyan V, Park KJ, Chi DS,
Hricak H. Role of preoperative MR imaging in the
evaluation of patients with persistent or recurrent
gynaecological malignancies before pelvic
exenteration. Eur Radiol. 2013 May 8. [Epub ahead
of print].
13. Husain A, Akhurst T, Larson S, Alektiar K, Barakat
RR, Chi DS. A prospective study of the accuracy
of 18 Fluorodeoxyglucose positron emission
tomography (18FDG PET) in identifying sites of
metastasis prior to pelvic exenteration. Gynecol
Oncol. 2007;106:177-80.
14. Miller B, Morris M, Rutledge F, Mitchell MF,
Atkinson EN, Burke TW, et al. Aborted exenterative
procedures in recurrent cervical cancer. Gynecol
Oncol. 1993;50:94-9.
15. Tran PT, Su Z, Hara W, Husain A, Teng N, Kapp
DS. Long-term survivors using intraoperative
radiotherapy for recurrent gynecologic malignancies.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69:504-11.
16. Barney BM, Petersen IA, Dowdy SC, BakkumGamez JN, Klein KA, Haddock MG. Intraoperative
Electron Beam Radiotherapy (IOERT) in the
management of locally advanced or recurrent cervical
cancer. Radiat Oncol. 2013;8:80.
© TKRCD 2013

Derginin tamamını okumak için buraya tıklayınız

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

Robotik Cerrahi Dr. Eyüp Gümüş

Hemoroidal Hastalığın Tedavisinde Uygulama İlkeleri