Yard. Doç. Dr. Özgür Selek - Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği

TROMBOEMBOLİ
Yard.Doç.Dr.Özgür Selek
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ortopedi ve Travmatoloji A.D.
1
Tanım
• Tromboemboli: Venöz dolaşımda oluşan
patolojik trombozların genel adı.
• Venöz sistem içinde fizyolojik gereksinim
olmaksızın pıhtı oluşması durumu
• En sık derin ven trombozu (DVT) ve pulmoner
tromboemboli (PE) kliniği şeklinde karşımıza
çıkmaktadır.
2
İnsidans
• Yıllık insidansı genel
populasyonda 0,7-1,9/1.000
• 18 yaş altında 1/100.000
• Erkek-kadın oranı 1,2:1
• Yatan hastalarda beklenmeyen
ölümlerin en sık sebebi
• ABD’de en çok dava edilen
medikal MALPRAKTİSTİR.
-Nordstrom M, Lindblad B, Bergqvist D, Kjellstrom T. A prospective study of the incidence
of deep-vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med. Aug
1992;232(2):155-160.
-Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ, 3rd. Trends in
the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year populationbased study. Arch Intern Med. Mar 23 1998;158(6):585-593.
-White RH. The epidemiology of venous thromboembolism. Circulation. Jun 17
2003;107(23 Suppl 1):I4-8.
-Anderson FA, Jr., Wheeler HB, Goldberg RJ, et al. A population-based perspective of the
hospital incidence and case-fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary
embolism. The Worcester DVT Study. Arch Intern Med. May 1991;151(5):933-938.
3
İnsidans
• PE gelişen hastalarda %70 oranında DVT
• DVT gelişen hastalarda %50 pulmoner emboli
• DVT %10’u (PE 1/3’ü) tedavi başlanamadan ilk 1 saat
içerisinde ölür.
• Tedavi başlananların %10’u ilk bir ay içerisinde ölür.
• Ciddi kardiyopulmoner hastalığı bulunanlarda mortalite
%30
• Hastaların %50’sinde post-trombotik sendrom
Cushman M, Tsai A, Heckbert SR. Incident rates, case fatality, and recurrence rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolus: the Longitudinal Investigation of
Thromboembolism Etiology (LITE). Thromb Haemost2001;86:
4
Mekanizma
Endotel Hasarı
Virchow Triadı
Venöz Staz
Hiperkoagulasyon
5
• Cerrahi hasta grubu her üç nedeni de
barındıran VTE deneysel modeli
6
Yerleşim
• DVT en sık
– Alt ekstremite venleri
• Derin baldır venleri
– Pelvik venler
– İnferior vena kava
– Superior vena kava
– Üst ekstremite venleri
7
Yerleşim
Distal DVT
Proksimal DVT
• Hastaların yaklaşık yarısında
72 saat içerisinde spontan
geriler.
• İzole distal DVT genellikle
asemptomatiktir.
• PE’ye pek yol açmazlar.
• Femoral ve/veya iliak venin
kısmi veya tam
trombozudur.
• Derin femoral ven - ana
femoral ven bileşkesinin
üzerindeki tüm
trombozlarda semptomlar
daha ağırdır.
• PE riski 2,4 kat daha
yüksektir
8
Risk Faktörleri
Major Risk Faktörleri
Minör Risk Faktörleri
Güçlü
Orta
Zayıf
Kalça kırığı
Artroskopik diz cerrahisi
>3 gün yatak istirahatı
Kalça veya diz cerrahisi
Santral venöz kateter
6 saatin üzerinde yolculuk
Major cerrahi girişim
Kemoterapi
İleri yaş (>60 yıl)
Major travma
Konjestif kalp yetersizliği
Obesite
Spinal kord yaralanması
Solunum yetersizliği
Batın Laparoskopisi
Hormon replasman
tedavisi
Gebelik (doğum öncesi)
Oral kontraseptifler
Variköz venler
Kanser
Nefrotik sendrom
İnme
MPD
Gebelik (doğum sonrası)
Geçirilmiş VTE
Trombofili
9
Risk faktörlerini nasıl tespit edebiliriz ?
Hikaye
Fizik Muayene
10
• Birincil/Sebebi bilinmeyen VTE ölçütleri.
–
–
–
–
–
–
Tekrarlayan VTE öyküsü
50 yaş altında VTE atağı
Provokasyon olmaksızın her hangi bir yaşta VTE atağı
Olağan dışı bölgelerde VTE (serebral, mezenterik, portal, hepatik)
Aile öyküsüne sahip VTE olguları
Gebelik, oral kontraseptif veya hormon replasman tedavisine ikincil
VTE atağı
doğumsal veya kazanılmış trombofili araştırması
Van Cott EM, Laposata M, Prins MH. Laborat ory evaluat ion of hypercoagulability with venous or arterial thrombosis. Arch Pathol
Lab Med. Nov 2002;126(11):1281-1295.
11
Trombofili Risk Faktörleri
12
Kalıtsal Trombofili Nedenleri
•
•
•
•
•
Faktör V Leiden mutasyonu
Protein C eksikliği
Protein S eksikliği
Antitrombin eksikliği
Protrombin nokta mutasyonu
13
Kalıtsal Trombofili
Türk Hematoloji Derneği Kalıtsal Trombofili Ulusal Tedavi Rehberi 2011
14
Hastanede yatan olgularda DVT prevelansı.
Hasta grubu
DVT prevelansı (%)
Dahili hastalık
10-20
Genel cerrahi
15-40
Major jinekolojik cerrahi
15-40
Major ürolojik cerrahi
15-40
Nöroşirürji
15-40
İnme
20-50
Kalça veya diz cerrahisi
40-60
Major travma
40-80
Spinal cord hasarı
60-80
Yoğun bakım
10-80
15
Tekrarlayan Venöz Tromboemboli
• En belirgin risk faktörü VTE öyküsüdür.
• VTE öyküsü olan olgularda tekrarlama riski 6 kat
daha yüksektir.
• İlk VTE atağı sonrası 10 yıl içerisinde olguların
%30’unda atak tekrarlamaktadır.
• Tekrar oranının en yüksek olduğu dönem,
antikoagülan tedavinin kesilmesi sonrası ilk 2 yıl.
• Tekrarlayan VTE de genetik mutasyon varlığı ?
-Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. T he long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann
Intern Med. Jul 1 1996;125(1):1-7.
-Heit JA, Mohr DN, Silverstein MD, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ, 3rd. Predictors of recurrence after
deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study. Arch Intern Med. Mar 27
2000;160(6):761-768.
16
Klinik Bulgular
•
•
•
•
•
ASEMPTOMATİK
Bacakta çap artışı
Isı artışı
Hassasiyet
Ani ölüm
17
Teşhis
• Klinik muayene
• Homans Bulgusu
• D-Dimer
– Fibrin parçalanma ürünü
– Yüksek negatif prediktif değer (DVT ekarte)
– Yalnız başına tanı koydurmaz.
18
Teşhis
• Kompresyon USG
• Renkli Doppler USG
– Duyarlılık
• Proksimal DVT %96
• Distal DVT %75
• Kontrast venografi
altın standart
19
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
Lenfatik tıkanıklık
Sellülit
Travmatik kontüzyon
Tendon rüptürü
Konjestif kalp yetmezliği
Nefrit
Arteryel tıkanıklık
20
DVT Olasılık Değerlendirmesi
Wells Skoru
Yüzeyel venöz kollateraller (variköz olmayan)
1
Derin venöz sistem trasesinde hassasiyet
1
Tek taraflı baldır ödemi (asemptomatik bacağa göre >3 cm)
1
Tüm bacakta ödem
1
Üç günü aşan yatak istirahati veya son 3 ay içinde majör cerrahi
1
Paralizi, parestezi ya da alt ekstremitenin alçı ile immobilizasyonu
1
Geçirilmiş DVT
1
Aktif kanser: Son 6 ayda kemoterapi veya halen palyatif tedavi
1
DVT dışında başka bir tanı olasılığının yüksek olması
-2
Değerlendirme
Yüksek olasılık ≥3
Orta olasılık
2
Düşük olasılık
1
21
DVT KUŞKUSU
WELLS PUANLAMASI
≤1
>1
D-DIMER
D-DIMER
+
-
USG
+
USG
+
USG
DVT DEĞİL
+
-
1 HAFTA
SONRA USG
-
-
+
DVT
DVT DEĞİL
+
22
Tedavi
Antitrombotik tedavi
– Antikoagulan tedavi
– Antitrombositik tedavi
– Trombolitik tedavi
23
Antitrombotik Tedavi Tarihçesi
24
Tedavi – Antikoagulan ilaçlar
25
Tedavi - Heparin
• Hızlı başlangıçlı etkin
tedavi
• Hastanede yatış
zorunluluğu –
monitorizasyon (aPTT)
• Ciddi kanama riski
• Heparine bağlı
trombositopeni
26
Tedavi – Warfarin
•
•
•
•
•
•
•
Yavaş ve gecikmiş etki
Eliminasyon geç-yarılanma ömrü uzun
Terapötik aralık dar
Çoklu ilaç ve diyet etkileşimi
Sık izlem-standart olmayan doz ayarlaması
Preoperatif hazırlık gerekliliği
Deri nekrozu-venöz gangren
27
Tedavi – Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin
• DMAH heparinin içindeki polisakkaritlerin
depolimerizasyonu ile veya standart heparinin
fraksiyonlanması ile elde edilirler.
• Dalteparin (®Fragmin), enoksaparin (®Clexane),
nadroparin (®Fraxiparin), parnaparin (®Flaxum),
tinzaparin (®İnnohep), bemiparin, reviparin,
sertoparin, ardeparin…..
• Pıhtılaşma zamanını çok az değiştirerek olasılıkla
kanamaya neden olmaksızın trombus oluşumunu
engellerler.
28
Tedavi - DMAH
Avantajları
Dezavantajları
• Kanamaya daha az neden
olurlar: antitrombin
etkinlikleri düşük.
• İzlem testlerine gerek yok.
• Biyoyararlanımları daha
yüksek, daha uzun süre
plazmada kalırlar.
• Heparinle indüklenen
trombositopeni, osteopeni
riski daha düşük
• Kanama oluşursa etkisi
hemen sonlanmaz.
– Protamin sülfat ile kısmen
nötralize olur
• Gebelikte güvenliliği ve
etkinliliği hakkında
yeterince veri yok.
29
Tedavi – Yeni nesil ilaçlar
30
Tedavi - Fondaparinux
• Sentetik heparin türevi
• Antitrombin tarafından faktör Xa
inhibisyonuna aracılık eder fakat trombin
inhibisyonu yapmaz.
• Antitrombinden başka plazma proteinleri ve
kan hücreleriyle belirgin bir etkileşimi
olmadığı için pıhtılaşma izlemi gerek yok
• Yarılanma ömrü 17-21 saat
31
Tedavi - Apixaban
• Oral, direk, selektif faktör Xa inhibitörü
• Organ toksisitesi veya KCFT enzim yüksekliğine
neden olmaz.
• Oral biyoyararlanımı iyi
• Yiyeceklerden etkilenmez.
• Yarılanma ömrü ~12 saat
32
Tedavi - Rivaroxaban
• Oral alım sonrası pik plazma konsantrasyonu
yaklaşık 3 saat
• Yarılanma ömrü 4-9 saat
• İlaç-ilaç etkileşimi çok az; Yiyecek etkileşimi
çok az
• Oral biyoyararlanımı > 80%
33
Tedavi - Dabigatran
• Serbest ve bağlı trombini direkt olarak inhibe
eder
• Plazma pik konsantrasyonu 1,5 saat
• Yarılanma ömrü 14-17 saat
• Quinine/quinidine, PPI ve verapamil ile ilaç
etkileşimi var.
• Dispepsi yan etkisi belirgin
34
Tedavi – Yeni nesil ilaçlar
Avantajları
Dezavantajları
Hızlı antikoagülan etki
Parenteral forma ihtiyaç yok
Yarılanma ömrü kısa
Rutin laboratuvar izlemine
ihtiyaç yok
• Yiyecek ve ilaç etkileşimi azyok
• Vitamin K alınımında bir
sınırlama yok
• Kısa yarılanma ömrü, bir iki
doz atlanmasında etki kaybı
• Antidot yok. Ciddi kanama ve
acil durumda algoritma yok
• Geçerliliği ispatlanmış izlem
metodu yok
• Özel durumlarda (obezite,
yaşlılık, renal yetersizlik) doz
ayarlaması ve yönetim
algoritması yok
• Pahalı ilaçlar
•
•
•
•
35
Tedavi - Antitrombositikler
•
•
•
•
•
Aspirin
Dipiradomol
Tiklodipin (Ticlid) / klopidogrel (Plavix)
Ticagrelor /cangrelor
Cilastazol (Pletal)
36
Tedavi – Trombolitik
Streptokinaz, ürokinaz, tPA
• Vasküler hasar kanıtları gösteren yaygın
ileofemoral tutulumlu hastalarda.
• Posttrombotik sendrom sıklığını azaltır.
• Heparine göre daha hızlı pıhtı rezolüsyonu.
• Mortalite ve PE tekrar riskinde önemli bir
azalma sağlamaz.
• Major kanama ve intrakranial kanama riski
daha yüksek.
37
Tedavi – Cerrahi Trombektomi
• Yaygın venöz tromboz
• Antikoagulan tedavi kontrendike ise
• Postoperatif tekrarlayan trombüs oluşumu
sıktır, bu nedenle nadir tercih edilir.
38
Tedavi - İnferior Vena Kava Filtresi
• Post operatif mortalite ve
morbiditeyi azaltır
• Proksimal DVT’si olan ve
antikoagulasyona kontrendikasyonu
olanlar
• Uygun antikoagulasyona rağmen
ilerleyici tromboembolizmi olanlar
• Komplikasyonları: filtre kırılabilir,
Vena Kava da oklüzyon, erozyon,
perforasyon, uygunsuz yere yerleşim
• Vena kava bağlanması (caval
interruption) morbidite ve mortalite
yüksektir
39
Tedavi Süresi
• Antikoagülan tedavi altında VTE tekrarlama oranı %8,8
• Tekrarlama genellikle tedavinin başlamasından sonraki 3 ay içinde
• Tekrarlayan VTE oranı, 3-6 ay ile karşılaştırıldığında 6-12 ay
antikoagülan tedavi alan olgularda %40 daha az saptanmıştır.
• Sebebi bilinmeyen DVT’si olan ve yüksek riskli olgularda VTE’nin
tekrarlama oranı, 3 ay oral antikoagülan alan grupta %27,4 iken
ömür boyu antikoagülan tedavi alan grupta %1,3 olarak
saptanmıştır.
• Cerrahi veya travma gibi geçici risk faktörlerine bağlı gelişen VTE’de
tekrarlama oranı belirgin olarak düşüktür.
•
•
•
•
Douketis JD, Kearon C, Bates S, Duku EK, Ginsberg JS. Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA. Feb 11
1998;279(6):458-462.
Pinede L, Duhaut P, Cucherat M, Ninet J, Pasquier J, Boissel JP. Comparison of long versus short duration of anticoagulant therapy after a first episode of venous
thromboembolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. J Intern Med. May 2000;247(5):553-562.
Kearon C, Gent M, Hirsh J, et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous
thromboembolism. N Engl J Med. Mar 25 1999;340(12):901-907.
British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. Jun 2003;58(6):470-483.
40
Tedavi Süresi – Faktör V Leiden Mutasyonu
• İlk VTE atağı sonrası 3-6 ay antikoagulan tedavi
• Ortopedik cerrahi sonrası olası VTE öyküsü olan FVL
taşıyıcılarında, daha yüksek dozda veya daha uzun süre VTE
proflaksisi uygulanmalıdır.
• Semptomu olmayan FVL taşıyıcılarında uzun dönem birincil
antitrombotik tedavi önerilmemektedir.
• VTE öyküsü varlığına bakılmaksızın FVL taşıyıcılarına, VTE
risk faktörleri ile karşılaşacakları zaman uygun proflaksi
verilmelidir.
•
Press RD, Bauer KA, Kujovich JL, Heit JA. Clinical utility of factor V leiden (R506Q) testing for the
diagnosis and management of thromboembolic disorders. Arch Pathol Lab Med. Nov
2002;126(11):1304-1318.
41
Komplikasyonlar (Erken)
•
•
•
•
•
•
Pulmoner emboli,
Phlegmasia alba dolens (PAD)
Phlegmasia cerulea dolens (PCD)
Venöz gangren (VG)
Bakteriyemi
Akut renal yetmezlik
42
Komplikasyonlar (Geç)
Post trombotik sendrom
• Ödem
• Cilt lezyonları
• Kronik venöz staz
• Sekonder varis
• Dermatoskleroz
43
Profilaksi
• Venöz staz TDP sonrası ilk 6 gün daha fazla
• TDP sonrası VTE riski 3 ayda normale döner.
-McNally MA, Bahadur R, Cooke EA, Mollan RA. Venous haemodynamics in both legs after total knee
replacement. J Bone Joint Surg Br. 1997 Jul;79(4):633-7.
-Bjørnarå BT , Gudmundsen T E , Dahl OE . Frequency and timing of clinical venous thromboembolism after
major joint surgery . J Bone Joint Surg Br . 2006 ; 88 ( 3 ): 386 – 391
-White RH , Romano PS , Zhou H , Rodrigo J , Bargar W .Incidence and time course of thromboembolic
outcomes following total hip or knee arthroplasty . Arch Intern Med . 1998 ; 158 ( 14 ): 1525 – 1531.
44
Profilaksi - Mekanik
• Antitrombotik çorap
DVT
Antitrombotik
çorap
Antitrombotik
çorap + aralıklı
pnömotik
kompresyon
Risk azalma oranı
%15,9
%4,7
%70
Lacut K, et al. Prevention of Venous Thrombosis in patients with acute intracerebral hemorrage. Neurology, 2005
45
Profilaksi - Mekanik
•
•
•
•
Aralıklı pnömotik kompresyonun (APK)
TDP sonrası tromboprofilakside etkili
Ancak hasta uyumunun ve toleransı düşük
Hastaneden çıktıktan sonra uygulanamaz.
46
Profilaksi - Mekanik
• «transcutaneous peroneal nerve stimulator»
• Perop ve postop TENS cihazı kullanımı
tromboemboliyi azaltır.
Izumi M, Ikeuchi M, Aso K, Sugimura N, Kamimoto Y, Mitani T, Ueta T, Sato T, Yokoyama M,
Sugiura T, Tani T. Less deep vein thrombosis due to transcutaneous fibular nerve stimulation in
total knee arthroplasty: a randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2015 Nov;23(11):3317-23
47
Profilaksi
48
Profilaksi
49
Profilaksi
50
Profilaksi -2012 ACCP
51
Profilaksi -2012 ACCP
Total diz protezi sonrası minimum 10-14 gün
DMAH
Fondaparinux
Apixaban
Dabigatran
Rivaroxaban
Aspirin
Warfarin
52
Profilaksi -2012 ACCP
• DMAH ile profilaksiye preoperatif ya 12 saat önce
ya da postoperatif 12 saat sonra başla
• Fondaparinux 2,5 mg ile profilaksiye postoperatif
6-8. saatte başla
• Rivaroxaban 10 mg ile profilaksiye postoperatif 68. saatte başla
• Dabigatran 150-220 mg ile profilaksiye
postoperatif 4. saatte yarım doz başla
• Apixaban 2,5 mg ile profilaksiye postoperatif 1224. saatte başla
53
Profilaksi -2012 ACCP
• Major ortopedik
cerrahide 35 güne kadar
profilaksiyi uzat.
54
Profilaksi -2012 ACCP
• Kanama riski sıralaması fondaparinux >
rivaroxaban > warfarin. Dabigatran ve
apixaban’da bu risk daha düşük
• Fondaparinux yaşlı ve <50 kg hastalarda daha
yüksek kanama riskine sahip
• Rivaroxaban major kanama oranı %6,8
enoxaparin ise %2,2
Ricket AL, et al. Comparison of Postoperative Bleeding in Total Hip and Knee Arthroplasty Patients
Receiving Rivaroxaban or Enoxaparin. Ann Pharmacother. 2016 Apr;50(4):270-5.
55
Profilaksi -2012 ACCP – İlk Tercih
• İlk Tercih
DMAH
• Eğer hasta DMAH kullanamıyor veya heparine
bağlı trombositopeni hikayesi varsa
Fondaparinux, Apixaban, Dabigatran,
Rivaroxaban, Aspirin, Warfarin
56
Profilaksi -2012 ACCP
• Hastane de yatış süresince farmakolojik
profilaksiye ek olarak aralıklı pnömotik
kompresyon
• Kanama riski yüksek hastada aralıklı pnömotik
kompresyon
• Mekanik ve farmakolojik profilaksi
kontraendike ise inferior vena kava filtresi
• Asemptomatik hastalara da taburculuk öncesi
USG taraması
57
Traneksamik Asit ve TDP
•
•
•
•
•
•
Anti fibrinolitik
Teorik olarak tromboemboli riskini arttırır.
TDP sonrası kanamayı %40 azaltır.
DVT riski açısından sorun yok???
IV veya topikal uygulama sonrası DVT açısından fark yok.
DVT gelişirse genellikle asemptomatik
-Charoencholvanich K, Siriwattanasakul P. Tranexamic acid reduces blood loss and blood transfusion after TKA: a
prospective randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res. 2011 Oct;469(10):2874-80.
-Xie J, Ma J, Kang P, Zhou Z, Shen B, Yang J, Pei F. Does tranexamic acid alter the risk of thromboembolism following
primary total knee arthroplasty with sequential earlier anticoagulation? A large, single center, prospective cohort study
of consecutive cases. Thromb Res. 2015 Aug;136(2):234-8.
-Wei Z, Liu M.The effectiveness and safety of tranexamic acid in total hip or knee arthroplasty: a meta-analysis of 2720
cases. Transfus Med. 2015 Jun;25(3):151-62.
58
VTE Hikayesi Sonrası TDP
• VTE öyküsü olanda risk 4-6 kat yüksek
• VTE sonrası ne kadar süre geçerse risk o kadar
azalır.
• Ancak 10 yıl içerisinde olguların %30’unda
atak tekrarlamaktadır.
• Yine de hasta TDP istiyorsa minimum 3 ay
beklemek lazım ???
59
Posttrombotik sendromda TDP
• Geçirilmiş DVT sonrası gelişen posttrombotik
sendromu olan hastalarda
TDP ????
60
DVT geçiren hastanın aile bireyleri
Koruyucu hekimlik görevimiz
• Hangi hastanın yakınları uyarılmalı ???
• Tromboza eğilimli aile:
– Birinci derece akrabaların en az ikisinde genç yaşta
(<40) VTE atağı
61
TEŞEKKÜRLER…
62