Doç Dr İsmail Özdemir

OBSTETRİK KANAMALAR SEMPOZYUMU
Maternal-Fetal Tıp ve Perinatoloji Derneği
Marmara Çalışma Grubu
29 Nisan 2012, Bursa
Atoni
tanı ve yönetimi
Doç. Dr. İsmail Özdemir
www.drismailozdemir.com
“Obstetrics is Bloody Business”
• Obstetrik kanama:
– Dünyada ve Türkiye’de
anne ölümünün tek başına
en sık nedeni,
– Anne ölümünün önlenebilir
en sık nedeni,
– Gebelikte, erişkin yoğun
bakım sevkinin en sık
nedenidir.
Postpartum Kanama (PPK)
%1-5
Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane
Database Syst Rev 2003; :CD003249.
Lu MC, Fridman M, Korst LM, et al. Variations in the incidence of postpartum
hemorrhage across hospitals in California. Matern Child Health J 2005; 9:297.
•TONUS
•TRAUMA
•TISSUE
•THROMBIN
ATONİ
(%80)
Uterin
rüptür
Travma
Primer
PPH
Uterin
inversiyon
Koagülopati
Plasental
retansiyon
Sınıflama
• Primer (erken):
– İlk 24 saat
• Sekonder (geç):
– 24 saat - 12 hafta
Doğumsonu kanama
Tanım
• Vaginal doğum.………>500 ml
• Sezaryan seksiyo……>1000 ml
ACOG, 1998
Kanama Miktarı?
• Doğum sonrası kan kaybının
olduğundan daha az
hesap edilmektedir.
• Bu da PPK’ların yaklaşık
olarak yarısının klinik
olarak atlandığını ifade eder.
ACOG, 1998
Stafford I, Dildy GA, Clark SL, et al. Visually estimated and calculated blood loss in
vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2008;199:519.e1–7.
Klinik?
• Hastanın semptomatik hale gelmesi:
– Baş dönmesi, çarpıntı, terleme, ajitasyon, senkop
• Hipovolemi bulgularının ortaya çıkması:
– Hipotansiyon, taşikardi, oligüri, O2 saturasyonunda
azalma (<%95)
• Gebeliğin hematolojik sistem üzerine etkileri
nedeniyle, ciddi kan kaybı olmasına karşın;
– Klinik tablo oturmamış veya
– Oturduğunda ise çok geç olabilir!
Etiyoloji
Uterin atoni
 Çoğul gebelik
 Hidramniyos
 Öykü (+)
 Makrozomi
 Uzamış doğum
 Uzamış doğum
 Hızlı doğum
 Leyomyom
 Koryoamnionitis
 İnsersiyon anomalileri
 Tokolitik ajanlar
 Distozi
 Dekolman plasenta
 İleri yaş
 Plasenta previa
 Yüksek parite
Yaşa göre gebeliğe bağlı ölüm
oranı ve anne ölüm oranı
160
140
120
100
80
60
40
20
0
15-19
20-24
25-29
30-34
GBÖO
35-39
AÖO
40-44
45-49
fizyoloji
• Gebe değil………….3600 mL
• Gebe kadın…………5500 mL
• Miadında uterus kan akımı
500-800 mL/dk.
• Birkaç dakika içinde ciddi
PPH gelişebilir.
Doğumun 3. evresinin aktif
yönetimi
• Kordon klemplenmesi
• Oksitosin (20 unite)
• Kontrollü kord
traksiyonu
• Fundal masaj
3. Evre Yönetimi
(Aktif / Bekleme)
• Cochrane review: 5 randomize kontrollü çalışma
• Bulgular
– Maternal kan kaybı azalmaktadır
– Doğumun 3. evresi kısalmaktadır
• Yan etkiler
– Artmış bulantı ve kusma
– KB da yükselme
• Öneri
– Aktif yönetim rutin olarak kullanılmalıdır
MacDonald et al 2003
Şokun evreleri
 Kompanzasyon dönemi
 Progresyon dönemi
 İrreversibl dönem
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
Mental
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
Mental
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
Mental
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
Mental
ŞOK
Kompanse
Hafif
Orta
Ağır
Kan kaybı (mL)
500-1000
1000-1500
1500-2000
> 2000
< 100
> 100
> 120
> 140
Kan basıncı
N
Ortostatik


Kapiller dolum
N
Yavaşlayabilir
Genellikle
yavaş
Yavaş
Solunum
N
Hafif 
Taşipne
Solunum
kollapsı
> 30
20-30
5-20
Anüri
N
Ajite
Konfüze
Letarji, koma
Kalp hızı
İdrar (mL/s.)
Mental
Volüm kaybı  sempatik sistem stimülasyonu 
kompanse şok  dekompanse şok
Kan
kaybı
%10-20
Sıvı
Kan
gereksinimi gereksinimi


Erken ŞOK
%20-40

+
İleri ŞOK
> %40
 
derhal
Volüm kaybı  sempatik sistem stimülasyonu 
kompanse şok  dekompanse şok
Kan
kaybı
%10-20
Sıvı
Kan
gereksinimi gereksinimi


Erken ŞOK
%20-40

+
İleri ŞOK
> %40
 
derhal
Kristalloidler
Na
K
Ca
Cl
Lact Mg
%5 D
4
3
109
pH
mOsm
5,0
250
%5 DRL
130
29
560
%0,9 NaCl
154
154
4,2
310
%3NaCl
513
513
5,0
1027
RL
130
4
3
109
6,5
275
İsolyte
140
10
5
98
3
İsolyte S
140
5
5
98
3
29
320
7,4
295
Kristalloidler
Kolloidler
1. Dengeli elektrolit
solüsyonları
2. Dekstroz solüsyonları
3. Hipertonik solüsyonlar
Doğal
1. Albumin
2. PPF
3. TDP
Semisentetik
1. Hidroksietil nişasta
2. Jelatin
3. Dekstran
Kristalloid
Kolloid
+
Erişilebilir
Kayıp kan x 1
Spesifik yan etki yok İntravasküler ömür
Volüm etkisi 
_
Kayıp kan x 3
İntravasküler ömür 
Volüm etkisi 
Doku ödemi
Koagülasyon !!
Allerjik reaksiyon
Pahalı
Akc. ödemi 
Creutzfeld-Jacob ??
Hemorojik Şokta:
• Kolloidlerin kristalloidlere üstünlüğü
bulunmamıştır; genellikle birlikte kullanılırlar
• Albümin sağkalımı etkilememektedir
• Semisentetik kolloidler kan kaybında albumine
eşdeğer etki göstermektedir
TRANSFÜZYON KARARI
Transfüzyondan
beklenen
yarar
Transfüzyon
riskleri
Obstetrik Vakada Transfüzyon Eşiği
Normovolemi ≠ Transfüzyon
• Hb< 7 g/dL transfüzyon önerilir
The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland
• Hb < 7 g/dL (Hct  %21)
US Report of Health and Human Services 1989
NIH Consensus DevelopmentConference Consensus Statement 1988
Hemoraji, volüm kaybı
Sıvı resüsitasyonu
Hipovolemi
Normovolemi (hemodilüsyon)
Hipotansiyon
Perfüzyon basıncının
korunması
Hipoperfüzyon
Doku hipoksisi,
asidoz, organ yetersizliği
Viskozitenin düşmesi,
mikrosirkülasyonun artması
O2 sunumunun artması
(Kalp debisi, Hb)
yönetim
ATONİ
medikal
mekanik
cerrahi
Klinik yönetim
Damar yolu
O2 maskesi
Kan basıncı
Nabız
İdrar sondası
Kristalloidler
Tam kan sayımı
Koagülasyon
testleri
• Cross-match
•
•
•
•
•
•
•
•
İlk adım
• Uterin masaj
• Uterotonik tedavi
• Bimanuel uterin kompresyon
Uterotonikler
Doz
sıklık
• Oksitosin ……………… İV: 20-40 u/L
İM: 10 u
sürekli
• Metilergonovin ……….. İM: 0.2 mg
2-4 saatte bir
• 15-metil PGF2 ……… İM: 0.25 mg
15-90 dk.da bir
(en fazla 8 doz)
• Dinoprostone ………… 20 mg
2 saatte bir
• Misoprostol …………… 800-1000 mcr
Klinik yönetim
Uterin tamponlar
• Foley kateter
• Sengstaken-Blakemore tüpü
• SOS Bakri tamponade balloon
Rüsch kateteri
400-500 ml SF
Mide balonu
Özefagus
balonu
Condous G, Arulkumaran S et.al.
Obstetrics & Gynecology. 2003
Bakri YN, Int J Gynaecol Obstet 2001
Rekombinant Aktif Faktör VII
• Yaygın organ hasarlı, kanamalı ve koagülopatili
hastalarda kullanılmaktadır
• Doz 90-100 mcg/kg
• Kanama 10-40 dakikada duruyor
• Tromboemboli gelişebilir
• Oldukça pahalıdır
Segal et al. Arch Gynecol Obstet 2003
Merchant et al. Obstet Gynecol 2004
Kompresyon sütürleri
• B-Lynch
• Horizontal tüm kat sütürleri
• Vertikal tüm kat sütürleri
• Kare sütürler
• Kombine sütürler
Kompresyon sütürleri
Hayman sütürü
Holtsema A, Eur J Obstet Gnaecol
Reprod Biol, 2004
Cho multipl kare sütürü
Cho CH, Obstet Gynecol, 2000
B-Lynch sütürü
• 1300 olgu
• 7 başarısız
• Birçok klinisyenin
deneyimi yok
Allam MS, B-Lynch C. Int J Gynaecol Obstet 2005
B-Lynch C, Whitelaw N. Fetal and Maternal Medicine Review 2006
B-Lynch sütürü
Br J Obstet Gynecol 1997 CB Lynch
Uterin Arter Ligasyonu
• Waters, 1952
– Orijinal tanımlanması
• O’Leary & O’Leary, 1974
– Sezaryen sonrası kanama
– Basit ve hızlı bir yöntem
• Bilateral
• Uteroovaryen damarlar
• Etkinliği %80
Uterin & overyan damarlar
Hipogastrik arter ligasyonu
• Teknik olarak zordur
• Başarı………
%50
• Komplikasyon:
–
–
–
–
iliak vende laserasyon
ext iliak arter yaralanması
üreter yaralanması
ölüm
•
Nabız basıcında %85
•
Kan akımında %50 azalma
ACOG, Postpartum Hemorrahage, 2006
Rekombinant Aktif Faktör VII
• Yaygın organ hasarlı, kanamalı ve koagülopatili
hastalarda kullanılmaktadır
• Doz 90-100 mcg/kg
• Kanama 10-40 dakikada duruyor
• Tromboemboli gelişebilir
• Oldukça pahalıdır
Segal et al. Arch Gynecol Obstet 2003
Merchant et al. Obstet Gynecol 2004
Selektif Arteryal Embolizasyon
• İlk olarak……. 1979
(Brown et al. Obstet Gynecol)
• Geç PPH başarıyla
uygulanmış
Feinberg et al. J Reproductive Med
1987
• Kontrol edilemeyen
kanamalarda yaygın olarak
kullanılmaktadır
• Başarı oranı = %95
Deux et al. AJR 2001
Chung et al. J Reprod Med 2003
İyi bir tedavi yöntemidir
FAKAT!!
– Doğumda uygulanması!
– Deneyimli girişimsel
radyolog!
Postpartum kanama
Damaryolu açılır (kan grubu, Rh), Her türlü replasman sıvısı, taze kan ve kan ürünleri hazırlanır.
Doğum yolu
inspeksiyonu
Doğum yolunda yırtık var
Uterus palpasyonu
Uterus Palpe edilemiyor
Uterin Kavite Kontrolü
Plasenta artıkları
Digital küretaj
Klasik küretaj
Kavite boş
Laserasyon
(Ruptur Uterin)
Hipotoni, Atoni
Bimanuel Uterus Masajı
Oksitosin 20-40 U/1000ml
Abdominal
Laserasyon Onarımı
Metil Ergonovin 0.2 mg IM
15-Metil Prostaglandin F2a 0.25 mg IM / 0.25-1.0 mg 10 ml SF içinde intramyometrial
Uterin tamponlar, Uterin Arter Ligasyonu
B-Lynch sütür / Hipogastrik Arter Ligasyonu
HİSTEREKTOMİ
Vaginal
Teşekkürler...