placenta Previa

10. Ulusal Jinekoloji ve Obstetrik Kongresi
9-13 Mayıs 2012, Antalya
Plasenta Previa:
tanı ve yönetim
Doç. Dr. İsmail Özdemir
www.drismailozdemir.com
“Obstetrics is Bloody Business”
Obstetrik kanama:

Dünyada ve Türkiye’de
anne ölümünün en sık
nedenidir

Anne ölümünün
önlenebilir en sık
nedenidir
Postpartum Kanama
%1-5
Mousa HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage.
Cochrane Database Syst Rev 2003
Lu MC, Fridman M, et al. Variations in the incidence of postpartum
hemorrhage across hospitals in California. Matern Child Health J 2005
Postpartum kanama
Kahn KS, et al. WHO analysis of causes of maternal death: a systematic
review. Lancet 2006
Mous HA, Alfirevic Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage.
Cochrane Database Syst Rev 2003
Gebelikte kanama nedenleri
•
•
•
•
Plasenta previa
Ablasyo plasenta
Uterin rüptür
Vasa previa
•
•
•
•
•
•
Nişan
Koagülasyon bozukluğu
Hemoroid
Vaginal lezyon
Servikal lezyon
Neoplazi
Hayatı tehdit eder
Kanama nedenli gebelikle ilişkili 763 ölüm:
Kanama nedenleri
sayı
%
Dekolman Plasenta
Laserasyon – uterin rüptür
Uterin Atoni
Koagülopatiler
Plasenta previa
Uterin kanamalar
Plasenta akreta /inkr./perkreta
Plasenta retansiyonu
Toplam
141
125
115
108
50
47
44
32
662..
19
16
15
14
7
6
6
4
87..
Chichaki et all,1999
Obstetrik hemorajide mortalite
Williams Obstetrics, 2010
tanım
Plasentanın kısmen ya da tamamen
uterin alt segmente yerleşmesidir.
Predispozan faktörler
• Pl. previa öyküsü
- rekürrens
•
•
•
•
•
%4-8
Multiparite
Multiple gebelik
İleri anne yaşı
Uterin anomaliler
Sigara
•
•
•
Geçirilmiş C/S
Uterin skarlar
- myomektomi
Büyük plasenta
- çoğu gebelik
- hidrops fetalis
- diyabet
sınıflama
•
Total PP internal os’u tamamen kaplar
•
Kısmi PP internal os’u kısmen kaplar
•
Marginal PP internal os’u kaplamaz, yakına yerleşir; 2 cm↓
•
Aşağı yerleşimli PP: 2-3,5 cm
Tam Previa
 Os tamamen kapalı
 Ciddi kanama olabilir
Tam Previa
 Os tamamen kapalı
 Ciddi kanama olabilir
Parsiyal Previa
Os’un kısmen kapanması
Marginal Previa
İnternal os’un
kenarına yerleşme
Marginal Previa
İnternal os’un
kenarına yerleşme
klinik
Sıklık: %0,5-2
1/200 doğum
%20-30 anteparum kanama nedenidir
 Ağrısız vaginal kanama
 Parlak, taze kanama
 %20 kanama ve abdominal ağrı
 Uterus yumuşaktır
 Fetus genellikle canlı ve iyi durumdadır
 Anne için daha tehlikelidir
Plasenta Previa
 Plasenta previa plasenta akreta, inkreta
ya da perkreta ile ilişkili olabilir.
 Koagulopati nadirdir.
%15
%5
%80
Plasenta Previa
 Sezaryen sayısı: 1, 2, 3, 4
 %0.65; %1.5; %2.2; %10
%15
%5
%80
Plasenta Previa
 Sezaryen sayısı: 1, 2, 3, 4
 %0.65; %1.5; %2.2; %10
%15
,,,,
,,,,
,,
%5
%80
Plasenta Previa
 Sezaryen sayısı: 1, 2, 3, 4
 %0.65; %1.5; %2.2; %10
%15
%5
%80
Plasenta previa ve inkreta
7A
tanı
 Semptom
 Vaginal / rektal muayene !!
 Ultrasonografi
 TVUSG, abdominal, translabial
 MRI
Ultrasound – Plasenta Previa
Tarama ultrasonu:

Plasenta internal ostan 1 cm uzakta ise:



yeniden değerlendirmeye gerek yoktur.
çoğunluk la geriler.
1 cm den daha yakın ise 32-35. hf’da tekrar değerlendirilmelidir.
Oppenheimer L, Ultrasound Obstet Gynecol, 2001




PP teşhisi 28 haftadan sonra konur.
34. hf kadar normale dönmediyse büyük olasılıkla pp teşhis
konabilir
Komplet PP simetrik ise (santaralde) ileride değişmez.
Asimetrik ve 15 mm den daha fazla serviksi örtüyorsa büyük
olasılıkla gebeliğin ilerlemesi ile normalleşmez.
Ultrasonografi – Plasenta Previa

Abdominal USG:


FPR %25: Fazla dolu/boş mesane, posterior plasenta,
fetal baş, obez gebe,
Transvaginal USG:

Aşağı yerleşimli plasenta: TVUSG ile değerlendir

Plasental kenar ve internal os’u belirler
USG – Vaza previa ?
 Midtrimester ultrasonda aşağı yerleşimli plasenta
previa varsa kord insersiyonu belirlenmelidir.
 Aşağı yerleşimli PP
 Valementoz kord insersiyonu,
 Suksentriat ya da biloplu plasenta
Ayırıcı tanı
 Plasental dekolman
 Vaza previa



Servikal polip
Servikal erozyon
Servikal karsinom
Ayırıcı tanı
 Plasental dekolman
 Vaza previa



Servikal polip
Servikal erozyon
Servikal karsinoma
Plasenta Previa
usg
Plasenta Previa
usg
RİSK

Postpartum hemoraji





Zayıf kontraktil alt segment
Plasenta insersiyonları
Postpartum infeksiyon
Amnion sıvı embolizmi
Prematur doğum

Perinatal mortalite
Fetal riskler
• Artmış perinatal morbidite ve mortalite
• prematurite
• IUGG… %15-20
• Tekrarlayan kanamalar, fibrosis, infarktlar
• Kongenital malformasyonlar x2
• Umbilikal kord komplikasyonu
• Malpresentasyon
Plasenta Previa
yönetim
 Hastaneye yatış
 Vaginal muayene yapma!!
 IV destek
 Plasental lokalizasyon
tedavi
 Bekleme tedavisi:
Amaç:
 Maksimum fetal maturasyon
 Minumum anne ve fetusa risk
Tedavi – Plasenta Previa
 Aktif kanama yok (< 37 hafta)
 Bekleme tedavisi
 Koitus ve digital muayene yok
 Geç gebelikte kanama




Genel değerlendirme, dolaşım stabilitesi
Rhogam (Rh(-) ise)
Maternal transfer (prematurite)
Kortikosteroid, tokoliz, amniosentez
Plasenta previa
 Anestezi yöntemi;
- Hasta stabil
- Sıvı resüstasyonu
- Aktif kanama
- Hasta stabil değilse
Rejyonel
anestezi
Genel
anestezi
doğum
 Sezaryen doğum
 Vaginal doğum
 PPH ye dikkat!
 Acil yönetim
• C/S histerektomi
•
Sıklık: %5.3
•
RR: 33
SOCG Clinical Practice Guideline, 2007
Kompresyon sütürleri








B-Lynch
Horizontal tüm kat sütürleri
Vertikal tüm kat sütürleri
Kare sütürler
Kombine sütürler
İmplantasyon bölgesine sütür
Bilateral uterin/iliak arter ligasyonu
HİSTEREKTOMİ
deneyimlerimiz
özet
•
36 haftayı geçen PP: doğum
•
•
•
Sezaryen histerektomi %5
Aşağı yerleşimli plasenta previa:
•
•
plasenta previa
plasenta akreta
24-34 haftalar
•
•
PPH, vasa previa
Sezaryen olgularında risk:
•
•
•
Doğum kararı gebeye özgü olmalıdır
Kortikosteroid
Sezaryen için 4 ü kan hazırla
Sabrınız için teşekkürler…