Multiple myeloma

Multipl Myeloma’da PET/BT
Dr. N. Özlem Küçük
Ankara Üniv. Tıp Fak.
Nükleer Tıp ABD

İskelet sisteminin en sık görülen primer neoplazmı

Radyolojik olarak iskelette çok sayıda destrüktif lezyon ve
yaygın demineralizasyon ile karakterizedir.

Kemik iliği infiltrasyonu herhangi bir kemikte görülebilir
ancak en çok kolumna vertebralis, kaburgalar, kafa, pelvis
kemikleri ve femur (aksiyal iskelet) etkilenir.

Hastaların %80’inden fazlasında kemik destrüksiyonu ve buna
bağlı kemik ağrısı mevcuttur.
Durie BGM Eur J Cancer 2006
Konvansiyonel görüntüleme

Direkt grafiler
- Çok sayıda düzgün konturlu, iyi sınırlı, yuvarlak zımba deliği
şeklinde litik lezyonlar

BT
- Zımba şeklinde litik kemik lezyonlar, yaygın osteopeni, fraktürler
ve nadiren osteosklerozis
Özellikle kompleks anatomik yapıya sahip pelvis kemikleri ve
torasik vertebra değerlendirmesinde BT, direkt grafiye oranla
üstündür.
Direkt grafiler
trabeküler kemikte en az %30 kayıp olduğunda (+)
 Bu oran çoğunlukla %50-75
 Sadece belirli bölgeler değerlendirilebilir
 Tüm vücut için en az 20 çekim:
radyasyon dozu!!!!!

Radyografide klasik olarak çok sayıda, küçük, litik lezyonlar
şeklinde görülür. Küçük ve tek bir lezyon görülmesine
plazmasitom adı verilir (soliter myelom) ve bu tek lezyon
çoğunlukla, birden fazla alanda gözlenen myelomatöz tutuluma
ilerler.
Çok kesitli tomografi (MDCT)




Litik lezyonlarda başarılı
MR’a göre özellikle rezidüel osteolitik lezyonların
saptanmasında ek bilgiler vermektedir.
Tedavi cevabının değerlendirilmesinde düşük doz MDCT ile
klinik bulguların kombinasyonu daha başarılı
Ancak; yüksek radyasyon dozu, diffüz tutulumun ve erken
kemik iliği lezyonunun saptanamaması dezavantajları
Horger M et al Cancer 2007
MR

Yaygın kemik iliği tutulumunu değerlendirmede MR halen tercih
edilen görüntüleme yöntemidir.

Farklı sinyal paternleri
-normal kemik iliği görünümü
-mikronodüler görünüm (tuz karabiber görünümü)
- fokal
-diffüz kemik iliği tutulumu

Kemik iliği lezyonları kortikal bozulma ve yumuşak dokuya
ekspansiyon şeklinde de olabilir.

İleri evredeki hastaların % 20'sinin üzerinde direkt grafi ve
MR normal sınırlarda olabilmektedir.

Küçük lezyonlarda sensitivitesi daha yüksek olan vertebral
MR kullanılmaktadır.

MR,diğer radyolojik yöntemlere göre daha başarılı

Tüm vücut MR, spinal MR’da patoloji saptanmayan en az
%10 olguda diffüz tutulumu göstermekte
Bauerle T et al Radiology 2009
Aktif MM olgusu. T1’de düşük intensite, T2’de orta derecede artmış
intensite ve kontrast tutulumu
Tuz biber görünümü
Tüm vücut MR dezavantajları
Tedavi cevabının erken dönem değerlendirilmesi
 Periferal düzelmeye rağmen var olan canlı tümör
dokusunun ayırdedilememesi

Multiple Myeloma’da PET/BT

FDG-PET tutulum paterni: hastalığın yaygınlığına bağlı olarak
fokal veya multipl lezyonlar

Fokal ve diffüz FDG tutulum paterni birlikte de görülebilir.

FDG-PET’in aktif hastalığı belirlemede pozitif prediktif değeri
fokal tutulum olan lezyonlarda (~%100), diffüz tutulum olanlardan
daha yüksektir.

Fokal ve diffüz kemik tutulumunu %100’e yakın bir duyarlılıkla
göstermektedir.

FDG PET tutulumu olan olguların %25’inde direkt grafiler
normaldir,

%25 olguda ise konvansiyonel radyolojik tetkikler ile
saptanamayan fokal ekstramedüller hastalık tespit
edilmektedir (deri, karaciğer, retroperitoneum ve akciğer) .

Monoklonal gamapatisi olan olgularda negatif FDG PET
sonucu çoğunlukla stabil hastalığın göstergesi olarak kabul
edilir

Bu hastalarda myeloma gelişimi ile PET görüntülemede
pozitif bulgu bulunması eş zamanlı olmaktadır.
Multipl Myeloma’da PET/BT

Evreleme

Tedaviye cevabın erken dönemde değerlendirilmesi

Takip

Rekürrensin saptanması
Evreleme
Soliter plasmositom

Otolog kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda erken
dönemden itibaren tedavi cevabının değerlendirilmesinde
önemli yer tutmaktadır.

İndüksiyon tedavisi sonrası devam eden FDG tutulumu erken
nüksü gösterir, prognoza yönelik değerlendirme yapılabilir.

NCCN 2010’da yayınlanan rehberlerde ilk evrelemede ve
tedavi sonrası takiplerde PET görüntüleme önerilmektedir.
Tedavi öncesi evreleme
Tedavi sonrası 3. ay kontrol
KİT öncesi
evreleme
Tedavi sonrası PET
Otolog KİT öncesi PET
KİT sonrası PET
Radiographics 2010


MR ve FDG PET’in birlikte kullanımı evreleme ve tedavi
sonrası değerlendirmede tamamlayıcı bilgi vermektedir.
Şu anda tedavi sonrası değerlendirilmede rutin olarak
kullanımı belirtilmese de görüntüleme yöntemleri önemli yer
tutmaktadır.

MR+ FDG PET spesifisite
FDG PET
MR
%100
%75
%83

FDG PET ekstrameduller hastalığın saptanmasında, tedaviye
cevabın erken dönemde değerlendirilmesi ve rezidü doku
süphesinde daha başarılı
Shortt CP et al Am J Roent 2009

MR’da kemik iliği lezyonlarındaki düzelme 58. aya kadar
uzayabilmektedir.
Walker R et al J Clin Oncology 2007

Tüm vücut MRI kemikte destrüksiyon oluşmadan kemik iliği
lezyonun saptanmasında sensitif ancak tedavi cevabının
değerlendirilmesinde daha az önerilmekte

PET/CT konvansiyonel görüntülemelerin yerine altın standart
olmaya aday
Ann Hematol 2009
Ann Hematol 2009
Yanlış (-) sonuçlar
10 mm’den küçük lezyonlar
 Steroid kullanımı (5 gün önce kesilmeli)

Yanlış (+) sonuçlar
Enfeksiyon, enflamasyon
 Radyoterapi ve cerrahi sonrası erken dönem

SONUÇ

MM hastalarında kemik iliği ve extrameduller tutulumun
varlığı ve yaygınlığı, prognozu ve klinik yaklaşımı etkileyen
önemli faktörlerdir.

Konvansiyonel yöntemler çoğunlukla evreleme amacıyla
kullanılır ancak erken evre hastalığı değerlendirmede
yetersizdir.

MRI, kemik iliği tutulumunun değerlendirilmesinde direkt
grafilerden daha sensitif olmasına rağmen özellikle tüm vücut
MR yaplamadığında hastaların %10’unda hastalık evresini
düşük gösterdiği belirtilmiştir.

18F-FDG PET, tanı anında doğru evreleme yapılmasına
yardımcı olan ve hastalık yaygınlığının değerlendirilmesine
katkı sağlayan kullanışlı bir yöntemdir.

Yapılan çalışmalarda MRI, CT ve radyografi gibi diğer
görüntüleme tekniklerinin hala anormal olduğu durumlarda
tedaviye yanıt varlığını göstermede başarılı bulunmuştur.

Medüller tutulumun tespit edilmesinin önemli olduğu soliter
plazmasitom hastalarına yaklaşımda da tercih edilen bir
görüntüleme yöntemi olduğu vurgulanmaktadır.

Tüm vücut MR ile kombine kullanımı sensitiviteyi
artırmaktadır.
NCCN 2010
SUT 2010 EK-8/B
POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİ (PET) GÖRÜNTÜLEME KLİNİK
UYGULAMALARI
Bu bölüm pozitron yayıcı radyoizotoplar kullanılarak PET kamera (tarayıcı),
kombine PET/BT tarayıcı veya koinsidens gama kameralarda yapılan tanısal
görüntüleme işlemlerini kapsar.
801.440 kodlu “Tüm vücut F–18 FDG-PET” in Tablo 1’de belirtilen ”Onkolojik
amaçlı tüm vücut F–18 FDG-PET endikasyonları” kapsamında bedelinin
ödenebilmesi için aşağıdaki tanım ve şartlara uygun biçimde istenilmesi ve
yapılması gereklidir.
Evreleme
Multipl myelom
veya plasmasitom
C90
Yeniden evreleme
Tedaviye yanıt