MM`da PET`in Önemi Her Geçen Gün Artıyor mu?

MM’da PET’in Önemi Her Geçen Gün
Artıyor mu?
Doç.Dr.Elgin Özkan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Multiple Myeloma
Multiple Myeloma: İnsidans ve
Epidemiyoloji
• NHL sonrası ikinci en sık hematolojik malignite
• İleri yaş grubunda iskelet sisteminin en sık görülen
primer neoplazmı
• 5.9 / 100.000 yeni vaka
• Son 10 yılda yıllık %0.7 (artış)
• Ortalama yaş: 69, ölüm yaşı: 75
• E>K
• Son 10 yılda ölüm oranında azalma (+)
• 5 yıllık yaşam süresi
– 1975’de %26.3
– 2005’te %44.9
International Working Group
Klasifikasyonu
Multiple Myeloma: Durie-Salmon Staging
Multiple Myeloma: International
Staging System
Multiple Myeloma: Durie-Salmon Plus
Staging System
Brian G.M. Durie 2006 ejca ‘’The role of anatomic and functional staging in myeloma: Description of Durie/Salmon plus staging system.’
Imaging Modalities:
pelvis-spine MRI and/or FDG PET/CT
Multiple Myeloma: Görüntüleme
Yöntemleri
• Kemik hastalığı MM’un en sık özelliği
• Tanıda hastaların 2/3’ünde mevcut
• Mortalite ve morbiditenin önemli bir nedeni ve büyük
ölçüde hastanın yaşam kalitesini bozar
• Kemik hastalığının tesbiti ve izlenmesi için çeşitli
görüntüleme teknikleri kullanılmakta
• Bu tekniklerin optimal kullanımı klinik kararı etkiler
Multiple Myeloma: Görüntüleme
Yöntemleri
• WB-XR
– Kranyum, toraks, vertebralar, humerus-femur, pelvis (PAlateral)
• WB-CT
• MRI (torakolomber-pelvik)
– WB-MRI
• PET/CT
– FDG
– NaF
– 11C-asetat
– 11C-metyonin
WB-XR
Avantajları:
- Yeni tanı veya rekürrent MM’lu
hastalarda sıklıkla kullanılır
- Kolay uygulanabilir, basit, ucuz ve
radyasyon dozu düşük
- Çok sayıda düzgün konturlu, iyi
sınırlı, yuvarlak zımba deliği
şeklinde lezyonlar
WBXR
Dezavantajları:
- Trabeküler kemikte en az %30 kemik kaybı olmalı
- Bu oran çoğunlukla %50-75
- %10-20 hastada konvansiyonel radyografi normal
- Hastaların büyük kısmında olduğundan daha az sayıda
litik lezyon saptanır
- Tüm vücut için en az 20 çekim gerekli
- Radyasyon dozu !!!
Yanlış negatif radyografi.
CT’de litik kemik lezyonu (+)
FDG PET/CT’de myeloma infiltrasyonu (+)
Walker et al 2012 The journal of Nuclear medicine ‘Imaging of Multiple Myeloma and Related Plasma Cell Dyscrasias’
WB-XR
Dezavantajı:
-
Myelomatöz kemik tutulumu ile benign
osteopenik kemik lezyonu ayrımı
-
Myeloma osteoporosiz ile benign nedenlere
bağlı (menapoz, steroid, vb) osteoporoz
ayrımı yapılamaz
- Tedavi yanıtını değerlendirmede etkin değil
- MRI, WBCT ve PET/CT ile karşılaştırıldığında;
- Yeni yöntemlerin sensitivitesi > WBXR
- %80 ve üstünde lezyon yeni yöntemler ile
saptanabilir
(Regelink et al.2013)
WBCT
Avantajları:
-
Erken deteksiyon
-
WBCT > WBXR (sensitivitesi yüksek)
-
Üç boyutlu görüntüleme imkanı
Hızlı akusizyon
Yüksek uzaysal rezolüsyon
Küçük osteolitik kemik lezyonları
Ekstamedüller lezyonlar için daha sensitif
Kosta, sternum ve skapula değerlendirimi daha kolay
MRI ile kombinasyonu evreleme için daha yararlı
-
Kemik (kortikal-trabeküler) ve yumuşak doku
görüntüleme
-
Spinal kord, sinir kökü basıları, fraktür riski
değerlendirilebilir
-
Görüntü rehberli kemik iliği biyopsisi yapılabilir
WBCT
Dezavantajları;
- Yüksek radyasyon dozu ( en az 3 kat fazla)
- Düşük doz multidetektör CT öneriliyor
- Tedavi yanıtının değerlendirilmesinde etkinliği düşük
- Klinik bulguların kombinasyonu daha başarılı
- Özellikle direk grafide litik kemik lezyonu olmayan MRI’ın
kontrendike olduğu semptomatik hastalarda tercih edilir
• Lateral grafide lezyon (-)
• Sagittal kesitte spinal
kanal anterior duvarında
fokal litik lezyon
• Aksiyel kesitte ise spinal
kanal içerisine uzanım (+).
• Acil RT kararı
(Gleeson, T.G. et al 2009 ‘Accuracy of wholebody low-dose multidetector CT (WBLDCT)
versus skeletal survey in the detection of
myelomatous lesions and correlation of
disease with whole body MRI (WBMRI)’
Anatomik vs Fonksiyonel
değerlendirme
• WBXR ve CT kemik dokudaki harabiyeti
gösteren morfolojik görüntüleme yöntemleri
• MRI ve FDG PET/CT glukoz uptake’i ve
intersitisyel su moleküllerinin difüzyonunu ve
kemik iliği içerisindeki mikrosirkülasyonu
değerlendiren fonksiyonel yöntemler
MRI
Fokal patern
- İyonize radyasyon olmaksızın kemik iliğinin
plazma hücre infiltrasyonunu değerlendirmeyi
sağlar
- Kemik iliği tutulum paternlerini ayırtedebilir:
-
(%30)- Normal
(%30)- Fokal patern
(%25)- Homojen diffüz patern
(%10)- Kombine diffüz ve fokal - Tuz-biber paterni
(%3-5)- Düşük gradeli intersitisyel plazma infiltrasyonu
ve heterojen kemik iliği yapısı)
- Lösemi, lenfoma ve metastatik hastalıkta da
fokal-diffüz patern (+)
- Spinal kord hasarı, vertebral fraktür riski ,
benign-malign osteoporoz ayrımı, vertebral
kemik kaybı yüzdesi, amiloid birikintileri
değerlendirilebilir
Diffüz patern
MRI
- Litik lezyon ve Kİ tutulumu için diğer radyolojik yöntemlere göre
daha başarılı
- Özellikle konvansiyonel radyografisi normal, semptomatik MM’lu
hastalar ile kemikte soliter plazmasitoma şüphesi olan hastalarda
yararlı
- Asemptomatik myelomalı hastaların progresyon riskini
değerlendirmeye yardımcı olabilir
- Fokal kemik lezyonu ve Kİ tutulumu için FDG PET/CT ile birlikte
önerilmekte
- WBMRI + FDG PET/CT : spesifisite ve PPD: %100
Ferraro R, et al. Radiographs 2015
MRI
Dezavantajları:
- Uzun çekim süresi (45-60 dk)
- Yüksek maliyet
- Metal objeler
- Klostrofobik hastalar
- Yanlış negatif sonuç : Kranyum, kostalar ve klavikula
(Lutje et al, 2009)
- Tedavi yanıtının erken dönemde değerlendirilememesi
Yöntemlerin Karşılaştırması
Tedavi yanıtı
Kemik iliği
tutulumu
Yumuşak
doku ayrımı
Radyasyon
maruziyeti
WBXR
Etkin değil
Saptanmaz
Yapılamaz
Var
WBCT
Etkin değil
Saptanmaz
Yapılabilir
Var
WBMRI
Geç yanıt için
etkin
Saptanabilir
Yapılabilir
Yok
Positron Emission Tomography /
Computed Tomography (PET/CT) in
Multiple Myeloma
PET-CT
•
Nükleer görüntüleme prosedürü
•
Kombine metod (fonksiyonel + anatomik
bilgi)
•
Pozitron yayan RN + düşük doz CT (radyasyon
dozu?)
•
Gerçek anatomik lokalizasyon ve metabolik
bilgi
•
20-40 dk çekim süresi
•
En sık kullanılan radyofarmasötik : FDG
•
Metabolik olarak aktif hücrelerde birikir
•
Metabolik olarak aktif tümör hücrelerini
normal hücrelerden ayırt edebilir
FDG PET/CT
• Tüm vücudu değerlendirir
• Kantitatif değerlendirme mümkün (SUV)
• Görüntüleme zamanı önemli
–
–
–
–
RT sonrası 2-3 ay
KT sonrası 4 hafta görüntüleme için ideal
Kİ’ni stimüle eden ajanlar sonrası 10 gün
Yüksek doz steroid sonrası en az 5 gün geçmeli
(FDG uptake’i ve tümör glukoz metabolizmasını baskılar - yanlış negatif)
• Sınırlılıkları
– Milimetrik lezyonlar
– Kranial lezyonlar
– Diffüz hastalık
FDG PET/CT
• Tutulum paterni: Fokal veya multipl lezyonlar
• Fokal ve diffüz tutulum birlikte de görülebilir
• Fokal tutulum olan lezyonların pozitif prediktif
değeri (%100), diffüz tutulum olanlardan daha
yüksek
60 y erkek hasta, Durie-Salmon IIIA, torakal MRI’da multifokal intensite
artışı ile FDG PET/CT’de yoğun multifokal uptake
Mesguich C, et al. State of the art imaging of multiple myeloma: Comparative review of FDG
PET/CT imaging in various clinical settings. Eur J Radiol (2014)
FDG PET/CT
(Soliter Plazmasitoma)
•
•
Kİ’nde plazma hücre infiltrasyonu olmadan histolojik olarak klonal plazma
hücre varlığı ile birlikte soliter osteolitik kemik lezyonu veya tek ekstramedüller yumuşak doku kitlesini tanımlar
MRI ve PET/CT soliter plazmasitoma tanısı ve takibinde yararlı metodlar
Bartel, T.B. et al, Blood 2009 ‘F18-FDG positron emission tomography in the context of other imaging techniques
and prognostic factors in multiple myeloma.’
FDG PET/CT
(Kemik Dışı Hastalık)
- Soliter plazmasitoma ile ayrımı önemli (prognoz ve tedaviyi etkiler)
- MM’lı hastada özellikle KİT sonrası kemik dışı yumuşak doku varsa
şüphelenilmeli
- FDG PET/CT kemik dışı hastalığı gösterir
Hall et al, 2010, American Journal of Roentgenology ‘Imaging of Extraosseous Myeloma: CT, PET-CT and MRI
Features’
FDG PET/CT
(Kemik Dışı Hastalık)
-
62 y erkek hasta,
IgG lambda MM
Sol aksiller nodal kitle,
Sol femur proksimali,
Sol subplevral nodülde patolojik FDG (+)
Hall et al, 2010, American Journal of Roentgenology ‘Imaging of Extraosseous Myeloma: CT, PET-CT and MRI Features’
Plazma Hücre Diskrazisinin
Evrelemesinde FDG PET/CT
• Aktif myeloma ile MGUS veya smoldering hastalık arasında ayrım
yapabilir
• Negatif PET/CT stabil MGUS’u güvenilir olarak öngörür.
– %7 olguda 8 ay içinde MM gelişmiş
• Ekstramedüller odakları saptayabilmesi nedeniyle soliter plazmasitoma
şüphesi olan hastalarda giderek artan miktarlarda kullanılmaktadır
• %25 olguda konvansiyonel radyolojik tetkikler ile saptanamayan fokal
ekstramedüller hastalık tesbit edilir (deri, karaciğer, akciğer vb)
• Yapılan çalışmalarda, önemli miktarda tanının değiştiği ve tedavi kararını
etkilediği bildirilmiştir
–
Schirrmeister et al, 2003; Nanni et al, 2008; Salaun et al, 2008
FDG PET/CT: Yeni Tanı MM
• Yeni tanı almış myelomalı hastalarda prognostik değere sahip
– Tanıda en az 3 fokal lezyon, SUV>4.2 ve ekstramedüller hastalık varlığı
PFS’i olumsuz etkiler
• PFS: en az 3 lezyon için %50, SUV>4.2: %43, EMD:%28
– SUV>4.2 ve EMD kısalmış OS ile ilşkilidir
• İndüksiyon tedavisi sonrası SUV>4.2 ise kısalmış PFS için erken bir
gösterge
• Tanıda ve indüksiyon/ardışık KİT sonrası FDG (+)’liği myelomalı
hastaların prognozu için güvenilir bir gösterge
• Bu nedenle indüksiyon tedavisi ve ardışık KİT sonrası PET/CT
kullanımı , transplantasyon öncesi ve sonrası devam eden FDG
pozitifliği için alternatif tedavi değişikliklerine katkıda bulunabilir
Zamagni et al, 2011, Blood ‘prognostic relevance of 18-FDG PET/CT in newly diagnosed multiple myeloma patients treated with up-front
autologous transplantation’
FDG PET/CT: Yeni Tanı MM ve
Evreleme
• MRI vs FDG PET/CT çalışmalarına göre;
–
–
–
–
–
Fokal lezyonlar için her iki yöntem karşılaştırılabilir
PET Kİ tutulumu için sensitif değil
PET eski ve yeni fraktürleri ayırabilir
PET/CT, MRI’ın ilgi alanı dışındaki odakları saptayabilir
Vertabral tutulum ve vertebral fraktür riski varsa MRI tercih
edilir
– Bu nedenle her iki yöntem birbirini tamamlayan modaliteler
– WBMRI ve FDG PET/CT karşılaştırıldığında;
• Sensitivite: %68 vs %59
• Spesifite: %83 vs %75
• Doğruluk: %74 vs %65 (Shortt CP, et al. AJR 2009)
FDG PET/CT: Yeni Tanı MM ve
Evreleme
– SUV ile Kİ biyopsisindeki plazma hücre oranı arasındaki
korelasyon anlamlı
• Tanıda Kİ tutulumu için sens:%90, spes:%100
• Takipte Kİ biyopsisi ihmal edilebilir
(Sager S, et al. Skeletal Radiol 2011)
– FDG PET-PET/CT’nin aktif myelomayı detekte etmek için
tanı doğruluğu yüksek
• Lezyon deteksiyonu için sens:%96, spes: %77
• Özellikle ekstramedüller tutulum için
(Lu YY, et al. Clin Nucl Med 2012)
FDG PET/CT: Tedavi Yanıtını
Değerlendirme ve Sonuç Tahmini
• Erken dönemde tahmin edilmesi gereksiz tedavi uygulamalarını
engelleyerek, alternatif tedavi seçenekleri sunabilir
• MM’lu hastalara yaklaşımda en etkili yöntem : FDG PET
– Vakaların %49’unda tedavi stratejini değiştirir
(Hillner BE, et al. JNM 2008)
• FDG PET aktif-inaktif myeloma ayrımını yapabilir
– CT ve MRI’daki ( KİT sonrası) inaktif kemik lezyonları ise tam yanıta
rağmen yıllarca devam eder
– Bu nedenle FDG PET tedavi yanıtını değerlendirmede en
mükemmel yöntem
FDG PET/CT: Tedavi Yanıtını
Değerlendirme ve Sonuç Tahmini
• Tedavi öncesi PET pozitif iken tedavi sonrası
negatif PET bulguları tam remisyon ile korele
(Hung Gu, et al. Anticancer Res 2005)
• Bartel TB, et al. Blood 2009
– 239 yeni tanı MM, KT+KİT
– >3 FDG (+) lezyon: azalmış OS ve EFS için bağımsız
parametre
• 30 aylık EFS:
– >3 FDG (+) lezyon için %66 vs ≤3 FDG (+) lezyon için %87
FDG PET/CT: Tedavi Yanıtını
Değerlendirme ve Sonuç Tahmini
• Zamagni, et al. Blood 2011
– 192 hasta (indüksiyon tedavisi ve otolog KİT (+))
– İndüksiyon sonrası FDG (+)’liği (SUV>4.2) kısalmış PFS için
erken bir gösterge
– ASCT sonrası FDG (-)’liği uzamış OS için bağımsız prognostik
faktör
• FDG PET/CT relaps-progresyon varlığında aktif
miyelomayı saptamada yararlıdır
• Bununla birlikte kök hücre nakli sonrası relapsprogresyon saptamak için sensitivitesi daha düşüktür
(%80 vs %34).
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
FDG PET/CT ile tedavi yanıtının değerlendirilmesi
Dammacco, F. et al, 2014 Clin Exp Med ‘18F-FDG PET/CT: a review of diagnostic and prognostic features in
multiple myeloma and related disorders’)
FDG PET/CT: Tedavi Yanıtını
Değerlendirme ve Sonuç Tahmini
Eksik yönler:
• RECIST ve PERCIST gibi uniform yanıt kriterleri yok
Remisyon değerlendirmede;
- WB-MRI vs FDGPET/CT
-
Sensitivite %80 vs %50
Spesifite %38 vs %86
Doğruluk %74 vs %52
MRI’da aktif olmayan lezyonlar nedeniyle FP oranı yüksek
• Remisyon değerlendirilmesinde PET/CT daha uygun bir
yöntem
Yeni Ufuklar
• 11C-Acetate
• 11C-Methionine
11C-Acetate
• Lipid metabolizmasını yansıtır
• Plazma hücrelerinde lipid sentezi artar
• Sınırlı sayıdaki çalışmaya göre;
– Tanıda
– Tümör yükünün değerlendirilmesinde
– Tedavi yanıtının saptanmasında glukoz
metabolizmasından daha doğru
– Geniş çaplı çalışmalara ihtiyaç var
11C-Methionine
•
•
•
•
Aminoasit metabolizmasını gösterir
Plazma hücrelerinde aa. metabolizması artar
Aktif miyelomayı göstermek için kullanılabilir
FDG PET/CT vs 11C-methionine
– Eşit ya da daha fazla sayıda lezyon deteksiyonu (+)
– Yeniden evrelemede sens. ve doğruluk yüksek
– Özellikle FDG PET’in negatif ya da şüpheli olduğu
vakalarda yararlı olabilir
– Geniş serilerde, uzun takipli çalışmalara ihtiyaç var
SONUÇ
FDG PET/CT;
• Evrelemede
– özellikle ekstramedüller hastalığı saptaması ve tüm
vücutta metabolik değerlendirme yapması nedeniyle
• Tedavi yanıtını değerlendirmede
• Prognoz tahmininde
• Rezidüel hastalığın saptanmasında
• MGUS ve smoldering myeloma’nun MM’a progresyonunun
tahmininde rol oynar
SONUÇ
• 2006 - Durie-Salmon Staging Plus
– MRI + PET/CT
• 2009 - IMWG
– Multiple myeloma’nın tanı ve takibinde MRI ve/veya
FDG PET/CT kullanımı ve bu iki görüntüleme
yönteminin klinik rollerini tanıdı
• 2014 - IMWG
– Smoldering myeloma şüphesi olan hastalarda PET/CT,
LDWBCT veya MRI’dan birinin tüm hastalarda
yapılmasını tavsiye etti
Teşekkürler…