5.Sayı - Dr. Sedat Yıldız. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı

Transkript

İNTEGRATİF TIP DERGİSİ
Dergi; Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Ortopedi ve Travmatoloji, Spor Hekimliği,
Romatoloji, Nöroloji, Geriatri, Anesteziyoloji ve Reanimasyon, Algoloji,
Endokrinoloji, Plastik Cerrahi, Psikiyatri, Acil Tıp uzman hekimleri ve Aile Hekimleri
ile; Fizyoterapist, Fizik Tedavi Teknikeri, Rehabilitasyon Hemşiresi, Diyetisyen,
Psikolog, Sosyal Hizmet Uzmanı ve diğer sağlık personeli olarak görev yapan sağlık
çalışanlarının ve alanda yaşanan sorunlara duyarlı Sağlık Yönetimi, Tıp Hukuku, Etik
konularında akademisyenlerin integratif, alternatif ve tamamlayıcı tıp uygulamaları ile
ilgili Orijinal Makale, Olgu sunumu, Editöre Mektup, Bilimsel Mektup, Derleme,
Eğitim yazıları türünde yayınları kabul eder.
İntegratif Tıp Dergisi’nin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Yazılar hazırlanırken Türk
Dil Kurumu’nun Türkçe Sözlüğü ve Yazım Kılavuzu temel alınmalıdır. Türkiye
dışındaki ülkelerden yazı gönderen yazarlar için Başlık, Özet, Anahtar kelimeler ve
yazıyla ilgili diğer bazı temel bölümlerin Türkçe olarak gönderilmesi zorunlu değildir.
Bu bölümler için Türkçe çeviri hizmetleri, yazarlar tarafından gönderilen özgün
İngilizce metinler dikkate alınarak dergi editörlüğü tarafından sağlanacaktır.
Yazı derlenmesi ve kabulü etkinliklerdeki yuvarlak masa toplantılarında veya
elektronik ortamda yapılmaktadır. Gönderilen yazıların daha önce başka bir elektronik
ya da basılı mecrada sunulmamış ya da yayınlanmamış olması gerekir. Toplantılarda
sunulan yazılar için, organizasyonun tam adı, tarihi, şehri ve ülkesi belirtilmelidir.
Yazıların yayınlanmak üzere kabul edilmesi için öncelikli koşullar; özgün olması,
bilimsel düzeyinin yüksek olması ve atıf alma olasılığının bulunmasıdır. Yayınlanan
yazılardaki kullanılan kaynakların, görüşlerin, bulguların ve sonuçların sorumluluğu
yazar veya yazarlarına aittir. Dergi kurulları ve yayıncı yazıların içeriği ile ilgili
herhangi bir sorumluluk kabul etmemektedir.
Yazıların formatı ve sunumu uluslararası kılavuzlara uygun olmalıdır.
Destekleyenler
İntegratif Tıp Derneği (04.04.2013 - 32-011-157)
Manuel Akademi Yayınevi (22.02.2013 – Sertifika no: 27361)
İntegratif Sağlık Eğitim Danışmanlık
TURKISH JOURNAL OF INTEGRATIVE MEDICINE
REVIEW / DERLEME
1
2
3
4
5
6
Sedat Yıldız , Sevilay Eriş , Nuray Yücel Polat , Salih Ürper , Yücel Kurt , Burcu Bahar Kurt , Ümmü Gül
7
Yıldız
1
İntegratif Tıp Derneği, Isparta
2
Tarsus Medical Park Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Mersin
3
Aktif Yaşam Fizik Tedavi Ve Rehabiltasyon Merkezi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Mersin
4
Özel İstanbul Hastanesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Van
5
Isparta Devlet Hastanesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları, Isparta
6
Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Isparta
7
Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları Ve Doğum Anabilim Dalı, Isparta
DİZ OSTEOARTRİTİNDE SÜLÜK TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ
Özet
Tıbbi sülüklerin (Hirudo medicinalis) ağrılı durumların tedavisinde kullanımı yeniden
keşfedilmektedir. Günümüzde sülükler plastik ve rekonstrüktif cerrahi ve özellikle dizin
osteoartritinde kullanılmaya devam etmektedir. Bu derlemede diz osteoartritinde sülük tedavisi ile
ilgili güncel literatürdeki temel araştırmalar sunulmuştur.
Integr Tıp Derg. 2015;3(1):1-5.
Anahtar kelimeler: Ağrı, diz, Hirudo medicinalis, osteoartrit
EFFICIENCY OF LEECH THERAPY IN KNEE OSTEOARTHRITIS
Abstract
The medical leech (Hirudo medicinalis) has been re-discovered for the treatment of specific pain
conditions. Leeches continue to be used today in reconstructive surgery and mainly for osteoarthritis
of knee. This review documents basic research in current literature about osteoarthritis and leech
therapy.
Turk J Integr Med. 2015;3(1):1-5.
Keywords: Pain, knee, Hirudo medicinalis, osteoarthritis
Yıldız S, Eriş S, Polat NY, Ürper S, Kurt Y, Kurt BB, Yıldız ÜG. Diz osteoartritinde sülük tedavisinin
etkinliği. Integr Tıp Derg. 2015;3(1):1-5.
Yazışma Adresi: İntegratif Tıp Derneği, Yayla Mah. Fatih Çarşısı, 2/118. Isparta-Türkiye.
E posta: [email protected]
Kabul Tarihi: 8 Mayıs 2015
Diz Osteoartriti Olan Hastalarda Sülük Uygulaması
Yıldız S, Eriş S, Polat NY, Ürper S, Kurt Y, Kurt BB, Yıldız ÜG.
Integr Tıp Derg 2015;3(1):1-5.
Osteoartrit en sık görülen kronik eklem hastalığıdır. Eklem kartilajı dejenerasyonunun
osteoartritte belirleyici patolojik özellik olduğu bilinmektedir. Sinoviyal dokuda ve
subkondral kemik metabolizmasında oluşan değişiklikler, etkilenen eklemde ağrı, sabah
tutukluğu ve fiziksel işlevlerde yetersizliğe neden olur. Genel olarak osteoartrit inflamatuvar
olmayan bir süreç olarak bilinmekle birlikte son araştırmalar hastalığın ilerlemesinde
sinoviyal inflamasyonun kritik bir rolü olduğunu desteklemektedir. Sinoviyal inflamasyonla
birlikte, bölgesel proinflamatuvar mediatörlerdeki artışın ağrının olası nedenlerinden olduğu
düşünülmektedir (1).
Ağrı diz ekleminde en sık rastlanan semptomdur. Özellikle orta ve ileri yaşlarda diz ağrısının
en önemli nedeni ise diz osteoartritidir. Diz osteoartriti bireyin yaşamını önemli ölçüde etkiler
ve yürümede güçlüğe neden olabilir. Diz osteoartritinde ağrı eklemin kendisinden
kaynaklanabileceği gibi diz çevresi yumuşak dokulardan da kaynaklanabilir. Özellikle
başlangıç dönemindeki ağrılar, eklem kapsülünün veya bağlarının normal dışı mekanik
zorlanmalarla zedelenmesi sonucu ortaya çıkabilir (2).
Diz osteoartriti için risk faktörleri genel ve lokal faktörlerdir. Genel risk faktörleri arasında
ileri yaş, obezite, genetik yatkınlık, gelişimsel bozukluklar, hipermobilite ve endokrin
hastalıklar yer alırken; lokal risk faktörleri ise travma, eklemin yapısal özellikleri, mesleki
faktörler, bazı fiziksel aktiviteler ve kuadriseps zayıflığı olarak belirtilebilir. Tanıda Amerikan
Romatoloji Derneği’nin diz osteoartriti için klinik tanı kriterleri ve klinik ve radyolojik tanı
kriterleri kullanılabilir (Tablo 1) (3).
Tablo 1. Amerikan Romatoloji Derneği diz osteoartriti klinik tanı kriterleri ve klinik/radyolojik tanı
kriterleri
Klinik Tanı Kriterleri
1. Önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı
2. Aktif eklem hareketinde krepitasyon
3. Sabah sertliği ≤ 30 dakika
4. Yaş ≥ 38 5.
Muayenede diz ekleminde kemik genişlemesi Bu kriterlerden 1,2,3,4 veya 1,2,5 veya 1,4,5
kriterlerinin bulunması tanı koydurur.
Klinik ve Radyolojik Tanı Kriterleri
1. Önceki ayın çoğu gününde diz ağrısı
2. Eklem kenarlarında radyolojik osteofitler
3. Osteoartit için tipik sinovyal sıvı
4. Yaş ≥ 40
5. Sabah sertliği ≤ 30 dakika
6. Aktif eklem hareketinde krepitasyon
Bu kriterlerden 1,2 veya 1,3,5,6 veya 1,4,5,6 kriterlerinin bulunması tanı koydurur.
2
Diz osteoartritinin tedavisinde birçok seçenek yer almakla birlikte klinikte Romatizmaya karşı
Avrupa Ligi (EULAR) tedavi önerileri kullanılmaktadır (Tablo 2) (3,4).
Tablo 2. EULAR diz osteoartriti tedavi önerileri
Farmakolojik
Farmakolojik
Olmayan Tedaviler
Tedaviler
 Eğitim
 Paresetamol
 Egzersiz
 Nonsteroidal
 Tabanlıklar
anti Ortotik
inflamatuvar
cihazlar
ilaçlar
 Kilo verilmesi
 Opioid
 Lazer
analjezikler
uygulaması

Cinsiyet
 Spa
hormonları
 Telefon

Yavaş etkili
görüşmesi
semptomatik
 Vitamin ve
ilaçlar
mineraller
 Psikotrop
 Pulse
ilaçlar
elektromanye
Topikal
tik alan
kapsaisin
 Ultrason
 Topikal non Transkutanöz
steroidal
elektriksel
antisinir
inflamatuvar
stimülasyonu
ilaçlar
 Akupunktur
 Besin
destekleri
 Bitkisel
ilaçlar
İntraartiküler
Tedaviler
 Kortikosteroidler
 Hyaluronik asit
 İrrigasyon
Cerrahi Tedavi



Artroskopi
Osteotomi

diz replasmanı
Total diz
replasmanı
Unikompartmantal
Diz Osteoartritinde Hirudoterapi
Sülük tedavisi 19. yüzyılın ortalarına kadar konvansiyonel ağrı tedavisinin önemli bir
parçasıydı. Günümüzde Asya, Afrika ve Arap ülkelerinde geleneksel tıbbın önemli bir unsuru
olan sülük tedavisinin diz osteoartriti gibi ağrılı durumlarda kullanımı ile ilgili günden güne
artan bir ilgi vardır (5-8).
Dirençli diz ağrısı olan 16 hastalık bir seride uygulanan sülük tedavisinin ağrı ve hastalığın
diğer semptomlarında azalmaya neden olduğu ve 4 bölgede tek seans sülük tedavisinin diz
bölgesinde periartiküler olarak uygulanmasının 4. haftanın sonunda majör bir komplikasyona
neden olmadan ağrıda azalmaya neden olduğu bildirilmiştir (5,6).
3
Michalsen ve arkadaşları diz osteoartritinde sülük tedavisinin etkinliğini inceledikleri bir
çalışmada 4-6 lokal uygulamadan oluşan tek seans tedavi ile 28 gün topikal diklofenak
uygulamasını karşılaştırmışlar; 7. güne kadar sülük tedavisinin topikal diklofenaka ağrı
yönünden üstün olduğu, 28 güne kadar sülük tedavisinin topikal diklofenaka yaşam kalitesi
yönünden üstün olduğu, ve çalışma sonuna kadar sülük tedavisinin topikal diklofenaka
fonksiyon, tutukluk ve total semptomlar yönünden üstün olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada
diz osteoartritinde sülük tedavisinin bir seçenek olabileceği ve sülük salyasının farmakolojik
özelliklerinin araştırılması gerektiği vurgulanmıştır (7).
113 hastanın dahil edildiği bir çalışmada en olumlu etki 2 seans uygulama yapılan hastalarda
görülmüş, sülük tedavisinin osteoartritin semptomlarını azaltabileceği, tekrarlayan kullanımda
uzun dönem sonuçların elde edilebileceği bildirilmiş; faydalı etkilerin sülük tarafından
salgılanan aktif maddelere mi, plasebo etkiye mi, yoksa bu olağan dışı tedavi yöntemi
karşısında hastaların beklentilerine mi bağlı olduğu tespit edilememiştir (8).
Stange ve arkadaşları tarafından diz osteoartriti olan hastalarda sülük uygulaması ile
transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonunun karşılaştırıldığı bir çalışmada sülük grubunda
ağrıda belirgin azalma olduğu ve tedaviye bağlı herhangi bir yan etkinin rapor edilmediği
gösterilmiştir. Tek seans sülük tedavisinin anlamlı ve sürekli bir etki gösterdiği bildirilmiştir
(9).
Güncel olarak diz osteoartritinin tedavisinde tıbbi sülük tedavisinin etkinliği ile ilgili bir
sistematik derleme ve meta-analizde; sülük uygulamasının diz osteoartriti olan hastalarda ağrı,
fonksiyonel etkilenme ve eklem tutukluğunu giderilmesinde etkili olduğu ile ilgili orta-güçlü
kanıt bulunduğu bildirilmiştir. Tespit edilen az sayıda yan etki nedeniyle sülük uygulamasının
diz osteoartriti tedavisinde güvenli bir seçenek olabileceği düşünülmüştür. Etkinlik ve
güvenilirlik ile ilgili kesin bir kanıya ulaşmak için daha yüksek kalitede randomize kontrollü
çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır (10).
Genel literatür taramalarından diz osteoartriti olan hastalarda sülük uygulamasının bir
tedavi seçeneği olabileceği anlaşılmaktadır. Gelecekteki araştırmaların özellikle etki
mekanizmaları, muhtemel yan etkiler, olası tekrar uygulamaları ve optimal sülük sayısı gibi
değişkenlere odaklanması önerilmektedir..
Kaynaklar
1. Aydeniz A, Gürsoy S, Yağız E, Keven S, Büyükbebeci O. Kalça ve diz osteoartritinin eş
zamanlı tedavisinde intraartiküler sodyum hiyalüronatın etkinliği. Türk Fiz Tıp Rehab Derg
2008;54:143-7.
4
2. Kalpakçıoğlu BA, Çakmak B, Bahadır C. Diz osteoartritinde ultrason ve kısa dalga diatermi
tedavilerinin karşılaştırılması. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2006;52:168-73.
3. Uysal FG, Başaran S. Diz osteoartriti. Türk Fiz Tıp Rehab Derg 2009:55; 1-7.
4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, Gunther K,
Hauselmann H, Herrero-Beaumont G, Kaklamanis P, Lohmander S, Leeb B, Lequesne M,
Mazieres B, Martin-Mola E, Pavelka K, Pendleton A, Punzi L, Serni U, Swoboda B,
Verbruggen G, Zimmerman-Gorska I, Dougados M; Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an
evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of
the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials
(ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003;62(12):1145-55.
5. Michalsen A, Deuse U, Esch T, Dobos G, Moebus S. Effect of leeches therapy (Hirudo
medicinalis) in painful osteoarthritis of the knee: a pilot study. Ann Rheum Dis.
2001;60(10):986.
6. Michalsen A, Moebus S, Spahn G, Esch T, Langhorst J, Dobos GJ. Leech therapy for
symptomatic treatment of knee osteoarthritis: results and implications of a pilot study. Altern
Ther Health Med. 2002;8(5):84-8.
7. Michalsen A, Klotz S, Lüdtke R, Moebus S, Spahn G, Dobos GJ. Effectiveness of leech
therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med.
2003;139(9):724-30.
8. Andereya S, Stanzel S, Maus U, Mueller-Rath R, Mumme T, Siebert CH, Stock F, Schneider
U. Assessment of leech therapy for knee osteoarthritis: a randomized study. Acta Orthop.
2008;79(2):235-43.
9. Stange R, Moser C, Hopfenmueller W, Mansmann U, Buehring M, Uehleke B. Randomised
controlled trial with medical leeches for osteoarthritis of the knee. Complement Ther Med.
2012;20(1-2):1-7.
10. Lauche R, Cramer H, Langhorst J, Dobos G. A systematic review and meta-analysis of
medical leech therapy for osteoarthritis of the knee. Clin J Pain. 2014;30(1):63-72.
5
REVIEW / DERLEME
1
2
3
4
5
6
Sedat Yıldız , Sevilay Eriş , Serhat Duruhan , Salih Ürper , Bilgehan Biçer , Selçuk Güzel
1
2
3
Muayenehane, Beyin Ve Sinir Cerrahisi, Denizli
4
5
Özel Kuantum Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Merkezi, Ankara
6
Özel Diafiz Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Merkezi, Ankara
MEZOTERAPİ İLE ENJEKSİYON LİPOLİZİ
Özet
En popüler adıyla enjeksiyon lipolizi terimi, hücre zarı bütünlüğünü etkilemeksizin adipositlerin yağ
asiti depolarının hareketini sağlayan enjeksiyon yöntemlerini tanımlamaktadır. Bu doküman
enjeksiyon lipolizi ve fosfatidilkolin formülasyonları ile ilgili bilgilerin gözden geçirilmesini
amaçlamaktadır.
Integr Tıp Derg. 2015;3(1):6-10.
Anahtar kelimeler: Deoksikolat, enjeksiyon lipolizi, fosfatidilkolin, güvenlik, mezoterapi
INJECTION LIPOLYSIS WITH MESOTHERAPY
Abstract
The term injection lipolysis, which is most popularly ascribed, suggests injectable methods which
“activate” adipocytes to mobilize their fatty acid stores without affecting the integrity of their cell
membranes. This document aims to review injection lipolysis and phosphatidylcholine formulations.
Keywords: Deoxycholate, injection lipolysis, phosphatidylcholine, safety, mesotherapy
Yıldız S, Eriş S, Duruhan S, Ürper S, Biçer B, Güzel S. Mezoterapi ile enjeksiyon lipolizi. Integr Tıp Derg.
2015;3(1):6-10.
Mezoterapi ve Enjeksiyon Lipolizi
Yıldız S, Eriş S, Duruhan S, Ürper S, Biçer B, Güzel S.
En popüler adıyla enjeksiyon lipolizi terimi, hücre zarı bütünlüğünü etkilemeksizin
adipositlerin yağ asiti depolarının hareketini sağlayan enjeksiyon yöntemlerini
tanımlamaktadır. Adipolitik tedavi, lokalize yağ dokusunun kimyasal ablasyonu için
farmakolojik olarak aktif deterjanların cilt altı dokuya enjeksiyonunu tanımlayan bir
tekniktir. Enjeksiyon lipolizine ek olarak, bu tekniğe mezoterapi, Lipodissolve® ve
mesolipolizisi içeren çok sayıda isim de atfedilmiştir. Yağ dokusunu azaltmak için
deterjanların kullanımı olan enjeksiyon yöntemlerini tam olarak tanımlayan adipolisis ya da
adipolitik tedavi terimleri öne sürülmüştür. Bu tedavilerin en iyi çalışılmış bileşeni bir
biyolojik deterjan olan sodyum deoksikolattır. Başka bir durum özellikle belirtilmedikçe, bu
bileşen fosfatidilkolin içeren bütün formülasyonlarda bulunmaktadır. Bugüne kadar, ne
Avrupa ne de Amerika Birleşik Devletlerinde yasal düzenlemeler yağ tedavisi için belirtilen
cilt altı enjeksiyon preparatını bir ilaç sınıfı olarak onaylamamıştır. Ayrıca bu uygulamaların
lisans programları ve uzmanlık eğitim programlarında standardize edilmiş uygulamaları veya
resmi öğretim teknikleri bulunmamaktadır. Bu nedenle hekimler, sürekli eğitim programları,
mezuniyet sonrası eğitimler ve hakemli yayınlar yoluyla bu bilgilere ulaşabilmektedir.
birbirlerine öğretmektedirler. Bazı ülkelerde en sık kullanılan ajanlar olan fosfatidilkolin ve
eczanelerden elde edilebilir (1).
Enjeksiyon lipolisis için kullanılan tipik ilaç olan Lipostabil® ilk olarak Avrupa’nın 3
ülkesinde (İtalya, Almanya, Çek Cumhuriyeti) onaylanmıştır. Cilt altı enjeksiyonuyla
Lipostabil® uygulaması ürün bilgilerinde kontrendikasyonlar başlığı altında listelenmiştir.
İntravenöz Lipostabil uygulaması, sadece büyük travma ya da büyük kemik cerrahisi sonrası
yağ embolisinin tedavisi ve önlenmesi için ve periferal vasküler hastalıkların tedavisi için
onaylanmıştır. 2005 yılında, İngiltere` İlaç ve Sağlık Ürünleri Düzenleme Kurumu cilt altı
enjeksiyonlar için Lipostabil kullanımına karşı bir uyarı yayınladı. 24 haziran 2008`de FDA,
onaylı yeni ilaç uygulamasına dahil olmayan Lipostabil® çözeltisinin, Amerika Birleşik
Devletleri’nde enjeksiyon lipolisisi için kullanımının yasaklandığını belirtmiştir. Yine de
gazete reklamları ve web sayfaları gibi dökümanlarda enjeksiyon lipolizinin kullanımına
geniş olarak yer verilmesi nedeniyle yaygın bir kullanım beklenmelidir (2,3).
Fosfatidilkolin ve deoksikolat ihtiva eden bir madde ile enjeksiyon, yağ birikimi ve
lipomaların lokalize tedavisinde popüler bir teknik haline gelmiştir. Enjekte edilen maddenin
yağ hücresi yıkımına yol açtığı, bunun ardından tedavi edilen yağ dokusunda bir onarım
işlemi ile akut pannikülit oluşumunun izlediğine inanılmaktadır. Bechara ve arkadaşları,
fosfatidilkolin ve deoksikolat ihtiva eden bir madde ile enjeksiyonları takiben pannikülitlerin
akut safhasında olan sitokinlerin mRNA ekspresyonlarını incelemiştir. Tümor nekrozis
faktör-α (TNF-α), interferon-γ (IFN-γ), interlökin-2 (IL-2), IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, ve IL-10
mRNA ekspresyonu, yedi hastada enjeksiyonu takiben 48 saat sonra, polimeraz zincir
reaksiyonu kullanılarak tedavi edilen ve lipomaların tedavi edilmeyen yağ dokusunda
belirlenmiştir. Fosfatidilkolin ve deoksikolat ihtiva eden bir madde ile lipolisis enjeksiyonunu
7
takiben, TNF-α, IL-6, IL-8, ve IL-10 mRNA seviyeleri, tedavi edilen yağ dokusunda tedavi
edilmeyen yağ dokusu ile karşılaştırıldığında önemli ölçüde yükselmiştir. IL-4 için önemli
farklılıklar bulunmamıştır. Tedavi edilen ve edilmeyen yağ dokusunun her ikisinde de IFN-γ,
IL-2, ve IL-5 mRNA seviyeleri izlenmemiştir. Enjeksiyon lipolisisi tedavi edilen yağ
dokusunda, sitokin profilindeki değişikliklere bağlı olarak akut pannikülit oluşumunu uyarır.
Ancak olası patojenik ilişkilerin klinik ile ilişkilendirilmesi için daha ileri araştırmalara
ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (4).
Fosfatidilkolin
Fosfatidilkolin yaklaşık 50 yıl önce ilk olarak Odessa, Ukrayna’da izole edilmiştir. Bunu
Almanya ve Rusya’daki ileri araştırmalar izlemiştir. Otuz yılı aşkın bir süredir Sanofi-Aventis
tarafından pazarlanmıştır ve günümüzde 53 ülkede fosfatidilkolin maddesi tescil edilmiştir.
Günümüzde ana uygulama yöntemi, çoklu travma hastalarında yağ embolisinin önlenmesinde,
metabolik hastalıkların tedavisinde ve bir karaciğer koruyucu olarak kullanımında intravenöz
tedavidir. Sfingolipidlerin yanında, insan vücudunda fosfatidilkolin en önemli esansiyel
fosfolipiddir (5).
Fosfatidilkolin ile lipoliz yapılan lipomlarda etkilenen yağ dokusunda pannükilite benzer
belirgin bir inflamatuar reaksiyon izlenir. Yağ hücrelerinin erken destrüksiyonu deterjan
içeriğine veya işlem sırasındaki ozmotik mekanizmalara bağlı olabilir (6).
Güvenlik
Geleneksel mezoterapi teknikleri ve ilaçlar, atipik mikobakteriyel enfeksiyonlar, ürtiker,
likenoid ilaç döküntüleri ve sedef (köbner fenomeni) İle ilişkilendirilmiştir. Yüzeyel
enjeksiyon süresince ve sonrasında ağrı tipik olarak minimal düzeydedir (7).
Enjeksiyon lipolisis hakkında birçok makale yayınlanmasına rağmen, özellikle güvenlik
konularını özel olarak ele alan yayın yoktur. Duncan ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada,
klinik güvenlilik verileri anketi enjeksiyon lipolizisi yapan hekimlere gönderilmiş; onyedi
ülkeden 75 hekim tarafından yanıtlanmıştır. Toplamda 56.300 enjeksiyon uygulaması yapılan
17.376 hastanın tedavi verilerinin analizinde ankette gözden geçirilen konular olan tedavinin
endikasyonları ve kontrendikasyonları, tedavinin en iyi ve en kötü alanları ve formüle katkı
maddeleri ve etkinliği değerlendirilmiştir. Beklenmeyen bulgular kaydedilmiştir.
Burada toplanan güvenlik verilerine göre lisanslı ve sertifikalı hekimler tarafından
uygulandığında, enjeksiyon lipolisisi için güvenlik kaydı mükemmeldi. Tedaviden
kaynaklanan hastaneye yatış ya da ölüm olmamıştır. Hiçbir bakteriyel ya da atipik
mikobakteriyel enfeksiyon, rapor edilen cilt kaybı ya da ülserasyon ve dermatit episodları ya
8
da kronik cilt tahrişleri de olmamıştır. Tedavi edilen 17.376 hasta arasından, %0.0021ìnde
geçici hiperpigmentasyon deneyimi, %0.015ìnde tedavi sonrası iki hafta boyunca devam
eden ağrı, %0.0003`ünde geç allerjik reaksiyon ve %0.00006`sında ek enjeksiyon tedavisi
gerektiren bir kontur düzensizliği vardı. Beklenenden daha az estetik sonuçlar nedeniyle
hastaların %12.34 ü tarafından hayal kırıklığı ifade edilmiştir. Ankete katılan hekimler
arasında, gerçekçi beklentilerle ilgili tedavi öncesi hasta eğitiminin önemli bir ihtiyaç olduğu
üzerine fikir birliği vardır (8).
Petrovic ve arkadaşları, ratlarda ve gönüllü insanlarda, deoksikolat ile çözünmüş
fosfatidilkolinin deri altı etkilerini tespit etmişlerdir. Otuz günlük kronik bir çalışmada ratlara
batın üzerine üç kez fosfatidilkolin/deoksikolat formülünden 50, 300 ya da 600 ml dozlarda
ciltaltı tedavi uygulanmıştır. Liposuction uygulanan gönüllülerde de benzer tedavi
uygulanmıştır. Hücre zarı lizisi, hücre canlılığı ve histolojik durum, enjeksiyon bölgesinden
alınan cilt altı yağ doku biyopsisi ile belirlenmiştir. Fosfatidilkolin/deoksikolat doza bağlı
olarak membran bütünlüğü ve hücre canlılığı azaltmış; fibroplazi, deri kas bölgesinde bant
şeklinde
fibrozis
ve
kısmi
kas
kaybını
içeren
histolojik
değişiklikler
fosfatidilkolin/deoksikolat tarafından uyarılmıştır. En yüksek doz; geniş yağ nekrozuna, kistik
yağ oluşumlarına ve küçük damar duvarlarında nekrotik değişikliklere neden olurken,
gönüllülerden alınan cilt altı dokunun histolojik kesitlerinde doz bağımlı pannikülit, yağ
kistleri ve damar nekrozları gösterilmiştir. Fosfatidilkolin/deoksikolat ile enjeksiyon lipolizisi,
ratta ve insanda doku fibrozisine ve vasküler dokuların ve yağ dokusunun nekrozuna neden
olmuş; bu da cilt altı yağ birikimlerinin cerrahi olmayan tedavisi için
fosfatidilkolin/deoksikolatın uzun dönem güvenilirliğinin belirsiz olacağı şeklinde
yorumlanmıştır (9).
Cilt altı fosfatidilkolin kullanımı ile ilişkili yan etkiler ve tedavi sonuçlarının geriye dönük
olarak değerlendirildiği bir çalışmada İngiltere`de alanında deneyimli 39 doktor hastaların
yaşadığı yan etkiler üzerine bir anketi tamamlamıştır. Ortalama 13.1 ay süresince uygulanan
10.581 tedavide, lokalize yan etkiler (şişlik, eritem, yanma/batma, ağrı, hassasiyet ve
morarma) çoğu hasta tarafından çok hafif (%18.4) ya da hafif olarak (%39.2) tarif edilirken;
sistemik yan etkilerin sıklığı %3: ishal, bulantı, baş dönmesi/sersemlik ve intermenstürel
kanama çoğu hasta tarafından çok hafif (%36) ya da hafif olarak (%55) tarif edilmiştir.
Sadece % 15 hastada beklenmedik, alışılmadık şiddette ya da uzun süreli yan etkiler (yaygın
ağrı ve / veya şişme) rapor edilmiştir. Belirtilen yan etkilerin kendi kendini sınırlayan düzeyde
olduğu; bu tedavinin özellikle eğitimli ve tecrübeli doktorlar tarafından kullanıldığında
sonuçlarının minimal riskler ile ilişkili olduğu belirtilmiştir. Bu tedavi ile ilişkili olası riskler
diğer tedavi seçeneklerinin risklerine karşı dengeli olmalıdır (10).
Bazı tanımlamalar, mezoterapi uygulamalarının sistemik hedefleri olması ve enjeksiyon
lipolizinin sadece cilt altı dokuyu hedef alması nedeniyle enjeksiyon lipolizini mezoterapinin
9
dışında tutmakla beraber günümüz pratiğinde cilt altı dokulara lipoliz amacıyla fosfatidilkolin
enjeksiyonu bir mezoterapi uygulaması olarak değerlendirilmektedir (11).
Sonuç olarak fosfatidilkolin içeren bileşenlerin deri altı yağ dokusuna ve lezyon içine
uygulanması lokalize yağ birikimini çözmek için kayıt dışı olarak yaygın şekilde kullanılan
bir tekniktir. Sıklıkla yağ birikimleri, buffalo hörgücü benzeri lipodistrofiler ve lipomlarda
kullanılan bu yöntemin bir mezoterapi uygulaması olarak bilimsel etkinliği, güvenilirliği ve
yasal durumu ile ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Kaynaklar
1. Eremia S. Office Based Cosmetic Procedures and Techniques. Rotunda AM. Mesotherapy:
Injection Lipolysis Cambridge University Press. 2010.
2. www.fda.gov/ora/ oasis/6/ ora_oasis_c_de.html
3. Janke J, Engeli S, Gorzelniak K, Luft FC, Jordan J. Compounds used for 'injection lipolysis'
destroy adipocytes and other cells found in adipose tissue. Obes Facts. 2009;2(1):36-9.
4. Bechara FG, Skrygan M, Kreuter A, Altmeyer P, Gambichler T. Cytokine mRNA levels in
human fat tissue after injection lipolysis with phosphatidylcholine and deoxycholate. Arch
Dermatol Res. 2008;300(8):455-9.
5. Hasengschwandtner F. Phosphatidylcholine treatment to induce lipolysis. J Cosmet Dermatol.
2005;4(4):308-13.
6. Bechara FG, Sand M, Hoffmann K, Sand D, Altmeyer P, Stücker M. Fat tissue after lipolysis
of lipomas: a histopathological and immunohistochemical study. J Cutan Pathol.
2007;34(7):552-7.
7. Rotunda AM, Kolodney MS. Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical
clarification and review. Dermatol Surg. 2006;32(4):465-80.
8. Duncan DI, Chubaty R. Clinical Safety Data and Standards of Practice for Injection Lipolysis:
A Retrospective Study. Aesthetic Surgery Journal 2006;26(5):575-585.
9. Schuller-Petrovic S, Wölkart G, Höfler G, Neuhold N, Freisinger F, Brunner F. Tissue-toxic
effects of phosphatidylcholine/deoxycholate after subcutaneous injection for fat dissolution in
rats and a human volunteer. Dermatol Surg. 2008;34(4):529-42.
10. Palmer M, Curran J, Bowler P. Clinical experience and safety using phosphatidylcholine
injections for the localized reduction of subcutaneous fat: a multicentre, retrospective UK
study. J Cosmet Dermatol. 2006;5(3):218-26.
11. Duncan D, Rubin JP, Golitz L, Badylak S, Kesel L, Freund J, Duncan D. Refinement of
technique in injection lipolysis based on scientific studies and clinical evaluation. Clin Plast
Surg. 2009;36(2):195-209.
10
REVIEW / DERLEME
1
2
3
4
5
6
7
Sedat Yıldız , Sevilay Eriş , Serhat Duruhan , Salih Ürper , Bilgehan Biçer , Selçuk Güzel , Bülent Çivitci
1
2
3
4
5
6
7
Özel Gümüş İğne Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon Merkezi, Ankara
MEZOTERAPİ UYGULAMALARININ CİLT HASTALIKLARINDA KULLANIMI
Özet
Mezoterapi mezoderm veya deri orta tabakasına ilaçlar veya vitaminlerin enjeksiyonu temeline
dayanan bir tekniktir. Uygulamanın güvenliği ve bilimsel temeli hakkında birçok tartışma olmasına
rağmen araştırmalarda dermatolojide yaygın olarak kullanıldığı gösterilmiştir. Bu derleme deri
hastalıkları için mezoterapi uygulamalarının mevcut durumunu ulusal düzenlemeleri de dikkate alarak
özetlemeyi amaçlamaktadır.
Integr Tıp Derg. 2015;3(1):11-15.
Anahtar kelimeler: Cilt hastalıkları, mezoterapi, yasal düzenleme
APPLICATIONS OF MESOTHERAPY IN SKIN DISEASES
Abstract
Mesotherapy is an injection technique of medications or vitamins into the mesoderm or middle layer
of the skin. Although there is still a lot of discussion about its safety and scientific basis, research
suggests that it has been used widely in dermatology. This review aims to summarize current status of
mesotherapy for skin diseases in scope of national regulations.
Keywords: Skin diseases, mesotherapy, legal regulation
Yıldız S, Eriş S, Duruhan S, Ürper S, Biçer B, Güzel S, Çivitci B. Mezoterapi uygulamalarının cilt
hastalıklarında kullanımı. Integr Tıp Derg. 2015;3(1):11-15.
Mezoterapi ve Cilt Hastalıkları
Yıldız S, Eriş S, Duruhan S, Ürper S, Biçer B, Güzel S, Çivitci B.
Mezoterapi, mezoderm kaynaklı organ patolojilerinin iyileşmesini amaçlayan bitkisel ve
farmakolojik ilaçların bölgesel, küçük dozlarda, özel iğneler ve özel tekniklerle cilt içi
enjeksiyonu uygulamasıdır (1). 1958 yılında Fransız doktor Michel Pistor tarafından
romatoloji, spor, travmatoloji, enfeksiyon hastalıkları, vasküler hastalıklar alanında takip
edilen sorunların tedavisi için geliştirilmiş ve temel olarak ağrıyı azaltmaya yönelik bir teknik
olarak geliştirilmiştir. Yöntem zaman içinde Fransa`dan Kuzey Amerika`ya taşınmış ve
yaygınlaşmıştır (2).
Farmakolojik bir uygulama olan mezoterapinin uygulanması için klinik ve farmakolojik bilgi
gereklidir. Her uygulama bu alanda yetkili bir hekim tarafından uygun tanı süreci sonrası
yapılmalıdır. Uygulamalarda zarar-yarar dengesi gözetilir. Klinik pratikte ve araştırmalarda
diğer standart tedavilere ulaşılamadığı veya çalışılan endikasyonda standart tedavi
bulunmadığı durumlarda bir tedavi seçeneği olarak değerlendirilmelidir. Uygulama ile ilgili
etik kurallar dikkatle gözetilmeli etkinlik ve tolerabilite ile ilgili yeterli kanıt düzeyinden
sonra uygulama yapılmalıdır. Mezoterapinin endike olduğu tüm durumlarda hekimler tedavi
seçenekleri ile ilgili hastaya gerekli bilgileri vermeli, potansiyel yan etkileri tanımlamalı,
hastada potansiyel riskleri azaltıcı önlemleri değerlendirmeli, kullanılan preperat konusunda
hastaya bilgi verilmeli ve aydınlatılmış onam almalıdır. Bir şırıngada bir ilaç ile, medikal bir
ortamda, tek kullanımlık iğne ve şırıngalar kullanılarak, kabul edilebilir standart hijyen
tedbirleri
ile
uygulamalar
gerçekleştirilmelidir.
Mezoterapi
materyallerinin
kontaminasyonunun engellenmesi için gerekli önlemler alınmalıdır (3). Mezoterapi
uygulanabilecek durumlar Tablo 1`de verilmiştir (1).
Tablo 1. Mezoterapi uygulanabilecek durumlar
Ünitelerde
 Trigeminus nevraljileri
 Serviko-brakial nevraljiler
 Eklem dejenerasyonu sonrası oluşacak
ağrı, sertlik, şişlikler ve hareket kısıtlılığı
 Bağ dokusu patolojisine ait ağrı,
kızarıklık ve hareket kısıtlılığı
 Hidrolipodistrofiler, yangısız selülit
 Akut ve kronik yumuşak doku
zorlanmalarındaki ağrı, kızarıklık ve
hareket kısıtlılığı
 Miyofasiyal ağrı sendromu
 Migren, baş ağrıları
 Mikrodolaşım bozukluğuna bağlı



12
Uygulama Merkezlerinde
Artritler, romatoid poliartritler, akut
romatizmalar gibi eklem patolojileri
Arteritler, mikro dolaşım sorunları,
jinekoloji ve doğum vasküler patolojileri
Hipertansiyon, hemipleji, serebral palsi
gibi hastalıklarda genel rehabilitasyon
uygulamalarına yardımcı
tablonun devamı…
ödemlerde destekleyici
 Keloid, alopesi, akne gibi cilt
patolojilerinin tedavisinde destekleyici
 Spazmodik patolojilere bağlı ağrılarda
 İmmün sistemi güçlendirmede
 Yumuşak doku ve spor yaralanmalarında
Son yıllarda mezoterapinin cilt hastalıkları ve kozmetik uygulamaları dikkat çekmekte
özellikle yağların yok edilmesi ve selülit durumunda kullanımı güncel araştırmalar konu
olmaktadır. Mezoterapinin cilt hastalıklarında kullanıldığı durumlar Tablo 2`de,
mezoterapide yaygın olarak kullanılan preperatlar ile olası etkileri Tablo 3`de, mezoterapinin
kontrendikasyonları Tablo 4`de özetlenmiştir (1,2).
Tablo 2. Mezoterapinin cilt hastalıklarında kullanıldığı durumlar






Selülit
Lokal yağ birikimi (ksantelezma, lipoma)
Alopesi
Gençleştirme (kırışıklıklar ve cilt gerginliği)
Hiperpigmentasyon ve melasma
Vücut şekillendirme
Tablo 3. Mezoterapide yaygın olarak kullanılan preperatlar ile olası etkileri







Fosfatidilkolin – yağların çözünmesi
Organik silisyum – kollajen üretimini arttırır
CRP 1000 –kollajen ve elastin sentezini geliştiren bakır peptidler ve hücre stimülasyonu için
sitokinler içerir.
Hyalüronik asit – hidrasyonu iyileştirir
Antioksidan davranış gösteren ve pigmentasyonu azalttığı düşünülen kimyasallar
Glutatyon
Askorbik asit
Glikolik asit
Pirüvat
Saç uzamasını uyardığı düşünülen kimyasallar
Buflomedial
Minoksidil
Finasterid
Vitaminler
13
tablonun devamı…
Vitamin C – hiperpigmentasyon ve melasma için kullanılır. Antioksidan davranışı
gösteriri, kollajen ve elastin üretimine yardımcı olur.
Vitamin A
Biotin – alopesi tedavisi için
 Mineraller
Bakır peptitler – cilt elastikliğini arttırmak için
Tablo 4. Mezoterapinin kontrendikasyonları
27 Ekim 2014 tarihli Yönetmeliğe Göre
(Uygulanmayacak Durumlar)












Akut enfeksiyonlar
Derin ven trombozu
İnstabil kan basıncı
Kalp krizi
Senkop sonrası epizod
Açık yaralar
Son dönem kalp yetmezliği
Diabetes mellitus
Antikoagülen tedavi altındaki hastalar
Böbrek yetmezliği
İlaçlara karşı aşırı duyarlılığı olan hastalar
Hamilelik
Dermatolojide Mezoterapi Prosedürü ile İlgili Temel Teknikler
Enjeksiyon öncesi cilt yüzeyinde gerekli hazırlıklar yapılır,
Aktif ajan küçük dozlarda penetre edilir,
İğne cilde girer (2-6mm),
Manuel veya cihaz ile papül, napaj veya nokta tekniği uygulanır,
Hasta yatar pozisyondayken ilaçlar uygulanır,
Her seans için tedavi edilecek alanın haritası çizilir,
Hastaya uygulama için en iyi açı sağlanacak şekilde pozisyon verilir. Uygulama her
zaman cilde dik olarak yapılır,
8. İğne cilde prosedüre bağlı olarak 1-12mm girer,
9. 0.1-0.8ml ilaç aradaki mesafe 0.5-5cm olacak şekilde simetrik olarak enjekte edililir
(4).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
14
Literatürde mezoterapinin dermatolojide kullanımı ile ilgili bilgiler sınırlıdır. Dermatolojide
kullanım saç uzamasının arttırılması ve lokalize yağ dokularının giderilmesi üzerine
yoğunlaşmıştır (5-8). Hastalar kozmetik amaçla uygulanan minimal invaziv uygulamalardan
genellikle memnun kalırken, bir grup hastada ise uygulanan yöntem ile ilgili gerçekci
olmayan beklentiler oluşmaktadır (9).
Sonuç olarak cilt sorunlarında mezoterapinin yaygın olarak kullanımı ile ilgili
kontrollü ve iyi dizayn edilmiş bilimsel çalışmalara ihtiyaç vardır. Ülkemizde mezoterapi ile
ilgili yasal düzenlemelerin yayınlanmış olması, bu alanda akademik araştırmaların
yapılabilmesi için uygun bilimsel platformun sağlanması ile ilgili kolaylaştırıcı olacaktır.
Kaynaklar
1. 27 Ekim 2014 tarih ve 29158 sayı ile Resmi Gazete`de yayımlanan Geleneksel Ve
Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği.
2. Vedamurthy M. Mesotherapy. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:60-2.
3. Mammucari M, Vellucci R, Mediati DR. What is mesotherapy? Recommendations from an
international consensus? Trends Med 2014; 14:1-10.
4. Mesotherapy Worldwide. Australia, 2005.
5. Mysore V. Mesotherapy in Management of Hairloss - Is it of Any Use? Int J Trichology.
2010;2(1):45-6.
6. Hasengschwandtner F. Phosphatidylcholine treatment to induce lipolysis. J Cosmet Dermatol.
2005;4(4):308-13.
7. Rotunda AM, Kolodney MS. Mesotherapy and phosphatidylcholine injections: historical
clarification and review. Dermatol Surg. 2006;32(4):465-80.
8. Palmer M, Curran J, Bowler P. Clinical experience and safety using phosphatidylcholine
injections for the localized reduction of subcutaneous fat: a multicentre, retrospective UK
study. J Cosmet Dermatol. 2006;5(3):218-26.
9. Situm M, Buljan M. How to protect medical professionals from unrealistic expectations of
clients in corrective dermatology? Acta Clin Croat. 2010;49(4):509-13.
15
REVIEW / DERLEME
1
2
3
4
5
Serhat Duruhan , Bilgehan Biçer , Mehmet Sıddık Tuncay , Mehmet Uyar , Selçuk Güzel
1
2
3
Cumhuriyet Üniversitesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Sivas
4
Ümran Tıp Merkezi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, İstanbul
5
SÜLÜK UYGULAMASININ KOMPLİKASYONLARI
Özet
Hirudoterapi yüzyıllar boyunca hastalar ve sağlık profesyonelleri tarafından kullanılagelmiştir.
Uygulama ile ilgili yaygın olarak gözlenen bazı riskler cilt lezyonları, kanama, anemi, alerji ve
enfeksiyonlardır. Seçilmiş hastalarda doğru teknik ve güvenli sülükler kullanarak potansiyel risklerden
sakınılabilir.
Integr Tıp Derg. 2015;3(1):16-20.
Anahtar kelimeler: Hirudoterapi, komplikasyon, yan etki
COMPLICATIONS OF HIRUDOTHERAPY
Abstract
Hirudotherapy has been used through centuries by patients and health professionals. Some more
common risks are skin lesions, bleeding, anemia, allergies and infections. Potential risks can be
avoided by using proper technique and safe leeches for selected patients.
Keywords: Hirudotherapy, complications, side effects
Duruhan S, Biçer B, Tuncay MS, Uyar M, Güzel S. Sülük uygulamasının komplikasyonları. Integr Tıp Derg.
2015;3(1):16-20.
Yazışma Adresi: Serhat Duruhan Kliniği, Saltak M, 44/6. Denizli.
Sülük Uygulamasının Komplikasyonları
Duruhan S, Biçer B, Tuncay MS, Uyar M, Güzel S.
Hirudoterapi yüzyıllar boyunca hastalar ve sağlık profesyonelleri tarafından
kullanılagelmiştir. Uygulama son yıllarda özellikle sağlık profesyonellerinin ve kendi
kendine uygulama yapan hastaların dikkatini çekmektedir.
Günümüzde sülük tedavisi farklı kanıt düzeyleri ile birçok hastalıkta kullanılmakla birlikte
ülkemizde dejeneratif eklem hastalıkları, alt ekstremite variköz ven hastalıklarında ağrıyı ve
lateral epikondilit gibi hastalıklarda ağrıyı azaltmak için ve flep cerrahisi sonrası görülen
venöz yetmezlikler, replantasyon ve revaskülarizasyon sonrası venöz yetmezliklerde
kullanılmaktadır (1).
Uygulama ile en sık izlenen yan etki ve komplikasyonlar lokal cilt lezyonları, kanama, anemi,
alerjiler ve enfeksiyondur.
Kanama ve Cilt Lezyonları
Tedavinin ana bileşenlerinden olan hirudin trombini ve platelet agregasyonunu spesifik olarak
inhibe eden potansiyel bir antikoagülandır. Tedavi sırasında etkili bir vakum ile pıhtılaşmayı
engelleyen hirudin salınımı spontan kanamalara neden olabilir. Bu da olası etki
mekanizmaları arasında gösterilmektedir. Sülükler hirudin dışında hyalüronidaz ve proteaz
inhibitörleri gibi yara yerinde antikoagülanların yayılımına neden olan farmakolojik olarak
aktif bileşenler de salgılarlar. İlave olarak vazodilatatörlerin salınımı ile tedavinin sonuna
doğru kanama zamanının arttığı bu durumunda da kanamalı cilt, cilt altı lezyonları ile ilişkili
olabileceği bilinmektedir (2). Zengin ve arkadaşları boyun bölgesine yapılan uygulamadan 10
saat sonra kontrol edilemeyen kanama nedeniyle lokal anestezi altında primer sütur ile tedavi
edilen bir vaka tanımlamıştır (3). Karadağ ve arkadaşları baş ağrısı ve boyun ağrısı tedavisi
amacıyla yine boyun bölgesine yapılan uygulamadan sonra gelişen ciddi kızarıklık ve kaşıntı
ile kendini gösteren irritan kontakt dermatit ve skapula, boyun ve omuz bölgesinde eritematöz
keskin sınırlı düzensiz plak izlenen bir hasta tanımlamışlardır (4).
Enfeksiyon
Sülük uygulaması doku flepleri, greftleri ve replantlarının venöz konjesyonunda yaygın olarak
kullanılmaktadır. Ancak bu tedavinin sıklıkla Aeromonas hidrofila olmak üzere bakteriler ile
cerrahi alan enfeksiyonları ile ilişkili olduğu izlenmiştir. Bu nedenle tıbbi sülük tedavisinin
uygulamasında gerekli durumlarda antibiyotik profilaksisi önerilmektedir (5).
Sülüklerin hastalar arasında değişimini ve aynı hastada farklı zamanlarda tekrarlayan
kullanımını engellemek yine büyük oranda enfeksiyöz nedenler ile engellenmelidir. Sülüğün
17
kan ememediği bu dönemde enfeksiyöz ajanların –özellikle Aeromonas hidrofila- gelişimi
artar. Tekrarlayan kullanımlarda tipik bulguları ağrı, ciltte yanma hissi ve kaşıntı olan, bazı
ileri durumlarda uygulama alanında geniş eritematöz ve ödemli alanların olduğu, eritematöz
lezyonun sülük ısırmasına bağlı gelişen 3 kırmızı nokta çevresinde endürasyona uğradığı,
lokal ağrılı lenfadenopatinin izlendiği ve bazı durumlarda ateşin eşlik ettiği yan etki ve
komplikasyonlar izlenir (2).
Bazı yayınlarda doğada serbest yaşayan sülüklerin hepatit B, insan bağışıklık yetmezlik
virüsü, sfiliz ve toksplazmozis gibi olası 12 bakteriyal, bazı viral ve bazı parazitik hastalıklar
için potansiyel vektör oldukları ancak insana geçisin düşük düzeyde olduğu belirtilmiştir (68).
Tıbbi sülük tedavisi alan bir kohort üzerinde yapılan bir çalışmada dahil edilen hastalara
uygulanan antibiyotik proflaksisi incelenmiş en sık siprofloksasin, trimetoprimsülfametoksazol, piperasilin-tazobaktam ve seftriakson kulanıldığı gözlenmiştir. Antibiyotik
proflaksisi alan hastaların %11,9ùnda cerrahi alan enfeksiyonu izlenmiş, 4 enfeksiyonda
aeromonas türleri izole edilmiş ve tüm izolatların profilaktik ajana dirençli olduğu
gözterilmiştir. Cerrahi alan enfeksiyonu profilaktik olarak uygulanan farklı antimikrobiyal
ajan gruplarında aynı bulunmuştur. Siprofloksasin ve trimetoprim-sülfametoksazolün sülük
uygulaması ile ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde aynı oranda etkili olduğu bildirilmiştir
(9).
Tıbbi sülük uygulaması sonrasında replant yapılan 3 parmağının kültüründe aeromonas
hidrofila tespit edilen bir hastada sülük tanklarından toplanan suyun kültürü ve antibiyotik
duyarlılık testi yapılmış, bu değerlendirme haftada 2 kez olmak üzere 2,5 ay boyunca
sürdürülmüştür. 14 kültürde aeromonas türlerinin 21 izolatı tespit edilmiş, %71,4`ünin
siprofloksasine duyarlı, hepsinin ise trimetoprim sülfametoksazola duyarlı olduğu tespit
edilmiştir. Uygulama yapılan merkez antibiyotik tedavisi için trimetoprim sülfametoksazolu
tercih ettiklerini belirtmekle birlikte tank suyu kültürü sürveyansının düzenli olarak
yapılmasının önemi vurgulanmıştır (5).
Alerjiler
Enfeksiyon hirudoterapinin en sık görülen komplikasyonu olmasına karşın, sülük tedavisi
uygulanan hastalarda her cilt lezyonu enfeksiyona işaret değildir. Tıbbi sülük uygulaması
sonrası cilt eritemi ve ödemi oluşan bir hastada bakteri veya parazit enfeksiyonları yönünden
incelemelerin normal çıkması üzerine belirtilen semptomların alerji kaynaklı olma ihtimali
üzerine durulmuştur (2). Etemadi ve arkadaşları tıbbi sülük uygulaması sonrasında trombotik
mikroanjiyopati ve akut böbrek yetmezliği gelişen bir vaka tanımlamışlardır. Sülük
18
salyasındaki insan kaynaklı olmayan proteinlerin endotel üzerinde hasar oluşturabileceği
öngörülmüştür (10).
Anemi
Glick ve Ritz, 1957 yılında 3 yılın üzerinde kendi kendine sülük uygulaması yapan bir kadın
hastada izlenen ciddi hipokromik anemiyi tanımlamışlardır. Benzer birçok literatür ve
deneyim, sürekli sülük uygulamasının anemiye neden olduğu şeklinde bilgiler içerirken bu
alanda kanıt düzeyi yüksek veriler sınırlıdır (11).
Sülükler insanlık tarihinde yoğun olarak kullanılmış bir biyolojik tedavi grubudur.
Özellikle doğada yaygın olarak bulunmaları, hastalar tarafından kolaylıkla ulaşılabilmeleri ve
sağlık profesyonellerinin gözetimi olmaksızın hastalar tarafından kendi kendilerine
uygulanması bu tedavinin istenmeyen etki ve komplikasyonlarını gündeme getirmektedir. Bu
istenmeyen etkileri önlemek için tedavi mutlaka uygun hastada, bir hekimin uygun klinik
değerlendirmesi sonrası, yetkili bir sağlık profesyoneli tarafından uygulanmalı ve
izlenmelidir.
Kaynaklar
1. 27 Ekim 2014 tarih ve 29158 sayı ile Resmi Gazete`de yayımlanan Geleneksel Ve
Tamamlayıcı Tıp Uygulamaları Yönetmeliği.
2. Pietrzak A, Kanitakis J, Tomasiewicz K, Wawrzycki B, Kozłowska-Łój J, Dybiec E,
Chodorowska G. Cutaneous complications of improper leech application. Ann Agric Environ
Med. 2012;19(4):790-2.
3. Zengin S, Yarbil P, Kilic H, Al B. Prolonged bleeding due to a medicinal leech bite: another
treatment method, primary suture. BMJ Case Rep. 2012;2012.
4. Karadag AS, Calka O, Akdeniz N, Cecen I. A case of irritant contact dermatitis with leech.
Cutan Ocul Toxicol. 2011;30(3):234-5.
5. Wilmer A, Slater K, Yip J, Carr N, Grant J. The role of leech water sampling in choice of
prophylactic antibiotics in medical leech therapy. Microsurgery. 2013;33(4):301-4.
6. Haycox CL, Odland PB, Coltrera MD, Raugi GJ. Indications and complications of medicinal
leech therapy. J Am Acad Dermatol. 1995;33(6):1053-5.
7. Narendranathan M. Leeches and hepatitis B. Lancet. 1992;339(8805):1362.
8. Nehili M, Ilk C, Mehlhorn H, Ruhnau K, Dick W, Njayou M. Experiments on the possible
role of leeches as vectors of animal and human pathogens: a light and electron microscopy
study. Parasitol Res. 1994;80(4):277-90.
19
9. Kruer RM, Barton CA, Roberti G, Gilbert B, McMillian WD. Antimicrobial prophylaxis
during Hirudo medicinalis therapy: a multicenter study. J Reconstr Microsurg.
2015;31(3):205-9.
10. Etemadi J, Ardalan MR, Motavali R, Tubbs RS, Shoja MM. Thrombotic microangiopathy as a
complication of medicinal leech therapy. South Med J. 2008;101(8):845-7.
11. Glick S, Ritz ND. Hypochromic anemia secondary to leeching. N Engl J Med.
1957;256(9):409-10.
20
REVIEW / DERLEME
1
2
3
4
5
Saltuk Aytaçoğlu , Lale Yeprem , Didem Tuba Akçalı , Ahmet Karamercan , Ayşe Karamercan , Demirhan
6
7
8
Dıraçoğlu , Ahmet Ümit Sabancı , Coşkun Akay
1
Serbest Hekim, Kadın Hastalıkları Ve Doğum, Kıbrıs
2
Muayenehane, Göğüs Hastalıkları Uzmanı, İstanbul
3
Gazi Üniversitesi, Anesteziyoloji Ve Reanimasyon, Ankara
4
Gazi Üniversitesi, Genel Cerrahi, Ankara
5
Muayenehane, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, Ankara
6
İstanbul Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon, İstanbul
7
Bursa Çekirge Devlet Hastanesi, Ortopedi Ve Travmatoloji, Bursa
8
Muayenehane, Ankara
OZON TERAPİ
Özet
1840 yılında Avusturyalı kimyager Christian Schönbein tarafından keşfinden bu yana ozon, birçok
farklı kullanım alanı bulmuştur. Tedavide ozon uygulamalarında temel yöntemler majör
otohemoterapi, rektal ozon terapi, torbalama, kupa, ozon sauna, intradiskal uygulama, ozonize su ve
yağ ile minör uygulamalardır.
Integr Tıp Derg. 2015;3(1):21-26.
Anahtar kelimeler: Endikasyon, major otohomoterapi, ozon terapi
OZONE THERAPY
Abstract
Since the discovery of ozone by Austrian chemist Christian Schönbein in 1840, ozone therapy has
found wide field of application in medicine. Basic methods of ozone therapy are; major
autohemotherapy, rectal ozone therapy, ozone bags, cupping, ozone sauna, intradiscal application,
ozone water and oil and minor ozone therapy.
Keywords: Indication, major autohemotherapy, ozone therapy
Aytaçoğlu S, Yeprem L, Akçalı DT, Karamercan A, Karamercan A, Dıraçoğlu D, Sabancı AÜ, Akay C.
Ozon terapi. Integr Tıp Derg. 2015;3(1):21-26.
Yazışma Adresi: Hasan Tahsin Caddesi, 10/3, Lefkoşa-Kıbrıs
Ozon Terapi
Ozon, 1840 yılında Avusturyalı kimyager Christian Schönbein tarafından keşfedildi.1857
yılında H.W.Siemens ilk ozon jeneratörünün patentini aldı.1890 yılında ozonun dezenfekte
edici özelliği olduğu bildirildi.1891 yılında Amerikada Dr.Kelloggs ozon terapi
uygulamalarını yayınladı. I.Dünya savaşında Dr. Albert Wolff Alman askerlerinin kangren ve
benzeri ciddi yaralanmalarında Ozon terapi uyguladı.1995 yılında ABD Sağlık Bakanlığı
ozon terapiyi tamamlayıcı tıp uygulaması kabul ettikten sonra preklinik ve klinik akademik
çalışmalar giderek artmış ve ozon terapi tüm dünyada medikal alanda yaygın uygulanır
olmuştur (1-9).
Ülkemizde ise, 27 Ekim 2014 tarihli Resmî Gazete de yayınlanan 29158 sayılı yönetmelik ile
Ozon terapi tamamlayıcı tıp uygulaması olarak kabul edilmiştir.
Dr. Harman 1956 yılında “Serbest Radikal Teorisi” ile yaşlanmayı tanımladı (10). 1989
yılına kadar oksidan ajanların “toksik” olduğu kabul edildi. R.Burdon düşük doz hidrojen
peroksit verildiğinde hücrede proliferasyon olduğunu göstermesi ile serbest radikal
teorisindeki oksidanlar zararlıdır görüşünde kırılma olmuştur (11). Bu gelişmeler ışığında
Goldman, “hormesis” (yüksek dozda zararlı olan bir ajanın düşük dozda faydalı etki
gösterebileceği) tanımını gündeme getirmiştir (12). 1990’lı yıllarda teknik olarak radikal
olmamakla birlikte hücrelerde oksidatif hasara yol açan oksijen türleri (hidrojen peroksit ve
aldehid) nedeni ile “Oksidatif Stres Teorisi” geliştirilmiştir (13). Reaktif Oksijen Türlerinin
(reactive oxygen species -ROS) oksidan özellikleri yanı sıra doza bağımlı “ikincil mesajcılar”
oldukları görüldü.
Biyolojik yapıların oksidanlara cevabının doza bağımlı olduğu, düşük dozda uyarıcı, yüksek
dozda baskılayıcı etki gösterdiği netleşmiştir.
Medikal ozon terapi uygulamak için saf oksijenden jeneratör yardımı ile ozon-oksijen
karışımı elde edilir. Kabul edilen terapötik doz aralığı:
(% 0.05 O3) + (% 99.05 O2) = g/ml
(% 5 O3) + (% 95 O2)
= 100 g/ml
Ağırlıklı olarak kullanılan sistemik tedavi doz aralığı 20 -80 g/ml dir. Lokal tedavilerde 1-20
g/ml doz aralıkları sıklıkla kullanılmaktadır.
Ozon Terapi Uygulama Yöntemleri
1) Majör Otohemoterapi
50 – 100 ml venöz kan alınarak, dış ortamda steril şartlarda eşit hacimdeki ve doğru dozdaki
ozon-oksijen karışımı ile ex-vivo olarak birleştirilir. Plazmanın içerisindeki potent antioksidan
kapasiteyi oluşturan hidrofilik, lipofilik ve hücresel enzimler ile 1 saniyede reaksiyona giren
ozon, ROS üretimine neden olur. Kan ile birleşen ozon, çeşitli biyolojik fonksiyonların
aktivasyonu için gerekli olan geçici oksidatif stresi yaratır.
22
Ozon Terapi
PUFA ile olan reaksiyon en önemlisi olup ozonun potansiyel enerjisi sonuç olarak önemli
habercilere, H2O2 ve iki lipid oksidasyon ürünü -lipidoxidising product (LOP) dönüşür.(14)
-R-CH=CH-R + H2O + O3
<--->
2 RCHO + H2O2
Plazma ve kan hücreleri arasında ortaya çıkan H2O2 gradient farkına bağlı difüzyon ile hücre
içerisine geçer.(15) Hücre içine hızla giren H2O2 bir seri kimyasal reaksiyonu uyarmak için
yeterli olur.
- Eritrositlerde:
Eritrosit içerisinde artan H2O2, oksidasyon /redüksiyon zincirini aktifleyerek 2-3 DFG ve
G6PDH’ı aktive eder. Glikolizi uyarır. ATP üretimi artar. Oksijen saturasyon eğrisi sağa
kayar.Böylece doku oksijenizasyonu artmış olur.Eritrosit, H2O2 in çoğunu katalaz ve
glutation peroksidaz enzimleri ile su ve oksijene dönüştürür.
- Lökositlerde:
Lökositler içerisine difüz eden H2O2 düşük dozda NFkB yi uyarıcı yüksek dozda ise
baskılayıcı özellik taşır. Düşük dozda monosit ve lenfositlerde IkB fosforilasyonu ile tyrosin
kinaz aktive olur. Böylece nüklear faktör kapa-B (NFkB) aktiflenir ve nükleusa ulaşarak,
proinflamatuar Th1 –fenotip hücrelerde (IL-1,IL-2,IL-18,INF,TNF ) ve Th2-fenotipik
hücrelerde ( IL-3, IL-4, IL-5, IL-10, TGFβ1) doza bağlı immün ve inflamatuar yanıttan
sorumlu bazı genlerin regülasyonunu sağlar.
Trombositlerde:
Akut strese hassas olan trombositler ozon konsantrasyonuna bağlı olarak oluşacak H 2O2
dozuna bağlı olarak hormesis etkisi ile PDGF-AB, TGFIL-8 ve EGF salınımı kontrol
edilir. Düşük doz ve ardışık kontrollü oksidatif stres, koruyucu moleküllerinin
indüksiyonunda rol alarak antioksidan savunma sistemini güçlendirip oksidanlara karşı bir tür
adaptasyon sağlar.(16-17)
-
Kan ile birleşen terapötik yüksek doz ozon en fazla %1 oranında hemolize neden olmaktadır.
Ortaya çıkan düşük miktardaki hem ve 4-HNE, HO-1(hemoksijenaz-1) indüksiyonuna yol
açmaktadır.(18)
2)Rektal Ozon Terapi
Rektal uygulama sırasında ozon, barsak mukozasındaki su, sekrete antioksidanlar,
mukoproteinler ve glikokaliks ile reaksiyona girerek ROS ve LOP üretir. ROS kısa sürede
detoksifiye edilirken LOP’lar ve emilen O2 sistemik dolaşa katılır.
3) Torbalama / kupa
23
Ozon Terapi
Hasarlı bölge ozona dayanıklı torba/kupa içerisine alınır. Vakum yapılarak hava boşaltılır ve
lezyonda enfeksiyon var ise dokunun oksidatif yüküne ve antioksidan kapasitesine göre
mümkün olan en yüksek doz ozon torba içerisine doldurularak uygun olacak süre kadar
beklenir.
4) Ozon Sauna
Cilt 1.5-1.7 m2 alanı ile ozon uygulamaya çok elverişli. Isıya, neme ve ozona dayanıklı kabin
içerisinde 37–45 C ısı aralığında su buharı ile yüksek nem ortamı sağlanır. Bu ortam periferik
vazodilatasyona yol açar. Dermis ve subkutan dokularında bulunan yoğun kapiller ve venöz
yapılarda açılan arteriovenöz şantlar ile kardiyak atımın % 30 a varan hacmi sirküle olabilir.
Isı transfer kapasitesi 8 kat artabilir.
5) İntradiskal Uygulama
Genellikle 10 dakikalık tek seansın yeterli olduğu, anestezi gerekmeyen, klasik yöntemlerden
çok daha emniyetli “nükleolizis” olarak tanımlanan son 15 yıl içerisinde 10 binlerce
uygulamanın yapıldığı, tek başına veya steroid, anestetik veya intradiskal radyofrekans
termokoagülasyon kombinasyonları ile %60–90 oranında klinik başarı bildirilen bir
yöntemdir.
6) Ozonize su ve yağ
Ozonize suyun bakterisit etkisi 120 yıldır bilinmekte. 110 yıla yakın süredir içme sularının
dezenfeksiyonunda ve yara bakımında kullanılmaktadır. Ozonlu yağ elde etmek için
genellikle zeytin yağı, ayçiçeği yağı ve susam yağına uzun süreli ozon gazı verilerek çift
karbon bağları kırılır ve farklı dozlarda triolein-triozonidler oluşturulur.
7) Minör uygulama
2-5 ml kan alınarak eşit hacimde ozon ile birleştirilip IM olarak uygulanır.
Endikasyon Alanları (2010 Madrid Deklerasyonu Kriterleri)
Ozon terapi sırasında Ozon terapi etkinliği üç başlık altında özetlenebilir.
1- Ozon terapi tek başına uygulandığında yüksek başarı elde edilen hastalıklar. Modern
tedaviye destek şeklinde de uygulanabilir.
a) Osteomiyelit, plevral ampiyem, fistül ve abseler, enfekte yaralar, yatak yaraları, kronik
ülserler, diyabetik ayak ve yanıklar.
b) İlerlemiş iskemik hastalıklar.
c) Yaşa bağlı maküler dejenerasyon (atrofik formu)
d) Lokalize osteoartroz.
24
Ozon Terapi
e) Kronik yorgunluk sendromu ve fibromiyalji.
f) Primer diş kökü çürüklerinde özellikle çocuklarda.
g) Oral kavitenin tekrarlayıcı veya kronik enfeksiyonları
ğ) Bartolin ve vajinal candida enfeksiyonları
h) Özellikle antibiyotik ve kimyasal dirençli bakteri, virüs ve mantarlar Akut ve kronik
enfeksiyon hastalıkları. Hepatit, HIV, herpetik enfeksiyonlar ve herpes zoster, papillomavirus
enfeksiyonları, onikomikoz ve candida enfeksiyonları v.b.
2 – Ozon terapi uygulandığında şaşılacak sonuç elde edilebilen hastalıklar.
-
Kansere bağlı yorgunluk. Eldeki veriler ozon terapinin kansere bağlı yorgunluk ve
yaşam kalitesini artırmada, kemoterapi, radyoterapinin vücuttaki yan etkilerini
azaltmada etkili olduğunu göstermiştir. Henüz kanser tedavisinde kullanımı hakkında
yeterli veri yoktur.
-
Astım, multifaktöryel olması nedeni ile çok iyi sonuç elde edilen hastalar olmakla
birlikte zayıf sonuç alınanlar da vardır
3 – Modern tedaviye destek olarak kullanıldığında başarının arttığı hastalıklar
-
Otoimmün hastalıklar (multipl skleroz, romatoid artrit, crohn,kolitis ülseroza, psoriazis)
-
Senil demans
-
Pulmoner hastalıklar (KOAH, idiopatik pulmoner fibroz)
-
Cilt hastalığı (psoriazis, atopik dermatit)
-
Metastatik kanser
-
Sepsis
.
Kaynaklar
1. Jonas WB. Alternative medicine - learning from the past, examining the present, advancing to
the future. JAMA 1998; 280: 1616-8.
2. Bocci V, Borrelli E, Travagli V, Zanardi I: The ozone paradox: ozone is a strong oxidant as
well as a medical drug. Med Res Rev 2009,29(4):646-682.
3. Bocci V, Di Paolo N: Oxygen-ozone therapy in medicine: an update. Blood Purif 2009,
28(4):373-376.
25
Ozon Terapi
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Guven A, Gundogdu G, Vurucu S, Uysal B, Oztas E, Ozturk H, Korkmaz A: Medical ozone
therapy reduces oxidative stress and intestinal damage in an experimental model of
necrotizing enterocolitis in neonatal rats. J Pediatr Surg 2009, 44(9):1730-1735.
Morsy MD, Hassan WN, Zalat SI: Improvement of renal oxidative stress markers after ozone
administration in diabetic nephropathy in rats. Diabetol Metab Syndr 2010, 13(2(1)):29.
Steppan J, Meaders T, Muto M, Murphy KJ: A metaanalysis of the effectiveness and safety of
ozone treatments for herniated lumbar discs. J Vasc Interv Radiol 2010, 21(4):534-548.
Demirbag S, Uysal B, Guven A, Cayci T, Ozler M, Ozcan A, Kaldirim U, Surer I, Korkmaz
A: Effects of medical ozone therapy on acetaminopheninduced nephrotoxicity in rats. Ren Fail
2010, 32(4):493-497.
Uysal B, Yasar M, Ersoz N, Coskun O, Kilic A, Cayc T, Kurt B, Oter S,Korkmaz A, Guven
A: Efficacy of hyperbaric oxygen therapy and medical ozone therapy in experimental acute
necrotizing pancreatitis. Pancreas 2010, 39(1):9-15.
Di Filippo C, Luongo M, Marfella R, Ferraraccio F, Lettieri B, Capuano A,Rossi F, D’Amico
M: Oxygen/ozone protects the heart from acute myocardial infarction through local increase
of eNOS activity and endothelial progenitor cells recruitment. Naunyn Schmiedebergs Arch
Pharmacol 2010, 382(3):287-291.
Harman, D. (1956) J. Gerontol. 11, 298-300.
Burdon, R. H., Gill, V., and Rice-Evans, C. (1989) Cell proliferation and oxidative stress. Free
Radical Res. Commun. 7, 149–159.
Goldman M: Cancer risk of low-level exposure.Science 1996,271(5257):1821-1822.
Sohal RS, Weindruch R. Oxidative stress, caloric restriction, and aging. Science.
1996;273:59–63.
Travagli V, Zanardi I, Bernini P, Nepi S, Tenori L, Bocci V. Effects of ozone blood treatment
on the metabolite profile of human blood. Int J Toxicol 2010; 29:165-74.
Antunes F, Cadenas E. Estimation of H2O2 gradients across biomembranes. FEBS Lett 2000;
475:121-6.
Dianzani MU. 4-Hydroxynonenal and cell signalling. Free Radic Res 1998; 28:553-60.
Petersen DR, Doorn JA. Reactions of 4-hydroxynonenal with proteins and cellular targets.
Free Radic Biol Med 2004; 37:937-45.
Bocci V, Aldinucci C, Mosci F, Carraro F, Valacchi G. Ozonation of human blood induces a
remarkable upregulation of heme oxygenase-1 and heat stress protein-70. Mediators Inflamm.
2007;2007:26785.
26

5.Sayı - Dr. Sedat Yıldız. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı

Transkript

Benzer belgeler

Sağlık, Kültür ve İnsan Bedeni

Dünya Örnekleri Işığında

Alternatif Tıbbın En Yenisi: Biorezonans

PDF ( 4 )

3.Sayı - Dr. Sedat Yıldız. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı

4.Sayı - Dr. Sedat Yıldız. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı