Anemi Tedavisinde Yenilikler ve Darbepoetin

Anemi Tedavisinde Yenilikler ve Darbepoetin

Kronik böbrek hastalığı
ve
Anemi tedavisi
(Güncel klavuzlar eşliğinde)
Dr. Faruk ÖKTEM
Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, ISTANBUL
08.04.2016-Koç Unv
Renal Anemi ile ilgili
Son Kılavuzlar
• NKF [Kidney Disease Outcome Quality Initiative]
(NKF - KDOQI)
(2006/2007)
• ERA-EDTA [European Best Practice Guidelines]
(ERBP) (EBPG)
(2008)
• ISN [Kidney Disease: Improving Global Outcomes]
(KDIGO)
(2012)
• NICE
UK-NICE (2015)
ISN [Kidney Disease: Improving
4 Global Outcomes]
(KDIGO 2012)
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)
ERBP- ERA-EDTA
Canadian Society of Nephrology Commentary on the
2012 KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in CKD
(NKF-2013)
2012
UK
2015
UK
ERBP- ERA-EDTA
Klavuzlarda değişen ne ?
DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ
– ERİTROSİT TRANS KAÇINMA
– ANEMİ SEMPOM OLMAMASI
DAHA DÜŞÜK DOZ ESA
DAHA FAZLA DEMİR
KOMORBİD DURUMLARI DEĞERLENDİR
BİREYSEL YAKLAŞIM
08.04.2016-Koç Unv
Renal anemi ile ilgili
Kılavuzlardaki bölümler
1. Anemi tanısı ve değerlendirilmesi
2. Demir kullanımı
3. Eritropoez uyarıcı ajan (ESA) kullanımı
4. Eritrosit transfüzyonu uygulaması ve ESA direnci
Klavuzlardaki ana hedef kitle: ERİŞKİNLER
Çocuklarla ilgili bilgiler AZ
08.04.2016-Koç Unv
KBY HASTALARDA
ANEMİK HEMOGLOBİN DEĞERLERİ
YAŞ
Hb değeri gr/dl
Çocuklarda: Hb <11 gr/dl
< 2 yaş : Hb<10.5 gr/dl
0.5-5 yıl
< 11
5-12 yıl
< 11.5
veya
12-15 yıl
< 12.0
Anemi semptomları
Olması
>15 yıl
Erkek <13
Kız <12
GFR < 60 ml/dak/1.73 m2
Hb Ölçüm Sıklığı
KDIGO
UK-NICE
• Anemi yok
KBH 3
Yılda bir
KBH 4-5
6 ayda bir
KBH 5D
3 ayda bir
• Anemi var
KBH 3-5, PD
3 ayda bir
KBH 5HD
Ayda bir
• Anemi + ESA var
• ESA + başlangıç doz: Ayda 1
• ESA + ND idame doz: 3 ayda bir
• ESA + D idame doz: Ayda bir
• Her 3 ayda bir
• HD + 1-3 ay ara ile
Anaemia m
ESA + başlangıç doz: Ayda 1
kidney
y dise
ESA + idame doz: 3kidne
Ayda bir
•
•
• ESA doz değişikliğinde daha 
Anemi ve Fe depoları Değerlendirme
KDIGO 2012
•
•
•
•
•
•
Tam kan sayımı, PY
Retikülosit sayısı
Ferritin
TSAT
B12 vitamini
Folat düzeyi
•
•
•
•
•
•
•
Tam kan
Retikülosit sayısı
Ferritin ve
TSAT
Hipokromik eritrosit oranı
Retikülosit Hb içeriği (CHr)
EPO düzeyi gerekmez
• Anafilaksi (IV)
• Fe yüklenmesi
• Enfeksiyon
• Oksidatif stres 
• Doku hasarı
Hasta bazında potansiyel
Yarar/Risk karşılaştırılması
Ve bireyselleştirilmiş
tedavi önerilir
Fe
Tedavisi
KBH evresi, HD , PD, ND, ESA
Demir eksikliğinin derecesine
-
Hb 
-
Eritropoetin dozu 
-
Kan transfüzyonları 
-
Anemi semptomları 
-
Ferritin  ve TSAT 
Damar yoluna erişim kolaylığına
Baştaki oral Fe tedavi yanıtına
Önceki oral, IV Fe yan etkilerine
Macdougal IC. Kidney Int. 1999
Nissenson AR. Am J Kidney Dis. 1999
Agarwal R. Semin Nephrol. 2002
Demir tedavisine başlama
(çocuk hastalar)
Anemi +, Fe veya ESA tedavisi almayan
• TSAT ≤ %20 ve
• Ferritin ≤ 100 ng/ml ise
Oral demir tedavisi önerilir (1D)
KBY evre-5 HD hastalarında IV Fe uygulaması da
önerilir (1D)
IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir
Demir tedavisine başlama (çocuklar)
Anemisi + , ESA alan ve Fe tedavisi verilmeyen tüm
çocuklara:
–
Transferrin satürasyonu > %20 ve
–
Ferritin > 100 ng/ml (µg/l)
düzeylerinde tutabilmek için
Tüm çocuklara oral Fe tedavisi önerilir (1D)
KBY 5 HD hastalarda IV Fe uygulaması önerilir (1D)
IV Fe veya oral Fe tedavisi bireyselleştirilmelidir
ISN [Kidney Disease: Improving
4 Global Outcomes]
(KDIGO 2012)
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)
Anemi ve Fe tedavisi (UK-NICE 2015)
ESA - , Fe eksikliği
ESA + , Fe eksikliği
• HD - : önce 3 ay oral Fe
• İntolerans veya etkisiz: IV
• Erişkin ve gençlerde: IV Fe
• HD + çocuklar : IV Fe
• HD + : öncelik IV Fe
• HD - çocuk: önce 3 ay oral
Fe dene, İntolerans veya
etkisiz ise : IV Fe geç
– Hasta istemez
– Kontendike ise ORAL
HD + çocuklar ve erişkinlerde IV Fe
düşük dozlarda ve fazla sıklıkta önerilir
Çocuklar için kılavuzlardaki
FERRİTİN HEDEFLERİ
KLAVUZ
ALT DEĞER
FERRİTİN ng/ml
ÜST DEĞER
FERRİTİN ng/ml
KDOQI 2006
>100
<500
ERA-EDTA
ERBP 2008
>100
<500
KDIGO-2012
>100
<500-800
UK-NICE 2015
>100
<500-800
TSAT ALT SINIR: > % 20,
ÜST SINIR ???
Demir Tedavisi – TSAT / Ferritin HEDEFLERİ
(ERİŞKİN)
UK-NICE 2015
KDIGO 2012
TSAT <%30 ve Ferritin<500
ESA almıyorsa geciktirmek,
ESA alıyorsa doz↓ için Fe ver
TSAT>%30 ve Ferritin>500
olanlarda rutin kullanım
önerilmez (BİREYSEL)
Ferritin >800 ise KES
ERA-EDTA, ERBP 2008
TSAT
alt
üst
%20
%30
Ferritin
ND
<200
HD / PD
<300 ise
Fe ver, Ferritin >500 Fe verme
Ferritin > 800 olan
hastalara demir KES
KDOQI 2006
TSAT
alt
üst
>%20
?
Ferritin
ND / PD
>100
HD
>200
Ferritin 500-800 üzerinde
olan hastalara Fe verme
Demir durumunun
değerlendirilmesi
KDIGO 2012
UK-NICE 2015
ESA tedavisi alanlarda
en az 3 ayda bir Fe durumu
değerlendirilmesi önerilir
(TSAT ve Ferritin).
KBH HD+ :her 1-3 ayda bir,
TSAT ve ferritin düzeyine
3 aydan daha sık
bakılması önerilen durumlar:
TSAT ve Ferritin
Hipokromik eritrosit oranı (<% 6)
Retikülosit Hb içeriği (CHr) (>29 pg)
ESA
başlandığı ya da doz artışı
yapıldığında
Kan kaybı olduğunda
IV Fe uygulamasından sonra
KBH ND veya PD: her 3 ayda
bir bakılması önerilir
Anemide Fe dışı Adjuvan Tedaviler
Androjen kullanımı önerilmiyor (1B)
Vitamin C, D ve E, folik asit, çinko (2D)
L-karnitin, pentoksifilin önerilmiyor (2D)
Aktif enfeksiyon varlığında
IV Fe tedavisinden kaçınılması önerilir
Demir tedavisinde
dikkat edilmesi gerekenler
Demir dextran’ın ilk dozu verildiğinde (1B) ve
Nondextran demir’in ilk dozu verildiğinde (2C)
Hastanın infüzyondan sonra 60 dakika izlenmesi ve
Canlandırma girişim araçları (ilaç tedavileri dahil) ile
Ciddi yan etkileri tedavi edebilecek eğitimli
personele ulaşılabilmesi önerilir.
KBY’ Lİ ÇOCUK HASTADA
YÜKSEK Hb
DÜŞÜK Hb
HEDEF Hb ?
08.04.2016-Koç Unv
ESA Tedavisinde Hedef Hemoglobin
KDIGO 2012
Tüm çocuk hastalarda Hb
konsantrasyonunun 11-12 g/dl
aralığında tutulması önerilir (2D)
Hb >11.5 g/dL tutmak için ESA
uygulanmamalıdır (ERİŞKİN)
Bireyselleştirilmiş tedavide hasta
olası riskleri kabul ediyor ve yaşam
kalitesi artışı umuluyorsa verilebilir
UK-NICE 2015
Hemoglobin erişkin ve
çocuklar için: 10-12 g/dL
arasında olmalı
Yaş < 2 yıl 9.5-11.5 g/dl
arasında
Hb > 13 g/dL olmamalı
(1A)
Hb > 13 g/dL hedeflenerek ESA
verilmemelidir (1A)
KDOQI US 2013 commentary: 11-12 gr/dl
Hb > 13 gr/dl geçmemelidir (1A)
ESA almakta olan tüm çocuk
Hastalarda …..
Hedef Hemoglobin düzeyi :
11-12 g/dL olması önerilir (2D)
(Hb > 13 gr/dl geçmemelidir) 1A
KDOQI 2013
KDIGO-2012
Renal Anemide ESA Tedavisi
Risk
Yarar
Hipertansiyon
Tromboz
İnme
Transfüzyon gereksiniminde azalma
Yaşam kalitesinde artış
Mortalite artışı
Kardiyovasküler olay artışı
Malinite
?
?
SVKİ’de azalma
Progresyonda yavaşlama
Hospitalizasyonda azalma
Sağkalımda düzelme
08.04.2016-Koç Unv
?
DAHA DÜŞÜK DOZ ESA
DAHA DÜŞÜK HB HEDEFİ
Erişkin KBH’da ESA Başlanması
KBH ND,
KBH ND,
Hb>10g/dL; ESA başlamayın (2D)
Hb<10g/dL; ESA başlama kararı (2C)
bireyselleştirilmeli
(Hb düşme hızı, Fe yanıtı, Anemi semptomlarının varlığı vs)
KBH 5 D+ ,
KBH 5 D+ ,
Hb> 10 gr/dl; ESA başlama
Hb 9-10 gr/dl; ESA başla (2B)
(Hb < 9 gr/dL ve transfüzyonu önlemek için)
Bazı hastalarda Hb >10 gr/dl ESA başlanabilir
(bireyselleştirilmiş, fayda-risk)
Çocuklarda: ESA başlama için Hb sınırını
belirlerken başka faktörler de dikkate alınmalı:
Yaşam kalitesinde iyileşme
Okul başarısı / devamı
Transfüzyonlardan kaçın
Olası zararlar
KDOQI US Commentary on the 2012 KDIGO Clinical Practice
Guideline for Anemia in CKD, (NKF-2013)
KBY İle İlişkili Anemi Endikasyonunda
ESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013
 TSAT ≥ %20 veya
 Ferritin ≥ 100 µg/L
 Hb < 10 gr/dl
Eritropoietin alfa-beta-zeta,
Darbepoetin alfa, CERA
başlanabilir
•Hedef Hb değeri 11-12 gr/dl arasıdır
•Hb<11 gr/dl ise başlangıç dozunda
•Hb 11-12 gr/dl arasında idame dozunda
ESAs tedavine devam edilecektir.
Hb >12 gr/dl
ise
ESA KESİLİR
TSAT veya Ferritin değerlerine en az
KBH-HD 3 ayda bir, KBH-PD 4 ayda bir bakılır
08.04.2016-Koç Unv
KBY İle İlişkili Anemi Endikasyonunda
ESA Kullanım Kriterleri SGK-SUT 2013
Bir defada en fazla 1 aylık ilaç verilir
ESA’ya yanıt azlığı
Başlangıçta Yanıtsızlık
Sonradan Yanıtsızlık
Uygun dozda verilmesine
rağmen 1. ayın sonunda
yanıt alınmazsa :
ESA’YA YANITSIZ
Önceden stabil olduğu
ESA dozunun %50 fazlasına
çıkılmasına rağmen Hb
düzeyleri hedefte değilse:
ESA’YA YANITSIZ
Bu hastalarda ESA dozunu başlangıç dozunun
2 katından daha fazla artırmaktan kaçının (2D)
Neden yanıtsız olduğunu araştırın
KBY hastalarında EPO eksikliği dışında
anemi nedeni olabilen faktörler
Kolay Düzeltilebilen
Nedenler
•Saf demir eksikliği
•Vitamin B12 ve
•Folat eksikliği
•Hipotiroidi
•ACEİ / ARB
•Uyumsuzluk
Düzeltilmesi Mümkün
Nedenler
Düzeltilemeyen
Nedenler
•İnfeksiyon /
inflamasyon
•Yetresiz diyaliz
•Hemoliz
•Kanama
•Hiperparatiroidi
•Malinite
•Malnütrisyon
•PRCA
•Hemoglobinopatiler
•Kemik iliği hastalık
PRCA için Değerlendirme
(Saf eritroid seri aplazisi)
8 haftadan uzun süredir ESA tedavisi gören bir hastada
Hb’de ani ve hızlı düşüş (0.5-1g/dL/hafta)
Haftada 1-2 kan tx gereksinimi
Trombosit ve Beyaz Küre normal
Mutlak retikülosit sayısı <10.000/mL
ESA tedavisi kesilmeli (1A)
Peginasatide başlanmasını öneririlir (1B)
(sentetik biyobenzer ESA)
(önceki adı Hematide )
Antikor
aracılıklı
PRCA
araştırın
KBH anemi tedavisinde
eritrosit transfüzyonu uygulaması
Kronik anemi tedavisinde mümkün olduğunca eritrosit
transfüzyonundan kaçınılması önerilir (1B)
Transplantasyon adayı hastada allosensitizasyon
riskini en aza indirgemek için kaçınılması önerilir (1C)
Bir KBH hastasında akut gelişmemiş aneminin
tedavisinde transfüzyon kararı rastgele bir Hb eşik
değerine göre değil, anemi nedeniyle gelişen
semptomların varlığına göre verilmelidir (2C)
Bazı akut klinik olaylar veya ESA yanıtsız kronik klinik
durumlar da eritrosit tx yapılabilir, ESA riski ↑
08.04.2016-Koç Unv
özet ve sonuçlar
Yeni kılavuzlar daha fazla demir ve daha
düşük doz ESA‘larla, bireyselleştirilmiş
tedaviler önermektedir.
ESA’nın zararları da olabilir (ERİŞKİN), yüksek
doz ESA dan kaçınmayı önerilir
Çocuklarda Hedef Hb: 11-12 gr/dl olmalı,
(erişkin 10.0-11.5 gr/dl)
Hb>13g/dl’ye çıkmamalı
özet ve sonuçlar
ESA ve Fe gereksinimleri periyodik kontroller
ile dinamik ve bireysel olarak belirlenmeli
Yeni ESA ve IV Fe tedavisinde çocuk hastalar
için akılcı ve tutucu olmalı
ESA direnci ve komorbid klinik sorunlara
dikkat edilmeli
TEŞEKKÜRLER….
Bezmialem Vakıf Üniversitesi
Tıp Fakültesi
ISTANBUL
08.04.2016-Koç Unv
Sevgili Nejat AKSU
NUR İÇİNDE YAT