İnterstisyel Akciğer Hastalıkları Örneğinde “Meslek Hastalıklarını

İnterstisyel Akciğer Hastalıkları
Örneğinde “Meslek Hastalıklarını”
Düşünmek
Özlem Özdemir Kumbasar



İnterstisyel akciğer hastalıkları
(İAH)=Difüz parankimal akciğer
hastalıkları (DPAH)
Yüzlerce farklı hastalığı içeren heterojen
bir grup
İAH‟nın çok farklı sınıflamaları var
Alhamad&Cosgrove-Med Clin North Am 2011;95:1071-93
İAH Sınıflaması









İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler
Bağ doku hastalığı ilişkili İAH
Sarkoidoz
Hipersensitivite pnömonisi
İyatrojenik interstisyel pnömonitis/fibrozis
Eozinofilik İAH
Mesleksel İAH
Kalıtsal hastalıklar (örn.ailesel fibrozis, HermanskyPudlak)
Primer hastalıklar (örn. LHH)
Meyer KC. Translational Medicine 2014;2:4
İAH Sınıflaması

1-Nedeni bilinen İAH








Mesleksel- Pnömokonyozlar, HP
Çevresel
İlaca bağlı
Kalıtsal
2-Bağ dokusu hastalıklarının akciğer tutulumu (örn.RA, SSc, SLE,
DM/PM, AS)
3-Granülomatöz İAH-(örn.sarkoidoz, HP)
4-İdyopatik interstisyel pnömoniler
5-Diğer






LGHH
LAM
KEP
Vaskülitler
PAP
…………

İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler

Majör IIP







Nadir IIP



İdyopatik interstisyel fibrozis-IPF (usual interstisyel
pnömoni-UIP)
İdyopatik nonspesifik interstisyel pnömoni-NSIP
Respiratuar bronşiyolitle ilişkili İAH-RB
Desquamatif interstisyel pnömoni
Kriptojenik organize pnömoni
Akut interstisyel pnömoni
İdyopatik lenfoid interstisyel pnömoni
İdyopatik plöroparankimal fibroelastozis
Sınıflanamayan IIP

İAH örneğinde meslek hastalıklarını
düşünmek



Granülomatöz hastalıklar - Sarkoidoz
İdyopatik interstisyel pnömoniler
Pulmoner alveoler proteinoz

Granülomatöz hastalıklar


Sarkoidoz
Granülomatöz akciğer hastalığı yapan metaller








Berilyum
Zirkonyum
Titanyum
Alüminyum
Bakır sülfat
Baryum
Altın
Yabancı cisim granülomu yapan ağır metaller

Sarkoidoz


Sarkoidoz nedeni bilinmeyen, multisistem,
granülomatöz bir hastalıktır
Klinik tablolar, klinik seyir, prognoz çok
değişkendir

Sarkoidoz tanısı



Uyumlu klinik ve/veya radyolojik tablo
Histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu
içermeyen granülomlar
Benzer tabloyu yapabilecek diğer
nedenlerin dışlanması
Sarkoidoz bir anlamda diğer olasılıkların dışlanması ile konan
bir tanıdır; tanıyı klinisyen koymalıdır

Sarkoidoz tanısı için her zaman doku tanısı
gerekmez. Öte yandan sarkoidoz tanısı için
histopatolojik olarak granülomatöz iltihabın
gösterilmesi yeterli değildir. Çünkü:

Granülomatöz reaksiyon yapan çok değişik
nedenler vardır





İnfeksiyonlar
Çevresel/mesleksel maruziyetler
Malign süreçler
Otoimmün hastalıklar
Diğer


Sarkoidozun nedeni bugün için
bilinmemektedir
Genetik olarak duyarlı bir bireyde bugün
için bilmediğimiz etken(ler)le
karşılaşılması sonucunda geliştiği kabul
edilmektedir.


Sarkoidozda inflamasyon alanlarındaki T
lenfositlerin belirli bir T hücre reseptörü
taşıması, sarkoidozun bir antijenin
başlatması ile ortaya çıktığını
göstermektedir.
Çevresel etkenler (?)



İnfeksiyon etkenleri
Meslek
Organik-inorganik tozlar

Sarkoidozla ilişkilendirilmiş meslek grupları:






İtfaiyeciler
Sağlık çalışanları
Tarım çalışanları
Fotokopi çekenler
………………………
ACCSESS ve Toraks Derneğinin çalışmalarında
sarkoidozla meslek arasında net bir bağlantı
saptanmamıştır.

11 Eylül 2001 Dünya Ticaret Merkezi (WTC)
saldırında kurtarma çalışmalarına katılan
itfaiyecilerde sarkoidoz ve sarkoidoz benzeri
granülomatöz hastalık (Izbicki et al. World Trade Center
“Sarcoid Like” Granulomatous Pulmonary Disease in New York City Fire
Department Rescue Workers Chest 2007; 131:1414-1423)

WTC‟nin yıkılması sırasında açığa çıkan
ajanlar




Parçacık madde ve lifler
Organik kirleticiler
Gazlar(CO2, hidrojen sülfid, dizel egzos dumanı,
yanma ürünleri…)
Ağır metaller



WTC tozunda bulunan parçacık madde,
lifler ve yanma ürünlerinin sarkoid
benzeri hastalıkla ilişkili olduğu
bulunmuş
WTC tozunda granülom yaptığı bilinen
berilyum, zirkonyum, tungsten vb
saptanmamış
WTC tozunda hangi bileşenlerin sarkoid
benzeri hastalık yaptığı hala net değil

Nanopartiküller veya yanma ürünü
“multiwall carbon nanotube”ler
(MWCNT) ile deney hayvanlarında
sarkoid benzeri kronik granülomatöz
hastalık oluşturulmuş
(Barna B, Judson M, Thomassen MJ. Carbon nanotubes and Chronic
Granulomatous Disease. Nanomaterials (Basel) 2014; 4(2):508-21)

Arbak P, et al. Occupation and
Sarcoidosis. 3rd combined WasogBal
Meeting, 2014, Kuşadası



Lastik fabrikasında çalışan 2 işçi
Kereste fabrikasında çalışan değişik ağaç
tozlarına maruz kalan bir işçi
Lehimleme ile uğraşan bir işçi



Sarkoidoz meslek/maruziyet ilişkisi
tartışmalı bir konu
Etyoloji gösterildiğinde tanı sarkoidoz
olmaktan çıkar mı??
Kronik berilyum hastalığı klinik,
radyolojik, histopatolojik özelikleri ile
sarkoidozdan ayrılamaz. Sarkoidoza
benzeyen bu tablo berilyum ile
ilişkilendirildiğinde tanı sarkoidoz
değildir





Berilyum savunma, uzay, elektronik
endüstrisinde maruz kalınabilen bir metal
Berilyumla temas eden çalışanların %15‟inde
kronik berilyum hastalığı gelişir
Semptomatik hastalık ilk maruziyetten aylar,
yıllar sonra çıkabilir
Berilyum duyarlılığı ve kronik berilyum
hastalığı gelişmesi genetik yatkınlıkla ilişkili
Minimal temasla hastalık çıkabilirken, uzun
süreli, çok yoğun temasla hastalık
çıkmayabilir


Sarkoidozla uyumlu tablo varlığında
berilyum teması sorgulanmalıdır
Kronik berilyum hastalığı tanısı berilyum
lenfosit proliferasyon testi ile konur

Berilyum stimulasyonu sonrası periferik kan
veya BAL hücrelerinde in vitro proliferasyon
gözlenir


Zirkonyum, alüminyum, titanyum ile
granülomatöz akciğer hastalığı gelişen
olgu sunuları var
Üzüm bağlarında küflenmeyi önlemek
için kullanılan bakır sülfat içeren
„Bordeaux karışımı‟na maruziyet ile
yabancı cisim granülomu bildirilmiş

Ağır metal akciğer hastalığı – Dev
hücreli interstisyel pnömoni (GIP)


Kobalt, tungsten karbid
Tanı kriterleri





Ağır metal tozuna maruziyet öyküsü
Uzun süreli nefes darlığı ve kronik öksürük
Radyolojik olarak difüz akciğer hastalığı
GIP ile uyumlu histolojik bulgular
Akciğer dokusunda metalin gösterilmesi

Radyolojik özellikler/YRBT bulguları
değişkendir:




Konstriktif bronşiyolite bağlı hava hapsi, mozaik
patern
Buzlu cam alanları
Kistik değişiklikler
NSIP, UIP ile uyumlu radyolojik özellikler

GIP patolojisi


İnterstisyum ve alveol boşluklarında makrofaj,
nötrofil gibi diğer hücreleri fagosite eden
multinükleer dev hücreler
Uygun klinik tablo ve meslek öyküsü varlığında
BAL da bu hücrelerin görülmesi durumunda
biyopsi gerekmez
Olgularda GIP patolojisi dışında interstisyumda
lenfoplazmositer infiltrasyon, DIP ve BOOP
bulguları da izlenebilir

İdyopatik interstisyel pnömoniler



En sık görülen IPF‟dir
IPF de radyolojik ve histopatolojik görünüm
olağan interstisyel pnömoni (UIP)
paternidir
IPF tanısı


Radyolojik veya histopatolojik olarak UIP
paterninin gösterilmesi
Tabloyu yapabilecek diğer nedenlerin
dışlanması



Mesleksel, çevresel, ev içine ait etkilenmeler
İlaçlar
Bağ doku hastalıkları….

Radyolojik veya histolojik olarak UIP olması
IPF tanısı koydurmaz:




Birçok bağ doku hastalığında UIP paterni
görülebilir (RA; skleroderma; Sjögren vb…)
İlaçlara bağlı kronik etkilenmede UIP paterni
gelişebilir (örneğin amiodaronun kronik toksisitesi)
Asbest başta olmak üzere bazı maruziyetlerde UIP
paterni gelişir
Kronik HP radyolojik olarak UIP paternini taklit
edebilir

UIP paterni tanısı



En önemli bileşen yüksek çözünürlüklü
BT‟dir.
YÇBT UIP ile uyumlu ise doku tanısı
gerekmez
Radyolojik olarak UIP paterni
gösterilemeyen hastalarda kesin tanı için
cerrahi biyopsi önerilir
YÇBT de UIP kriterleri
UIP (dört özelliğin hepsi)
Olası UIP (üç özelliğin hepsi)
UIP ile uyumsuz (yedi özellikten
herhangi biri)
*Subplevral, bazal tutulumun baskın
olması
*Retiküler görünüm
*Traksiyon bronşektazisi ile birlikte
veya olmaksızın bal peteği görünümü
*3. sütundaki IPF ile uyumsuzluğu
gösteren özelliklerden birinin
olmaması
*Subplevral, bazal tutulumun baskın
olması
*Retiküler görünüm
*3. sütundaki IPF ile uyumsuzluğu
gösteren özelliklerden birinin
olmaması
*Üst, orta zon tutulumunun baskın
olması
*Peribronkovasküler tutulumun baskın
olması
*Yaygın buzlu cam alanları
(yaygınlığı>retiküler alanlar)
*Ayrık kistler (çok sayıda, bilateral,
balpeteği alanlarından uzakta)
*Yaygın mozaik havalanma/ hava
hapsi (bilateral, üç veya daha fazla
lobda)
*Bronkopulmoner
segment(ler)/lob(lar)da konsolidasyon

Radyolojik olarak UIP varsa IPF tanısı
koymak için, UIP paterni yoksa gereksiz
cerrahi biyopsiyi önlemek için hastanın
çok iyi değerlendirilmesi gerekir:




Ek hastalıklar
Çevre, meslek, hobi öyküsü
İlaç öyküsü
Aile öyküsü


Kollagen doku hastalığını dışlamak için
romatolojik belirteçler çalışılmalıdır
Kronik HP IPF‟yi taklit edebilir


Bu açıdan çok iyi sorgulanmalı
Kuşku olduğunda BAL yapılmalıdır. BAL da
>%40 lenfositoz HP lehine kabul edilebilir



46 yaşında kadın hasta
Giderek artan efor dispnesi ve kuru
öksürük ile tetkik edilmiş; klinik
radyolojik tablo IPF ile uyumlu
bulunmuş, akciğer nakli açısından
değerlendirilmek üzere Ankara‟ya
yönlendirilmiş
FM: tabanlarda raller, çomak parmak +





Hastanın oğlu 3 yıldır balkonda güvercin
besliyormuş
Güvercin için presipitan antikor pozitif
BAL da lenfosit ve nötrofil artışı var
Radyoloji görüşü-kronik HP ile uyumlu
Güvercinlerin uzaklaştırılması ve steroid
tedavisine belirgin klinik yanıt

Hastayı IPF kabul edebilmek için
multidisipliner tartışma önemlidir



Deneyimli klinisyen, radyolog, patolog
Gereken durumlarda romatolog
Gerekirse maruziyet sorgulaması ile ilgili
destek


Sigara IPF için risk faktörü
Bazı çalışmalarda metal tozu, odun
tozu, taş/silika maruziyeti, çiftçilik IPF
riskinde artışla ilişkili bulunmuş


Hubbard et al.1996, İngiltere: metal tozu
(OR 1.69); tahta tozu (OR 1.71); taş/kum
(OR 1.76); tekstil tozu (OR 1.80)
Iwai et al 1994, Japonya: tarım (OR 3,01);
metal çalışanları (OR 1,34)

Baumgartner et al. 2000, ABD, çok
merkezli çalışma: çiftlik hayvanları ile
temas (OR 2,70); çiftçilik (OR 1,6);
kum/taş/silika (OR 3,90); metal tozu (OR
2,00); bitki, hayvan tozu (OR 4,7);
kuaförlük (OR 4,4)

Lee SH et al.-Korean Interstitial Lung
Disease Research Group- 2014: Toza
maruz kalma öyküsü olan IPF hastalarında
hastalık daha erken yaşta başlamış, bu
grupta tanı anında semptom süresi daha
uzun, mortalite daha yüksek


UIP olgularının akciğer dokularında
mineralojik analiz yapılan bazı çalışmalarda
silika, demir, nikel gibi metaller fazla miktarda
izlenmiş
Kitamura et al. 2007: otopsi çalışması; IPF
olgularının hiler lenf nodlarında silika ve
aluminyum kontrollere göre daha fazla
saptanmış- inorganik partiküllerin inhalasyonu
IPF için risk faktörü olabilir

IPF-genetik



Surfaktan protein A ve C
Telomerase reverse transcriptase
MUC5B

Seibold MA, et al, N Engl J Med 2011: MUC5B
ekspresyonunun disregülasyonu akciğer
fibrozisi patogenezi ile ilişkili

MUC5B ile ilgili sorun konağın mukozal savunma
mekanizmalarını bozar, inhale edilen maddelerle ağır
akciğer zedelenmesi olur. Sonuçta IPF gelişir.



Eldeki veriler yetersiz olsa da IPF olgularında
sigara dışında toz maruziyetlerinin de rolü var
UIP saptanan olgularda çok kapsamlı çevre
meslek sorgulaması yapılmalı
Maruziyet-hastalık gelişimi arasında geçen
süre uzun olabilir. Bu nedenle sorgulama uzak
geçmişi de kapsamalıdır



Asbestoz UIP paterni yapar. BT bulguları IPF
ile aynı olabilir.
Çevresel veya maruziyet öyküsü varsa,
uyumlu radyoloji varlığına doku tanısı
gerekmez
Maruziyet öyküsü kuşkulu olduğunda UIP
paterninin yamı sıra plevral plak veya plevral
kalınlaşma varlığı asbestoz lehine kabul
edilebilir

IPF prognozu kötü bir hastalık



Pirfenidon ve nindetanib gibi antifibrotikler
progresyonu yavaşlatmaktadır
İleri olgularda akciğer nakli düşünülmelidir
Asbestozun IPF den daha yavaş ilerlediği
kabul edilmektedir


Asbestozda da IPF deki gibi akut alevlenmeler
bildirilmiştir
Antifibrotik ajanların asbestozdaki yeri
bilinmemektedir

Kriptojenik organize pnömoni-COP-BOOP



Subakut bir tablo
Akciğer infeksiyonuna benzer. Çoğu zaman
olgulara pnömoni tanısıyla tekrar tekrar antibiyotik
verilir
Radyoloji




İki taraflı yamalı infiltrasyonlar
Konsolidasyon, buzlu cam, konsolidasyon+buzlu cam
Nodüller, kitle benzeri görünüm, ters halo belirtisi
Yer değiştiren infiltratlar

COP



Tipik klinik-radyoloji ile akla gelir, steroide
çok iyi yanıt verir
Tanı için biyopsi gerekebilir
Fibrozise ilerleyen olgular olabilir. Nadir de
olsa çok hızlı ilerleyip ölümcül seyreden
olgular olabilir

COP




Kollagen doku hastalıkları
İlaç, radyasyon
Organ nakli
Toksik gaz ve toz inhalasyonu





Nitrik asid dumanı
Altın tozu
Titanyum dioksid
Tekstilde kullanılan boyalar
Hidrojen sülfid


Altın BOOP yapan ilaçlar arasında sayılırdı.
Dini sanat eserlerini restore eden bir kişide
altın tozuna maruziyet sonrası COP gelişmiş
(Riberio PA et al, 2011)
İş yerinde küçük çaplı bir yangın
söndürüldükten sonra temizlik yapan işçide
dumana maruziyetten birkaç gün sonra COP
tablosu saptanmış (Lee LT, 2014)


Petrol endüstrisinde hidrojen sülfid maruziyeti
sonrası akut solunum yetmezliği ile seyreden
oragnize pnömoni tablosu ve multiorgan
tutulumu bildirilmiş (Doujaiji B, 2010)
Polyester toz boya maruziyetinden 3 ay sonra
COP gelişen 58 yaşındaki işçinin akciğer
dokusu ve boyanın mineralojik analizinde
titanyum dioksit nanopartikülleri gösterilmiş
(Cheng TH, 2012)

Boya ilişkili OP

İspanya‟da tekstil çalışanlarında tanımlanan
“Ardystil Sendromu”



Klasik OP den farklı seyretmiş. Steroid yanıtı iyi
değil
Bir grup olguda irreversible fibrozis ve solunum
yetmezliği gelişmiş
Nekropside OP yanı sıra fibrozis, difüz alveoler
hasar izlenmiş

Pulmoner alveoler proteinoz

Alveoller fosfolipid ve protein yapıda
materyalle dolar

İdyopatik- en büyük grup



antiGM-CSF antikorlar
Hematolojik maligniteler
İnfeksiyon

İndium bileşenleri ile ilişkili PAP olguları gösterilmiş



İndium ilişkili PAP ile GM-CSF otoantikorları ilişkisi tartışmalı
Slikoproteinozis radyolojik ve histolojik olarak PAP ile
çok benzerdir
Xai YL, et al. 2015


Otoantikor pozitif PAP olgularının %34,2‟sinde mesleki
maruziyet öyküsü var, ama kontrollerden(%19,6) istatistiksel
olarak farklı değil(p:0,072)
Mesleki maruziyeti olan, otoantikor negatif PAP olgularının
prognozu daha kötü-silikoproteinoz







27 yaşında erkek
8 yıldır giderek artan efor dispnesi
İAH ön tanısıyla cerrahi biyopsi dahil tetkikleri
yapılmış. IPF?, diğer İAH açısından
değerlendirilmek üzere kliniğimize
yönlendirilmiş
16 yaşından beri tersanede zımpara işçisi
olarak çalışmış
FM: tabanlarda raller
SFT: restriktif değişiklikler, difüzyon testine
koopere olamadı
AKG: PO2:49,6 PCO2:32,7
BT raporu:Her iki akciğerde interlobuler septal kalınlaşmalar, subplevral retiküler gölgeler


Cerrahi biyopsi sonucu: fibrozis gösteren akciğer
dokusu
Biyopsi sonucu konsülte edildi


Fibrozis, intraalveoler boşluklar ve interalveoler septumlarda
yer yer dağınık ve izole, subplevral bir alanda topluluklar
oluşturan multinükleer dev hücreler ile kararkterize
granülomatöz inflamasyon, polimorfonükleer lökositler ve
eozinofillerin eşlik ettiği mikst tipte iltihabi hücre
infiltrasyonu; mültinükleer dev hücrelerin bir kısmında
kolesterol yarıklarını andıran görünüm, bu görünüm içinde
polarize ışıkta gri-mavi, görece parlak ve ince, uzun iğne
şeklinde kristaloid özellikte yapılar
Ayırıcı tanıda pek çok hastalık olasılığı ile birlikte dev hücreli
interstisyel pnömoni/”hard metal” akciğer hastalığı; talcosis
gibi olasılıklar sayıldı