Erişkinlerde Herni - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp

GİRİŞ
• Herni, vücudun herhangi bir bölümünün doğal
Erişkinlerde Herni
boşluğundan başka bir yere protrüze olmasıdır.
– İnternal (diafragma hernisi)
– Eksternal
Dr. Neslihan Sayraç
AÜTF Acil Tıp Anabilimdalı
16/03/2010
• Daha çok karın duvarından dışarıya olan herniler için
kullanılır.
• Herni karın duvarının herhangi bir katında interparietal
olabilir.
GİRİŞ
• Karın duvarı hernileri;
– Kasık (inguinal, femoral)
PATOFİZYOLOJİ
• Karın duvarının anatomik yapısı iyi bilinmeli.
• Embriyonik gelişim sırasında karın duvarının zayıf
noktaları bilinmelidir.
– Umblikal
– Anterior abdominal
– İnguinal, femoral, obturator kanal, siyatik foramen, umblikus,
linea alba, semilunar hat.
– Pelvik
• Operasyon yeri ve travma da karın duvarında güçsüzlük
– Lumbal
yapar.
PATOFİZYOLOJİ
• Herni preperitoneal yağ dokusu, omentum, barsak ve
bazen de retroperitoneal organları içerir.
PATOFİZYOLOJİ
• Redükte edilebilir herni
• Redükte edilemeyen veya inkarsere herni
– Strangulasyon, inkarsere durumda vaskuler bası sonucunda
oluşur. Hızlı müdahale edilmediği zaman nekroz ve gangren
• Herni kesesi peritondan oluşur ve intraperitoneal
herhangi bir yapı eşlik edebilir
gelişir.
• Herni tek başına acil bir durum değildir.
– İnkarsere veya yapışıklık varsa acil cerrahi gerektirir.
1
RİSK FAKTÖRLERİ
Spesifik Herni Tipleri
• Anatomik yapıların gelişiminde zayıflık
– Prematür infantlarda indirek inguinal ve umblikal herni gibi.
• Aile öyküsü
• İnmemiş testis ve genitoüriner anormallikler
• Karın içi basınç artışı
– Asit, peritoneal diyaliz, ventriküloperitoneal şant, kistik fibrozis,
KOAH ve gebelik gibi
ANATOMİ
A-Intersectio tendinea
• Karın ön duvarında, büyük ölçüde her iki tarafta bulunan
ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakası
mevcuttur. Dıştan içe doğru sırası ile;
– m. obliquus externus abdominis
– m. obliquus internus abdominis
– m. transversus abdominis
• Linea alba; Karın ön duvarında m. rectus abdominislerin
iç tarafında vücudun orta hattında bulunan hafif
çöküntülü çizgi. M. obliquus externus abdominis, m.
obliquus internus abdominis ve m. transversus
abdominis aponörozlarının birleşmesi ile oluşmuştur.
• Linea semilunaris; Karın ön duvarı üzerinde m. rectus
abdominisin dış yan kenarını işaretleyen hafif çöküntülü
çizgi
ANATOMİ
• Lig. İnguinale;
– m. obliquus externus abdominis aponörozunun alt kenarıdır.
– Spina iliaca anterior superior ile tuberculum pubicum arasında
uzanır
• İnguinal kanal; İnternal ve eksternal açıklıklar
arasındaki geçittir
– Ön duvar: Eksternal oblik kası aponörozu
– Inferior duvar: Inguinal ligaman (Poupart ligamanı)
– Tavan (superior duvar): Konjoint tendon (internal oblik ve
transversus abd. kaslarının liflerinin oluşturduğu yapı)
– Posterior duvar: Transversalis fasya ve aponörozu
B-Linea alba
C-M. transversus abdominis
D-M. rectus abdominis
E-Vagina m. recti abdominis
(lamina anterior)
F-Spina iliaca anterior
superior
G-Lig. inguinale
ANATOMİ
• İnguinal kanalın medial kısmında Hasselbach Üçgeni
bulunur.
– Üçgenin lateralini inf. epigastrik damarlar, inferiorunu inguinal
ligaman ve superomedialini rektus kılıfının lateral kenarı
oluşturur.
• İnternal inguinal ring
– Transversalis fasyasında inf. epigastrik damarların lateralindeki
açıklık
• Eksternal inguinal ring
– Eksternal oblik kası aponörozunda açıklık.
2
ANATOMİ
• Inguinal kanal
– Erkeklerde vas deferens, testiküler ve kremasterik arterler,
pampiniform pleksus venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral
sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve prosesus vajinalis
geçer.
– Kadınlarda ise inguinal kanalın içinden round ligaman geçer.
İndirek inguinal herni
• Üreme organları peritoneal kavitede gelişir ve inguinal
kanaldan geçer. Bu oluşan periton kesesine processus
vaginalis denir.
• Konjenital olarak bu yapının açık kalması indirek inguinal
herninin etyolojisini oluşturur.
• Kazanılmış myoaponeurotik defektler de erişkinlerde
indirek inguinal herni ile ilişkilidir.
Eksternal
oblik
Transversus
abdominis
Rectus
abdominis
İnguinal
ligament
3
İndirek inguinal herni
Direk inguinal herni
• Sağ tarafta sık görülür.
• Transvers fasia ve eksternal inguinal halkadan direk
protrüzyonla oluşur, inferior epigastrik damarların
medialindedir.
• İndirek inguinal herni
• Kazanılmış defekt sonucu oluşur, inguinal kanaldan
pasajla ilişkisi yoktur.
• Erişkinlerde sık
– yaşamın ilk yılında
• Nadiren inkarsere ve strangule olur.
• Onarım sonrası tekrarlama riski indirek hernilere göre
daha fazladır.
– kadınlarda inkarsere ve strangule olur.
Eksternal
oblik
Epigastrik
Arter-ven
Rectus
abdominis
4
Eksternal
ring
İnternal
ring
Femoral herni
• İnguinal ligamentin altından olan protrüzyondur
ve femoral kanal içinde femoral damarlara çok
yakındır.
• Kadınlarda daha sıktır.
– Pelvisin anatomik yapısı farklı
• Daha az sıklıkta görülür.
• Daha çok inkarsere ve strangule olurlar.
5
Umblikal herni
• Umblikal kordun yapışma yerinin uterus içinde
kontraksiyonu ile fibromuskuler umbilikal halka oluşur.
• Tam olmayan gelişim veya bu halkanın güçsüzlüğü karın
içi yapıların herniasyonuna neden olur.
• Bu herniler nadiren inkarsere olur
• Konjenital umbilikal herniler özellikle Afrikalı çocuklarda
sık görülür.
• Erişkinlerde de gelişebilir.
– Obesite, gebelik ve de asitle ilişkilidir.
– Kazanılmış herniler daha sık inkarsere olur
Epigastrik herni
• Rektus kılıfının ortasındaki linea albada, umbilikusun hemen
üstünde oluşan fıtıktır.
Spigelian herni
• Semilunar veya arkuat çizgide oluşan hernidir.
Pelvik herni
• Nadir görülür.
• İnternal yapıdadır ve fizik muayenede palpe edilemez.
– Bu çizgi rektus kasının lateralinde, m. transversus abdominis ve
m. obliqus internanın aponeurozunun oluşturduğu yapıdır.
• Sıklıkla interparietaldir
• Zor tanı koyulur.
• Siyatik herni (siyatik foramenden), perineal herni
(perineal kasların arasından) ve obturator herni
(obturator damarlarla birlikte obturator kanaldan) olarak
adlandırılır.
– Obturator herni sıklıkla inkarseredir.
6
Lumbar herni
• Sıklıkla Petit üçgeninden kaynaklanır. Bu
üçgenin sınırları;
– m. Oblikus abd. eksternus,
İnsizyonel herni
• Laparotomi yapılan hastaların % 10-20’ sinde görülen bir
komplikasyondur.
• Obesite ve postoperatif yara yeri enfeksiyonu risk
faktörleridir.
– crista iliaca
– latismus dorsi
– İnternal oblik kas zemini oluşturur
• Nadir görülür.
• Barsak inkarserasyonu oluşabilir.
– Elektif onarım önerilir, fakat onarım sonrasında
tekrarlama oranı yüksektir
Epidemiyoloji
• Sağlıklı genç erkeklerde % 3 oranında kasık fıtığı
saptanmıştır.
– Erkeklerde inguinal herniler
– Kadınlarda femoral ve karın duvarı hernileri
• İndirek inguinal herni her iki cinste de en sık herni tipi
Klinik
• Çoğu rutin fizik muayenede yada hasta tarafından
asemptomatik şişlik olarak saptanır.
• İnkarserasyon olmadıkça ciddi ağrı görülmez.
• İnkarserasyon gözlendiğinde ani bir ağrı oluşur.
– İnfantlarda irritabilite tek şikayet olabilir.
– Barsak obstruksiyonu gerçekleştiyse inkarserasyon bulantı ve
kusma ile gelebilir.
– İlk yıllarda ve 40 yaş üstü daha sık
• Direk inguinal herniler 40 yaş üstü erkeklerde daha sık.
– İnkarsere herniler barsak obstruksiyonunun önde gelen
nedenlerindendir.
7
Klinik
Klinik
• Strangulasyon gözlenirse hasta toksik tabloda gelebilir.
– Tanınmazsa perforasyon, apse, peritonit veya septik şok ile
sonuçlanabilir.
• Muayenede anormal yumuşak doku şişliği gözlenebilir.
– Erkeklerde şişlik skrotuma inebilir.
• Uyluktan ayağa kadar medialdeki ağrı ve duyarlılık
obturator hernilerle ilişkili olabilir.
– Bu hastalarda aralıklı olarak ince barsak obstruksiyonları
– Eğer inkarserasyon varsa barsak duvarı, omentum ve çevre
yapıların inflamasyonuna bağlı şişlik gergin olabilir.
gözlenebilir
– Taşikardi ve hafif ateş gözlenebilir.
Tanı
• Sıklıkla acile kasık ağrısı şikayeti ile gelirler.
• Erkeklerde inguinal kanalın palpasyonu eksternal
Tanı
• Ayırıcı tanı
– Lenf nodları genellikle sert, hareketli ve çok sayıdadır.
halkaya parmak sokularak kolaylıkla yapılabilir.
– Hidroseller transuluminasyon verebilir ve gergin değildir.
Öksürmesi veya valsalva manevrası yapması söylenir ve
– Testiküler torsiyon ve tümör
herni varsa parmakla hissedilir.
• Kadınlarda eksternal halka dardır ve labium majustan
dolayı bu muayene zordur. Bu nedenle muayene
– Çocuklarda retraktil veya inmemiş testis
• Eğer herni kesesinde barsak ansları varsa barsak sesleri
duyulabilir ve peristaltizm gözlenebilir
güvenilir değildir.
Tanı
• TK
– Sola kayma, lökositoz gözlenebilir.
• Elektrolit anormallikleri ve BUN yüksekliği
• PAAC, ADBG
• USG, BT
– Spigelian veya pelvik herniler
• Baryum enema ile karın ağrısı nedeni araştırılırken herni
Tedavi
• İnkarsere herniler acil yaklaşım gerektirir.
– İnkarserasyonun başlangıcıyla ilgili güvenilir anamnez
veriyorlarsa herninin redüksiyonu denenebilir.
– Süreyle ilgili herhangi bir sorun varsa redükte
edilmemelidir.
– Redükte edilmeden önce hasta Trendelenburg
pozisyonuna alınmalıdır.
– Analjezik veya anksiyolitik yapılmalıdır. Sıcak
kompres uygulanabilir.
– Herninin kompresyonu kibarca yapılmalıdır.
saptanabilir.
8
Tedavi
• Redükte edilemeyen inkarsere herninin tedavisi cerrahi
fiksasyondur.
• Strangulasyondan şüphelendiğinde veya şok varlığında
geniş spektrumlu antibiyotikler ve sıvı resüsitasyonu
gereklidir.
• Asemptomatik veya redükte edilebilir herniler çoğunlukla
elektif olarak onarılırlar.
• Komplikasyon ve tekrarlama oranları cerraha da bağlı
olarak büyük oranda değişmektedir.
Sonuç
• Redükte edilemeyen herninin acil cerrahi yaklaşım ve
onarım gerektirir.
• Redükte olabilen hernisi olan erişkin hastalar elektif
yaklaşım için yönlendirilerek taburcu edilebilir.
– Ağır kaldırma gibi inkarserasyona neden olabilecek durumlardan
kaçınılması önerilmelidir.
– Eğer herni tekrarlar ve redükte edilemezse hızlıca acil servise
gelmesi söylenir.
– Hasta cerrahi değerlendirme sonrasında operasyonla onarım
istemiyorsa kasık bağı ile sıkıca sabitlemelidir.
9