çocuklarda astım ve tedavisinde kullanılan ilaçların ağız içi etkileri

1
1.GİRİŞ
Astım; farklı uyaranlara karşı hava yolu duyarlılığının artması ve geri dönüşümlü hava yolu
tıkanması ile karakterize, kronik inflamatuar bir hastalıktır (Thomas, Parolia, Kundabala ve
Vikram, 2010). Astımda altta yatan temel patoloji, hava yollarında meydana gelen
inflamasyondur (Alavaikko, Jaakkola, Tjaderhane, ve Jaakkola, 2011). Bu durum solunum
yollarının uyaranlara karşı cevap artışı, hırıltı, solunum zorluğu, göğüs sıkışıklığı, sabah
erken saatlerde ve geceleri artan öksürük gibi klinik bulguların ortaya çıkmasına neden
olmaktadır (Özdemir, Bahçeciler ve Barlan, 2006).
Çocuklarda izlenen astım, yetişkinlerde izlenen astıma göre daha ağır seyretmektedir.
Bunun nedenlerinin ise çocuklarda izlenen aşağıdaki anatomik ve fizyolojik risk faktörleri
olduğu belirtilmektedir;
1. Bronş çaplarının dar olması ve bunun sonucu olarak da, periferik hava yolu basıncında
izlenen artış,
2. Ventilasyon yapan kollateral kanalların eksikliği,
3. Periferik hava yolları içine uzanan düz kasların az sayıda ve spiral yapıda olması,
4. Elastik basıncın azalması,
5. Diyaframın mekanik işlevinin yetersiz olması,
6. Mukus yapımının aşırı olması (Mutlu ve Balcı, 2010).
2. ASTIM HASTALIĞININ SINIFLANDIRILMASI
Global Initiative for Asthma (GINA - Astım için Global Girişim)’ya göre astım, dört grupta
incelenmektedir;
Hafif şiddette astım: Astım atakları ve geceleri izlenen semptomlar nadir görülmekte ve
sadece aralıklı olarak kısa süreli B2 agonistleri kullanılmaktadır.
Orta şiddette astım: Astım atakları ayda 2-3 kez olabilmekte ve geceleri izlenen
semptomlar daha sık görülmekte; inhale steroidler düşük-orta dozlarda, kısa süreli B2
agonistleri ile kombine kullanılmaktadır.
2
Şiddetli astım: Astım atakları her hafta izlenmekte; inhale steroidler uzun süreli B2
agonistleri ya da lökotrien reseptör agonistleri ile kombine edilip, düzenli olarak
kullanılmaktadır.
Çok şiddetli astım: Astım atakları her hafta ve semptomlar her gün izlenmekte, inhale
steroidler daha fazla dozda ve uzun süreli B2 agonistleri ya da lökotrien reseptör
agonistleri ile kombine edilip, düzenli olarak kullanılmaktadır (Bateman ve diğerleri,
2008).
3. ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIMINDA RİSK OLUŞTURAN FAKTÖRLER
Çocukluk çağı astımında risk oluşturan faktörler konakçıya ait ve çevresel olmak üzere iki
gruba ayrılır. Konakçıya ait etkenler; alerji ve astıma genetik yatkınlık, havayolunun aşırı
duyarlılığı, ırk ve cinsiyettir. Çevresel faktörler ise, astıma yatkınlığı olan bireylerde ,
hastalığın oluşma olasılığını değiştiren faktörlerdir (Güler, 2008). Solunum yolu
enfeksiyonları, allerjenler, sigara dumanı, egzersiz, hava kirliliği, iklimsel etkenler, çeşitli
kimyasal maddeler ve psikolojik faktörler astımın ortaya çıkmasını tetikleyen faktörlerdir
(Özkan ve Öztürk, 2006).
3.1. Konakçıya Ait Risk Faktörleri
3.1.1. Genetik Yatkınlık
Astımlı bireylerin çocuklarında astım görülme sıklığı, sağlıklı bireylerin çocuklarındaki riske
göre daha fazladır. Astımın, 5., 6., 11., 12. ve 13. kromozomların rolüyle ortaya çıktığı
düşünülmektedir (Özdemir ve diğerleri, 2006).
3.1.2. Atopi ve Havayolunun Aşırı Duyarlılığı
Atopi; bireyin çevresel etkenlerle temas ettiğinde, vücudunda aşırı miktarda IgE ortaya
çıkması durumudur. Ebeveynlerde atopi ve artmış havayolu duyarlılığı mevcut ise,
çocuklarda astım görülme riski daha fazla olmaktadır (Özdemir ve diğerleri, 2006).
3.1.3. Cinsiyet
Astım erkek çocuklarında daha fazla görülür. Bunun nedeni, erkek çocukların hava
yollarının daha dar olması ve IgE değerlerinin daha yüksek olmasıdır (Sears, Greene ve
3
Willan, 2003). Ancak, cinsiyetler arasındaki bu fark 14 yaşından itibaren giderek azalmakta
ve kaybolmaktadır (Yılmaz, 2010).
3.1.4. Irk ve Etnik Grup
Irksal prevalans farkları bir etken olarak kabul edilse de, asıl etkenin ırksal nedenlerden
kaynaklanan sosyoekonomik farklılıklardan olduğu görüşü hakimdir (Güler, 2008).
3.2. Çevresel Risk Faktörleri
3.2.1. Allerjenler
Alerjenler gıda alerjenleri, iç ortam alerjenleri ve dış ortam alerjenleri olarak
gruplandırılabilir. Küçük bebeklerde, inek sütü, yumurta, balık, soya, buğday gibi gıdalara
alerjiler görülmektedir (Mutlu ve Balcı, 2010). Oyun çocukları ise daha hareketli
olduklarından dolayı, bu çocuklarda iç ortam alerjenleri (ev tozu akarları, küf mantarları,
kedi, köpek gibi kürklü hayvanların tüyleri, hamam böceği, fare gibi haşerelerin döküntü
ve epitelleri, sigara dumanı, parfüm, çamaşır suyu gibi kimyasal maddeler)
astımın
oluşumunda rol oynamaktadır (Özkan ve Öztürk, 2006). Polenler ve küf mantarları, dış
ortam alerjenleri olarak kabul edilmektedir (Mutlu ve Balcı, 2010).
3.2.2. Solunum Yolu Enfeksiyonları
Enfeksiyonlar bağışıklık sistemini, alerjik yanıttan ters yönde uyarırlar. Çevresel hijyene
aşırı dikkat edilmesi ve sık antibiyotik kullanımı, çocuklarda enfeksiyon görülme sıklığını
azaltmaktadır. Bunun sonucunda da alerjik hastalıkların görülme riski artmaktadır (Yılmaz,
2010).
Kalabalık ailelerde yaşayan ve küçük yaşlarda daha fazla enfeksiyon geçiren çocuklarda ,
astım ve atopi görülme sıklığının azaldığı ve bunun da ‘’hijyen hipotezi’’ ile ilişkili olduğu
belirtilmiştir (Corvalan, Amigo, Bustos ve Rona, 2005).
Enfeksiyonlar astım riskini azaltmasına karşın, belirgin bir sayının üzerinde geçirilen
solunum yolu enfeksiyonları (özellikle de alt solunum yolları) astım riskini arttırmaktadır
(Yılmaz, 2010).
4
3.2.3. Sigara
Astım gelişiminde rolü olan ve neden-sonuç ilişkisi en iyi kurulan çevresel risk faktörü,
evde sigara kullanımıdır. Ancak ev içinde sigara içilmesi, astım için önlenebilir bir risk
faktörüdür (Kılıç ve Taşkın, 2015). Sigara dumanına maruz kalınması, astım hastalarında
akciğer fonksiyonlarındaki bozulmanın şiddetlenmesine ve astım semptomlarının artışına
neden olmaktadır. Ayrıca sigara dumanı, inhaler tedavi ve sistemik steroidlerin etkilerinin
azalmasına ve bundan dolayı da astım kontrolünün zorlaşmasına yol açmaktadır. (Global
Strategy for Asthma Management and Prevention,2015 update, www.ginasthma.org.,
son erişim tarihi: 18.03.2016.)
3.2.4. Egzersiz
Egzersiz, astımlı çocukların çoğunda astım belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olan bir
tetikleyicidir. Egzersiz yapılmasıyla meydana gelen, akciğerlerdeki havayollarında sıvı
kaybı veya ısı değişimi sonucunda akciğerlerde sıkışma meydana gelmektedir. Egzersize
bağlı nefes sıkışması veya öksürük, tipik olarak egzersiz bittikten 5-10 dakika sonra başlar
(Soyuer ve Per, 2013).
3.2.5. Hava Kirliliği
Hava kirliliği astım alevlenmelerini artırmaktadır, ancak astım gelişimi ile doğrudan ilişkili
olup olmadığı henüz kesinlik kazanmamıştır (Yılmaz, 2010).
3.2.6. İklimsel Etkenler
Kuru ve soğuk hava vagal refleksi uyararak astım atağının başlamasını tetikler. Yağmur
yağması ile astım ataklarının başlaması arasında ilişki vardır. Havanın ısısında ve nem
derecesinde meydana gelen ani değişiklikler de astım atağının başlamasına neden olur
(Mutlu ve Balcı, 2010).
3.2.7. Psikolojik Faktörler
Astım her ne kadar akciğerler ile sınırlı bir hastalık gibi algılansa da, hastalığın
nöropsikiyatrik yönü olduğu da unutulmamalıdır. Astımlı hastalara yaklaşım, hastanın
sadece solunumu iyileştirmeye yönelik değil, hastanın psikolojik sorunlarının da
5
iyileştirilmesi yönünde olmalıdır. Eğer psikolojik sorunlar göz ardı edilirse hastalığının tam
olarak kontrol altına alınmasında zorluk yaşanabilir (Kartaloğlu, 2010).
4. ÇOCUKLUK ÇAĞI ASTIMINDA TANI
Astımlı hastaların teşhisinde klinik muayene, fiziksel bulgular ve laboratuvar testleri önem
taşımakla birlikte, teşhisin konması temel olarak iyi bir anamneze dayanır (Mutlu ve Balcı,
2010).
4.1. Anamnez
Astım atağı ile başvuran bir hastada değerlendirme, hızlı alınacak bir hikaye ile
başlamalıdır. Sorulan birtakım sorularla, hastalığın seyri ve geçirilen akut atağın öyküsü
değerlendirilir (Karaayvaz ve Çalışkaner, 2003). Dikkat etmemiz gereken temel noktalar,
atağın nasıl ve ne zaman başlamış olduğu, semptomların derecesi ve egzersizle ilişkili olup
olmadığı, son 24 saat içinde hangi ilaçların alınmış olduğudur (Öneş, Güler ve Tamay,
2003). Astım atağını başlatan etkenin alerjen, enfeksiyon, irritan etkenler veya yetersiz
tedavi mi olduğunun öğrenilmesi, gelecekte atağın önlenmesi açısından çok önemlidir
(Karaayvaz ve Çalışkaner, 2003). Şikayetlerin mevsimsel değişikliği, ailede astımlı veya
atopik birey varlığı da önemli bulgulardır. Hastanın daha önceden astım atağı geçirip
geçirmediği, gece öksürüğünün varlığı, soğuk algınlığı ve grip şikayetlerinin on günden
uzun sürüp sürmediği ve daha önceki tedavilere verdiği cevap dikkatlice sorgulanmalıdır.
Daha önce astım nedeni ile hastane başvuruları, acil ünitesine gelme sıklığı, solunum
yetersizliğiyle karşı kaşıya kalma durumu ve ventilasyon gerektirecek bir atak geçirip
geçirmediği sorulmalıdır (Özdemir ve diğerleri, 2006).
4.2. Fiziksel Muayene ve Klinik Bulgular
Öncelikle dakikadaki solunum hızı, wheezing (hırıltılı solunum, en çok 5 yaş üstü astımlı
çocuklarda görülür.), yardımcı solunum kaslarının kullanımı, pulsus paradoksus (normalde
soluk alma ve verme arasında maksimum 10 mmHg değişen sistolik basınç değerinin bu
değerden daha fazla değişmesi), taşikardi, dispne ve hipoksi bulguları değerlendirilir ve
gerekli görülürse tedavi başlanır. Tedaviden alınan cevabın değerlendirilmesi sırasında
daha ayrıntılı inceleme yapılır ve astım atağının şiddeti belirlenir. Astımın göstergeleri;
atakların tekrarlayıcı karakterde, nöbetler halinde olması, daha çok gece veya sabaha
6
karşı, kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur olması, şikâyetlerin olmadığı
dönemlerin varlığı ve bazı faktörlerle tekrar başlaması olarak sıralanabilir. (Global Strategy
for Asthma Management and Prevention,2015 update, www.ginasthma.org., son erişim
tarihi: 20.03.2016.)
4.3. Laboratuvar Tetkikleri
Astım tanısının konulmasında deri testleri, solunum fonksiyon testleri, akciğer, IgE düzeyi
ve bronşiyal provokasyon testlerinden yararlanılmaktadır (Mutlu ve Balcı, 2010).
Küçük çocuklarda viral bir enfeksiyona eşlik ederek tekrarlayan hırıltı, öksürük, tıkanma ve
nefes darlığı atakları astımı düşündürmektedir. Solunum fonksiyonunun ölçülmesi
sırasında 1. saniyedeki zorlu ekspiratuar volüm (FEV1) ile birlikte zorlu vital kapasitenin
(FVC) ölçümü yapılmalıdır. 5 yaşından sonra hava akımının ölçümü spirometre ile
yapılmaktadır. Saniyede verilen nefes hacminin reversibilitesi, astım teşhisinde kullanılan
en önemli değişkenlerden biridir (Levy ve diğerleri, 2006).
Gerektiği durumlarda astımla karışan diğer hastalıkları ve olası komplikasyonları ayırt
etmek için biyokimyasal testler, akciğer grafisi, belirli kan testleri, tüberküloz testleri, ter
testi gibi birçok tetkik yapılabilir (Söğüt, 2010).
5. ASTIM TEDAVİSİ
Astım tedavisi;
• İnhale edilen allerjenlerden ve astımı tetikleyen faktörlerden kaçınma,
• Hasta, aile ve bakıcılara yönelik, astımla ilgili eğitim programları,
• Uygun farmakolojik tedaviyi içeren kapsamlı bir tedavi planı gerektirmektedir (Bacharier
ve diğerleri, 2008).
5.1. İnhale Edilen Allerjenler ve Tetikleyici Faktörlerden Kaçınma
Çevresel uyaranlar hava yolarında daralmaya ve sürekli iltihaba yol açar. Astımın ortaya
çıkmasını kolaylaştıran ve onu tetikleyen etkenlerden kaçınmak, astımdan korunmanın ve
astımı tedavi etmenin en önemli basamağıdır (Söğüt, 2010).
7
5.2. Eğitim Programları
Astımın kontrolünde hasta, aile ve bakıcılara yönelik eğitim programları da tedaviyi
tamamlayıcı niteliktedir. Bu programlar; astım teşhisi sonrası eğitim, yapılandırılmış eğitim
ve astımlı çocuklarla ilgilenen tüm bireyleri kapsayan eğitim basamaklarını içermektedir.
Eğitimin seviyesi; astımın şiddeti, çocuğun yaşı ve çocuğun yapısına uygun olarak
belirlenmektedir. 5 yaşın altındaki çocukların, inhalerlerin kullanımı, ebeveynlerin ise hem
inhaler kullanımı hem de astımın mekanizması konusunda bilgilendirilmesi gerekmektedir
(Bacharier ve diğerleri, 2008).
5.3. Farmakolojik Tedavi
Farmakolojik tedavi ile astım semptomlarının kontrol altına alınması ve kullanılan ilaca
bağlı minimum yan etki ile atakların önlenmesi amaçlanmaktadır. Tedavi, astımın şiddeti
ve semptomların sıklığına bağlı olarak planlanmalıdır (Bacharier ve diğerleri, 2008).
Tedavide kullanılan ilaçlar semptom giderici ilaçlar ve kontrol edici ilaçlar olmak üzere
ikiye ayrılmaktadır:
Tablo 1: Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar
8
5.3.1. Semptom Giderici İlaçlar
Semptom giderici ilaçlar, etkisini hızlı göstererek bronkokonstrüksiyonu düzelten,
semptomları gideren ve gerekli olduğu durumlarda kullanılan ilaç grubudur.
5.3.1.1. Kısa etkili B2 agonistleri
İnhaler ve oral formlarında bulunmaktadır. Etkisini hemen göstermesi ve yan etkilerinin
düşük olması nedeniyle genel olarak inhaler formları tercih edilmektedir. İnhaler olanların
etkisi birkaç dakika içinde başlamakta, 15-30 dakikada maksimuma ulaşmakta ve etkisi 4-6
saat devam etmektedir (Erk, 2002).
Astım atakları sırasında gelişen bronkospazmı gidermek ve egzersiz sırasında meydana
gelebilecek bronkospazmı önlemede kullanılırlar. Uzun süreli ve tek başına bu ilaçların
kullanımı, antiiflamatuar tedaviye başlamayı geciktirmekte ve astımın kontrolünü
zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, B2 agonistlerin sadece semptom sırasında ve gerekli en
düşük dozda kullanılması gerekmektedir (Erk, 2002).
Ülkemizde bu grup ilaçlardan salbutamol, terbutalin ve formoterol bulunmaktadır. Yaygın
olarak tercih edilen salbutamol, 2-5 yaş arasındaki çocuklarda güvenli olarak
kullanılmaktadır (Bacharier ve diğerleri, 2008).
İnhaler ilaç kullanamayan hastalarda, kısa etkili B2 agonistler kullanılmaktadır. Ancak, oral
formdaki ilaçların yan etkileri (taşikardi,tremor gibi) inhaler forma göre daha fazladır (Erk,
2002).
5.3.1.2. Kısa etkili antikolinerjikler
Kısa etkili kullanılabilen tek antikolinerjik inhaler ipratropiyum bromürün, semptom
giderici etkisi inhaler B2 agonistler kadar güçlü değildir. Akut gelişen astım atağında,
inhaler B2 agonistle birlikte kullanılması, akciğer fonksiyonlarında belirgin bir düzelme
sağlamaktadır (Bacharier ve diğerleri, 2008).
9
5.3.1.3. Kısa etkili teofilin
Kısa etkili teofilin, kısa etkili B2 agoniste ek bir bronkodilatör olarak yarar sağlamamasına
karşın, solunum dürtüsünü uyarmak ve diyafram tas yorgunluğunu gidermek için
kullanılmaktadır (Erk, 2002).
5.3.1.4. Sistemik kortikosteroidler
Bu ilaçlar ağır astım ataklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Kullanıldığında alevlenmenin
ilerlemesini önlemekte, hastaneye başvuruyu azaltmakta, erken atak nüksünü önlemekte
ve morbiditeyi önlemektedir. Akut astım atağındaki etkileri kullanıldıktan 4-6 saat içinde
belirgin hale gelmektedir (Erk, 2002).
5.3.2. Kontrol Edici İlaçlar
Kontrol edici ilaçlar, antiinflamatuar etkileri ile astımın kontrol altında tutulmasını
sağlamak amacıyle her gün ve uzun süre kullanılan ilaçlardır.
5.3.2.1. İnhaler kortikosteroidler
İnhaler steroidler en etkili kontrol sağlayıcı ilaçlardır, bu nedenle her yaştaki astımlıda ilk
tercih olarak kullanılması önerilmektedir (Türk Toraks Derneği Astım ve Allerji Çalışma
Grubu, 2009).
İnhaler steroid tedavisi, hastalarda astım semptomlarını kontrol ederek, atak sıklığını ve
acil başvurularını azaltır. Yaşam kalitesini artırır, solunum fonksiyon testlerini, bronşların
aşırı duyarlılığını düzeltir. Semptomların kontrolü ve solunum fonksiyonlarındaki düzelme
1-2 hafta gibi kısa bir sürede görülürken, havayolunun aşırı duyarlılığının azaltılabilmesi
için aylar gerekebilir. Tedavi kesildiğinde haftalar, aylar içinde astımın kontrolü bozulabilir
(The Childhood Asthma Management Program Research Group, 2000).
Oral kandidiyazis, ses kısıklığı ve üst solunum yollarının irritasyonuna bağlı olarak oluşan
öksürük, inhaler steroidlerin yan etkileridir. Ölçülü doz inhalerlerde, hava haznesi
(‘spacer’) kullanılarak bu yan etkilerin sıklığı azaltılabilmektedir (Erk, 2002).
10
5.3.2.2. Sistemik kortikosteroidler
Ağır ve kontrol altına alınamayan astımda iki haftadan uzun süreli oral kortikosteroid
tedavisi gerekebilmekte, ancak yan etki riski kullanımını sınırlamaktadır. Yan etkilerine
rağmen, oral yolun çizgili kaslar üzerine etkisi daha az, yarılanma ömrü daha kısa ve doz
uygulaması daha esnek olduğu için parenteral yola tercih edilmelidir (Erk, 2002).
5.3.2.3. Lökotrien antagonistleri
Bu ilaçlar hafif astımlı hastalarda alternatif tedavi olarak, aspirine duyarlı bazı hastalarda
da inhaler steroidlere ek olarak tedavide kullanılmaktadır. Orta seviye veya daha ileri
evrede tek başına değil, tedaviye eklenerek kullanılmaktadır. Bu da inhaler kortikosteroid
dozunu azaltmayı sağlamaktadır (Simons, Villa ve Lee, 2001).
Lökotrien reseptör antagonistleri, egzersizden birkaç saat saatler önce alındığında,
egzersize bağlı bronkokonstrüksiyona karşı koruma sağlamaktadır. Düşük doz inhaler
steroidlerle astımı kontrol edilemeyen çocuklarda lökotrien reseptör antagonistlerinin
tedaviye eklenmesi klinik düzelmeyi ve astım ataklarının azalmasını sağlamaktadır (Simons
ve diğerleri, 2001).
5.3.2.4. Uzun etkili inhaler β2-agonistleri
Uzun etkili inhaler β2-agonistler, beş yaşın üzerindeki astımlı çocuklarda düşük doz
inhaler steroidlerle kontrol sağlanamadığında, tedaviye ek ilk seçenek olarak kullanılması
önerilmektedir. Tedavide tek başına kullanılmamaktadırlar (Nelson, Weiss, Bleecker,
Yancey ve Dorinsky, 2006).
İnhaler
kortikosteroidlere
uzun
etkili
inhaler
β2-agonistlerin
eklenmesi
(flutikazon+salmeterol, budesonid+formoterol, beklometazon+formoterol) gece ve
gündüz semptomlarında ve alevlenme sayısında azalma, akciğer fonksiyonlarında düzelme
sağlamaktadır (Mungan, 2009). Tek doz uzun etkili β2-agonist inhalasyonu, egzersizle
indüklenen bronkokonstrüksiyonu birkaç saat engellemektedir (Simons, Gerstner, ve
Cheang, 1997).
11
5.3.2.5. Yavaş salınan teofilin
Teofilin
düşük
dozlarda
kullanıldığında
antienflamatuar
etkisi
hafif
olan
bir
bronkodilatördür. Astımda oral formlarda günde bir yada iki doz kullanılsa da, kontrol
edici ilaç olarak ilk seçenekte kullanılmamaktadır (Erk, 2002).
Teofilin özellikle yüksek dozlarda (>10 mg/kg/gün) kullanıldığında, önemli yan etkiler
görülme riski olduğundan dolayı, doz seçimi dikkatli yapılmalı ve ilacın plazma düzeyi
düzenli olarak izlenmelidir (Erk, 2002).
5.3.2.6. Anti Ig-E
Anti-IgE (omalizumab), inhale steroidlerle kontrol altına alınamayan ağır allerjik astımı
olan,bir allerjene (akar, küf mantarı, ev hayvanı) duyarlı hastalarda endikedir. Serum total
IgE düzeyi 30-700 I.U./ml olan, 12 yaş üzerinde tüm astımlı hastalarda kullanılmaktadır.
Uygulama dozu hastanın kilosu ve serum total IgE düzeyine göre belirlenerek, 2 ya da 4
haftada bir subkutan enjeksiyon şeklinde uygulanmaktadır (Erk, 2002).
6. ASTIM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İNHALASYON CİHAZLARI
Çocuklarda astım tedavisi için kullanılan ilaçlar genellikle inhalasyon yoluyla
kullanılmaktadır. Çocuğun bu ilaçları nefes yoluyla alabilmesi için uyumu gerçekleştirmesi
oldukça zordur ve bu zorluk bazen tedaviyi olanıksız hale getirebilir. Bu zorluğu ortadan
kaldırmak için özel cihazlara gereksinim duyulur (Okkalı, 2010).
6.1. Nebulizatör Cihazları
Basınçlı hava ile çalışan, sıvı haldeki ilacı buhar haline getirip, ilacın solunum yolarına
ulaşmasını sağlayan elektrikli cihazlardır (Resim 2). Özellikle ağır astım atağı halinde,
bebeklerde veya küçük çocuklarda kullanılabilirler. Nebulizatör ile kullanılmak üzere
hazırlanmış ilaç formlarına ‘nebules’ adı verilmektedir (Okkalı, 2010).
12
Resim 1: Nebulizatör
6.2. İlaç Hazneleri(Aerocamara, Aerochamber)
Büyük ya da küçük hacimli ara cihazlar (Aerocamara) çocuklarda ölçülü doz inhalerlerinin
kullanılmasını kolaylaştırmanın yanısıra, tedavi etkinliğinin artmasını ve yan etkilerin en
aza indirgenmesini sağlamaktadır. Bu cihazlar sayesinde partiküllerin hızı azalır ve bunun
sayesinde de küçük çaplı partiküllerin intrapulmoner depolanması artar. Özellikle inhaler
steroidlerin, sistemik dolaşıma katılımı bu yolla azalmaktadır. Bu cihazlar ile, çocuklarda
ölçülü doz inhaleri kullanımında karşılaşılan koordinasyon sorunu da ortadan kalkmıştır. 5
yaşın üzerindeki çocuklar, ucunda maske olmayan cihazları rahatlıkla kullanabilir (Okkalı,
2010).
Resim 2: Aerocamara
13
6.3. Kuru Toz İnhalerler
İçinde kuru toz halinde ilaç içerip, iyi bir eforla ilacın alınmasını sağlayan cihazlardır. Daha
büyük yaş grubundaki çocuklar için kullanımı uygundur. İçlerindeki ilaç kuru toz halinde
olduğu için, dış ortamla temas olmamalı ve nemlenmeye karşı dikkat edilmelidir.
Unutulmaması gereken önemli bir nokta, inhalerlerin her kullanımından sonra ağız bol
suyla çalkalanmalıdır (Okkalı, 2010).
6.3.1. Diskus
Diskus kuru toz inhalerlerin en güvenli olanıdır. İnhale edilecek ilacın blister ambalajdan
her kullanım için tek seferlik dökülmesi nedeniyle, içeriye nefes verilse dahi kalan ilaçlar
nemlenmez. Ayrıca kullanım için hazırlanırken ilacın dış ortamla temas etmemesi, düşük
akımlı nefes alınsa bile ilacın bronşlara gidebilmesi, diskusları çocukluk çağında avantajlı
kılar. 4 yaş ve üstü çocuklarda kullanılmaktadır (Okkalı, 2010).
Resim 3: Diskus
6.3.2. Turbuhaler
Diskusa kıyasla, yaşı daha büyük olan çocuklarda kullanılır. Kullanımı sırasında, cihazın
içine yanlışlıkla nefes verilmesi, cihazın içinde kalan ilacın nemlenmesine yol açabilir. Bu
cihazda toz parçacıkları daha küçük olduğundan ilacın tadı hissedilmez (Okkalı, 2010).
14
Resim 4: Turbuhaler
6.3.3. Aerolizer
Kapsül formda ilaçların kullanıldığı tek dozluk kuru toz inhaleridir. Tez dozluk olduğu için,
her kullanımdan önce içine ilaç yerleştirilmesi gerekmektedir. Bu cihazı kullanırken
kapsülü delmek için, cihazın yanındaki düğmelere basılması gerekmektedir. Ancak
düğmelere birden fazla basılırsa, kapsül parçalanabilir ve küçük jelatin parçacıkları ağıza
hatta boğaza gelebilir. Bunlar bu cihazın dezavantajıdır (Okkalı, 2010).
Resim 5: Aerolizer
6.3.4. Easyhaler
Cihazın bir depo halinde kuru toz ilacı tutması, ilacın dış ortamda nemlenmesine neden
olabilir. Hatta kullanım esnasında yanlışlıkla içeriye nefes verilmesi, ilacın kullanımını
tamamen bozabilir. İlaç mutlaka dik pozisyonda saklanmalıdır (Okkalı, 2010).
15
Resim 6: Easyhaler
7. ASTIM TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLARIN AĞIZ İÇİ ETKİLERİ
Astım ilaçlarının çoğu inhaler ya da nebulizatörler ile kullanılmaktadır. Astım tedavisinde
inhalerler, uzun süre boyunca günde en az dört kez kullanılabilmektedir. Bu nedenler
astım görülme sıklığındaki artışa bağlı olarak, astım ilaçlarının kullanımından doğan ağız içi
etkiler de yaygınlaşmıştır (Thomas ve diğerleri, 2010).
7.1. Diş Çürüğü
Yapılan çalışmalarda astım tedavisinde kullanılan ilaçların diş çürüğü riskini artırdığı
gösterilmiştir. Çürük sıklığının artışı çeşitli risk faktörlerine bağlıdır (Thomas ve diğerleri,
2010).
Shashikiran, Reddy ve Raju (2007), tedavide kullanılan ilaçlar ile diş çürüğü arasındaki
ilişkiyi incelemişler ve salbutamol inhaler kullanan astım hastalarında, salbutamol tablet
ve beklametazon inhaler kullananlara göre daha fazla diş çürüğü olduğu kanısına
varmışlardır.
7.1.1. İlaç kullanımına bağlı olarak tükürük akışında azalma
Çeşitli çalışmalarda uzun süreli beta-2 agonist kullanımının, tükürük akışını azalttığı
gösterilmiştir (Thomas ve diğerleri, 2010). Ryberg, Möller ve Ericson(1987), ilaç kullanan
astım hastası bireylerde, parotis bezinden salgılanan tükürük miktarında %26-36 arasında
azalma olduğunu belirtmişlerdir. Astımlı bireylerde tükürük akışındaki azalmanın yanısıra,
dakikadaki total protein üretimi, amilaz, heksozamin, tükürük peroksidazı, lizozim ve
salgısal IgA miktarlarında da azalma gösterilmiştir (Ryberg, Möller ve Ericson, 1991).
16
Tükürük komponentlerinde meydana gelen azalmadan dolayı, tükrüğün koruyucu özelliği
etkilenmiş ve ağız sağlığında olumsuz yönde değişmeler olmuştur (De Almeida ve
diğerleri, 2008).
Tükürük akışındaki azalma ile diş çürüğü arasındaki etkileşimi belirlemek amacıyla yapılan
çalışmalarda, Ersin, Gülen ve Eronat (2006) astım tedavisinde kullanılan ilaçların neden
olduğu tükürük akışında azalmadan dolayı diş çürüğünün arttığını, Stensson ve diğerleri
(2008) tükrük miktarının azalmasının çürük görüşme sıklığını artırdığını göstermişlerdir.
7.1.2. Tükürük akışındaki azalmaya bağlı olarak fermente olabilen karbonhidratların
ağızdan uzaklaştırılmasının zorlaşması ve laktobasil-mutans strepkokok miktarındaki artış
Tükürük akışındaki azalma, fermente olabilen maddelerin ağız ortamından temizlenmesini
zorlaştırmakta ve tamponlama kapasitesinin azalmasına neden olmaktadır (Thomas ve
diğerleri, 2010).
Ryberg ve diğerleri (1991) beta-2 agonisti kullanan hastalardaki çürük artışının, tükürük
akışındaki azalma ve laktobasil-mutans streptokok artışı ile ilişkili olduğunu bildirmişlerdir.
Ersin ve diğerleri (2006), diş çürüğü ile tükürükteki mutans streptokok ve laktobasil
değerlerini incelemiş ve aralarında pozitif korelasyon olduğunu bildirmişlerdir. Ancak, bu
sonucun aksine, çürük sıklığı ile mutans streptokok-laktobasil değerlerinin kıyaslandığı
başka bir çalışmada, astımlı çocuklar ile kontrol grubu arasında anlamlı bir fark
bulunmamıştır. Çürük yapıcı bu bakterilerin sayısında anlamlı bir fark bulunmamasının
nedeninin, hasta ailelerinin yüksek sosyoekonomik durumlarından kaynaklanabileceği
düşünülmüştür (Stensson, Wendt, Koch, Oldaeus ve Birkhed, 2008).
7.1.3. Tedavide kullanılan ilaçların kendi yapılarındaki fermente olabilen karbonhidratların
varlığı
Astımlı çocuklarda daha fazla çürük gözlenmesinin nedenlerinden biri de, tedavide
kullanılan ilaçların yapısında fermente karbonhidratların bulunmasıdır. Kuru toz
inhalerlerin bazıları, hastaların ilaç tadını tolere edebilmeleri için, yapılarında şeker (laktoz
monohidrat) içermektedirler. Laktoz monohidrat, çürük oluşturma özelliği düşük olan
şekerlerden biri olmasına rağmen, astımlı hastalarda çürük riskinin artmasına neden
olmaktadır. Tükürük miktarında azalmaya ek olarak yapısında şeker içeren ilaçların
17
kullanımı sonucunda çürük oluşma riski artmaktadır (Samec, Amaechi, Battelino, Krivec ve
Jan, 2013).
Milano, Lee, Donovan ve Chen (2006) ilaç kullanım süreleri, ilaç kullanım şekilleri, ilaç
kullanım sıklığı ve gün içindeki alım zamanı ile diş çürüğü arasındaki ilişkiyi inceledikleri
çalışmalarında, astım tedavisinde kullanılan ilaçların kullanım sürelerinin ve sıklıklarının diş
çürüğünde artışa neden
olduğunu ve süt dentisyonun daha fazla etkilendiğini
bildirmişlerdir.
Kenny ve Somaya (1989), şeker içeren ilaçların uzun süreli kullanımının çürük riskini
artırdığını göstermişlerdir. Şeker içeren ilaçlar kıyaslandığında, çürük riskini en fazla
artıran, ilaçların şurup formunda alınmasıdır (Reddy, Hegde ve Munshi, 2003).
7.1.4. Karyojenik içeceklerin sık tüketimi
Karyojenik içeceklerin kullanım sıklığının artması da, astımlı hastalarda çürük oluşma
riskini artırmaktadır. Karyojenik içeceklerinin sık tüketiminin, inhale edilen ilacın tadının
tolere edilebilmesi, susuzluk hissinin ortadan kaldırılması, beta-2 agonist kullanımından
kaynaklanan ağız kuruluğunun giderilmesi gibi çeşitli nedenleri vardır (Thomas ve
diğerleri, 2010).
Astım hastası çocuklar, sağlıklı çocuklara kıyasla daha kısıtlı yaşam tarzına sahiptirler.
Örneğin, bu çocuklar spor, oyun gibi normal çocukluk aktivitelerini yaşayamamaktadırlar
(Thomas ve diğerleri, 2010). Astım hastası çocukların ebeveynleri, çocukların şekerli besin
isteklerine karşı daha toleranslı bir davranış sergilemektedir (McDerra, Pollard ve Curzon,
1998). Ayrıca, astımlı çocukların ebeveynlerin astıma odaklı bir yaşam tarzı geliştirmesi,
ağız hijyeninin ihmal edilmesine ve bunun sonucunda da çürük miktarının artmasına
neden olmaktadır (Reddy ve diğerleri, 2003).
Stensson ve diğerleri (2008), astımlı çocuklarda, sağlıklı çocuklara oranla daha fazla çürük
görüldüğünü bildirmişlerdir. Bu durumun astımlı hastalarının daha fazla şekerli içecek
kullanımından ve ağız solunumundan kaynaklandığını düşünmüşlerdir.
Diş çürüğü ile astım arasında ilişki bulunmadığı sonucuna varılan çalışmalar da mevcuttur.
Bjekeborn, Dahhöf, Hedlin, Lindell ve Modee (1987), Meldrum, Thomson, Drummond ve
Sears (2001), astımın diş çürüğü üzerinde etkisi olmadığını, Eloot, Vanobbergen, De Baets
18
ve Martens (1991) ise astımın şiddeti, ilaç kullanım süresi ve diş çürüğü arasında ilişki
bulunmadığını söylemişlerdir.
7.2. Erozyon
Astım tedavisinde kullanılan ilaçların tükürük sekresyonunu azaltmasının sonucunda,
dişlerde erozyon riski de oluşmaktadır. Tükürük, erozyon patogenezinde esas nötralizan
olarak kabul edilmektedir. Yiyecek alımından sonra oluşan asidin yok edilmesi, tükürük
sekresyon miktarına ve tükrüğün tamponlama kapasitesine bağlıdır (Al-Dlaigan, Shaw ve
Smith, 2002).
Bronkodilatörlerin kullanımı ve ağız solunumu sonucunda ağız kuruluğu hissedilmekte ve
bu kuruluğun giderilmesi için çeşitli içecekler kullanılmaktadır. Bu içecekler genellikle,
düşük Ph değerine sahip ve asit oranı yüksek içecekler olmakta, bu da erozyon gelişme
riskini artırmaktadır (Thomas ve diğerleri, 2010).
Kuru toz inhaler kullanımı, ağzın kimyasal yapısını bozarak erozyon oluşumunu
tetiklemektedir (Thomas ve diğerleri, 2010).
Astım tedavisinde kullanılan ilaçlardan toz şeklinde olanlar, çürük oluşumunda kritik değer
olan pH5.5in altında bir değere sahiptir ve bu değer hidroksiapatit yapının çözülmesine
neden olmaktadır (O’Sullivan ve Curzon, 1998). Buna benzer olarak, Kargül, Tanboga,
Ergeneli, Karakoc ve Daglı (1998), da, B-2 agonistleri kullanımından 30 dakika sonra,
tükürük ve plak pHlarının mine demineralizasyonunda kritik değer olan 5.5in altına
düştüğünü bildirmişlerdir.
Astım hastalarında gözlenen erozyonun diğer bir nedeninin de gastro-özefagal reflü
sıklığının fazlalığı olduğu düşünülmekte ve astım ilaçlarının gastro-özefagal reflü gelişimini
tetiklediği belirtilmektedir (Harding, 2001).
İnhale edilen bazı beta-2 agonistlerin inhalasyon esnasında bir miktar yutulmasının
sonucunda alt özefagus sfinkterinin basıncının azaldığı gözlemlenmiş ve bu azalmanın
beta-2 agonistlerin kas gevşetici özelliğinden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır. Shaw, AlDlaigan ve Smith (2000) , ağız kuruluğunun giderilmesi amacıyla pHı düşük içeceklerin
tüketilmesi, kullanılan ilaçların asidik yapıda olmaları ve beta-2 agonistlerin kas gevşetici
19
özelliğinden dolayı izlenen reflünün astımlı bireylerde erozyon oluşma riskini artırdığını
göstermişlerdir.
Astım ve dental erozyon arasında ilişki olduğunu gösteren çalışmaların aksine, Dugmore
ve Rock (2003) astım ile erozyon arasında bir fark olmadığı sonucuna varmışlardır.
7.3. Periodontal Problemler
Astım ve periodontal problemler arasındaki ilişki; immün ve iltihapsal süreçlerin patolojik
aktivasyonu, astımda kullanılan ilaçların yan etkileri ya da her ikisinden de
kaynaklanmaktadır. Diş etindeki IgE oranının yüksek olması da periodontal sorunlara
zemin hazırlamaktadır. İlaçlar nedeniyle tükürük akışının azalması sonucunda, tükrüğün
dişeti üzerindeki koruyuculuğu da azalmaktadır (Thomas ve diğerleri, 2010).
Astımlı bireylerde izlenen gingivitisin değişen immün yanıta ve ağız solunumundan
kaynaklanan alveolar mukozanın dehidratasyonuna bağlı olduğu ve astımlı çocuklarda
gingivitisin üst çene ön bölgede daha fazla görüldüğü belirtilmiştir (Thomas ve diğerleri,
2010). Ayrıca astımlı çocuklarda, sağlıklı çocuklara göre daha yüksek oranda plak ve diş
taşı izlendiği görülmüş, bunun da tükürüğün yapısındaki fosfor ve kalsiyum etkenli olduğu
kanısına varılmıştır (Ryberg ve diğerleri, 1991).
7.4. Oral Kandida Gelişimi
Kortikosteroidlerin immün sistemi baskılaması ve antiinflamatuar etkilerin, kandida
gelişimine neden olmaktadır. Yüksek doz ilaçları uzun süre kullanan hastalarda, kullanılan
nebulize kortikosteroidler sonucunda kandida oluşmaktadır (Kurt ve diğerleri, 2008).
Kortikosteroid kullanan astım hastalarının tükürükteki glikoz değerleri yüksektir ve bu
yüksek glikoz konsantrasyonu, kandida hücrelerinin gelişimi, proliferasyonu ve adezyonu
için uygun ortamı sağlamaktadır (Tootla, Toumba ve Duggal, 2004).
Kuru toz inhaler kullanımından sonra, ağzın çalkalanması ile kandida kolonizasyonunda
azalma olmaktadır (Selroos, Backman ve Forsen, 1994). Ayrıca tükürük akışının artırılması
ile de, kandidiyazis önlenmektedir. Bu amaçla şekersiz sakız ya da türürük artırıcı ilaç
kullanılmaktadır.
Ayrıca
topikal
antifungallerin
engellenebilmektedir (Thomas ve diğerleri, 2010)
kullanımı
ile
de
oral
kandida
20
8. ASTIMLI HASTADA DİŞ TEDAVİSİ SIRASINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR
Diş tedavisi amacıyla gelen herhangi bir astım hastasında, detaylı alınan anamnez
atakların ne sıklıkla olduğu ve şiddetinin derecesi(hangi ilaçların kullanıldığı, atakları neyin
tetiklediği, hastaneye başvurma sıklığı) durumlarını içermelidir. Gerekli görüldüğü
durumlarda hasta ilgili tıp hekimine konsülte edilmelidir. Hasta diş tedavisi için uygun ise,
hasta dental tedavi randevu öncesinde kullanmakta olduğu ilaçları almalıdır. Eğer hasta
inhaler kullanıyorsa, tedaviye gelirken bunu yanında bulundurmalıdır.
Astımlı hasta diş tedavisi esnasında hırıltılı solumaya başlarsa ve diş hekimi koltuğunda
sorun yaşıyorsa, oturmalarına izin verilmelidir. Eğer inhalatör yanındaysa, hemen
inhalatörü kullanmalıdır. Eğer inhalatör, bronkospazmı gidermede yetersiz kalırsa, 0.01
mg/kg epinefrin subkütanöz olarak verilmelidir. Epinefrin birçok durumda atağı geri
çevirmek için yeterli olacaktır. Ancak, iki doz epinefrin verilmesinden sonra hala rahatlama
olmazsa, hastanın acil hastaneye nakli yapılır. Eğer atak, çok şiddetli hale gelirse,
bronkospazmı çözmek için IV aminofilin verilmelidir. (10 dakika üzerinde 5.6 mg/kg’lık
yükleme dozu sonrası, saat başı 1 mg/kg) Astım atağının kontrolü için parenteral ilaç
kullanımı gereken her hasta, hastane ortamları içerisinde tedavi edilmelidir (Pinkham,
Casamassimo, Fields, Mc Tigue, Nowak, 2009, 151).
21
9. SONUÇ
Astım, görülme sıklığı gün geçtikçe artmakta olan bir hastalıktır. Astımlı hastaların,
kullandıkları ilaçların ağız içi etkileri göz önünde bulundurulduğunda, bu etkileri
minimuma indirmek için diş hekimlerine büyük görev düşmektedir. Astımlı hastalara oral
hijyen eğitimi özenli ve dikkatlice verilmeli, hastalara ilaçlarını almalarını takiben dişlerini
fırçalamaları, gerekli ortam yoksa da, ağızlarını bol suyla çalkalamaları gerektiği
hatırlatılmalıdır. Astımlı bireylerin çürüğe yatkınlıklarının daha fazla olması sebebiyle,
periyodik ağız muayenelerini daha sık yaptırmaları gerektiği söylenmelidir. Ayrıca, çürük
önleyici uygulamalar (florür uygulama, fissür örtücü yapılması) kontrole geldiklerinde
düzenli olarak uygulanmalıdır. Astımlı hasta, diş tedavisi için kliniğe geldiğinde öncelikle
gerekli tedbirler alınarak, klinikte inhaler ve oksijen bulundurarak tedavileri
gerçekleştirilmelidir.
22
KAYNAKLAR
Alavaikko, S., Jaakkola, M.S., Tjaderhane, L., Jaakkola, J.J.K. (2011) Asthma and Caries: A
Systematic Review and Meta-Analysis. The American Journal of Epidemiology, 174, 631–
641.
Al-Dlaigan, Y.H., Shaw, L., Smith, A.J. (2002) Is there a relationship between asthma and
dental erosion? A case control study. International Journal of Paediatric Dentistry , 12,
189-200.
Bacharier, L.B., Boner, A., Carlsen, K.H., Eigenmann, P.A., Frischer, T., Götz, M., Helms,
P.J., Hunt, J., Liu, A., Papadopoulos, N., Platts-Mills, T., Pohunek, P., Simons, F.E.R.,
Valovirta, E., Wahn, U., Wildhaber, J. (2008) Diagnosis and treatment of asthma in
childhood: a PRACTALL consensus report. Allergy, 63, 5-34.
Bateman, E.D., Hurd, S.S., Barnes, P.J., Bousquet, J., Drazen, J.M., FitzGerald, M. (2008)
Global strategy for for asthma management and prevention: GINA executive summary.
European Respiratory Journal,31, 143-178.
Bjekeborn, K., Dahhöf, G., Hedlin, G., Lindell, M., Modee, T. (1987) Effect of disease
severity and pharmacotherapy of asthma on oral health in asthmatic children.
Scandinavian Journal of Dental Research, 95, 159-164.
Corvalan, C., Amigo, H., Bustos, P., Rona, R.J. (2005) Socioeconomic risk factors for
asthma in Chilean young adults. The American Journal of Public Health, 95, 1375-1381.
De Almeida Pdel, V., Gregio, A.M., Machado, M.A., De Lima, A.A., Aevedo, L.R. (2008)
Saliva composition and functions: a comprehensive review. The Journal of Contemporary
Dental Practice, 9, 72-80.
Dugmore, C.R., Rock, W.P. (2003) Asthma and tooth erosion. Is there an
association? International Journal of Paediatric Dentistry, 13, 417-424.
Eloot, A.K., Vanobbergen, J.N., De Baets, F., Martens, L.C. (2004) Oral health and habits in
children with asthma related to severity and duration of condition. European Journal of
Paediatric Dentistry, 5, 210-215.
23
Erk, M. (2002) İnhalasyon teknikleri. Toraks Dergisi, 3, 7-13.
Ersin, N.K., Gülen, F., Eronat, N. (2006) Oral and dental manifestations of young
asthmatics related to medication, severity and duration of condition. Pediatrics
International, 48, 549-554.
Global
Strategy
for
Asthma
Management
and
Prevention,2015
update,
www.ginasthma.org., son erişim tarihi: 18.03.2016.
Güler, N. (2008) Astımdan korunma ve eliminasyon ne kadar etkili? 30.Pediatri Günleri
Kitabı, 119-122.
Harding, S.M. (2001) Gastroesophageal reflux, asthma and mechanisms of interaction.
The American Journal of Medicine, 11, 8-12.
Karaayvaz, M., Çalışkaner, A.Z. (2003) Çocuklarda akut astım atağı ve tedavisi. Klinik
Pediatri, 2, 5-10.
Kargül, B., Tanboga, I., Ergeneli, S., Karakoc, F., Daglı, E. (1998) Inhaler medicament effects
on saliva and plaque pH in asthmatic children. International Journal of Clinical
Pediatric Dentistry, 22,137-140.
Kartaloğlu, Z. (2011) Astım ve stres arasındaki ilişkiler. Gülhane Tıp Dergisi, 53, 304-312.
Kenny, D.J., Somaya, P. (1989) Sugar load of oral liquid medications on chronically ill
children. The Journal of the Canadian Dental Association, 55, 43-46.
Kılıç, M., Taşkın, E. (2015) Alerjik astımlı çocukların klinik özelliklerinin ve risk faktörlerinin
değerlendirilmesi. Fırat Tıp dergisi, 15, 199-205.
Kurt, E., Yıldırım, H., Kiraz, N., Orman, A., Metintas, M., Akgun, Y., Erginel, S.. (2008)
Oropharyngeal candidiasis with dry-powdered fluticasone propionate: 500 micro/day
versus 200 micro/day. Allergologia et Immunopathologia, 36, 17-20.
Levy, M.L., Fletcher, M., Price, D.B., Hausen, T., Halbert, R.J., Yawn, B.P. (2006)
Internatioal Primary Case Respiration Group (IPCRG) Guidelines: diagnosis of respiratory
diseases in primary care. Primary Care Respiratory Journal, 15, 20-34.
24
McDerra, E.J., Pollard, M.A, Curzon, M.E. (1998) The dental status of asthmatic British
school children. Journal of Pediatric Dentistry, 20, 281-287.
Meldrum, A.M., Thomson, W.M., Drummond, B.K., Sears, M.R. (2001) Is asthma a risk
factor for dental caries? Finding from a co- hort study. Caries Research, 35, 235-239.
Milano, M., Lee, J.Y., Donovan, K, Chen J.W. (2006) A cross-sectional study of medicationrelated factors and caries experience in asthmatic children. Journal of Pediatric Dentistry
Pediatr Dent, 28, 415-419.
Mungan, D. (2009) Budesonid\Formoterol idame ve semptom giderici tedavi: Etkili ve
kolay bir astım tedavisi seçeneği. Tüberküloz ve Toraks Dergisi, 57, 93-108.
Mutlu, B., Balcı, S. (2010) Çocuklarda Astım: Risk Faktörleri, Klinik Özellikler ve Korunma.
TAF Preventive Medicine Bulletin, 9, 79-86.
Nelson, H.S., Weiss, S.T., Bleecker, E.R., Yancey, S.W., Dorinsky, P.M. (2006) The
Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy
for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest Journal, 129, 15-26.
Okkalı, Ş. (2010) Astım tedavisinde kullanılan cihazlar. Çocuk Astım Okulu, 57-68.
O’Sullivan, E.A., Curzon, M.E. (1998) Drug treatments for asthma may cause erosive tooth
damage. British Medical Journal, 317, 820.
Öneş, Ü., Güler, N., Tamay, Z. (2003) Bronşial astım– Çocuklarda akut astım atağı tedavisi.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları. İstanbul. Nobel Tıp Kitabevleri, 408-417.
Özdemir, C., Bahçeciler, N.N.Ç., Barlan, I.B. (2006) Çocukluk çağında acil serviste akut
astım atağı ve tedavisi. Güncel Pediatri, 3, 109-113.
Özkan, S., Öztürk, C. (2006) Ev ortamında astımı tetikleyen çevresel faktörler ve bu
faktörlerin kontrol altına alınmasında hemşirenin rolü. Ege Üniversitesi Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi, 22, 267-279.
Pinkham, Casamassimo, Fields, Mc Tigue, Nowak. (2009) Çocuk Diş Hekimliği. Bebeklikten
Ergenliğe. (çev.: Tulunoğu Ö. Ve Tortop T.) (dördüncü baskı). Ankara: Atlas Kitapçılık, 151.
25
Reddy, D.K., Hegde, A.M., Munshi, A.K. (2003) Dental caries status of children with
bronchial asthma. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry, 27, 293-295.
Ryberg, M., Möller, C., Ericson, T. (1987) Effect of Beta 2 adrenoreceptor agonist on saliva
proteins and dental caries in asthmatic children. Journal of Dental Research, 66, 14041406.
Ryberg, M., Möller, C., Ericson, T. (1991) Saliva composition and caries development
during in asthmatic patients treated with beta2-adrenoreceptor agonists: a 4-year floowup study. Scandinavian Journal of Dental Research, 99, 212-218.
Samec, T., Amaechi, B.T., Battelino, T., Krivec, U., Jan, J. (2013) Influence of anti-asthmatic
medications on dental caries in children in Slovenia. International Journal of Paediatric
Dentistry, 23, 188-196.
Sears, M.R., Greene, J.M., Willan, A.R., Wiecek, E.M., Taylor, D.R., Flannery, E,M,. (2003)
A longitudinal, population-based, chort study of childhood asthma followed to adulthood.
The New England Journal of Medicine, 349, 1414-1422.
Selroos, O., Backman, R., Forsen, K. (1994) Local side effects during 4-year treatment with
inhaled corticosteroids: a comparison between pressurized metered-dose inhalers and
turbuhaler. Allergy, 49, 888-890.
Shashikiran, N.D., Reddy, V.V., Raju, P.K. (2007) Effect of antiasthmatic medication on
dental disease: dental caries and periodontal disease. Journal of Indian Society of
Pedodontics and Preventive Dentistry, 25, 65-68.
Shaw, L., Al-Dlaigan, Y.H., Smith A. (2000) Childhood asthma and dental erosion. Journal
of Dentisry for Children, march-april, 102-106.
Simons, F.E., Gerstner, T.V., Cheang, M.S. (1997) Tolerance to the bronchiprotective effect
of salmeterol in adolescents with exercise-induced asthma using concurrent inhaled
glucocorticoid treatment. Pediatrics, 99, 655-659.
Simons, F.E., Villa, J.R., Lee, B.W. (2001) Montelukast added to budesonide in children
with persistent asthma: a randomized, double-blind, crossover study. The Journal
of Pediatrics, 138, 694-698.
Soyuer, F., Per M. (2013) Çocuklarda Astım ve Egzersiz. Van Tıp Dergisi, 20, 281-287.
26
Söğüt, A. (2010) Astım tanısında kullanılan tetkikler. Çocuk Astım Okulu, 21-23.
Söğüt, A. (2010) Astım bulgularını tetikleyen faktörler. Çocuk Astım Okulu, 30-37.
Stensson, M., Wendt, L.K., Koch, G., Oldaeus, G., Birkhed, D. (2008) Oral health in
preschool children with asthma. The International Journal of Paediatric Dentistry, 18, 243250.
The Childhood Asthma Management Program Research Group. (2000) Long term effects
of budesonide or nedocromil in children with asthma. The New England Journal of
Medicine, 343, 1054-1063.
Thomas, M.S., Parolia, A., Kundabala, M., Vikram, M. (2010) Asthma and Oral Health: a
review. Australian Dental Journal, 55, 128-133.
Tootla, R., Toumba, K.J., Duggal, M.S. (2004) An evaluation of the acidogenic potential of
asthma inhalers. Archives of Oral Biology, 49, 275-283.
Türk Toraks Derneği Astım ve Allerji Çalışma Grubu. (2009) Türk Toraks Derneği Astım Tanı
ve Tedavi Rehberi.
Yılmaz, Ö. (2010) Çocuklarda astım gelişimi için risk faktörleri nelerdir? Çocuk Astım Okulu,
15-18.