OMR Form - EuroSpine
Transkript
OMR Form - EuroSpine
SPINE TANGO CERRAHİ 2011 iç kullanım için / tarayıcı okumaz yönergeler Soyadı işaretleme için kurşun kalem kullanın Yazılı cevaplar web sistemi üzerinden girilmeli Aksi belirtilmedikçe tüm sorular cevaplandırılmalı ........belirtiniz I I Zorunlu Sorular Şehir Posta Kodu Sosyal Sigorta Numarası Temel patolojinin seviyesi üst servikal orta alt servikal I I Dosya No Ülke Format Minimal tam I Sadece tek bir cevap J Birden çok cevap verilebilir Cinsiyet Adres I cevapları kaydetmek için kutuların tamamını işaretleyin ) Soru Tipleri Adı I servikotorasik I serviko-torako-lomber I torasik I torakolomber D.Tarihi (GG.AA.YYYY) I torako-lumbo-sakral I lomber I lumbo-sakral I koksiks I sakral Hasta Kabul / Patoloji IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Yıl IIIIIIIIII Temel patoloji Dejeneratif hastalık Dej. Olmayan Deformite I Kırık / Travma I Patolojik Kırık Spondi. Derecesini belirtiniz Dejenerasyonun tipi dej. spondilolistezis disk herniasyonu/protrüz. diğer instabilite santral stenoz miyelopati lateral stenoz faset eklem artrozu foraminal stenoz diğer ........................... dejeneratif disk hastalığı dejeneratif deformite Deformitenin tipini belirtiniz J J J J J J J J J J J I I I I I Dejeneratif deformitenin tipini de belirtin I I I I I I I kombine I diğer I çift eğim I posttravmatik I M. Scheuermann I diğer.......... Farklı tedavi edilen ek kırıklar için başka form doldurun (Patolojik) kırık / travma Spondilolistezis Spondilolistezis tipi derecesi Tip I (konjenital, displastik) Grade 0 Tip II (istmik) Grade I Grade II Tip III dejenerasyon tipi bölümüne bak. Tip IV (travmatik) Grade III Tip V (patolojik) Grade IV Tip VI (cerrahi sonrası) Spondiloptozis (V) (Patolojik) kırık / travma tipi kondiler (C0) C0/1 disosiasyon C1 kırığı C1/2 instabilite C2 dens kırığı I I I I I I C2 diğer kırık I yumuşak doku hasarı-boyun I C3-L5/S1 kırığı I sakrum kırığı I diğer .......... Dens krığı tipi tip I tip II tip III Patolojik kırık nedeni ... C3-L5/S1 AO kırık tipi Tip A B Grup 1 2 Alt grup 1 2 I osteoporoz I tümör I diğer .......... I I I I I I I I I I I IC I3 I3 Kırık yaşı taze fraktür eski fraktür tümör varlığında TÜMÖR bölümündeki "Tümör tipi" ve "Yerleşim yeri" sorularını da cevaplandırınız. Temel patoloji hakkında yorumlar: Enfeksiyon Enflamasyon Deformite tipi skolyoz kifoz Skolyoz tipi tek eğim Baskın etiyoloji idiyopatik konjenital nöromusküler I Enfeksiyon I Mükerrer cerrahi I Tümör I diğer:belirtiniz .......................... sadece ana patoloji ile ilişkili sorulara cevap veriniz ("diğer" cevabı için işaretleme gerekmemektedir) I I I I I I Enflamasyon tipi I artrit (seropozitif) I enflamatuar seronegatif artrit I ankilozan spondilit (M. Bechterew) I diğer ........... Enfeksiyon tipi piyojenik parazitik tüberkülotik I I I I fungal I diğer ................... Tümör tipini belirtin Etkilenen yapı(lar) J * * paravertebral J * spondilit J diskit * epidural alan J J * alan diğer .............. Lokalizasyon kemik dışı yumuşak doku kemik içi (yüzeyel) kemik içi (derin) kemik dışı (ekstradural) kemik dışı (intradural) diğer .......... ....................................................... Tümör tipi I malign I primer primer benign I sekonder malign I tümör benzeri lezyon I diğer .......... Tümör Deformite Dejeneratif hastalık Temel patolojinin özellikleri I Spondilolistezis I Enflamasyon Spondilolistezis I I Mükerrer cerrahi Gün Ay J J J J J J Mükerrer cerrahinin tipi veya nedeni nöral kompresyon implant yetersizliği enstru. çıkarılması postop. yüzeyel sagital dengesizlik kaynamama enfeksiyon komşu segment instabilite patolojisi tedavi hedeflerine postop. derin enfeksiyon ulaşamama implant malpozisy. diğer .......... J J J J J J J J J J J J ..................................................................................................................................................................... Segment için kraniyal vertebrayı işaretleyin SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks I segment I vertebra korpusu En ciddi etkilenen I C0 I C1 I C2 I C3 I C4 I C5 I C6 I C7 I T1 I T2 I T3 I T4 I T5 I T6 I T7 I T8 I T9 I T10 I T11 I T12 I L1 I L2 I L3 I L4 I L5 I S1 I SA I CO Ek patoloji hiçbiri dejen. hastalık J J Önceki spinal cerrahi sayısı "0" ise her iki "Önceki cerrahi" sorusunu cevaplamayın Risk faktörleri J patolojik kırık J J tümör J belirtiniz J spondilolistezis (dej. olmayan) J enflamasyon J mükerrer cerrahi diğer: .......................... enfeksiyon Aynı seviyeden önceki cerrahi(ler) hayır evet kısmen Aynı hastanedeki önceki cerrahi(ler) hayır evet kısmen IIIIIII 0 1 2 3 4 5 >5 I I Sigara kullanımı evet hayır bilinmiyor I < 20 I 31-35 I I 20-25 I >35 I I 26-30 I bilinmiyor I SA = sakrum/ CO = koksiks I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 I 6 I 7 I 8 I 9 I 10 I 11 I 12 I 13 I 14 I 15 I 16 I 17 I 18 I 19 I 20 I 21 I 22 I 23 I 24 I >24 "Temel patoloji" için işaretlenen dışındaki patoloji. J deformite J kırık / travma BMI Lezyon yaygınlığı (segment / vertebra korpusu) I I I I Bayraklar - bel ağrısı turuncu hiçbiri mavi kırmızı siyah sarı J J J J J J Temel patoloji için önceki tedaviler 3-6 ay konzervatif hiçbiri 6-12 ay konzervatif cerrahi >12 ay konzervatif <3 ay konzervatif J * * J * J J * * J * J Kırmızı: Biyomedikal faktörler; ciddi spinal patoloji Sarı: Psikososyal veya davranışsal faktörler Turuncu: Psikiyatrik bozukluk göstergesi olabilecek anormal psikolojik süreç olabilecek anormal psikolojik süreç dirilemez / uygulanamaz Mavi: Sosyoekonomik faktörleri Siyah: İşle ve toplumla ilgili faktörler J değerlen- Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved 31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1 SPINE TANGO CERRAHİ sayfa 2/2 iç kullanım için / tarayıcı okumaz Cerrah ........................... Asistan ........................... Cerrahi Gün Ay IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Yıl IIIIIIIIII Tedavi amaçları J ağrıda iyileşme J aksiyel periferik ağrıda iyileşme J fonksiyonel düzelme J motor düzelme J duyusal düzelme J mesane/cinsel fonks. düzelme Anterior yaklaşım I J spinal stabilizasyon I torakotomi girişim yok J deformite progresyonunun durması I anterior I torakoabdominal transoral J profilaktik dekompresyon I anterolateral I J kozmetik düzelme I servikotorasik anterolateral I retroperitoneal J tanısal yöntemler I sternotomi ile I transperitoneal transpsoas (XLIF) J diğer............... servikotorasik anterolateral I diğer ...................................... SEDICO implant takip sistemi kullanıldı ise tarif gerekmez. Bileşenler I hiçbiri sağlayan: ............................................................... I açıklama ile I açıklama olmadan Alet adı: ......................................................... Alet sayıları veya çoklu implant kullanımında www.eurospine.org adresindeki "İmplan dökümentasyonu" kullanın. Teknoloji Morbidite durumu Cerrahın özellikleri bilinmiyor omurga cerrahı geleneksel ASA 1 (Patoloji yok) ortopedist MISC/AISC ASA 2 (hafif / orta) beyin cerrahı cerrahi loop ASA 3 (ciddi) ortopedi asistanı endoskop ASA 4 (yaşamsal tehlike) bey. cerr. asistanı ASA 5 (ölmek üzere) diğer .................... Kan kaybı bilinmiyor Profilaksi < 100 ml hiçbiri tromboemboli diğer ................ 100 - 500 ml enfeksiyon osifikasyon I I I I I I J J J J } Omurgadaki yerleşim, en az bir tanesini seçin I I I J Cerrahi Teknikler Dekompresyon hiçbiri anterior Belirtiniz.. posterior J J J J J J J I I I I I I Posterior yaklaşım hiçbiri orta hat paramediyan posterolateral I I I I I perkutan I para-koksigeal (AxiALIF) I diğer ............................... Destekli Operasyon süresi I bilinmiyor I 4-5 st J Bilgisayar Spinal Cerrahi^ I st I 5-6 st J mikroskop I 6-8 st J nöromonitorizasyon I <1 1-2 st I 8-10 st J diğer ................ I 2-3 st I 3-4 st I > 10 st I 500 - 1000 ml Kan transfüzyonu * hiçbiri J J * >= 2 ünite J *bilinI 1000 - 2000 ml * <2 üniteJ J * hücre kurtarıcı miyor I > 2000 ml Dikkat. "anterior" / "posterior " girişim yöntemini değil problemin omurgadaki yerini tarif etmektedir! J diskektomi kısmi / total J vertebrektomi kısmi J vertebrektomi total J osteotomi J laminotomi J hemi laminektomi J laminektomi J faset eklem rezeksi. kısmi J faset eklem rezeksiyonu tamJ foraminotomi J sekestrektomi J laminoplasti J flavektomi J unkoforaminotomi J flavotomi J diğer ................. Füzyon kolaylaştırıcı yöntemleri hiçbiri interbody füzyon (A-IF) anterior inerbody füzyon (PLIF) posterior Belirtiniz.. interbody füzyon (TLIF) Omurgadaki yerleşim, en az bir interbody füzyon (XLIF) J J hiçbirimateryali J diğer interbody füzyon Füzyon J eşdeğeri J J posterolateral füzyon J uzak otolog kemik alınması J kemik çimento J J posterior füzyon J lokal otolog kemik J KMP veya benzeri } J J diğer ................ J alogreft kemik J diğer ............. tanesini seçin J cage ile interbody stab. J rod ve pedikül vidası J rod ve lateral mass vidası Rijit stabilizasyon J J oto/allog. İle interbody stab. J faset vidası J odontoid vidası hiçbiri J anterior J cage ile korpus onarımı J C1-C2 transartiküler vida J laminar vida J posterior } Belirtiniz .. J oto/allog. İle korpus onarımı J rod ve laminar hook J diğer J plaklar J rod ve pedikül kook Omurgadaki yerleşim, en az bir ............................ tanesini seçin J disk protezi J kifoplasti Hareket koruyucu stabil. Perkutan yöntemler J faset bloğu Diğer cerrahi yöntemler I J hiçbiri J dinamik stab. J kök bloğu J epidural I hayır I evet hiçbiri J anterior Belirtiniz .. J intersp. distraktör I post. } Belirtiniz ..J diskografi enjeksiyon J posterior } J diğer ............ J vertebroplasti J diğer .............. Belirtiniz evet: ........................ Birini seçin J J J Omurgadaki yerleşim, en az bir tanesini seçin (kraniyalden kaudale) SA = sakrum (S2-5) / CO = koksiks Cerrahinin geniþliði - olarak belirtiniz I den I C0 I C1 I C2 I C3 I C4 I C5 I C6 I C7 I T1 I T2 I T3 I T4 I T5 I T6 I T7 I T8 I T9 I T10 I T11 I T12 I L1 I L2 I L3 I L4 I L5 I S1 I SA I CO segmentler I vert. korpusu e kadarI C0 I C1 I C2 I C3 I C4 I C5 I C6 I C7 I T1 I T2 I T3 I T4 I T5 I T6 I T7 I T8 I T9 I T10 I T11 I T12 I L1 I L2 I L3 I L4 I L5 I S1 I SA I CO İntraop. cerrahi komplikasyonlar J J vasküler hasar J hiçbiri J omurga kırığı kök hasarı J kord hasarı J diğer .................. J dura lezyonu J belirtilmemiş İlk cerrahideki yöntemler J hiçbiri J sütür/yapıştırıcı J diğer ............ Intraoperatif komplikasyonlar hiçbiri anesteziyolojik kardiyovasküler pulmoner J J J J J tromboemboli J ölüm J diğer .................. J belirtilmemiş Hastanade yatış Taburculuk öncesi postop cerrahi komplikasyonlar Taburculuk öncesi postop genel komplikasyonlar J hiçbiri J J diğer ............. J J implant malpozisyonu y. hiçbiri J kardiyovasküler J böbrek/idrar J belirtilmemiş J epidural hematom J implant yetersizliği karaciğer/Gİ J pulmoner J tromboemboli J diğer hematom J yanlış mesafe J serebral J ölüm J radikülopati J J BOS kaçağı/pseudomeningosel J diğer............. belirtilmemiş J motor disfonksiyon İlk cerrahiden sonraki tekrar girişim nedeni J J impantın tekrar J diğer ............ J duyusal disfonksiyon J hiçbiri J belirtilmemiş J barsak/mesane bozukluğu hematom boşaltılması J sütür/yapıştırıcı J yerleştirilmesi J yüzeyel yara enfeksiyonu abse drenajı J implant çıkarılması J (ileri) dekompresyon J derin yara enfeksiyonu Komplikasyonların durumu Hastanade yatış Taburculuk sırasında tedavi hedefleri Öngörülen takip J sorunsuz J uzamış yatış ) iyileşme I I ) devam ediyor I ) ) ulaşılamadı I I hayır J >2 gün YBÜ ) düzelme I ) ulaşıldı I I evet kısmen ulaşıldı 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Gün IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIII Taburculuk IIIIIIIIIIII 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ay Yıl IIIIIIIIII Kısaltmalar: MISC = Minimal invazif spinal cerrahi; AISC = Az invazif spinal cerrahi; BOS = Beyin omurilik sıvısı; KMP = Kemik morfojenik protein Copyright MEMdoc, 2011 All rights reserved 31.12.2011 (Her hakkı saklıdır) / Version v1
Benzer belgeler
OMR Form - EuroSpine
işaretleme için kurşun kalem kullanın
Yazılı cevaplar web sistemi üzerinden girilmeli
Aksi belirtilmedikçe tüm sorular cevaplandırılmalı