HPV İlişkili Kanserler - Mersin Sağlık Müdürlüğü

HPV - GENİTAL KANSER İLİŞKİSİ
ve KORUNMA
Prof.Dr.Saffet Dilek
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D.
Sununun Ana Hatları
HPV nedir ?
 HPV enfeksiyonunun epidemiyolojisi
 HPV ilişkili hastalıklar ve kanserler
 Koruyucu HPV aşılarında gelinen nokta

 Kimlere
?
 Ne zaman ?
 Ne etkinlikte ?
Human Papilloma Virüsü (HPV)
Nedir?

HPV, ağız ve alt genital bölgeyi kaplayan deride
siğil, kanser öncülü ve bazı kanserlere yol açan,
küçük DNA grubuna ait bir virüstür.

>100 tip saptanmış
~30–40 anogenital
 ~15–20 onkojenik
 HPV 16 ve HPV 18: Dünya çapında

serviks kanserlerinin çoğundan
sorumludurlar.

Nononkojenik tipler
 HPV 6 ve 11: Sıklıkla dış anogenital
siğilllerden sorumludur.


Bunların her biri kendi aralarında hafif genetik
yapı farklılığı taşır.
Virüsün genetik yapı farkı, sebep olacağı
lezyonun yerini ve şeklini belirler.
Düşük ve Yüksek Riskli HPV
Tipleri Hangileridir?

Alt genital bölgede kanserle ilgisi olup olmamasına göre
mukozal HPV tipleri iki ana gruba ayrılabilir.
Onkojenite
HPV tipleri
Yüksek risk HPV tipleri 16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51,52, 56, 58, 59,
68, 73,82
Düşük risk HPV tipleri
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54,
61, 70, 72, 81
Muhtemel yüksek risk 26, 53, 66
HPV tipleri
HPV Bulaşma Yolları
HPV İçin Risk Faktörleri




Yaşam boyu cinsel partner sayısı.
Partnerinin şimdiki ve geçmişteki partner sayısı.
Sünnet, HPV infeksiyonu alımı ve geçişini azaltıyor.
Kondomun riski azalttığına dair epidemiyolojik kanıt yok
(NIH raporu)
 Kondom kullanmayanlarda daha fazla kondillom,
kanser olması,
 Kondomun herpes ve chlamydia riskini azaltması
nedeniyle kullanımı öneriliyor.
HPV İçin Risk Faktörleri




İmmün yetmezlik
 HIV infeksiyonu
 Böbrek transplant hastaları
Yüksek doğum sayısı >5
Sigara
Doğum kontrol hapları:
 5 yıl kullanımı 2 kat
 10 yıl kullanımı 4 kat risk artışı
HPV Ne Kadar Yaygındır?

Genital HPV çok yaygındır. Cinsel yolla bulaşan en yaygın viral
enfeksiyondur.

Yaşam boyu HPV bulaşma ihtimalinin %75-90 arasında olduğu tahmin
edilmektedir.

HPV ile karşılaşma riski partner başına yaklaşık %15-25 olarak tahmin
edilmektedir.

Nüfusun yaklaşık %1-2’sinde genital siğil bulunur ve yaşam boyu risk
%10 olarak tahmin edilmektedir.

Herhangi bir Pap smear taramasında, kadınların %2-5’inde HPV’ye
bağlı hücresel değişiklikler saptanır.
HPV Enfeksiyonunun Doğal Seyri
İlk
lezyon
inokülasyon
inkübasyon
1-8 ay
Immun
cevap
Aktif büyüme
3-6 ay
Klinik remisyon
Konak yerleşimi
3-6 ay
Geç
safha
Persistan veya nüks
hastalık
Genital HPV Nelere Sebep
Olabilir?

Subklinik HPV enfeksiyonu:

Bu terim alt genital bölgenin çıplak gözle ayırt
edilemeyen hücre değişiklikleri için kullanılır.

Subklinik HPV alt genital traktüsün herhangi bir
bölgesinde bulunabilir.(vulva,vajen,serviks)
En sık subklinik değişiklik rahim ağzının kanser
öncüsü lezyonudur (prekanseröz değişiklik,
displazi, CIN 1, 2, 3).
 PAP testi ve kolposkopik biyopsi ile tanı konulur

Genital HPV Nelere Sebep
Olabilir?

Klinik HPV:
Siğiller ve dış genital bölgenin kanser öncülü
değişiklikleri ve rahim ağzı ve diğer alt genital traktüs
kanserleri genellikle çıplak gözle görülebilir.
 HPV’nin en sık klinik bulguları:

Kondiloma akuminata- genital siğil:
 Kabarık ve karnıbahar şeklindeki siğillerdir.
Nedeni çoğunlukla (%90) düşük riskli HPV 6
veya 11’dir.
 % 20-50 defa yüksek risk HPV ihtiva eder.

Vulvanın ve penisin HPV lezyonlarının en sık
rastlananıdır (%65). Vajina ve anüste de rastlanır.
Rahim ağzı lezyonlarının sadece %3’ü bu tiptendir.

Majör hastalık ve ölüme yol açmaz.

Önemli psikolojik hastalık nedenidir.

Önemli sağlık harcamalarına neden olur.

Uzun süre persiste kalır, kansere ilerleme nadirdir.

Seksüel ilişki ile kuvvetli bağlantısı vardır.
Kondiloma Akuminata
Çocuklarda Anogenital Siğiller
Genital Siğiller
Genç İnsanların Hastalığı
İngiltere ve Galler’de Anogenital Siğillerin Jinekoloji Kliniklerinde
Tanı Alma Hızı (2000)
800
100 bin kişide saptanma hızı
700
Erkekler
Kadınlar
600
500
400
300
200
100
0
13–15
16–19
20–24
25–34
35–44
Age (Years)
Yaş(yı)
45–64
1. CDR Wkly (Online). 2001:11(35). Available at: http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf.
65+
100.000 kişideki görülme sıklığı
300
250
İngiltere ve Gallerde Kondilom Saptanma Hızı
(1971−2000)
Erkekler
Kadınlar
200
150
100
50
19
71
19
73
19
75
19
77
19
79
19
81
19
83
19
85
19
87
19
89
19
91
19
93
19
95
19
97
19
99
0
Kondilom Sıklığındaki Artış
1. Adapted from CDR Wkly (Online). 2001:11(35). http://www.hpa.org.uk/cdr/archives/2001/cdr3501.pdf.
Genital HPV Nelere Sebep
Olabilir?
Yüksek grade intraepiteliyal neoplazi:

Kanser öncülü HPV lezyonları vulvada, perianal ve
anal kanal bölgesinde ve peniste görülebilir.

Kalın keratin katmanlarına bağlı bembeyaz, artmış
damarlanmaya bağlı kırmızı veya artmış
pigmentasyona bağlı kahve renginden koyu griye
kadar farklı şekiller alabilir.
Genital HPV Nelere Sebep
Olabilir?
Kanser:
HPV rahim ağzı kanserlerinin %99,7’sinden
sorumludur, ayrıca vajina kanserlerinin %80’i, penis
kanserlerinin %50’si ve anüs kanserlerinin %90’ı
HPV’ye bağlıdır.
 Bu bölgelerin tümünde kanser kendini nodül, erozyon
veya ülser, kalınlaşma gibi gösterebilir .
 Meme kanserinden sonra ikinci sırada
 Kadın kanserlerinin % 8’ i
 Yıllık yeni olgu sayısı 500.000, % 80’ i geri kalmış
ülkelerde, yıllık ölüm 280.000
 % 70’ inden HPV tip 16 ve 18 sorumlu.

Çok Katlı Yassı Epitelde HPV
Enfeksiyonunun Yol Açtığı Değişiklikler
Normal
Cervix
HPV Infection/
CIN 1
CIN 2 / CIN 3 /
Cervical Cancer
Serviks Kanseri
HPV’ ye Bağlı Kanserler (yıllık)
HPV’ den Korunma






Cinsel perhiz, tek eşli yaşam?
Bariyer yöntemi ve spermisid ile korunma
Sitolojik tarama
HPV DNA taraması
Moleküler markerların taranması
HPV Aşısı !!!!
Korunma ve Aşıların Yeri
Sekonder
Korunma
Primer
Korunma
Sekonder
Korunma
60
20
15
Yaş
HPV
İnfeksiyonu
HPV Testi
Proflaktik Aşılama
Kanser
CIN
Sitoloji
HPV Testi
Diğer markerlar
Terapötik Aşılama
Bariyer Yöntemi ve Spermisid
ile Korunma

Kondomlar sadece kapladıkları cildi korumaktadır.

Enfekte kişide kondomun kapatmadığı alanlarda HPV
bulunabilir ve partnerin cildiyle temasa geçebilir.
Sekresyonlar da HPV bulaşmış deri hücresi kaynağı
olabilir.
Tüm bunlara rağmen son veriler, sürekli kondom
kullanımının HPV bulaşmasını yaklaşık %70 azalttığını
göstermektedir.


Kondomlar HPV’ye karşı kısmi, diğer cinsel yolla bulaşan
enfeksiyonlara karşı ise tam koruma sağlamaktadır.
Bariyer Yöntemi ve Spermisid
ile Korunma

Kadın kondomlarının, kadın genital bölgesini saran
epiteli, daha geniş kapladığından, koruyuculuğu
partnerler için de daha yüksek olabilir.

Fakat daha kolay yerinden oynayabilir.

Spermisid şampuanlar, jeller ve kremlerin bazı cinsel
yolla bulaşan enfeksiyonları engellediği gösterilirken,
HPV’ye karşı etkileri gösterilememiştir.

Spermisid kullanılacaksa, en iyisi kondomlarla birlikte
kullanılmasıdır.
Tarama Faaliyetleri

Sitolojik tarama, HPV DNA taraması, moleküler markerların
taranması yapılabilir.

Türkiye’de;

Ağırlıklı olarak meme ve serviks kanseri üzerinde,

Tarama faaliyetleri 49 ildeki KETEM’ler ile üreme sağlığı
programı çerçevesinde AÇS-AP merkezleri ile 2. ve 3.
basamaktaki yürütülen poliklinik ve klinik faaliyetler
aracılığıyla yapılıyor.
Serviks Kanseri Ulusal Tarama
Standartları

Yöntem: Klasik, yani konvansiyonel smeardir .

Hedef popülasyon, taramanın başlangıç ve bitiş yaşları, tarama
sıklığı:

Taramada mutlak hedef 35 - 40 yaş aralığındaki tüm
kadınların en az 1 kez smear aldırmasıdır.

Ülkemiz koşulları dikkate alındığında 35 yaşında başlanacak
olan toplum tabanlı tarama önerilmektedir.

Taranacak popülasyon, doğru tesbit edilmeli, geliştirilecek davet
yöntemiyle 5 yıllık intervallerle tekrarlanmalı ve son 2 testi
negatif olan 65 yaşındaki kadınlarda tarama kesilmelidir.
HPV’ ye Karşı Neden Aşı?




HPV enfeksiyonu için ilaç yoktur.
Doğal immünite zayıftır.
% 5-10 oranında olan dirençli enfeksiyonların kanser
öncüsü lezyon ve serviks kanseri geliştirme riski
yüksektir.
Genital siğillerin, kanser öncüsü lezyon ve diğerlerinin
takip ve tedavileri masraflıdır.
Amaç;
HPV ile temas olmadan önce HPV benzeri maddeler vererek,
savunma sisteminin HPV’ yi öğrenmesi ve
buna karşı savunma oluşturmasıdır
HPV Aşıları Doğal Enfeksiyondan Daha
Yüksek Antikor Yanıtı Oluşturmaktadır

Viral DNA yoktur, enfeksiyöz ve onkojenik değildir.

Kas içi enjeksiyon Papillomavirus VBP (virüs benzeri
partikül)’nin kan damarlarına ve lenf nodlarına hızlı
ulaşmasını sağlamaktadır.

Yüksek oranda immünojenik olan VBP, immün yanıtı çok
iyi başlatıp arttırmaktadır.

Oluşan baskın antikorlar, nötralizan tipte olup tip
spesifiktir.

Yakın HPV tipleri arasında çapraz reaksiyon
mümkündür.
HPV Enfeksiyonunun Önlenmesi ile
Nötralizan Antikorlar Koreledir
Nötralizan antikorlar
HPV enfeksiyonunu
engeller
Nonnötralizan
antikorlar HPV
enfeksiyonunu
engellemezler
Antikor yokviral enfeksiyon
Hücre yüzey
reseptörleri
1. Chen XS, Garcea RL, Goldberg I, et al. Molecular Cell. 2000;5:557–567.
Aşının Kanseri Önlemedeki Etkinliğini
Gösteren HPV Enfeksiyonun Doğal Hikayesi
Devam Eden
Enfeksiyon
CIN*
2/3
Servikal
Kanser
İlk HPV
Enfeksiyonu
CIN* 1
Eradike Edilen HPV
Enfeksiyonu
*CIN = cervical intraepithelial neoplasia
1. Franco EL, Harper DM. Vaccine. 2005;23:2388–2394. 2. Pagliusi SR, Aguado MT. Vaccine. 2004;23:569–578.
HPV Aşısı


Gardasil® – Merck (4’lü aşı)*
 HPV 16, 18, 6 ve 11
 0, 2, 6 aylar, 0,5 ml i.m.
®
tiplerine karşı korumakta.
Cervarix – GSK ( 2’li aşı)
 HPV 16 ve 18 tiplerine
 0, 1, 6 aylar, 0,5 ml i.m.




karşı korumakta.
Daha önceden HPV 16, 18, 6 ve 11 tiplerinden birisi ile
bulaşma oldu ise aşının bunlara ve diğer HPV tiplerine
karşı koruyuculuğu yoktur/sınırlıdır.
* 9-26 yaş arasındaki kızlar ve kadınlar için FDA
onaylıdır.
Cinsel hayata başlamadan önce yapıldığında yüksek
koruma özelliği vardır.
HPV aşısı için hedef kitle 11 ve 12 yaşındaki kızlardır.
HPV Aşısı

Aşıya karşı 5 yıl süren bir hafıza oluşmaktadır.

Toleransı iyi ve emniyetlidir.

Diğer HPV tipleri arasında çapraz koruma olasıdır.

Tedavi edici değildir.

Gebelikte uygulanmamalıdır fakat tahliye nedeni değildir.

Lohusalık döneminde uygulanabilir.
Servikal kanser taramasına devam edilmesi
önerilmektedir.
önerilmektedir
Potansiyel HPV Aşılarının Yararı
ve Maliyeti

ABD’de tüm 12 yaşındaki kızlar aşılanırsa yaşamları
boyunca 1300 kansere bağlı ölüm önlenebilir.

Aşıların etkinliği düşük olsa bile (%35) HPV’ye karşı
aşılama oldukça kost-efektiftir.

Hayat beklentisi kazancı kişisel bazda az da olsa,
toplumsal yarar önemlidir.
Servikal Kanser İçin Aşılamada
Önerilen Yaş Gruplar
9-10 yaş arası
11-12 yaş arası
13-18 yaş arası
Aşı için uygun
Servikal kanser aşısı
için asıl önerilen grup
Daha önce servikal
kanser aşısı
olmamışlarsa aşı için
uygun
19-26 yaş arası
27 yaş üzeri
Erkekler
Daha önce servikal
kanser aşısı
olmamışlarsa aşı için
uygun
FDA onayı yok
FDA onayı yok
HPV Aşısının Yararları

Serviks kanseri yeni vaka görülme oranı ve ölümlerinde
önemli azalmalar sağlayabilir.

Tarama maliyetlerinde azalma
 Anormal
 İleri
smearlerın takibi
tanı hizmetlerine yönlendirilen hasta
sayısında azalma (kolposkopi, biyopsi)
 Tedavi

hizmetlerinin maliyetinde azalma
Tarama yaptırmayan hastalardaki serviks kanseri sayısı
azalabilir.
HPV Aşısı - Sorunlar

Aşının maliyeti
 Gardasil
 Aşı
tek doz 254 TL(3 doz 762 TL)
takvimine şu an girmesi zor gözüküyor.
 Diğer
CYBE’lar ve istenmeyen gebelikler artabilir
(bunların maliyeti)
 İleride

rapel doz gerekliliği?
Aşının koruyuculuk düzeyi
 Çalışmalar
 Diğer
yüksek gösteriyor
HPV tiplerini kapsamıyor
HPV Aşısı - Sorunlar

Aşının koruyuculuk süresi
 Şu
andaki veriler 5 yıl koruyuculuğunun sürdüğü
yönünde
 Daha
 26

uzun süre koruyabilir mi???
yaş üzeri etkisi?
Aşının uygulanacağı hedef kitle
 Şu
an 9-26 yaş kadınlar
 26
yaş üzerindekiler ve erkekler?
HPV Aşısı - Sorunlar

Aşının toplum tarafından kabul görmesi

HPV enfeksiyonlarının birden fazla cinsel partnerle
riskinin artıyor olması

İnançlar, sex aşısı!

Anne-babaların çocuklarını aşılatmak istememesi

Tarama faaliyetlerini zayıflatma ihtimali
HPV Aşısı Türkiye’de Aşı
Programına Alınmalı mı?

Türkiye’de serviks kanseri insidansı düşük

Tarama programları daha yeni yerleşiyor (?)

Ağırlık taramaya mı verilmeli aşıya mı?

Aşı maliyetini karşılamak zor.

Aşının maliyetinin düşmesi ve aşıyla ilgili diğer sorunların
çözümlenmesini beklemek ve tarama programı sistemini
ideal düzeye getirmek uygun yol olabilir.
Sonuç I

Cinsel aktif erişkinlerin % 50’ si hayatları süresince HPV
ile enfekte olmaktadırlar.

HPV enfeksiyonu:
 Sıklıkla
servikste olmak üzere, epitelyal displazi ve
kansere neden olmaktadır.
 Ayrıca
genital (Kondiloma Akuminata) ve larengeal
(Rekürren respiratuar papilloma) siğillerin nedenidir.
Sonuç II

HPV, vulvar, vaginal, anal kanser öncülü lezyonların ve
kanserlerin sebebidir.

Tip 16-18, servikal ve anal kanserlerin % 70’ inde
etyolojik ajandır.

Tip 6-11 genital siğillerin > % 90’ ında nedensel
faktörlerdir.

HPV’den korunma yöntemleri arasında, cinsel perhiz, tek
eşli yaşam, kondom, sitolojik tarama, HPV DNA taraması
ve aşı yer alır.
Sonuç III

HPV aşıları, emniyetli, etkin ve iyi tolere edilir.

HPV aşısı Türkiye’de aşı programına alınmalı mı?

Tarama ve aşılama, kanser kontrolünde tamamlayıcı ve
sinerjistik olmalıdır.