docDiyabet Sağlık Profesyonelleri İçin Uluslararası Eğitim Rehberi
download 
Şikayet Transkript
Diyabet Sağlık Profesyonelleri İçin Uluslararası Eğitim Rehberi
U L U S L A R A R A S I D I Y A B E T F E D E R A S Y O N U CCCDİYABET SAĞLIK PROFESYONELLERİ İÇİN ULUSLARARASI EĞİTİM REHBERİ Diyabet Eğitimi Danışma Kurulu © International Diabetes Federation, 2008 Tüm hakları saklıdır. Bu yayının tamamı veya hiçbir bölümü Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun (IDF) yazılı izni olmaksızın çoğaltılamaz veya alıntı yapılamaz. IDF yayınlarının yeniden üretilmesi ya da çoğaltılması için izin şu kaynaktan sağlanmalıdır: IDF Communications, Avenue Emile De Mot 19, B-1000 Brussels, Belgium, e-mail: [email protected], ya da fax +32-2-5385114. Bu ya da diğer IDF yayınları aşağıdaki adresten sağlanabilir: International Diabetes Federation Executive Office Avenue Emile De Mot 19 B-1000 Brussels Belgium Tel: +32-2-5385511 Fax: +32-2-5385114 www.idf.org ISBN: 2-930229-68-3 Uluslararası Diyabet Federasyonu Diyabet Eğitimi Danışma Kurulu Diyabet Sağlık Profesyonelleri İçin Uluslararası Eğitim Rehberi ‘Rehber bir öğrenim deneyiminin tümünü tanımlayan ve spesifik eğitim hedeflerine ulaşmayı tasarlayan bir dökümandır’ (Berg, 1982) Türkçe baskı için önsöz Uluslararası Diyabet Federasyonu Diyabet Eğitimi Danışma Kurulu (IDF DECS) tarafından 2002 yılında basılmış olan rehberi Türkçe’ye çevirerek basımını gerçekleştirmiştik. Ülkemizde de ilgi gören ve baskısı tükenmiş olan rehber 2008 yılında DECS tarafından yenilendi. IDF’in yayınları genellikle İngilizce de dahil toplam 6 dilde yayınlanmaktadır. Biz bu eğitim rehberinin aynı anda Türkçe baskısını hazırlamakla bu çalışmada yedinci dil olarak Türkçe’yi IDF yayınları içine yerleştirmiş olduk. Böylece Türkçe rehber altı dilde yayınlanan diğer rehberler ile birlikte IDF tarafından dağıtılacaktır. Rehberin CD olarak elektronik yayınının yanısıra kitap olarak basımı da yapılacaktır. Rehberin Türkçe versiyonunun hazırlanması için destek olan Sayın Marg McGill ve DECS üyelerine, titiz çalışması, yönetimi ve dostluğu ile önemli katkısı olan Sayın Catherine Regniers’e teşekkürü borç bilirim. Çeviri konusunda birlikte çalıştığımız Sayın Can Erhan Kızmaz’a, Sayın Şenay Kızmaz nezdinde basım konusunda destek olan EOS Ajans’a ve çalışmalar sırasında yardımcı olan öğrencim Feride Badur’a teşekkür ederim. Yayının dünyanın her bölgesinde Türkçe kaynak arayışında olan tüm sağlık çalışanlarına ulaşarak faydalı olmasını diliyorum. Saygılarımla. Yard.Doç.Dr.Şeyda Özcan IDF Diyabet Eğitimi Danışma Kurulu Üyesi U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Önsöz Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun misyonu diyabette bakımı, korumayı ve tedaviyi dünya genelinde iyileştirmektir. Eğitimli sağlık uzmanlarının ve sağlık uzmanlarına yönelik eğitim programlarının eksikliği, yüksek kalitede diyabet eğitimi ve bakımının önündeki en önemli engel olarak, Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun (IDF) pek çok üyesi tarafından dile getirilmeye devam etmektedir. Bu ihtiyaca yönelik, IDF Diyabet Eğitimi Danışma Kurulu (DECS), 2002 yılında bütün IDF üyeleri tarafından kullanılabilecek bir eğitim rehberi yayınlamıştır. Bu çalışmaya dünyanın her tarafından katkıda bulunulmuş ve böylece Federasyon’un küresel gereksinimleri yansıtılmıştır. Eğitim rehberi, bütünüyle kapsamlı bir programın yürütülmesinde ya da bazı bölümleriyle kısa grup çalışmalarında kullanılmıştır. Yerel sağlık uzmanlarının, kurumların ve kuruluşların değişik ve özel ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde kolayca adapte edilebilmiştir. DECS’in felsefesi yüksek kalitede bir diyabet eğitimi sağlamak olduğu için, sağlık uzmanları iyi bir klinik anlayış ve yeterliliğe sahip olmalıdırlar. Dolayısıyla, Eğitim Rehberi’nde patofizyoloji ve diyabetin klinik yönetimiyle ilgili önemli konular yer almaktadır. Bu yolla, iyi eğitilmiş sağlık uzmanlarınca verilecek diyabet eğitimi, başarılı bir bireysel diyabet yönetiminin anahtarını oluşturan klinik bakımla bütünleşecektir. Biz, bu eğitim rehberini, 2008 yılında, gözden geçirip yenilerken diyabet yönetimi ve eğitimine yönelik yeni ve yenilikçi yaklaşımlar ortaya çıkmaktadır. Bunun sonucu olarak bu belge, yeni olgulara göre gelişen canlı bir yapıya sahiptir. Rehberin bu baskısı iki yeni modül içermektedir. Halihazırda gelecek baskıları için planların yapıldığı bu eğitim rehberinin, sağlık uzmanlarının bilgisini ve anlayışını artırmaya yönelik bir adım olmaya devam edeceğine ve dolayısıyla diyabetle yaşayanlara daha iyi bir bakım sunulmasına vesile olacağına bütün samimiyetimle inanmaktayım. Marg McGill IDF Başkan Yardımcısı IDF Diyabet Eğitimi Danışma Kurulu Başkanı D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u İçindekiler Sunuş 2 Türkçe Baskı İçin Önsöz 2 İngilizce Baskı İçin Önsöz İçindekiler 4 Çevirmenler ve Editörler Kurulu 6 Giriş 7 Arka Plan Eğitim Rehberi Temel Prensipler Terimler Sözlüğü 7 8 9 9 DECS Eğitim Rehberi Çerçevesi 11 Eğitim Rehberi Çerçevesinin Amacı Organizasyon ve Yönetim Öğrenciler Öğretim ve Destek Personeli Eğitim Rehberi Belgesinin Hazırlanması Eğitim Rehberi İçeriği Spesifik İçerik Değerlendirme Eğitim Tesisleri Kaynaklar 11 11 11 11 12 12 12 13 13 13 Modül I Modül I-1 Modül I-2 Modül I-3 Modül I-4 Modül I-5 Modül I-6 Modül I-7 Diyabet Eğitimcisinin Rolü Ekip Yönetimi Öğretim ve Öğrenim Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar Toplumsal Farkındalık, Sağlığı Geliştirme ve Diyabetten Koruma Araştırma Değerlendirme 15 17 20 25 30 33 36 Diyabetin Tanısı, Sınıflandırılması ve Tanıtımı Patofizyoloji 38 41 Modül II Modül II-1 Modül II-2 4 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III Modül III-1 Modül III-2 Modül III-3 Modül III-4 Modül III-5 Modül III-6 Modül III-7 Modül III-7a Modül III-7b Modül III-7c Modül III-7d Modül III-7e Modül III-7f Modül III-8 Modül III-9 Bireysel Yönetim Kan Glikozunu Düşürücü İlaç Tedavisi İnsülin Tedavisi Fiziksel Aktivite Beslenme Tedavisi Kısa Dönem Komplikasyonları Uzun Dönem Komplikasyonları Diyabetik Retinopati Diyabetik Nefropati Diyabetik Nöropati Kardiyovasküler Hastalık Uyku Bozuklukları Ağız Sağlığı ve Diyabet Tamamlayıcı Tedaviler Diyabet ve Cinsel Sağlık 43 46 49 52 55 65 69 70 73 76 80 84 86 88 90 Modül IV Modül IV-1 Modül IV-2 Modül IV-3 Modül IV-4 Modül IV-5 Çocuk ve Ergen Diyabeti Gebelik Diyabeti Tanılanmış Diyabeti Olan Kadınlarda Gebelik İleri Yaştaki Yetişkinler Cerrahi Uygulamalarda Yönetim 92 99 101 103 105 Örnek Haftalık Program Fiziksel Ortam / Düzen Küçük Grup Çalışması / Vaka Çalışması Önerilen İnternet Siteleri Mentorluk (Danışmanlık/Rehberlik) 107 108 109 111 112 Ekler Ek 1 Ek 2 Ek 3 Ek 4 Ek 5 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 5 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Çevirmenler ve Editörler Kurulu 2008 Editörler 2008 Çeviri Editörü 2002 Yazarlar baskısı Türkçe baskısı baskısı Anne Belton, Kanada Trisha Dunning, Avustralya Anne-Marie Felton, UK Martha Funnell, USA Debbie Jones, Bermuda Eva Kan, Hong Kong, Çin Halk Cumhuriyeti Marg McGill, Avustralya Şeyda Özcan, Turkiye Kaushik Ramaiya, Tanzania Sheridan Waldron, UK İnceleyenler Joanne Hamilton, Kanada Kavita kapur, India Brenda Lim, Singapur Achu Phebe, Kamerun Elena Shelestova, Georgia Çeviri Yard.Doç.Dr.Şeyda Özcan Yard.Doç.Dr.Şeyda Özcan Erhan Can Kızmaz Marg McGill, Başkan, DECS, Avustralya, Baş-Editör Anne Belton, Başkan Yardımcısı, Rehber Yürütücü Kurulu, Kanada, Editör Trisha Dunning, Başkan Yardımcısı, Rehber Yürütücü Kurulu, Avustralya, Editör Juan José Gagliardino, Arjantin Eva Kan, Hong Kong, Çin Halk Cumhuriyeti Nora Mecuri, Arjantin Jane Overland, Avustralya Frank Snoek, Hollanda Sheridan Waldron, UK İnceleyenler Ellen Aslander-van Vliet, Hollanda Linda Beeney, Avustralya Anne Booker, UK Keith Campbell, USA Loretta Cox, UK Marg Dorcas, Kanada Pamela Dyson, UK Lynn Edwards, Kanada Patricia Fokumlah, Kamerun Deborah Foote, Avustralya Gary Steven Frost, UK Elaine Hibbert-Jones, UK Axel Hirsch, Almanya Helen Jones, Kanada Suha Khoury, İsrail Selina Khor, Çin Halk Cumhuriyeti Norma McGough, UK Lorna Mellor, Avustralya Noreen Merritt, Barbados Angie Middlehurst, Avustralya 6 Vanessa Nube, Avustralya Nishita Ojha, Tanzanya Emel Özer, Turkiye Tracey Parkin, UK Dympna Pearson, UK Danielle Peters, Lüksemburg Brenda Purnell, UK Linda Siminerio, USA Nuha Saleh Stattin, İsveç Nancy Simpson, Kanada Chas Skinner, UK Lea Sorensen, Avustralya Johane Sutton, UK Peter Swift, UK Briony Thomas, UK Dorothy Thomas, Avustralya Jacqui Troughton, UK Yianna Vovides, USA Olwyn Westwood, UK Rebecca Wong, Çin Halk Cumhuriyeti D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Giriş Bir eğitim rehberi şekillendirilirken öğretim ve öğrenim teorileri, yaratıcılık, eğlence ve deneysel öğrenim bir araya getirilmelidir. İyi yetişmiş ve klinikte etkili olan diyabet eğitimcilerinin eğitiminde, kapsamlı bir eğitim rehberi temel rol oynamaktadır. Bu, Uluslararası Diyabet Federasyonu’nun (International Diabetes Federation; IDF) Diyabet Eğitimi Danışma Birimi’nin (Consultative Section on Diabetes Education; DECS) diyabet eğitimi kavramı ile uyumludur ve IDF’in diyabeti önleme stratejileri ve sonuçlarını iyileştirme çabalarına yönelik olarak diyabetlileri ve sağlık ekibi üyelerini yetkin kılma görüşünün bir parçasıdır. Ayrıca, bir eğitim rehberi küresel diyabet eğitimi standartlarının yerine getirilmesini kolaylaştıran bir mekanizma olarak hizmet edebilir; sağlık bakım ekibi üyelerinin uyumlu bir şekilde çalışmalarını sağlayabilir; akademik ve klinik bütünlüğe sahip olan dinamik bir disiplininin gelişimini destekler. Arka Plan Diyabet eğitimcilerinin sürekli bir hazırlık ihtiyacı, DECS tarafından birkaç yıldan beri fark edilmektedir. Bu ihtiyaç, sağlık profesyonelleri için eğitim programlarının geliştirilmesi ve eğitim toplantılarının yapılması konusunda, dünyanın pek çok ülkesinden iletilen, çok sayıda yardım isteği ile doğrulanmıştır. Bu nedenle, uluslararası bir eğitim rehberi: • Sağlık çalışanlarına yönelik eğitim programları için ortak bir çerçeve tanımlayacaktır. • DECS tarafından, ilk olarak, 1998 yılında geliştirilen, 2003 ve 2008 yıllarında gözden geçirilen “Diyabet Eğitimi İçin Uluslararası Standartlar” temeli üzerinde, ortak bir uygulama standardını destekleyecektir. • Yeniden yapılandırma ve gözden geçirme sürecine, en iyi uygulamaları belirleme ve hedeflemeye izin veren kaliteli diyabet eğitimini sağlayacaktır. • Diyabet eğitimcilerinden beklenen rolle uyumlu olacaktır. • Diyabet eğitimcilerini ileri uygulama seviyesine hazırlayacaktır. Eğitim programlarının DECS tarafından tanınma süreci, müfredatın Uluslararası Eğitim Standartlarında tanımlanmış olan yapı, süreç ve sonuç standartlarına göre değerlendirilmesinin yanısıra, her eğitim rehberinin ayrılmaz bir parçası olan içsel değerlendirmeyi tamamlayan bir dışsal inceleme sürecidir. Pek çok ülkenin diyabet eğitimcilerine yönelik iyi planlanmış ve yapılandırılmış eğitim programlarının olduğu görülmektedir. Bununla birlikte, pek çok ülkede yöneticiler D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 7 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u ve sağlık hizmeti verenler diyabet eğitiminin, diyabet tedavisinde önemli bir rol oynadığını, her diyabet bakım girişiminin bir eğitim süreci olduğunu ve sağlık profesyonellerini etkili diyabet eğitimcileri kılmak için özel eğitimin gerektiğini yeni yeni kabul etmeye başlamışlardır. Bu alanlarda eğitim programları ve eğitim rehberleri, sağlık profesyonellerini diyabet eğitimcisi rolüne hazırlamak için gereklidir. Diyabet eğitimi bir uzmanlık alanıdır ve şayet etkili bir biçimde gerçekleştirilmek isteniyorsa, ileri seviyede bilgi ve deneyim gerektirir. Bu nedenle bir uluslararası eğitim rehberi yöneticelere/karar vericilere ve sağlık hizmeti verenlere, uzman bir uygulayıcı ve diyabet bakım ekibinin etkili bir üyesi olarak diyabet eğitimcisinin özel bilgi, yetenek ve role sahip olmasının önemini ve yanısıra etkili bir diyabet eğitimi vermedeki karmaşıklıkları anlamalarına yardımcı olacaktır. Son on yılda, diyabet eğitimcisinin rolünün klinik değerlendirme, komplikasyonların değerlendirilmesi ve yönetim, tıbbi tedavinin düzenlenmesi ve araştırma konuları da dahil olmak üzere, ileri klinik becerileri içeren eğitim hazırlığının ötesine uzandığı görülmüştür. Bazı ülkelerde Uzman Klinisyen Hemşire (Nurse Practitioner) rolü ve diğer ileri uygulama rolleri ortaya çıkmış ve gelişmiştir. Bu pratisyenler, ileri düzeyde geniş bir uygulama alanına sahip olan yüksek becerili klinisyenlerdir. Bu ileri uygulamalar, ilaç tedavisi başlatma, uzmana sevk etme, tanı testlerini düzenleme ve istekte bulunmadır. Bu sağlık uzmanları mevcut olduğu taktirde, eğitim rehberi onları ileri düzeyde, etkili ve güven içinde çalışmaya hazırlayacak şekilde tasarlanmalıdır. Bu eğitim rehberi 8 içinde yer alan bazı ileri düzey yetenekler (*) işaretiyle belirtilmiştir. Diğerlerine ise, örneğin bir ilacı reçetelendirmek gibi, göndermede bulunulmamıştır. Bu belge, kişilere ve kuruluşlara diyabet eğitimcileri için eğitim programları hazırlamada yardımcı olmak için geliştirilmiştir. Kişilerin bulundukları ülkelerin yasa ve yönetmeliklerine, mesleki ve kültürel gerekliliklerine uygun bir bağlam içinde ele alınmalıdır. Bu belge içinde çizilen eğitim rehberi çerçevesi sadece bir yol göstericidir. DECS tarafından 2006 yılında rehberi destekleyecek didaktik bir eğitim materyali olarak bir slayd serisi hazırlandı. Rehberin hedeflerine uygun olarak, her biri Powerpoint sunusu ve eğitimci notları ile birlikte hazırlanmış olan 19 modül IDF web sitesinden elde edilebilir (www.idf.org). Bu dökümanın her bir bölümünde elde edilebilecek slaydlarla ilgili IDF web sitesi adresi referans olarak verilmiştir. Eğitim Rehberi Bir eğitim rehberi geliştirilirken: • Anahtar kurumsal paydaşların (stakeholder) dahil edilmesi • Hedef kitleye uygun olması • İçeriğin güncel uygulamayı yansıtması ve mümkünse bu içeriğin kanıta ya da en azından görüş birliğine (konsensüse) dayanmasının sağlanması • Değişime uyum sağlaması için eğitim rehberinin düzenli olarak gözden geçirilmesi • Teorinin uygulamaya bağlanması önemlidir. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Temel Prensipler Bir eğitim rehberi: • Öğrencileri bilgi kazanmak ve diyabet eğitimi vermede beceri ve yeterliliklerini geliştirmek için desteklediğini • Önceki diyabet bilgilerinin anlaşılmasına yönelik uygun yöntemlere sahip olduğunu • Uygun olduğunda ilgili kuruluşlar, dernekler ve diğer yapılarla, örneğin klinik deneyim sağlamak için, iş birliği yapacak bir yönteme sahip olduğunu • Teori, araştırma* ve klinik uygulamayı birleştirdiğini • Yansıtıcı uygulamayı (reflective practice), problem çözme ve karar verme becerilerini kullandığını • Standartlar ve yeterlilik üzerine temellendirildiğini • Klinik deneyimin ve gözetimin/ süpervizyonun miktarı ve niteliği de dahil olmak üzere, eğitim rehberini oluşturmak için uygun kaynaklara sahip olduğunu • Klinik deneyim başladığında, olanakları onaylayacak ve takibini yapacak uygun bir prosedüre sahip olduğunu • Kursun başarıyla tamamlanmasıyla, diyabet eğitiminde yeterliliğe ulaşılacağını • Öğrencileri mesleki sorunlarını, rol çatışmalarıyla ve kendilerinden beklenen role uygun diyabet eğitimini gerçekleştirmeyle ilgili sorunları aşacak donanıma sahip kılacağını • Programın, gerçekleştirileceği belirli topluluk ve sağlık sistemi bağlamında açıkça tanımlanmış olduğunu kanıtlamak ihtiyacındadır. * Araştırma, orjinal araştırma projesi geliştirmede bizzat görev alma ve işbirliği yapmanın yanısıra, pratikte araştırma bulgularını değerlendirme, kullanma ve uygulamayı da ifade eder. Terimler Sözlüğü Diyabetik “Diyabetik” sözcüğü diyabetli bireyi tanımlayan bir isim olarak kullanılmamalıdır; “diyabetli birey” ya da “diyabetli bireyler” terimleri kullanılmalıdır. “Diyabetik”, cansız obejeler için kullanılmalıdır; örneğin, “diyabetik yiyecekler” ya da “diyabetik retinopati” gibi diyabete bağlı komplikasyonlarda olduğu gibi. Eğitim Hizmeti Veren Eğitim programını gerçekleştiren kişi ya da kurum. Eğitim Müfredatı Eğitim programının genel amaçlarını, içeriğini (genellikle her biri kendi hedef grubunu içeren başlıklara/modüllere bölünmüş olan), öğrencilerin nasıl seçildiğini, öğretim kadrosu ve kaynaklar hakkındaki ayrıntıları, referansları/metinleri, değerlendirme sürecini ve mümkün olduğunda önceki öğrenimleri anlama, değerlendirme yöntemini tanımlayan ayrıntılı bir plandır. Eğitim müfredatı, aynı zamanda programı sunan organizasyonun altyapısıyla ilgili genel bilgiler verir. Eğitim müfredatı ayrıntılı bir ders planı değildir. Bununla birlikte, ders planı eğitim müfredatı ile uyumlu olmalı; içeriğe özgü ayrıntılar içermeli ve öngörülmüş amaçları, D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 9 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u hedefleri, öğrenim sonuçlarını karşılayabilecek durumda olmalıdır. Klinik Deneyim Kurs belgesi, teoriyi uygulama alanında ya da klinik ortamda kullanması ve klinik alanda yeterliliğe ulaşması için öğrencinin diyabet ve gereken klinik beceriler hakkında bilgiyi nasıl edineceğini göstermek zorundadır. Klinik deneyim, bir disiplinlerarası diyabet bakım ekibinde yer alan deneyimli bir diyabet eğitimcisinin rehberliği/gözetimi altında gerçekleşmelidir. Kursun Esnekliği Bir kursa ulaşabilirliği kolaylaştırmak amacıyla içeriğini, ulaşabilirliğini ve veriliş şeklini gözeterek esnekliğe sahip olunmalıdır. Kursun verildiği ülkeye uygun standart ve düzeyde gerçekleştirmelidir. öğrenimlere nasıl dahil edileceğini açıkça ortaya koymalıdır. Önceki diyabet eğitimi deneyimlerine ne kadar güvenileceğini gösteren net ilkeler ve diğer eğitim ortamlarında ele alınmış olan incelemeye uygun üniteler gösterilmelidir. Tanınma Eğitim programlarının tanınması, Diyabet Eğitimi Danışma Bölümü’nün diyabet eğitimcilerini, sağlık sistemleri ve hizmetlerinde, yeterli ve güvenli bir şekilde görevlerini yapmaya hazırlayacağından emin olmak için bir eğitim rehberini incelemesi sürecidir ve bu suretle, kursun uygun bir standartta verildiği ve IDF tarafından tanındığı konusunda öğrencilere, tüketicilere, sağlık hizmeti sağlayıcılarına ve yönetimlere güvence verilmektedir. Tanınma, 3 yıllık bir period için Modül Eğitim Rehberi’nin bir konuya yönelik amaçlar, hedefler, öğrenim sonuçları ve öğretim yöntemleri, modüle ayrılan süre, kendi kendine öğrenim ve değerlendirme yöntemi hakkında ayrıntılar içeren, bir başlık altındaki her bir bölümüdür. Modül; ayrıca bir ünite ya da konu olarak anlaşılabilir. standardı karşılayan kurslara verilmektedir. Bu süreden sonra, yeniden tanınma aranmalıdır. Daha fazla ayrıntı için IDF’in sitesini ziyaret ediniz: www.idf.org Not: Tanınma bireylere değil; kurslara yöneliktir. Yeterlilik Öğretim Kadrosu Eğitim rehberini öğreten personel Önceki Öğrenimlerin Tanınması Önceki öğrenimler, diyabet eğitimcisi programı başlamadan önce edinilmiş olan bilgileri ve yeterliliği ifade eder. Her program uygun noktada önceki öğrenimlerin yeni 10 Yeterlilik, işlemleri doğru bir şekilde uygulayabilme ve diyabet eğitimcisi rolünün temel unsurlarını yerine getirme kapasitesini ifade eder. Kursun bitiminde öğrenciler, yaptıkları uygulamalarda gözetime değil de desteğe ve yol göstericiliğe ihtiyaç duyar hale gelmelidirler. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u DECS Eğitim Rehberi Çerçevesi Eğitim Rehberi Çerçevesinin Amacı Uluslararası eğitim rehberi çerçevesinde bulunan bilgi, eğitim rehberi yaklaşımlarının yenilik ve değişim için çeşitliliğini zenginleştirmeye izin verirken, aynı zamanda bu eğitim rehberinin: • Diyabet eğitimcilerine eğitim veren kursların düzenlenmesinde görev alan eğitim hizmeti verenlere ve öğretim kadrosuna rehber olması • DECS tarafından tanınması amacıyla sunulan eğitim müfredatının değerlendirilmesi için temel ilkeleri göstermesi • Diyabet eğitimcilerinin sergilemeleri beklenen role hazırlanmasını sağlayan bir araç olması • Diyabet eğitiminin temel standardını sağlayan bir yöntem işlevi görmesi öngörülmektedir. Kriterler sağlık bakım uzmanlarının eğitimine yönelik bir kurs ya da program için eğitim rehberi hazırlanırken göz önüne alınması ve dahil edilmesi gereken önemli alanları bir araya getirmektedir. Organizasyon ve Yönetim • Eğitim müfredatı, kursun felsefesinin ve genel amaçlarının IDF’in, eğitim hizmeti verenin ve programın yürütüleceği • • ülkeninki ile uyumlu olduğunu belirten bir ifade içermelidir. Organizasyonun finansal kaynaklarıyla orantılı olan kursu gerçekleştirmek için yararlanılacak uygun insan ve araç kaynakları olmalıdır. Eğitim müfredatı, deneyimli bir kurs koordinatörü tarafından yönetilmelidir. Öğrenciler Kursa kayıt olan öğrenciler, eğitim hizmeti verenin ve ilgili ülkenin normal gerekliliklerini ve seçim yöntemini karşılayan uygun özelliklere sahip olmalıdırlar. Ayrıca bu, eğitim müfredatında tanımlanmalıdır. Öğrencilerin sağlık mesleği ile ilgili geçmişi, mesleki deneyimi olmalıdır. Öğretim ve Destek Personeli • Bir kurs koordinatörü, kursun düzenli bir şekilde verilmesini sağlamalı ve organizasyonun bütün sorumluluğunu üstlenmelidir • Öğretim elemanları, öğretim verdikleri alanda akademik ve mesleki olarak nitelikli olmalı ve disiplinlerarası diyabet ekibinde çalışma tecrübesine sahip olmalıdırlar • Öğretim kadrosunda: – Eğitim müfredatı içindeki konuları öğretmek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 11 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u – Deneyimli uzmanlarla klinik alanlarda işbirliği yapmak önemli olduğunda, özellikle klinik alanlarda öğrencilere gerekli rehberlik, gözetim ve desteği sağlamak için yeterli sayıda öğretim elemanı bulunmalıdır. • • Her öğretim elemanı için diploma ve deneyimlerinin listesini içeren bir özgeçmiş metni, eğitim müfredatına konulmalıdır. Eğitim Müfredatının Hazırlanması a.) Kursun başarıyla tamamlanması, diyabet eğitiminde ilgili ülke için onaylanmış/ biçimlendirilmiş bir yeterliliğe ulaşmayı sağlamalıdır. b.) Eğitim müfredatı, IDF’in Uluslararası Eğitim Standartlarını, yetki alanlarını ve ilgili mesleki yasa ve kuralları, ilgili mesleki kuruluşların, eğitim hizmeti sağlayanların ve eğitim müfredatının yapıldığı ülke yönetiminin etik standartlarını ve eğitim ihtiyaçlarını göz önünde bulunduran bir felsefeyi temel almalıdır. Bu felsefe, eğitim müfredatında açıkça ifade edilmelidir. c.) Diyabet eğitimcilerinin eğitilmesi ihtiyacını açık bir şekilde tanımlayan, bu konuda söz sahibi olan önemli kurumlar ve hizmet alanlarla görüşüldüğünü ortaya koyan bir açıklama bulunmalıdır. Bu açıklama, güncel sağlık sorunlarını ve eğitimin gerçekleştirileceği ülkenin beklentilerini yansıtmalıdır. Eğitim Rehberi içeriği Diyabet eğitimcilerini hazırlamaya yönelik olarak tasarlanan bir eğitim rehberi: 12 • Klinik deneyime ve araştırmaya dayanan güçlü bir odak noktasına (kanıta dayalı bakıma) sahip olmalıdır. Diyabet eğitimcisi rolünün temel bileşenlerini yansıtmalıdır: – Klinik uygulama – Her düzeyde korumayı ve sağlığı geliştirmeyi kapsayan eğitim – Danışmanlık ve davranışsal değişim teknikleri – Araştırma ve kalitenin iyileştirilmesi/ denetim yöntemleri – Liderliği içine alan idare/yönetim Uygun rolleri kazandıracak mesleki hazırlığı sağlayan içeriğe sahip olmalıdır: – Diyabet eğitimcileri, diğer sağlık personeli ve medikal alandan olmayan bireyler, sorumluluklar ve mesleki sınırlara uygun olarak, birbirleriyle nasıl çalışıyorlar? – Anlaşmazlık çözümlerini ve müzakereyi de açıklayan disiplinlerarası ekip çalışması. Spesifik İçerik Spesifik (konuya özgü) içerik, modüllerin ya da konuların içine yerleştirilmelidir. Her modül: • Modüle yönelik amaçlar, hedefler ve öğrenim sonuçlarını • Ele alınacak içeriğin ana hatlarını • Kullanılacak öğretim stratejilerini • Değerlendirme yöntemlerini ve programın tamamlandığını göstermek için bir sınavın gerekip gerekmediğini • Teoriye, klinik uygulamaya/deneyime ne kadar zaman ayrıldığını • Kursun tamamı ve her modül için önerilen öğrenci iş yükünün detaylarını; öğrencinin D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u • • • sınıfta, klinik ortamda, ev ödevlerini ve sunumlarını yerine getirirken ne kadar zaman harcayacağını Teori ve uygulamanın birbiriyle nasıl ilişkilendirileceğini Klinik yeterliliği değerlendirmeye yarayanlar da dahil olmak üzere değerlendirme araçlarını (Değerlendirme araçlarının nüshaları eğitim rehberine ek bölüm olarak dahil edilmelidir) Katılımcıların ulaşabilecekleri ya da eğitim hizmeti veren tarafından onlara sağlanacak kaynak kitapları, dergileri ve her konu için önerilen diğer materyalleri içermelidir. Değerlendirme • Öğrenciler, öğretmenler ve klinik gözetmenler tarafından yapılacak olan kurs değerlendirmelerinin nasıl gerçekleştirileceği hakkındaki ayrıntılardır. Bu değerlendirme araçlarının kopyaları bir ek bölümde sunulmalıdır. • Eğer kurs sürekli olacaksa, eğitim müfredatının sürekli ve periyodik gözden geçirilmesine yönelik düzenlemeler tanımlanmalıdır. Fiziksel olanakların genel hatları müfredatına dahil edilmelidir. Olanakların ülkelere göre değişeceği kabul edilmektedir. Kaynaklar Australian Diabetes Educators Association. Role statement for the diabetes educator. ADEA. Canberra, 1984. Berg E. Curriculum building in nursing. Mosby. St Louis, 1982. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. International Standards for Diabetes Education. IDF. Brussels, 2003. (www.idf.org) International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. Guidelines for Recognition of Diabetes Education Courses and Materials for the Education of Health Professionals. IDF. Brussels, 1999. (www.idf.org) Eğitim Tesisleri Kursun gerçekleştirileceği fiziksel ortam, öğrencilerin ve ülkenin ihtiyaçlarına uygun olmalıdır ve şunları içermelidir: • Sınıflar ve konferans salonları • Bilgisayarlar, klinik ve metabolik kontrol ve tedavi için gereken araçlar gibi ekipmana erişim • İşitsel – görsel ekipman da dahil olmak üzere eğitim materyalleri • Eğitim ve destek ekibi için ofis olanakları. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 1 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-1 Modül I-1 Diyabet Eğitimcisinin Rolü Genel Açıklama Diyabet eğitimcisi, diyabet yönetim ekibinin ayrılmaz bir parçasıdır. Diyabet eğitimcisinin rolü, diyabetli insanları kapasitelerini en iyi şekilde kullanarak diyabetle ilişkili sağlık durumlarını yönetmeye yeterli hale getirmek; seçim yapmalarına, bilinçli kararlar üzerine kurulmuş önlemler almalarına olanak tanımak ve diyabetli kişinin yaşam kalitesini yükseltmektir. Diyabet eğitimcileri çeşitli sağlık mesleklerinden geliyor olabilirler; bununla birlikte diyabet ekibinin her üyesinden, eğitimci rolünü kendi mesleki uygulamalarıyla birleştirmeleri beklenilmektedir. Bu, bazı becerilerin bütün ekip üyelerinde ortak olacağı anlamına gelmektedir. (Bakınız: Modül 1-2, Ekip Yönetimi). Amaçlar Eğitimcilerin, merkezinde diyabetli bireyin bulunduğu ekibin bir parçası olduklarını ve rollerinin bireylerin kendi kendine bakım yeteneklerini, sağlık ve yaşam kalitelerini iyileştirmek için diğer ekip üyeleriyle birlikte çalışmak olduğunu anlamak. Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Kendi özel şartlarında eğitimcinin rolünü tanımlamak • Her ekip üyesinin mesleki uygulamadaki eğitimci rolünü tartışmak • Diyabet eğitimcisinin ileri uygulama rolü gibi, genişleyen klinik rolünü tartışmak • Yeni eğitimcilerin yetiştirilmesinde danışmanlık (mentor) rolünü ve önemini tanımlamak • Profesyonel diyabet eğitimcisi ile tıp dışındaki alanlardan olan eğitimcinin rolleri ve katkılarını ayırt etmek • Sürekli mesleki ve kişisel gelişimin önemini ve alandaki beceri ve bilgiyi güncellemenin yöntemlerini tartışmak • Disiplinlerarası sağlık ekibiyle işbirliği yöntemlerini tartışmak • Nasıl diyabet eğitimcisi olunacağını tartışmak • Diyabet eğitimcilerinin, kendi ülkelerinde uygulandığı şekliyle, tanınma ve sertifikalandırılma konularını tartışmak. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 15 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-1 Öğretim Yöntemleri Deneyimli diyabet eğitimcileriyle tartışma Önerilen Süre 1 saat Bu Modülün Eğitimcisi Değişik uzmanlık alanlarından gelen diyabet eğitimcileri: Örneğin hemşire, diyetisyen, eczacı Kaynaklar American Association of Diabetes Educators Task Force. The scope of practice, Standards of practice, and Standards of professional performance for diabetes educators. Diabetes Educ 2005; 31: 487-511. “Nasıl diyabet eğitimcisi olunur?” konusunu açıklayan bir yazı/makale yazmak. Barlow S, Crean J, Heizler A, et al. Diabetes educator: assessment of evolving practice. Diabetes Educ 2005; 31: 359-72. Diabetes Educators Section Task Force. Standards for diabetes education in Canada. Canadian Diabetes Association. Toronto, 2005. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, et al. National standards for diabetes self-management education. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1): S97-S104. Norris SL, Chowdhury FM, Van Le K, et al. Effectiveness of community health workers in the care of persons with diabetes. Diabet Med 2006; 23: 544-56. Philis-Tsimikas A, Walker C, Rivard L, et al. Improvement of diabetes care of underinsured patients enrolled in Project Dulce: a community-based, culturally appropriate, nurse case management and peer education diabetes care model. Diabetes Care 2004; 27: 110-5. Soundarya M, Asha A, Mohan V. Role of a diabetes educator in the management of diabetes. International Journal of Diabetes in Developing Countries 2004; 24: 65-8. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 16 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-2 Modül I-2 Ekip Yönetimi Genel Açıklama Bu modül, katılımcılara diyabetli bireylerin sosyal, eğitimsel, beslenme ve psikolojik gereksinimleri konusunda anlayışlarını pekiştirme ve bunların, bakıma disiplinlerarası bir yaklaşım kullanılarak nasıl katılacağını anlama fırsatını sunmayı hedefler. Bu modül ekibin her üyesince, ayrı ayrı, üstlenilen rollerin önemini onaylamakta, ayrıca diyetisyen, ayak bakım uzmanı gibi diğer uzman ekip üyeleri mevcut değilse, ekip üyeleri için geleneksel rollerini genişletme gerekliliğini tartışmaktadır. Bu modül, ayrıca, diyabet bakımında bütün ekip üyeleri için sürekli eğitimin ve ortak protokoller ile yönetim hedeflerinin saptanmasının önemini vurgulamaktadır. Amaçlar • Katılımcıların, diyabetli bireylerin gereksinimlerinin disiplinlerarası bakım yaklaşımıyla nasıl karşılanabileceğini anlamalarını sağlamak. • Diyabet tedavisinde yer alan sağlık uzmanlarının rollerinin altını çizmek. • Tam olarak bütünleşmiş bir ekip içinde rollerin birbirine karışan ve birbiriyle çakışan doğasını vurgulamak. Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Disiplinlerarası ve/veya multidisipliner bir yaklaşımın diyabetin yönetiminde neden gerekli olduğunu tartışmak • Disiplinlerarası bir ekipte çalışan pratisyen doktorlar, uzman doktorlar, hemşireler, ayak bakım uzmanları, diyetisyenler, psikologlar gibi farklı üyelerin rollerini ayırt etmek • Ekip içinde koordinatörün ve diyabetli bireyin rolünü tartışmak • Farklı ekip üyelerinin rollerinin nasıl çakışabileceğini ve etkileşimde bulunabileceğini ayırt etmek • Diyabetli birey de dahil olmak üzere, bütün ekip üyelerinin saygınlığının önemini vurgulamak • Ekip toplantıları ve vaka sunumları gibi disiplinlerarası iletişimin önemini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 17 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-2 Öğretim Yöntemleri • Disiplinlerarası bir ortamda, en iyi kapasite ile görev yapabilmelerini ve ekip kararlarına katkıda bulunabilmelerini sağlamak için ekip üyelerinin sürekli eğitim ihtiyaçlarını belirlemek • Bütün ekip üyelerinin çalışmalarının aynı hedefe yönelmesini sağlayacak bir ortak protokol ihtiyacını ve diyabetli bireylerin kafasının karışmasını, tedavi tekrarını ya da iletişim bozukluğunu önlemek için ortak bir çerçeve kullanılmasını tartışmak • Bütün ekip üyelerinin performanslarını değerlendirmenin önemini tartışmak Disiplinlerarası bakımı diyabetli bireyin tıbbi, sosyal, beslenme ve psikolojik gereksinimlerini vurgulayarak gösteren bir vaka çalışması Disiplinlerarası bakıma yönelik farklı yaklaşımlara ilişkin grup tartışması Ekip üyelerinin değişik davranışlarını ve yaklaşımlarını sergileyen rol canlandırması Disiplinlerarası bir ekip içinde klinik çalışma Önerilen Süre Formal oturum: 1-2 saat Klinik Çalışma: 1 hafta Bu Modülün Eğitimcisi Bir disiplinlerarası diyabet tedavi ekibi Öğrenimin Değerlendirilmesi Katılımcının kendi koşullarında disiplinlerarası ekibi benimsemek için bir plan yapması Kaynaklar Adeleye JO, Agada NO, Balogun WO, et al. Diabetes care in Nigeria: time for a paradigm shift. Afr J Med Med Sci 2006; 35: 155-9. Bayless M, Martin C. The team approach to intensive diabetes management. Diabetes Spectrum 1998; 11: 33-7. Franz MJ, Monk A, Bergenstal R, Mazze R. Outcomes and cost-effectiveness of medical nutrition therapy for non-insulin-dependent diabetes mellitus. Diabetes Spectrum 1996; 9: 122-7. Funnell MM, Brown TL, Childs BP, et al. National standards for diabetes selfmanagement education. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1): S97-S104. Hennings J. Diabetes in pregnancy: lessons for the multidisciplinary team. Journal of Diabetes Nursing 1998; 2: 77-8, 83-4. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. International Standards for Diabetes Education. IDF. Brussels, 2003. (www.idf.org/ webdata/docs/International%20standards) 18 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-2 Johnson JA. Self-efficacy theory as a framework for community pharmacy-based diabetes education programmes. Diabetes Educ 1996; 22: 237-41. Krishnan S, Nash F, Baker N, et al. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined U.K. population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 2008; 31: 99-101. Levetan CS, Salas JR, Wilets IF, Zumoff B. Impact of endocrine and diabetes team consultation on hospital length of stay for patients with diabetes. Am J Med 1995; 99: 22-8. McCallin A. Interdisciplinary practice – a matter of teamwork: an integrated literature review. J Clin Nurs 2001; 10: 419-28. O’Neill S. How to achieve effective diabetes management. Nurs Times 1999; 95: 53-4. Sumner J. Diabetes. More than the sum of its parts… a multidisciplinary diabetes team. Nurs Times 1998; 94: 72, 75-6. Wagner EH. The role of patient care teams in chronic disease management. BMJ 2000; 320: 569-72. Want LL. Case study 3: balancing act: using a team approach to achieve better glycemic control for the patient with type 2 diabetes. Diabetes Educ 2007; 33 (Suppl 1): S20-S26. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 19 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I- Modül I-3 Öğretim ve Öğrenim Genel Açıklama Öğretim becerileri, diyabet eğitimcisinin etkililiğinin bir parçasıdır. Eğitim, bilgi vermekten daha fazlasını yapmalıdır. Eğitimciler, eğitim teorilerini ve yöntemlerini iyi anlamalı ve bu ilkeleri uygulama içinde kullanabilmelidirler. Eğitim sürekli bir gözden geçirme, planlama, uygulama ve değerlendirme sürecidir. Yüksek kalitede bir diyabet eğitimi, tamamen “yüksek teknolojiye sahip” kaynakların olmasına bağlı değildir. Bütün gerekli olan, mükemmel iletişim becerilerine (konuşma ve dinleme) sahip, donanımlı bir insandır. Diyabet eğitimi bireye özgü hale getirilmeli ve her bireyin eşsizliğini yansıtmalıdır. Ne öğretilmesi gerektiği ve nasıl öğretilmesi gerektiği kişiden kişeye değişir. Eğitim stratejileri, durumun gereksinimlerine göre, basit bir telefon irtibatından, kapsamlı programa kadar bir yelpazede yer alabilir. Amaçlar • Başarılı ve etkili diyabet eğitimcisi olabilmesi amacıyla katılımcıyı eğitim yöntemi bilgisi ve becerileriyle donatmak • İyi iletişim becerileri geliştirmek • Katılımcılara kendi öğrenim yöntemlerini ve öğrendiklerinin uygulamasını yansıtmaları için izin vermek • Diyabetli bireyler için hazırlanan el broşürlerinin ve materyallerinin okunabilirliğini değerlendirmenin önemi üzerine genel bir açıklama sağlamak Not: Bu modül, erişkin öğrenimine göndermede bulunmaktadır. Çocukların nasıl öğrendikleriyle ilgili daha fazla bilgi için (Bakınız: Modül IV-1, Çocuk ve Ergen Diyabeti). Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: Öğrenme teorileri ve kavramlar 20 • Öğretim ve öğrenim arasındaki farkı anlamak • Öğretimin ve öğrenimin önündeki engelleri ve kolaylaştırıcı faktörleri ayırt etmek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I- • Diyabette kendi kendine yönetim eğitiminin (terapötik hasta eğitimi) önemini açıklamak • Öğrenmeye hazırlık ve öğrenim yöntemleri (Knowles, 1984) gibi, yetişkin öğreniminin teorik kavramlarını ve sosyal öğrenme teorilerini (Sağlık İnancı Modeli ve Öz-Etkilik Teorisi dahil) tartışmak ve bu kavramların pratikte nasıl uygulanabileceğine yönelik örnekler vermek. Değerlendirme • Öğrenim ihtiyaçları değerlendirmesinin anahtar bileşenlerini: demografik, kültürel, çevresel ve psikolojik faktörleri, tutumlar ve inançları, yürürlükteki sağlık uygulamalarını, gelişimsel evreyi, sosyo – ekonomik kaynakları kapsayacak şekilde tanımlamak • Eğitim ihtiyaçları değerlendirmesine nasıl başlanılması gerektiğini tanımlamak • Bir bireyin öğrenmeye hazır oluşunu ve kapasitesini belirlemek • Üç genel öğrenme tarzı belirlemek ve onların nasıl değerlendirileceğini tartışmak • Eğitim süreci içinde aile/destek bireylerin rolünü belirlemek Planlama • Program içeriğini kültürel duyarlılığa uyarlamak ve geliştirmek • Bilişsel, duyuşsal ve psikomotor olmak üzere üç öğrenim alanını anlamak ve ayrımını yapmak • Davranışsal amaç belirlemede beceri göstermek • Farklı öğrenim tarzlarıyla uyumlu olan öğretim yöntemlerinin nasıl seçileceğini tartışmak • Diyabetli bireylere yönelik kapsamlı bir eğitim programı için içeriği geliştirmek • Bireylerin ihtiyaçlarına ve hazır olma durumlarına göre içeriğin öğretilmesindeki önceliği belirleme yeteneğini göstermek • Eğitim programının planlamasında, mevcut kaynakların kullanılmasının önemini tartışmak Uygulama • Her öğretim yönteminin en etkili şekilde nasıl kullanılacağını tanımlamak (anlatım, bireysel, küçük grup) • Grup dinamiklerinin ve öğreniminin nasıl yönetileceğini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 21 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I- • Aktif dinleme, empati gösterme, hastaya yönelik hedef seçimi, bilginin anlaşılır sunumu, üstü kapalı sözler kullanmama gibi etkili iletişim becerileri sergilemek • Diyabetli bireylere pozitif geri bildirim verme ve öz-etkililiği sağlamayı/arttırmayı göstermek • Verilen eğitimin bireyin ihtiyaçlarına göre bireyselleştirilmesini göstermek Değerlendirme • Bakınız: Modül I-7, Değerlendirme • Farklı değerlendirme, yapılar, süreç, içerik, sonuç, etki ve programların farklı tipleri arasında ayrım yapmak • Katılımcının öğrenim amaçları konusundaki başarısı ve programın değerlendirilmesi de dahil olmak üzere değerlendirme yöntemlerini tartışmak • Katılımcının programdan memnuniyetini değerlendirecek bir araç tasarlamak • Bir programın değerlendirilmesinin önündeki engelleri tartışmak Sağlık Eğitimi Materyalleri • Eğitilmişlik düzeyi (okur-yazarlık) ve sağlık konusundaki eğitilmişlik düzeyi kavramlarını ve öğrenme üzerindeki etkilerini tartışmak • Genel olarak ve sağlık konusundaki eğitilmişlik düzeyi düşük bireyleri eğitmek için stratejileri açıklamak • Okunabilirlikleri ve dolayısıyla kullanıma uygunlukları açısından eğitim materyallerini gözden geçirmek • Genel popülasyona uygun kültürel anlamda spesifik sağlık eğitim materyalleri geliştirmek • Az okuma yazma bilen gruplar için sağlık eğitimi materyalleri geliştirmek Özel Topluluklar Öğretim Yöntemleri 22 • Görme ve duyma engeli olan bireyler için öğretim stratejileri tanımlamak • Engelli ve özel gereksinimi olan bireyler için uygun olabilecek eğitim materyallerini tartışmak • Kültüre ve yaşa uygun öğretim stratejilerini tartışmak Pozitif ve negatif bireysel öğrenim deneyimlerinin yansıtılması Öğretim ve öğrenimi uygulama ile ilgili rol oynama D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I- Öğretim ve öğrenim teorilerini öne çıkaran kısa ders anlatımı Değişik durumlarda öğretim uygulamaları (bireylere ve gruplara, ders anlatımı, telefon danışmanlığı) Kendi kendine değerlendirme ve meslektaşlarının değerlendirmesi için öğretim uygulamasının video kaydı Diğer öğretimlerin gözlemlenmesi Anlam seviyeleri ve kültürel uygunluk açısından mevcut sağlık eğitimi kaynaklarının değerlendirilmesi Tanılama, hedefler, planlama ve değerlendirmeyi kapsayan bir kurs taslağının yapılması* Önerilen Süre Teori: 6 saat Klinik Uygulama: 24 saat (3 gün) Bu Modülün Eğitimcisi Eğitim uzmanı, diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi İyi iletişim becerilerinin gösterilmesi Kaynaklar Antai-Otong D. Nurse-client communication: a life span approach. Jones and Bartlett Publishers. Sudbury, 2007. Öğretim uygulamasının gösterilmesi Bir öğretim planının ya da kursun genel hatlarının geliştirilmesi* Assal JP, Golay A, Visser AP. New trends in patient education: a trans-cultural and interdisease approach. Proceedings of the Patient Education 2000 Congress. Geneva, 2000. Bartlett E (Ed). At last, a definition. Patient Educ Couns 1985; 19: 237-39. Bastable SB. Essentials of patient education. Jones and Bartlett Publishers. Sudbury, 2006. Belton AB, Simpson N. The how to of patient education. RJ and Associates. Streetsville, 2003. (www3.sympatico.ca/rn.simpson/bookorder.html) Deakin TA, Cade JE, Williams R, Greenwood DC. Structured patient education: the diabetes X-PERT Programme makes a difference. Diabet Med 2006; 23: 944-54. Doak CC, Doak LG, Root JH. Teaching patients with low literacy skills 2nd edition. Lippincott. Philadelphia, 1996. Fisher EB, Brownson CA, O’Toole ML, et al. Ecological approaches to selfmanagement: the case of diabetes. A J Public Health 2005; 95: 1523-35. Genev NM, Flack J, Hoskins PL, et al. Diabetes education: whose priorities are met? Diabet Med 1992; 9: 475-579. Kim S, Love F, Quistberg DA, Shea JA. Association of health literacy with selfmanagement behavior in patients with diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 2980-2. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 2 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I- Knapp H. Therapeutic communication: developing professional skills. Sage Publications. Los Angeles, 2007. Knowles M. The adult learner: a neglected species. Gulf Publishing Co. Houston, 1984. Lacroix A, Assal JP. Therapeutic education of patients. Vigot. Paris, 1998. Mayer GG, Villiare M. Health literacy in primary care: a clinician’s guide. Springer Publishing Co. New York, 2007. Peters J, Jarvis P. Adult education: evaluation and achievement in a developing field of study. Jossey-Bass Publisher. San Francisco, 1991. Rankin SH, Stallings KD, London F. Patient education in health and illness 5th edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2005. Redman BK. The practice of patient education 9th edition. Mosby. Toronto, 2001. Skinner TC, Carey ME, Cradock S, et al. Diabetes education and self-management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND): Process modelling of pilot study. Patient Educ Couns 2006; 64: 369-77. Stein-Parbury J. Patient and person: interpersonal skills in nursing 5th edition. Elsevier Churchill Livingstone. New York, 2005. Tang TS, Funnell MM, Anderson RM. Group education strategies for diabetes selfmanagement. Diabetes Spectrum 2006; 19: 99-105. Woodcock A, Kinmonth AL. Patient concerns in their first year with type 2 diabetes: patient and practice nurse views. Patient Educ Couns 2001; 42: 257-70. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 24 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-4 Modül I-4 Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar Genel Açıklama Diabetes mellitus, diyabetli bireyler ve ailelerinin yaşamlarının her alanı üzerinde önemli etkisi olan kronik bir hastalıktır. Diyabet, çocukların ve gençlerin normal psikolojik ve sosyal gelişimlerini engelleyebilir, aile düzeninin işleyişini bozabilir. Diyabetliler, dopdolu bir yaşam sürerlerken diyabetlerini kendi başlarına düzenleme zorluğuyla karşı karşıyadırlar. Diyabet öz-bakım uygulamalarını öğrenmek ve bu sağlık davranışlarını günlük yaşamla bütünleştirmek, diğer sorumluluklar ve yaşam stresiyle birlikte, psikolojik olarak zor ve yorucudur. Akut ve kronik diyabet komplikasyonları, kişinin iyilik halini ve hareket yeteneğini olumsuz yönde etkileyebilir. Bireyler, diyabet yönetimleri için bireysel ihtiyaçlarını değerlendirmelerinde ve bu bireysel yönetim ihtiyaçlarıyla etkili bir şekilde başa çıkma yeteneklerinde farklılık gösterirler. Bazı diyabetliler psikolojik olarak diğerlerinden daha savunmasızdırlar ve özel dikkat gerektirirler. Bu nedenle, davranış değişimi gerçekleştirmenin güçlüğünden dolayı, eğitimciler öğretim becerilerinin yanında, diyabetin günlük yaşamdaki psikolojik etkisine yönelik iyi bir anlayışa ve bireylerin baş edebilme yeteneklerini geliştirebilmek için davranış bilimleri bilgisine gereksinim duyarlar. Amaçlar Hedefler • Diyabetin etkisini diyabetli bireylerin ve ailelerinin psikolojik ihtiyaçlarını vurgulamak. • Katılımcıları hasta merkezli bir yaklaşım kullanarak, diyabetlilerin psikolojik iyilik halini ve kendi kendine diyabet yönetimlerini geliştirmek için gerekli bilgi ve becerilerle donatmak. • Bireysel yönetim eğitiminde davranışsal yaklaşımları ve duygusal desteği bir araya getirmek. Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Birey ve aile üyeleri üzerinde diyabetin ve tedavisinin psikolojik etkilerini tanımlamak • Diyabetlilere yardımcı olan/olmayan profesyonel tutum ve davranışları tanımak. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 25 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-4 • 26 Katılımcı şu konuları anlamalıdır: – Diyabete uyumun devam eden bir süreç olduğunu ve hem erken evrelerde hem de yaşam döngüsü boyunca ele alınmasının gerekliliğini anlamak – Diyabetle yaşamanın sıklıkla yaşam tarzında değişiklikler gerektirdiğini ve bunun dayanılması ve başarılmasının da pek çok insan için zor olduğunu kabul etmek – Diyabet stres ilişkisinin, özellikle de hipoglisemi korkusunun ve uzun dönem komplikasyonlarının yaygın olduğunun farkında olmak – Diyabete bağlı sıkıntı (distres) yaygındır ve kendini öfke, korku ve engellenme şeklinde göstererek tanıdan sonra yıllarca devam edebilir – Klinik depresyon diyabetli bireylerde genel popülasyondan daha fazla görülür – Diyabet ve stres tedavisinin gereklilikleriyle başa çıkmak için, diyabetlilerin farklı bilişsel ve davranışsal stratejiler kullanabileceklerini kabul etmek – Diyabet gibi, kendi kendine yönetimi gerektiren hastalıklarda bireyi yetkilendirme temelli bir yaklaşıma göre paradigma değişimi bir uyum/bağlılık yaklaşımından daha uygundur – Davranışsal ve duygusal bileşenleri içinde barındıran eğitimsel girişimler daha etkilidirler • Öz-bakımın önündeki bilişsel, duygusal, davranışsal ve sosyal engelleri ve bu engelleri aşma stratejilerini tartışmak • Diyabet eğitimi bağlamı içinde diyabetli bireylere ve ailelerine uygun duygusal ve davranışsal desteği anlamak ve sunmak • Yaşam tarzı davranışlarını değiştirmeye çalışan bireye yardım etmek için gösterilmiş olan strateji ve yaklaşımları tartışmak • Uyum ve yetkilendirme yaklaşımları arasındaki farkları yaklaşım ve stratejiler bakımından tartışmak • Bireysel ve grup eğitimi ve bakımını etkili bir şekilde sağlamak için, bireylerin uygulamada davranış değişikliği yapmalarına yardım eden strateji ve yaklaşımları bir araya getirmek • Diyabetli bireylerde özel bir dikkat ve uzman tedavisi gerektiren yaygın psikolojik bozukluklar (depresyon, anksiyete, yeme bozuklukları, madde kullanımı gibi) hakkında bilgiye sahip olmak ve iyilik hali, bireysel yönetim davranışları ve klinik sonuçlar üzerindeki etkisini açıklamak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-4 Öğretim Yöntemleri • Toplumun diyabetle ilgili anlayışını ve tutumunu tartışmak • Diyabetli bireyler ve aileleri için mevcut olan destek hizmetlerini tartışmak Kendi kendine yönetim eğitimi etkililiğiyle ilgili teorik kavramların ve güncel kanıtların açıklanmasına yönelik kısa ders Diyabetle yaşamayı (3 gün süresince diyeti sürdürme, enjeksiyon yapma, kendi kendine kan şekerini izleme gibi) ve kronik diyabet komplikasyonlarını (katarakt gözlükleri takma, buzda yürüme gibi) canlandıran aktiviteler. Bu aktivitelerin bireylere, diyabetli olmanın nasıl bir şey olduğuna yönelik, asla, gerçek bir anlayış sunmadığını belirtmek önemlidir; bu aktiviteler, diyabetin fiziksel/klinik bakımı hakkında, yalnızca, bazı deneyimler sağlamaktadır Rol canlandırması ve vaka çalışması aracılığıyla problem çözme de dahil olmak üzere interaktif grup çalışması Diyabetli birey ya da bireylerle birlikte gerçekleştirilen interaktif oturum Önerilen Süre 2-3 saat Bu Modülün Eğitimcisi Psikolog, diyabet eğitimcisi, diyabetli bireyler Öğrenimin Değerlendirilmesi Bir rol canlandırmasından sonra diyabetli ve uzman arasındaki etkileşimin analizi Kaynaklar Anderson RM, Funnell MM, Arnold MS. Using the empowerment approach to help patients change behavior. In Anderson BJ, Rubin RR (Eds). Practical Psychology for Diabetes Clinicians 2nd edition. American Diabetes Association. Alexandria, 2002. Anderson B, Funnell M. The art of empowerment: stories and strategies for diabetes educators 2nd edition. American Diabetes Association. Alexandria, 2005. Anderson BJ, Rubin RR (Eds). Practical psychology for diabetes clinicians. How to deal with the key behavioural issues faced by patients and health care teams. American Diabetes Association. Alexandria, 1996. Bandura A. Self-efficacy, the exercise of control. WH Freeman and Company. New York, 1997. Barlow J, Wright C, Sheasby J, et al. Self-management approaches for people with chronic conditions: a review. Patient Educ Couns 2002; 48: 177-87. Brown SA. Interventions to promote diabetes self-management: State of the science. Diabetes Educ 1999; 25(Suppl): S52-S61. Donie JF. The relationship between diabetes and depression: improving the effectiveness of case management interventions. Lippincott’s Case Management 2004; 9: 177-83. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 27 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-4 Fisher EB, Thorpe CT, Devellis BM, Devellis RF. Healthy coping, negative emotions, and diabetes management: a systematic review and appraisal. Diabetes Educ 2007; 33: 1080-103. Funnell MM, Anderson RM. Patient empowerment: A look back, a look ahead. Diabetes Educ 2003; 29: 454-64. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, et al. Meta-analysis of randomized educational and behavioral interventions in type 2 diabetes. Diabetes Educ 2003; 29: 488-501. Gerstein HC, Haynes RB. Evidence-based diabetes care. BC Decker. London, 2001. Glanz K, Rimer B, Lewis FM. Health behavior and health education: theory, research and practice 3rd edition. Jossey-Bass. San Francisco, 2002. Glasgow RE. Behavioural and psychosocial measures for diabetes care: What is important to assess? Diabetes Spectrum 1997; 10: 12-7. Knight KM, Dornan T, Bundy C. The diabetes educator: trying hard, but must concentrate more on behaviour. Diabet Med 2006; 23: 485-501. Norris SL, Engelgau MM, Naranyan KMV. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: A systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24: 561-87. Norris SL, Lau J, Smith SJ, et al. Self-management education for adults with type 2 diabetes: A meta-analysis on the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002; 25: 1159-71. Norris SL. Self-management education in type 2 diabetes. Practical Diabetology 2002; 22: 7-13. Peyrot M, Kruger DF. A biopsychosocial model of glycemic control in diabetes; stress, coping and regimen adherence. J Health Soc Behav 1999; 40: 141-58. Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, et al. The International DAWN Advisory Panel. Resistance to insulin therapy among patients and providers: results of the crossnational Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) study. Diabetes Care 2005; 28: 2673-9. Piette JD, Glasgow RE. Education and self-monitoring of blood glucose. In Gerstein HC, Haynes RB (Eds). Evidence-based diabetes care. BC Decker. Hamilton, 2001. Piette JD, Richardson C, Valenstein M. Addressing the needs of patients with multiple chronic illnesses: the case of diabetes and depression. Am J Manag Care 2004; 10: 152-62. Piette JD, Weinberger M, McPhee SJ. The effect of automated calls with telephone nurse follow-up on patient-centered outcomes of diabetes care: a randomized, controlled trial. Med Care 2000; 38: 218-30. Powers MA, Carstensen K, Colon K, et al. Diabetes basics: education, innovation, revolution. Diabetes Spectrum 2006; 19: 90-8. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour change. A guide for practitioners. Churchill Livingstone. Edinburgh, 1999. Roter DL, Hall JA, Merisca R, et al. Effectiveness of interventions to improve patient compliance: A meta-analysis. Med Care 1998; 36: 1138-61. Rubin RR, Peyrot M. Quality of life and diabetes. Diabetes Metab Res Rev 1999; 15: 205-18. 28 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-4 Rubin RR, Peyrot M. Men and diabetes: Psychosocial and behavioural issues. Diabetes Spectrum 1998; 11: 81-7. Sabate E. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization. Geneva, 2003. Snoek FJ, Skinner TC (Eds). Psychology in Diabetes Care. John Wiley and Sons. Chichester, 2000. World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Annex I: Behavioural mechanisms explaining adherence. WHO. Geneva, 2003: 35-48. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 29 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-5 Modül I-5 Toplumsal Farkındalık, Sağlığı Geliştirme ve Diyabetten Koruma Genel Açıklama Diyabetli bireylerin özel ihtiyaçları için toplum anlayışını artırmak esastır. Diyabet alanında çalışan sağlık uzmanları; ayrıca Tip 2 diyabette birincil koruma konusunda stratejiler geliştirmelidirler. Bu amaçlara yönelik kullanılan stratejilerin çoğu, sadece bireylerin davranışlarında pozitif değişiklik yaratmak için değil; aynı zamanda toplum anlayışını geliştirmek ve diyabeti kuşatan mitleri dağıtmak için de tasarlanır. Bireylerin ortamları, evleri, işyerleri ve dinlenme alanları onlardaki bu değişimi pekiştirecek özellikteyse, değişim en kolay ve kalıcı şekilde gerçekleşir. Amaçlar • Katılımcıların, toplumun diyabete yönelik bilgi ve tutumlarını anlamalarını sağlamak • Katılımcıların, toplum stratejilerinin, tip 1 ve tip 2 diyabet arasındaki farkları yansıtması gerektiğini anlamalarını sağlamak • Katılımcıların, tip 2 diyabette birincil koruma ve sağlıklı yaşamı teşvik etme stratejileri ile donanımını sağlamak Hedefler 0 Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Toplumun genel olarak diyabet bilgisini ve tutumunu tanımlamak • Ülkenin, sağlık önceliklerini ve diyabet için gerekli kaynaklarını belirlemek • Tarama programları, eğitim programları, danışmanlık, canlı telefon bağlantıları, medya, okul ve işyeri programları gibi diyabetli sağlığının geliştirilmesine yönelik çeşitli faaliyetlerin uygulanabilirliğini ve kullanımını tartışmak • Birincil, ikincil ve üçüncül koruma kavramlarını tanımlama • Tarama programlarının ve okul, işyeri farkındalık programlarının değerini tartışmak • Tip 2 diyabetin birincil korumasını araştırmalarla ilişkili olarak açıklamak • Bireyler için, toplulukta ve örgütsel ortamlarda sağlığı geliştirme düzeylerini, genel sağlık politikası ve uygulamasını tanımlamak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-5 • Sağlığı geliştirme yaklaşımlarını tartışmak: Tıbbi ve davranışsal değişimi, eğitimsel, hasta merkezli ve toplumsal değişimi tartışmak • Etkili politika üretmede savunuculuk ve iletişim becerilerinin rolünü anlamak* • Koruyucu stratejileri savunmak için epidemiyolojik verileri kullanmak* • Diyabetin toplumdaki prevalansı ve risk faktörleri konusunda ülkeye özgü gözlem verilerini yorumlamak* Öğretim Yöntemleri İnteraktif grup çalışması ve tartışma Önerilen Süre 2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Sağlık gelişimi uzmanı, diyabet eğitimcisi, ilgili dernek üyesi/temsilcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Önerilen bir sağlığı geliştirme aktivitesi ile ilgili 15 dakikalık sunum Kaynaklar Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: The STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 346: 393-403. Cottrell RR, Girvan TJ, et al. Principles and foundations of health promotion and education. Allyn and Bacon. Boston, 1999. Katz J, Peberdy A. Promoting health: knowledge and practice. Macmillan Press Ltd. London, 1997. Kemm J, Close A. Health promotion: theory and practice. Macmillan Press Ltd. London, 1995. Nutbeam D, Harris E. Theory in a nutshell: a guide to health promotion theory. McGraw-Hill. Sydney, 1999. Pan X, Li G, Hu Y, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44. Raczynski JM, DiClemente RJ. Handbook of health promotion and disease prevention. Kluwer Academic/Plenum Publisher. New York, 1999. Scott D, Weston R. Evaluating health promotion. Stanley Thornes Ltd. Cheltenham, 1998. The Diabetes Prevention Program Research Group. The Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2002; 23: 2165-71. The DREAM Trial Investigators. Effect of rosiglitazone on the frequency of diabetes in patients with impaired glucose tolerance or impaired fasting glucose: a randomized controlled trial. Lancet 2006; 368: 1096-105. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 31 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-5 Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. Wass A. Promoting health: the primary health care approach. WB Saunders. London, 1994. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır 2 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-6 Modül I-6 Araştırma Genel Açıklama Bu modülün amacı, araştırmayı diyabete ğitimcisinin temel rollerinden biri olarak sunmaktır. Modül, araştırma eğitimi az ya da hiç olmayanlara yanıt verecek şekilde tasarlanmalıdır. Bu modül, bir değişim aracı olarak diyabet eğitiminde ve yönetiminde araştırmanın rolünü vurgulamalıdır. Ayrıca öğrencileri uygulamaları üzerinde detaylı bir şekilde düşünmeye cesaretlendirerek, eleştirel düşünme becerilerini geliştirmelidir. Modülde, öğrencilerin büyük çoğunluğunun yürütülen bir araştırmada resmen yer almayacakları; fakat araştırma belgelerini değerlendirebilecek ve yeni bilgileri kendi uygulamalarında kullanabilecek spesifik araştırma becerilerine ihtiyaçları olacağı göz önünde tutulmuştur. Her bir öğrenci için araştırmanın rolü, aşağıdaki maddeler göz önüne alınarak tartışılmalıdır: Amaçlar Hedefler • Mesleki gelişim • Bilgi artışı • Proje yönetimi becerilerinin geliştirilmesi • Eleştirel değerlendirme ve uygulamaya yansıtma becerilerinin geliştirilmesi • Uygulamanın iyileştirilmesi • Kanıta dayalı uygulama • Sunum ve/veya yayın yapılması • Katılımcıların araştırma ilkelerini anlamasını sağlamak. • Katılımcılara, bilimsel literatürü okuma ve eleştirel analizini yapma becerileri kazandırmak • Katılımcılara klinik uygulamada, araştırmalara bağlı kanıtları kullanmanın artan önemini anlatmak Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Üç önemli araştırma metodunu tartışmak: Niteliksel, niceliksel ve kalite yönetimi/izleme D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-6 Öğretim Yöntemleri • Ön yargılarının değerlendirilmesi de dahil, araştırma literatürünün eleştirel olarak incelenmesi • Temel istatistiksel sonuçları yorumlamak • Bilgilendirilmiş onam dahil olmak üzere araştırmada etik konuları tanımlamak • Diyabetin önlenmesi ve yönetiminde, yeni teknoloji ve tedavileri de kapsayan güncel araştırmaları tartışmak • Kanıta dayalı diyabet yönetimini geliştirmede, araştırma kanıtlarının nasıl kullanılacağını tanımlamak • Literatürün yeniden gözden geçirilmesi de dahil olmak üzere araştırma sürecindeki önemli adımları belirlemek* • İstatistiksel analizde temel metotları tanımlamak • Temel araştırma raporlarını yazmak ve sonuçları yaymak/iletmek* Yayınlanmış bir makalenin analizi Grup tartışması Uygulama; bir veri grubunun incelenmesi Önerilen Süre 4 saat Bu Modülün Eğitimcisi Doktor, bilim adamı, araştırma becerilerine sahip eğitimci Öğrenimin Değerlendirilmesi Yayınlanmış bir araştırma bölümünün eleştirisi Kaynaklar Bowers D, House A, Owens D. Understanding Clinical Papers 2nd edition. John Wiley and Sons. Chichester, 2006. Bir araştırma planının genel hatlarının geliştirilmesi* De Vaus D. Surveys in Social Research. Allen & Unwin. St Leonards, 1991. Glanz K, Rimer BK, Lewis FM (eds). Health Behavior and Health Education: Theory, Research, and Practice 3rd edition. John Wiley and Sons. Chichester, 2002. Harris SB, Webster-Bogaert SM. Evidence Based Practice Guidelines. In EvidenceBased Diabetes Care. Gerstein HC, Xaynes RB (Eds). BC Decker. Canada, 2001: 48-61. Meyer G, Köpke S, Lenz M, et al. Evidence-based medicine for diabetes educators: a pilot study. Diabet Med 2007; 24: 901-5. Munro BH. Statistical Methods for Health Care Research 5th edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2004. Neutens JJ, Rubinson L. Research Techniques for the Health Sciences 3rd edition. Benjamin Cummings. San Francisco, 2001. 4 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-6 Polgar S, Thomas SA. Introduction to Research in the Health Sciences 5th edition. Churchill Livingstone. Edinburgh, 2007. Shi L. Health Services Research Methods 2nd edition. Delmar Cengage Learning. Albany, 2007. Sim J, Wright C. Research in Health Care: Concepts, Designs and Methods. Stanley Thornes Publishers. Cheltenham, 2000. Cogdill S, Kilborn J. LEO: Literacy Education Online. The Write Place, St. Cloud State University, St. Cloud, Minnesota. (http://leo.stcloudstate.edu) * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 5 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-7 Modül I-7 Değerlendirme 6 Genel Açıklama Değerlendirme, uygulamayı doğrulayan bir süreçtir. Değerlendirme, öğrenmenin ve diğer kazanımların ölçülmesinde, sağlık bakım uzmanlarının uygulamalarının iyileştirilmesinde, programın uygulanabilirliğinin değerlendirilmesinde ve giderlerin doğrulanmasında kullanılabilir. Bütün diyabet eğitimcileri, değerlendirmenin program planlamasının önemli bir parçası olduğunu ve başlangıçtan itibaren eğitim planına dahil edilmesi gerektiğini anlamalıdırlar. Öğretim, hem kişisel seviyede (diyabetli birey öğrendi mi, ya da davranış değişikliği yaptı mı?) hem program seviyesinde (program katılımcıların ihtiyaçlarına cevap verdi mi?) değerlendirilmelidir. Amaçlar Değişik tipteki değerlendirmeleri ve bunları en iyi şekilde ne zaman kullanacaklarını anlamak Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Değerlendirmenin amacını anlamak • Eğitim programının, yapısı, sağlık ve maliyet-etkinlik ile ilgili sonuçları gibi tüm yönleriyle değerlendirilmesinin gerekliliğini tartışmak • Bireysel öğrenimin değerlendirme metotlarını tartışmak; açık uçlu sorular, geriye dönük sunum, öykü/yaşantı anlatımı • Geçerli anket formlarının kullanılmasının önemini tartışmak • Beceri kontrol listelerinin kullanımını tartışmak • Şekillendirici ve özetleyici değerlendirme arasındaki farkı tanımlamak • Değerlendirmeyi katılımcı için tehdit edici değil, pozitif bir deneyime dönüştürmenin önemini tartışmak • Değerlendirme sonuçlarının, hem mevcut programı nasıl geliştirebileceğini, hem de yeni diyabet eğitim programları planlamayı nasıl sağlayacağını tanımlamak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül I-7 • Süreğen kalite geliştirme kavramını (Continuous quality improvement; CQI); hangi ölçümlerin günlük uygulamalar içine yerleştirilebileceğini ve sağlanacak yaraları tartışmak • Yapı, süreç ve sonuçları değerlendirmenin sağlanması için uygun yöntemlere örnekler vermek Öğretim Yöntemleri Küçük grup çalışması Önerilen Süre 1-2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Bir değerlendirme planının geliştirilmesi Kaynaklar Cooper HC, Booth K, Gill G. Patients’ perspectives on diabetes health care education. Health Educ Res 2003; 18: 191-206. Ellis SE, Speroff T, Dittus RS, et al. Diabetes education: a meta-analysis and metaregression. Patient Educ Couns 2004; 52: 97-105. Glasgow RE, Osteen VL. Evaluating diabetes education. Diabetes Care 1992; 15: 1423-1. Jenkinson C, McGee H. Health status measurement. Radcliffe Medical Press. Oxford, 1998. Knight KM, Dornan T, Bundy C. The diabetes educator: trying hard, but must concentrate more on behaviour. Diabet Med 2006; 23: 485-501. Larme AC, Meyer JS, Pugh JA. Use of qualitative methods to evaluate diabetes education programs. Diabetes Educ 1998; 24: 499-500, 504, 507-8. Norris SL, Engelgau MM, Narayan KMV. Effectiveness of self-management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled trials. Diabetes Care 2001; 24: 561-87. Peyrot M. Evaluation of patient education programs: How to do it and how to use it. Diabetes Spectrum 1996; 9: 86-93. Rankin SH, Stallings KD. Evaluating patient education. In Patient Education, Principles and Practice, 4th edition. Lippincott Williams and Wilkins. Philadelphia, 2001: 323-48. Rhee MK, Cook CB, EL-Kebbi I, et al. Barriers to diabetes education in urban patients: perceptions, patterns, and associated factors. Diabetes Educ 2005; 31: 410-7. Worral PS. Evaluation in health-care education. In Bastable SB (Ed). Nurse as educator: principles of teaching and learning. Jones and Bartlett Publishers. Sudbury, 1997. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 7 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül II-1 Modül II-1 Diyabetin Tanısı, Sınıflandırılması ve Tanıtımı 8 Genel Açıklama Diyabet, geçmişte tek başına seyreden bir hastalık olarak kabul ediliyordu. Halbuki, şimdi diyabetin pek çok değişik mekanizmanın neden olduğu bir heterojen metabolik hastalık olduğu açıktır. Diyabet şimdi nedenlerindeki farklılıklara, doğal öyküsüne ve klinik özelliklerine gore sınıflandırılmaktadır. Amaç Katılımcıya farklı glikoz metabolizması bozuklukları, bunların patojenezi, klinik özellikleri ve tanı kriterlerine yönelik tam ve güvenilir bilgi vermek Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Diabetes mellitusu tanımlamak • Küresel ve bölgesel düzeyde hastalığın görülüş sıklığını ve hasta kişi sayısını tartışmak • Farklı glisemi hastalıklarını ayırt etmek: Bozulmuş glikoz toleransı ve bozulmuş açlık glikozu, Tip 1 diyabet, Tip 2 diyabet, diğer spesifik tipler (MODY, LADA, steroid kullanımına bağlı diyabet gibi), gebelik diyabeti, çocukluktaki kistik fibroz, hemoglobinopati gibi kronik hastalıklara bağlı gelişen sekonder diyabet • Klinik görünüm, hasta özellikleri ve patojenez ile ilgili olarak tip 1 diyabet ve tip 2 diyabet arasındaki farkı anlamak • Tip 1 diyabetin gelişiminde genetiğin, çevre faktörlerinin ve immünolojinin rolünü tanımlamak • Tip 2 diyabetin gelişiminde genetik ve çevresel faktörlerin, obezitenin, insüline duyarsızlığın ve insülin eksikliğinin rolünü tanımlamak • Gençlerde Tip 2 diyabetin görülme eğilimini tanımlamak • Diyabet tanısında kullanılan laboratuar incelemelerini ve uygun kullanımlarını (açlık kan şekeri, tokluk kan şekeri, oral glikoz tolerans testi) tanımlamak • Laboratuar incelemelerinin doğruluğunu etkileyebilecek faktörleri tanımlamak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül II-1 • Aşağıdaki testlerin uygun kullanımını tartışmak: C-peptide, insülin antikoru, adacık antikoru ve GAD antikoru testleri ve aynı şekilde idrar tahlilleri (idrar glikozu ve ketonları) ile HbA1c tayini • Farklı glisemi bozuklukları için Dünya Sağlık Örgütü’nün tanı kriterlerini açıklamak • Glikoz düşürücü oral ilaçların birincil ve ikincil yetmezlikleri dahil olmak üzere diyabetin doğal seyrini tanımlamak Öğretim Yöntemleri Vaka çalışmaları, anlatım Önerilen Süre Anlatım: 1-2 saat Vaka Çalışmaları: 1-2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi, endokrinolog Öğrenimin Değerlendirilmesi Vaka çalışmalarının başarıyla tamamlanması Kaynaklar American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2008. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1). Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diab 2003; 27(Suppl 2). Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose for prevention of type 2 diabetes mellitus: The STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 346: 393-403. Delahanty LM, Halford BN. The role of diet behaviours in achieving improved glycaemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1993; 16: 1453-8. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88. Diabetes Control and Complications Trial. Epidemiology of diabetes interventions and complications research group intensive diabetes therapy and carotid intimamedia thickness in type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2003; 348: 2294-303. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 297: 356-9. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 9 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül II-1 Harris SB, Ekoe JM, Zdanowicz Y, Webster-Bogaert S. Glycemic control and morbidity in the Canadian primary care setting (results of the diabetes in Canada evaluation study). Diabetes Res Clin Pract 2005; 70: 90-7. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 3rd edition. IDF. Brussels, 2006. International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. IDF. Brussels, 2005. Isomaa B, Almgren P, Tuomi T, et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001; 24: 683-9. Pan X, Li G, Hu Y, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50. The Diabetes Prevention Program Research Group. The diabetes prevention program. Diabetes Care 2002; 23: 2165-71. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes. Lancet 1998; 352: 837-53. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13. World Health Organization. Laboratory diagnosis and monitoring of diabetes mellitus. WHO. Geneva, 2002. (http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/9241590483.pdf) Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 40 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül II-2 Modül II-2 Patofizyoloji Genel Açıklama Diyabet, hiperglisemi ile seyreden kronik bir hastalıktır. İnsülin üretiminde eksiklik, insülin etkisine duyarsızlık ya da her ikisinin kombinasyonunun sonucunda oluşur. Glikoz, insülin, karşıt düzenleyici hormonlar (kontr-regülatuar hormonlar) ile glikoz homeostazı arasındaki ilişkiyi bilmek, bu eksiklikleri tanımada ve anormal glikoza ve yağ metabolizmasına nasıl yol açtığını anlamada önemlidir. Amaç Katılımcıların, normal patofizyolojiyi ve anormal glikoz metabolizmasına yol açan bozuklukları anlamalarını sağlamak Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Pankreas, karaciğer, kas, yağ dokusu, böbrek vs. gibi anahtar konumdaki organların yapısını ve işlevini tanımlamak • Sindirimin, emilimin ve metabolizmanın temel fizyolojisini tanımlamak • Glukoneojenez, glikojenoliz, lipoliz ve ketojenez dahil olmak üzere sağlıklı insanlarda kan şekeri ve insülin arasındaki ilişkiyi tanımlamak • Normal insülin sentezini ve sekresyonunu tanımlamak • İnsülin üretiminin ve sekresyonunun hormonal, metabolik ve nöral kontrolünü anlamak • İnsülin etkisini tartışmak • İnsülin reseptörlerinin rolünü açıklamak • Glikozun düzenlenmesinde inkretin sistemi ve önemini açıklamak • İnsülinin ve karşıt düzenleyici hormonların yakıt homeostazisi (karbonhidrat, yağ ve protein) üzerindeki etkisini tartışmak • İnsülin eksikliğinin sonuçlarını, karbonhidrat metabolizmasının yanı sıra lipid ve protein metabolizması üzerindeki etkilerini tanımlamak • Yüksek kan şekeri seviyelerinin, diyabet komplikasyonlarına nasıl yol açtığını polyol yolu, oksidatif stres, glikasyon (glycation) ve protein kinaz C dahil olmak üzere tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 41 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül II-2 • Eksik insülin etkisinin ya da insüline duyarsızlığın (‘insulin direnci’ olarak da bilinir) etkisini genler, adipozite, cinsiyet, egzersiz, hiperglisemi, ilaçlar ve enfeksiyon bakımından tanımlamak • Sindirimin, emilimin ve metabolizmanın temel fizyolojisini tanımlamak • Metabolik sendromun özelliklerini, tanınması ve tedavisinin önemini tartışmak Öğretim Yöntemleri Anlatım, kendi kendine yönlendirmeli öğrenim Önerilen Süre Anlatım: 2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Endokrinolog, diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Sınav ya da ödevler Kaynaklar Alberti KG, Zimmet P. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15: 539-53. Alberti KG, Zimmet P, Defronzo RA, Keen H (Eds). International textbook of diabetes mellitus volume 1, 2nd edition. John Wiley and Sons. Chichester, 1997. Atkinson MA, Maclaren NK. The pathogenesis of insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1994; 331: 1428-36. King H, Aubert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025: prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998; 21: 1414-31. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 42 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-1 Modül III-1 Bireysel Yönetim Genel Açıklama Bireysel yönetim diyabet yönetiminin temelidir. Optimal sonuçlar sadece, diyabetli birey hastalığını günlük yaşamı temelinde yönetmeye istekliyse ve bu kapasiteye sahipse, sağlanabilir. Sağlık bakım profesyonellerinin, eğitim ve bakım verirken diyabetin psikolojik, duygusal ve ekonomik etkilerinin farkında olmaları önemlidir. Bakım ve teknolojideki ilerleme bireylere diyabetlerini yönetmek için daha çok araç sağlarken aynı zamanda onların üzerindeki yükü ve onların beklentilerini arttırır. Diyabetli bireylerin deneyimli ve eğitimli profesyonellerden yüksek kaliteli bakım alma, hasta merkezli yaklaşıma ve hizmet, araç, gerekli olduğunda medikal destek ve hastaneye yatırılma olanaklarına ulaşma hakları vardır. Diyabetli bireyler günlük gereksinimlerine uygun olarak diyabetlerini yönetmekten, yıl içinde periyodik olarak sağlık bakım profesyonelleri ile iletişim icinde bulunmaktan ve gerekli olduğunda yardım aramaktan sorumludurlar. Mümkün olduğunda, kendi kendine kan şekeri ölçümü, kendi kendine yönetim planının ayrılmaz bir parçası olmalıdır. Sağlık bakım profesyonelleri, HbA1C, açlık ve tokluk kan glikozu izleminin farkında olmalıdırlar ve diyabetli her bireyle birlikte hedef düzeyleri belirlemelidirler. Kan glikozu için hedef değerlere ulaşmak, diyabetli birey ile multidisipliner sağlık profesyonelleri ekibi arasında yakın işbirliğini gerektirir. Diyabet Tutum İstek ve Gereksinimleri (The Diabetes Attitudes Wishes and Needs-DAWN) çalışması, tanı konma anında psikolojik gerilim yaşayan bireylerin kendi kendine yönetimde daha fazla zorluk yaşamaya devam ettiklerini ve kendilerine güven duymalarının 15 yıl kadar sürdüğünü göstermiştir. Bireysel yönetimde önemli olan bir diğer alan pediatrik bakımdan erişkin bakımına geçiştir. Bu süreç sıklıkla hem sağlık profesyonelleri hem de genç bireyler tarafından yetersiz yürütülür. (Bakınız: Modül I-2, Ekip Yönetimi, Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar, Modül IV-1, Çocuk ve Ergen Diyabeti.) D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 4 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-1 Amaçlar • Diyabetli bireylerin yaşam kalitesini iyileştirmek (Diyabet bakımının birinci kuralı) • Katılımcıların • Hedefler 44 o Diyabetli birey açısından hastalığı o Kişisel maliyeti o Ekonomik maliyeti o Psikosoyal maliyeti o Tanıdan itibaren etkili bireysel yönetim becerilerini o Hizmetlere ulaşma yollarını o Yaşlı erişkinlerin özel gereksinimlerini o Çocukluktan adölesan, adölesandan erişkin bakımına geçişi sağlama yollarını anlamalarını sağlamak Katılımcıların okulda, işyerinde ve günlük yaşamda yapılan ayrımcılığı azaltmak için, genç diyabetli bireyler adına, onları savunmaları gerektiğini anlamalarını sağlamak Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Diyabetin yaşam üzerindeki etkilerini tartışmak • Diyabetli birey için kendi kendini takibin yaşam boyu bir süreç olduğunu kabul etmek • Kendi kendine bakımı etkili yönetimle bütünleşmiş olarak teşvik etmek • Diyabetli bireyin gereksinimine uygun; idrar, kan şekeri takibi, ayak kontrolü ve bakımı, yıllık komplikasyon değerlendirilmesinin sağlanması gibi kendi kendine bakım davranışını kazanmasında yardımcı olmak • Psikososyal konuları da içerecek şekilde öz-bakım engellerini tanımak ve değerlendirmek • Diyabetli birey ile birlikte tedavide kan şekeri, lipid değerleri, kan basıncı, HbA1c, öğün planlama ve fizik aktivite gibi kişisel tedavi hedeflerini belirleme • Eğitim ve diyabet yönetiminin kişinin gereksinimine özgü olduğunu kabul eden bir yaklaşımı benimsemek • Farklı insanların, diyabetlerini yönetiminin de farklı olabileceğini kabul etmek • Genç bireyleri pediatrik bakımdan erişkin bakımına geçiş için hazırlayabilmek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-1 Öğretim Yöntemleri • Bireyleri hem doktorları hem de diyabet sağlık ekibinin diğer üyeleri ile düzenli temasın önemi ve düzenli, yenilenmiş eğitimlerin gereği konusunda eğitmek • Sağlık profesyonellerinin, kişilerin kendi kendine yönetim becerilerini ve yaşam kalitesi, hasta memnuniyeti ve diyabet yönetiminde hedeflere erişmeyi de kapsayan kendi kendine yönetim sonuçlarını nasıl geliştirebildiklerini tesbit etmek • Bireylere sağlık ekibi üyeleri ile ilişkileri ve günlük yaşamları sırasında haklarını savunmak için özgüven kazandırmak Uygulamalı eğitim: glukometre ve insülin uygulama araçları ile deneyim Diyabetli birey ile tartışma Diyabet kamplarına katılma Önerilen Süre 1-2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi, diyabetli birey, bölgesel organizasyon üyesi Öğrenimin Değerlendirilmesi Deneysel öğrenimin grupla tartışılması Kaynaklar American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2008; 31: S12-S54. Anderson RM, Funnell MM. The art of empowerment: stories and strategies for diabetes educators. American Diabetes Association. Alexandria, 2000. Bergenstal R, Callahan T, Johnson M, et al. Management principles that most influence glycemic control: a follow up study of former DCCT participants. Diabetes 1996; 45 (Suppl 2): 124A. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 2003; 27(suppl 2). Ceriello A, Hanefeld M, Leiter L, et al. Postprandial glucose regulation and diabetic complications. Arch Intern Med 2004; 164: 2090-5. IDF Clinical Guidelines Task Force. Guideline for management of postmeal glucose, International Diabetes Federation. Brussels, 2007. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. International Diabetes Federation. Brussels, 2005. Jones H, Edwards L, Vallis TM, et al. Changes in diabetes self-management behaviors make a difference in glycemic control: the Diabetes Stages of Change (DiSC study). Diabetes Care 2003; 26: 732-7. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 45 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-2 Modül III-2 Kan Glikozunu Düşürücü İlaç Tedavisi Genel Açıklama Diyet ve egzersiz gençleri de kapsayarak, bütün Tip 2 diyabetliler için tedavinin ilk adımıdır. Bununla birlikte, Tip 2 diyabetin doğal öyküsünden dolayı, bireylerin % 50-75’inde yalnız bu parametrelerle normal kan şekeri değerlerine ulaşılamaz. Diyabetin mikrovasküler komplikasyonları diyabet süresi ve kötü kontrol ile ilişkilidir. Bu nedenle, kan şekeri düşürücü ajanların tedavi planında erken dönemde yer almalarının geç başlanmalarından daha etkili olduğu kabul edilmektedir. İnkretin mimetikleri ve DPP-4 inhibitörleri bazı ülkelerde mevcuttur. Bu ajanların daha iyi glikoz kontrolü sağlamaktan daha fazla etkileri vardır. 46 Amaç Katılımcının Tip 2 diyabet tedavisinde kullanılan farklı glikoz düşürücü ilaçları ve kullanılan ilacın diğerlerine göre tercih edilme sebebini anlamasını sağlamak. Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Glikoz düşürücü ilaçların uygulamasında uygun tedavi amaçlarını tanımlamak • Tip 2 diyabetin doğal seyrini ve ilaç tedavisi ve/veya insülin tedavisi gereksinimini tartışmak • Kan şekeri düşürücü ilaçların Tip 2 diyabet tedavisindeki rolünü tartışmak • Mevcut farklı kan glikozu düşürücü ilaçların (insülin salgılatıcılar, biguanidler, thiazolidinedionlar, inkretin mimetikleri, DPP–4 inhibitörleri ve alfa glikozidaz inhibitörlerinin) etki mekanizmalarını ve maksimum dozlarını açıklamak • Farklı ilaçların nasıl ve ne zaman alınacağını tartışmak • İnsülin salgılatan ilaçlar kullanıldığında hipoglisemi riskini tanımlamak (Bakınız: Modül III-6, Kısa Dönem Komplikasyonları) • Yaşlılarda uzun etkili sülfonilüreler kullanıldığında alınması gereken önlemleri bilmek (Bakınız: Modül IV-4, İleri Yaştaki Yetişkinler) D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-2 • İnsülin salgılatıcı, biguanid, thiazolidinedion ve alfa glikozidaz inhibitörleri, inkretin mimetikleri, DPP–4 inhibitörleri kullanımına bağlı olası yan etkileri ve problemleri tanımlamak • Yan etki riskini azaltmak için doz titrasyonu gereksinimini tartışmak • Kullanılan her tip ilacın spesifik kontrendikasyonlarını tartışmak • Farklı klinik durumlarda kullanılacak ilaçların başlanacağı uygun zamanı ve ilaç grubunu tanımlamak • İlaç kullanım alışkanlıklarını iyileştirmek için stratejileri tartışmak • Kan şekeri düşürücü ilaçları maksimum dozdan daha az dozda kombine etmenin yararlarını tartışmak • İnkretin mimetikleri ve DPP–4 inhibitörlerinin etki mekanizmalarını, potansiyel yan etkilerini ve kontrendikasyonlarını tanımlamak • Şeker düşürücü ilaçlara ve kombine tedaviye (örneğin oral ilaçlarla insülinin birlikte kullanımı) uyumu tanımlamak • Tip 2 diyabetli çocuklarda oral ilaç kullanımını tartışmak • Bu ajanlarla hedef değerlere ulaşamayan bireyin yönetim planını tanımlamak (Bakınız: Modül III-3, İnsülin Tedavisi) Öğretim Yöntemleri Tartışma ve geri bildirimli vaka çalışmaları Önerilen Süre Vaka çalışmaları: 2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Endokrinolog, diyabet eğitimcisi, farmakolog Öğrenimin Değerlendirilmesi Vaka çalışmalarını başarı ile tamamlama Kaynaklar Ahmann AJ, Riddle MC. Current blood glucose lowering medicines for type 2 diabetes. Postgrad Med 2002; 111: 32-46. Kendi kendine yönlendirilmiş öğrenme Amylin Pharmaceuticals Inc and Eli Lilly and Company. Byetta Clinical Data. (www.byettahcp.com/hcp/hcp200_byetta_clinical_data.jsp) Aronoff S, Rosenblatt S, Braithwaite S, et al. Pioglitizone hydrochloride monotherapy improves glycaemic control in the treatment of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1605-11. Bloomgarden ZT. International Diabetes Federation meeting, 1997. Issues in the treatment of type 2 diabetes; sulphonylureas, metformin and troglitazone. Diabetes Care 1998; 21: 1024-6. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 47 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-2 Campbell RK, White JR Jnr. Medications for the treatment of diabetes. American Diabetes Association. Alexandria, 2000. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 2003; 27(Suppl 2). Fanghänel G, Sánchez-Reyes L, Trujillo C, et al. Metformin’s effects on glucose and lipid metabolism in patients with secondary failure to sulphonylureas. Diabetes Care 1996; 19: 1185-9. Henry RR. Type 2 diabetes care: the role of insulin-sensitizing agents and practical implications for cardiovascular disease prevention. Am J Med 1998; 105(1A): 20S26S. Matthaei S, Stumvoll M, Kellerer M, Haring HU. Pathophysiology and pharmacological treatment of insulin resistance. Endocr Rev 2000; 21: 585-618. Rubin R. Adherence to pharmacologic therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Med 2005; 118: 275-345. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. UK Prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). Lancet 1998; 352: 854-65. Estimated dietary intake in type 2 diabetic patients randomly allocated to diet, sulphonylureas or insulin therapy (UKPDS 18). Diabet Med 1996; 13: 656-62. Yki-Jarvinnen H, Ryysy L, Nikkila K, et al. Comparison of bedtime insulin regimen in person with diabetes with type 2 diabetes mellitus; a randomized control trial. Ann Intern Med 1999; 130: 89-96. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 48 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-3 Modül III-3 İnsülin Tedavisi Genel Açıklama Tip 1 diyabetli birey yaşamını sürdürmek için günlük insülin tedavisine gereksinim duyar. Halen, diyabeti olan çocuk ve adölesanların büyük bölümü Tip 1 diyabetlidir. Diyabet yönetimini iyileştirmek, komplikasyon gelişimin azaltmak ya da ortaya çıkışını geciktirmek için giderek daha çok Tip 2 diyabetliye oral glikoz düşürücü tedavi rejimlerine ilave olarak veya oral tedavi yerine insülin verilecektir. Birleşik Krallık Prospektif Diyabet Çalışması (United Kingdom Prospektif Diabetes Study; UKPDS) Tip 2 diyabetlilerin % 50’sinden fazlasının daha iyi kontrolü sağlayabilmek için, 5 yıl sonra insülin gibi ek tedavilere ihtiyaç duyduğunu gösterdi. Bu nedenle, insülin tedavisi kötü kontroldeki tedavi seçeneği olarak kullanılmamalıdır. Bu tip 2 diyabetin doğal seyrinin sonucudur. İnsülin rejimi değişkendir, hedeflere ve diyabetli bireylerin yaşam biçimine göre ayarlanmalıdır. Amaç Katılımcıların Tip 1, Tip 2 ve gebelik (gestasyonel) diyabeti olan bireylerde ve diyabetin diğer tiplerinde, örneğin steroid kullanımına bağlı diyabet gibi insülin tedavisini anlamasını sağlamak Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • İnsülin tedavisi başlamada sağlık profesyonellerinin engellerini tartışmak • İnsülin tedavisine başlamada diyabetli bireylerin engellerini tartışmak • İnsülin tipleri arasındaki farkları ayırt etmek • Farklı insülin tiplerinin etki sürelerini tartışmak • Katılımcıya sağlık sistemindeki mevcut insülinlerin kaynağını (insan rekombinant DNA, analog, domuz, sığır) açıklamak • İnsülin ihtiyacını ve emilimini etkileyen faktörleri tanımlamak • Enjektörler, kalemler, pompalar dahil olmak üzere farklı yöntemler kullanarak insülin hazırlanması ve verilmesini göstermek • Farklı ortam ve koşullarda insülini saklama ve depolama yöntemlerini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 49 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III- • İnsülin tedavisinin hipoglisemi, insülin ödemi, kilo artışı, lipohipertrofi ve lipoatrofi gibi yan etkilerini tanımlamak • Tip 2 diyabetlilerde oral tedavi ile insülin kombinasyonunu tartışmak • Tip 1 ve Tip 2 diyabette yoğun insülin tedavisinin yararlarını açıklamak • Farklı insülin tedavi şemalarının yararlarını ve birbirlerine üstünlüklerini tartışmak • Farklı klinik durumlarda kullanılacak uygun insülin tipi ve rejimlerini tanımlamak • Kan şekeri düzeyi, HbA1c, kilo yönetimi ve lipidler ile ilgili bireyselleştirilmiş tedavi hedeflerini tanımlamak • İnsülin tedavisine başlama/devam etme konusunda diyabetlinin korkularının üstesinden gelmesine yardımcı yöntemleri tanımlamak • İnsülin dozu düzenleme prensiplerini anlamak • Diyabetliyi hedef kan şekeri değerlerine ulaşabilmesi için insülin dozlarında düzenlemeler yapması konusunda eğitmek • Hasta günler, yolculuk, fiziksel aktivite, cerrahi operasyon, dinsel ve kültürel olaylar gibi özel durumlarda insülin dozlarının ayarlanmasını tartışmak • Pompa kullanıcıları için insülin tedavisini tartışmak* • Pompa tedavisi yönetiminde özel bir ekibin önemini tartışmak* Öğretim Yöntemleri Vaka çalışmalarının kapsamı:Tip 2 diyabette insülin tedavisine başlama, yeni tanılanmış Tip 1 diyabet, yoğun insülin tedavisi, kan şekeri kayıtlarına göre insülini ayarlama Önerilen Süre Vaka çalışmaları: 2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Endokrinolog ya da diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Vaka çalışmalarını başarı ile tamamlama Kaynaklar American Diabetes Association. Medical management of type 1 diabetes 5th edition. ADA. Alexandria, 2008. American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2008. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1). 50 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III- Campbell RK, White JR Jnr. Medications for the treatment of diabetes. American Diabetes Association. Alexandria, 2000. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 2003; 27(Suppl 2). Colwell JA. Hot Topics Diabetes. Hanley and Belfus. Philadelphia, 2003. Cusi K, Cunningham GR, Comstock JP, et al. Safety and efficacy of normalizing fasting glucose with bedtime NPH insulin alone in NIDDM. Diabetes Care 1995; 18: 843-51. Davidson MB. Diabetes mellitus diagnosis and treatment 4th edition. WB Saunders Company. Philadelphia, 1998. Garg SK, Carmain JA, Braddy KC, et al. Pre-meal insulin analogue Lispro vs Humulin R insulin treatment in young subjects with type 1 diabetes. Diabet Med 1996; 13: 47-52. Ilkova H, Glaser B, Tunckale A, et al. Induction of long-term glycemic control in newly diagnosed type 2 diabetic patients by transient intensive insulin treatment. Diabetes Care 1997; 20: 1353-6. International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force. Global guidelines for type 2 diabetes. IDF. Brussels, 2005. Klingensmith GJ (Ed). Intensive diabetes management 3rd edition. American Diabetes Association. Alexandria, 2003. Landstedt-Hallin L, Adamson U, Arner P, et al. Comparison of bedtime NPH or preprandial regular insulin combined with glibenclamide in secondary sulfonylurea failure. Diabetes Care 1995; 18: 1183-6. Nathan DM. Initial management of glycemia in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2002; 347: 1342-9. Olsson PO, Hans A, Henning VS. Miscibility of human semisynthetic regular and lente insulin and human biosynthetic, regular and NPH insulin. Diabetes Care 1987; 10: 473-7. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared to conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 51 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-4 Modül III-4 Fiziksel Aktivite Genel Açıklama Düzenli fiziksel aktivite herkes için önemlidir. Özellikle Tip 2 diyabetin yönetiminde faydalıdır. Egzersiz Tip 1 diyabette genel iyilik halini iyileştirmede önemliyken, diğer yandan bireyin günlük yönetim programına uyumunda daha aktif olmasını gerektirir. Diyabetli bireyin aktif yaşam biçimine sahip olmasının potansiyel faydaları fiziksel iyilikte artış, glisemik kontrolün iyileşmesi, lipid düzeylerinin iyileşmesi, kardiyak risk faktörlerinin azalması, yağlanmada azalma ve psikolojik iyilik halinin artmasıdır. Bununla birlikte egzersiz risksiz değildir ve diyabetli bireyin egzersiz programına katılımının önerilmesindeki dayanak noktası faydalarının risklerinden ve engellerinden ağır gelmesidir. Bu dökümanda “fizik aktivite” ve “egzersiz” eş anlamlı kullanılmıştır. 52 Amaç Diyabetli bireyler için düzenli egzersizin faydalarını arttırabilen ve risklerini en aza indirebilen yöntemler ve durumlar hakkında katılımcıların bilgilenmesini sağlamak ve egzersize karşı olan kişisel engellerin üstesinden gelmede yardım etmek. Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Aerobik fiziksel aktivite ve dayanıklılık (direnç) geliştirme çalışmalarının özelliklerini açıklamak ve herbirine örnek vermek • Tip 1 ve Tip 2 diyabetlilerde düzenli egzersizin yararlı etkilerini sıralamak, • Egzersiz için uygun yoğunluk, süre ve sıklık önerilerini belirlemek • Riskli kişilerde egzersiz programına başlamadan önce tamamlanması gereken uygun tetkikleri belirlemek • Egzersizin hafif, orta veya yoğun formlarında beslenme yönetimini tanımlamak • Tip 1 ve Tip 2 diyabette egzersizin fizyolojik sonuçlarını tanımlamak • Kandaki insülin düzeyinin yetersizliği veya fazlalığı durumunda egzersizin etkilerini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-4 • Metabolik ve kardiyovasküler sağlık hedefleri arasındaki farkları anlamak • Bireylerin klinik durumu ve kişisel tercihleri ile uyumlu olarak enerji harcamasını (sıklık, yoğunluk ve egzersiz süresi gibi) doğru şekilde ayarlayabilmesinin önemini tartışmak • İnsülin ya da oral glikoz düşürücü ilaç kullanan bireylerde egzersize bağlı gelişen hipoglisemi riski, önlenmesi ve tedavisini tartışmak • Tip 1 diyabette egzersizin uzamış etkisi ve egzersizden birkaç saat sonra ortaya çıkan hipoglisemi riskini fark etmek • Birçok insanın egzersize başlama ve sürdürmede engelleri olduğunu fark etmek • Kişilere günlük aktivitelerini artırmada yardım edecek stratejiler belirlemede yardım etmek • Kişilere egzersize uzun dönem devam etmelerini sağlayıcı stratejiler geliştirmede yardım etmek • Mikro ya da makrovasküler diyabet komplikasyonları olan bireyler için egzersiz alternatiflerini açıklamak • Mevcut ya da geçirilmiş ayak problemi, ülserasyon, Charcot artropatisi olan bireylerde egzersiz alternatiflerini tanımlamak • Artrit, amputasyon gibi fiziksel sınırlılıkları olan bireylerde egzersiz alternatiflerini tanımlamak Öğretim Yöntemleri Anlatım (konferans) Önerilen Süre Ders: 1 - 1/2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Doktor, hemşire, egzersiz fizyoloğu veya fizyoterapist Öğrenimin Değerlendirilmesi Kısa sunumlar Kaynaklar American College of Sports Medicine. American College of Sports Medicine position stand. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscle fitness in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 1990; 22: 265-74. İnteraktif gruplar Bir egzersiz planı geliştirme American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2008. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1). D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 5 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-4 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 2003; 27(Suppl 2): S24-S26. Koivisto V. Exercise and diabetes mellitus. In Textbook of diabetes volume 2. Pickup J, Williams G (Eds). Blackwell Scientific Publications. Oxford, 1991. Plotnikoff RC. Physical activity in the management of diabetes: population based perspectives and strategies. Can J Diab 2006; 30: 52-62. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, et al. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29: 1433-8. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 54 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 Modül III-5 Beslenme Tedavisi Genel Açıklama Diyabette etkili beslenme tedavisinin kısa ve uzun dönemdeki diyabet sonuçları için önemli faydaları vardır. Buna rağmen yeme alışkanlıklarında değişimi sağlamak zor olabilir. Bu modülün amacı teorik çerçeveyi ve etkili, uygun beslenme yönetimi ile direkt bağlantıyı ve aynı zamanda diyabetle ilgili olumlu sonuçları sağlamaktır. Diyabet eğitimcilerinin bunu sağlamasında anahtar bileşen, kültür ve inançla ilgili zeminin farkında olmaları ve bu zemine karşı duyarlı yaklaşmalarıdır. Beslenme eğitimi bireysel beslenme değerlendirmesi, en iyi glisemik kontrolü sağlama ve kardiyovasküler riski azaltma üzerine temellendirilmelidir. Oluşturulacak rehber, protein, karbonhidrat, yağ (satüre, çoklu ve monosatüre yağlar, n-3 ve n-6 yağ asitleri), lif ve antioksidanların önerilen günlük miktarını içermelidir. Beslenme değişikliklerini sağlamak sıklıkla zordur. Bu nedenle, diyabet eğitimcileri diyabetli bireylerde, bilgi verme ve sağlıklı beslenme seçimlerini kolaylaştırmada destek olarak, değişiklik oluşturacak yetenek ve hevese sahip olmalıdırlar. Amaçlar • Diyabet eğitimcisine, diyabetlilere kendi beslenme ihtiyaçlarını belirlemede yardım ve motivasyon sağlayabileceği temel strateji bilgileri ve yetenekleri kazandırmak • Katılımcıların beslenme tedavisinin aşağıdaki içeriklerini anlamasını sağlamak: o Optimal büyüme, gelişme ve sağlık için uygun enerji ve besin o Sağlıklı kiloya ulaşma ve koruma stratejileri o İnsülin, metabolik gereksinimler ve fiziksel aktivite ile besin alımını dengeleyerek en iyi glisemik kontrolü sağlayan veya devam ettiren stratejiler o En iyi düzeyde glisemik kontrolü sağlayarak mikrovasküler komplikasyon riskini azaltmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 55 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 Hedefler o İnsülin tedavisinin hipoglisemi, hiperglisemi, hastalık – ve egzersizle – ilişkili problemler gibi akut komplikasyonlarının önlenmesi ve tedavisi o Diyabet beslenme önerilerini uygulayarak makrovasküler komplikasyon riskini azaltmak o Sosyal ve psikosoyal iyilik halini korumak o Sosyal ve kültürel yeme alışkanlıklarını değerlendirmek Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: Sağlıklı diyetin temel prensipleri • Diyabetliler için dengeli bir diyeti açıkça tanımlayabilmek: protein, yağ (satüre, mono satüre ve polisatüre yağ asitleri), karbonhidrat, sukroz, alkol, vitaminler, antioksidanlar, mineraller, eser elementler ve sodyum önerileri • Beslenme önerilerinin ardındaki nedenleri tartışmak (kanıta dayalı kılavuzlara dayanarak) ve bunu yerel halka uygulamak • Yerel halkın – etnik grupların- yeme şekilleri üzerindeki ailesel, sosyal ve kültürel etkileri belirlemek (beslenme önerileri veren sağlık çalışanlarının beslenme ihtiyaçlarını belirlerken, gıdanın içeriğini, bireysel, toplumsal ve kültürel etkilerini araştırmaları önerilir) • Besin seçimindeki sosyal ve psikolojik etkileri tanımak • Sağlıklı besin seçiminin başarılabilirliğini belirlemek • Sağlıklı beslenme için başlıca besinleri açıklamak • Yöresel yiyecek çeşitlerini listelemek • Sıklıkla tüketilen karbonhidrat içerikli besinleri listelemek • Yiyeceklerin glisemik indekslerini ve tokluk kan şekeri düzeyleri üzerine etkisinin önemini açıklamak • Şeker ve alternatif tatlandırıcıların ve diyabetik gıdaların sağlıklı beslenme üzerine etkilerini tanımlamak ve her tatlandırıcı için güvenli günlük dozu belirlemek • Gıda etiketlerinin nasıl okunacağını öğretmek Beslenmenin değerlendirilmesi 56 • Değerlendirme için akılcı bir yapı oluşturun • Beslenme öyküsünü alırken ve sonuçları değerlendirirken görülebilecek sorunların listesini yapın D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 Beslenme hedeflerini belirlerken klinik verilerin kullanımı • • Beden kitle indeksi (BMI), bel kalça oranı ve biyokimyasal belirteçleri örneğin glisemik kontrol (HbA1c), lipidler (LDL, HDL, VLDL, total kolesterol, trigliserit), renal fonksiyon (glomerüler filtrasyon hızı, potasyum, sodyum, fosfor) değerlendirmek Bireyler için yaş, diyet, tıbbi, biyokimyasal ve antropometrik parametrelerini de hesaba katarak beslenme önceliklerini belirlemede bireyle işbirliği yapmak Etkili beslenme bilgisi • • • • • Diyabetli bireyin ve ailesinin, sosyo ekonomik durumuna, kültürel, dini uygulamalarına, günlük rutinine iş/okul/aile, egzersiz alışkanlıklarına bağlı mevcut beslenme alışkanlıklarına dayanarak beslenmeyle ilişkili gerçekçi hedefleri oluşturmada birey ile işbirliği yapmak Besin, beslenme ve diyabet hakkında yaygın beslenme inançlarını ve yanlış anlamaları göz önünde bulundurmak ve örneklerle açıklamak (örneğin, Türkiye’de bazı diyabetliler doğal balın şekeri yükseltmeyeceğine inanır.) Diyabetli bireyin etnik, kültür, yaş ve yaşam biçimi özelliklerini dikkate almak Diyabetli bireyin, ailesinin ve bakım verenlerin psikososyal durumlarını hesaba katabilmek (Bakınız: Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar) Fiziksel aktivite ve çalışma biçimlerini değerlendirmek Farklı eğitim yöntemleri • • • • Sağlıklı yeme ilkeleri eğitiminde beslenme piramidi, el sembolleri ve tabak modeli gibi etkili modellerin önemini açıklamak Karbonhidrat sayımı düzey 1, 2 ve 3, glisemik indeks gibi karbonhidrat değerlendirmesini; porsiyonlar, glisemik indeks, niteliksel diyet ve öğün planlama yaklaşımını öğretmek için çeşitli yöntemleri açıklamak; sinyal sistemi, serbest diyet Diyabetli kişiye beslenme eğitimi verirken yerel eğitim modellerini kullanmak Her yöntemin faydalarını, olumsuz yönlerini,glisemik kontrolle ilişkisini ve bireye uygunluğunu tartışmak Tip 1 diyabetli çocuk, adölesan ve erişkinlere özgü beslenme gereksinimleri • Erişkinde o Yaşam kalitesi konularını ve psikososyal iyilik halinin nasıl sağlanabileceğini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 57 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 Hipo ve hipergliseminin nasıl önlenebileceği açıklamak o Bireylerin beslenme tedavisi ile insülin profillerinin nasıl düzenleneceğini açıklamak o Beslenme/öğün planı ve insülin profili ile ilişkili olarak kan glikoz takibini anlamak o Kan glikoz düzeyleri üzerine alkolün etkisini tartışmak o Fizik aktivite, kan şekeri düzeyleri ve uygun beslenmeyi tartışmak Çocuklarda (Bakınız: Modül IV-1, Çocuk ve Ergen Diyabeti) o • Yukarıda listelenen beslenme amaçlarına ilave olarak: o Büyüme ve gelişme ile ilişkili yeterli insülin ve enerji için değişim gereksinimini tanımlamak o Beslenme amaçlarının bireylerin diyabet yönetim hedefleri üzerine kurulmasının nedenlerini açıklamak o Ülkeden ülkeye değişen (büyüme çağındaki çocukların yemeğe itirazları, yaşıtların baskısı, ergenlerde insülin kullanımının ihmal edilmesi, dini ve kültürel etkiler, hipoglisemi ve buna bağlı olarak insülin kullanımının ihmal edilmesi, fast food gibi değişen yeme akımları) yaşa bağlı problemleri değerlendirmek o Ergenlerde görülen, yeme alışkanlıklarında ve yaşam şeklinde akran baskısı gibi, ülkeler arasında farklılık gösteren problemleri fark etmek o Çocuklarda ve adölesanlarda tedavi yönetimine uyumu etkileyebilen davranış ve diğer psikososyal konuların önemini anlamak (Bakınız: Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar) Tip 2 diyabetli bireylere özgü beslenmeyle ilişkili gereksinimler • 58 Erişkinde: o Eğer arzu ediliyor ve uygunsa kilo yönetim programı ile gerçekçi kilo kaybını sağlamak ve sürdürmek; gerektiğinde egzersiz programı gibi diğer programlardan yardım alarak onu desteklemek o Kilo kaybı ve enerji alımınının kısıtlanması ile insülin yoğunluğu ve insülin programları arasındaki ilişkiyi fark etmek o % 5–10 oranında ağırlık kaybının glisemik kontrol, kan basıncı ve lipid düzeyleri üzerine olumlu etkisini fark etmek o Obeziteyi önlemek o Hipo ve hiperglisemiyi önlemek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 • o Dislipidemiyi yönetmek o Psikosoyal iyilik halini, öz-saygıyı artırmak o Tip 2 diyabette öğün aralıklarının glikoz düzeylerine ve kiloya etkisini tanımlamak o Besin alımı ile mikro ve makrovasküler komplikasyonlar arasındaki ilişkiyi tanımlamak o Etkili kilo yönetimi ve uygun kişilerde sodyum kısıtlaması ile hipertansiyonu kontrol altına almak o Fizik aktiviteyi teşvik etmek o Bazı toplumlarda obezitenin kültürel anlamını fark etmek Çocuklarda: (Bakınız: Modül IV-1, Çocuk ve Ergen Diyabeti) o Çocuklar ve ergenlerde Tip 2 diyabetin insidansındaki artışı bilmek o Çocuklukta Tip 2 diyabet prevalansının yüksek olduğu etnik azınlık gruplarını tanımak o Çocuklarda ve ergenlerde kilo kaybı için sağlıklı yemenin önemini açıklamak o Büyüyen bir çocuk için, yeterli besinleri, aile için davranışsal programı, aile rol modellemesini ve yaşam tarzı değişimini kapsayacak uygun kilo verme programını planlamak* o Sağlıklı besin seçeneklerini ve artmış fiziksel aktiviteyi kolaylaştıracak, okul ve okul sonrası faaliyetler gibi araçları tanımak o Gençlik döneminde başlayan erişkin diyabeti (Maturity onset diabetes of the young, MODY) gibi diyabetin farklı genetik tiplerini tanımak ve eğer fazla kilolu değilse sağlıklı beslenme için uygun önerilerde bulunmak Gebelik öncesi, gebelik ve sonrasına özgü beslenme gereksinimleri (Bakınız: Modül IV-2, Gebelik Diyabeti) • Gebelik öncesi, gestasyonel diyabet, gebelik ve sonrası dönemde öğün planlamada önerilen önemli besin maddelerinin listesini oluşturmak • Glisemik hedeflere ulaşmanın gebelik öncesi ve gebelik sırasındaki önemini tartışmak • Kötü glisemik kontrolün anne ve çocuk açısından sonuçlarını tanımak • Emzirmeyi ve sağlıklı kiloyu göz önüne alarak, gerektiğinde doğum sonrası için de beslenme önerileri vermek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 59 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 • Emzirme döneminde hipoglisemiden korunmanın önemini vurgulamak • Gebelik diyabeti için beslenme önerilerini yukarıdaki ilkelerle birlikte ulusal rehber kitapları da dikkate alarak vermek • Kişilere glisemik yüke yanıt olarak karbonhidrat dağılımını planlamada yardım etmek • Tip 1 diyabetli gebelerin diyabet yönetiminin, tip 2 diyabetli gebelerden farklarını tartışmak Yaşlılara yönelik, bakım evlerinde yaşayanlar da dahil olmak üzere, yaşlı erişkinlerin ihtiyaçlarına bağlı özel beslenmeyi tanımlamak (Bakınız: Modül IV-4, İleri Yaştaki Yetişkinler) • Yaşlıların spesifik beslenme problemlerine sahip olabileceğinin farkında olmak • Yaşlı bireylerde bireysel sağlık durumlarına uygun glisemik hedefleri tartışmak • Bakım kurumlarında/bakım evlerinde kalan bireylerin beslenme düzenlerini ve besin alımını direkt olarak kontrol edemediklerini bilmek • Diş problemleri, kilo kaybı, iştahsızlık, görme bozukluğu, demans gibi diyabet yönetimini etkileyebilen diğer faktörleri tartışmak • Kötü glisemik kontrolün yaşlılarda yüksek komplikasyon oranı ile sonuçlanacağını ve komplikasyonların seyrinin gençlerdekine göre kötü olabileceğini bilmek • Daha fazla sosyal bakım ve uygulama yardımının gerekli olabileceğini ve diğer kurumlarla işbirliğinin önemli olduğunu tartışmak Farklı etnik gruplardan bireylere özgü besin gereksinimi 60 • Belirli bir nüfus içinde bütün kültürlerin beslenme özelliklerini tartışmak • Kültür ve inancın beslenme biçimi üzerine etkisini, çeşitli yiyecekler hakkındaki inançları tartışmak • Tıbbi tedavinin alternatifi ve önermek için de uygun olabilen bölgesel yiyecekleri ve ilaçları tanımak, etkinlikleri, güvenilirlikleri ve kontrendikasyonları hakkında kanıta dayalı öneriler verebilmek • Toplum için kültürel olarak etkili ve uygun bilgi ve broşürleri hazırlamak. Örneğin, okur-yazarlığın yetersiz olduğu durumlarda besinlerin fotoğrafları daha uygun olabilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 • Belirli bir toplumda mevcut olan diğer beslenme problemlerinin olup olmadığını belirlemek Dini ve kültürel festivallerde beslenme bilgisi • Bölgedeki diyabetle ilişkili dinsel ve kültürel özellikleri tanımak, örneğin ramazanda oruç tutmak ve bayramlar gibi • Öğünlerin, içeceklerin ilaç ile zamanlamasını ayarlamaya yardımcı olmak Diyabette dislipidemiye bağlı beslenme gereksinimleri* • Tip 1 ve Tip 2 diyabet arasındaki bağlantıyı açıklamak • Kardiyovasküler risk için total yağ, sature yağ, monoansature, poliansature yağ ve trans yağ asitlerinin önemini anlatmak • Kardiyovasküler riski azaltmak için balık yağlarının önemini anlatmak • Bitkisel kaynaklılar da dahil olmak üzere omega 3 yağ asitlerinden zengin gıdaları belirlemek • Yağlar ve obezite arasındaki ilişkiyi açıklamak • Kolesterol düşürücü yiyecekler ve fonksiyonel yiyeceklerin rolünü açıklamak Yeme bozuklukları* • Diyabetli gençlerdeki anormal yeme alışkanlıklarının ve yeme bozukluklarının (anoreksia nervoza, bulimia nervoza vb) yüksek insidans ve prevalansını bilmek • Belirli ülkeler ve toplumdaki öncelikli disfonksiyonel yeme ve yeme bozukluğu sorunlarını ve prevalansını bilmek • İnsülin kullanmama ve kilo kontrolü potansiyelini bilmek • Strese bağlı yemeyi anlamak ve yönetmek • Yeme bozuklukları tanılandığında tedavi yaklaşımları konusunda yardımcı olmak • Yeme bozukluklarını belirlemek için anketler gibi uygun tanı yöntemlerini tanımak • Gerekli olduğunda bireyi bir ruh sağlığı birimine yönlendirmeyi anlamak Çölyak hastalığı* • Tip 1 diyabetle ilişkili olarak artan çölyak hastalığı riskini açıklamak • Çölyak hastalığı araştırmasının avantajlarını ve dezavantajlarını tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 61 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 • Çölyak hastalığı olan diyabetliler için elde mevcut bilgi olup olmadığını bilmek • Çölyak hastalıklı bireylere destek olan organizasyonlarla ilişki kurmak • Ülkede mevcut olan glutensiz ürünlerin bir listesini hazırlamak • Osteoporozu önlemede kalsiyum, tanıda ekstra demir, artmış kanser riskinden dolayı yüksek antioksidan gibi diğer besin öğelerine gereksinimin anlamını bilmek • Diyabet ve çölyak hastalığının birlikte getirdiği yiyecek kısıtlamalarını uygulama zorluğunun farkında olmak ve pratik gıda alternatifleri oluşturmak • Seçilmiş glutensiz yiyecekleri hazırlamak ve onları tatmak Yerel diyabetik grubun gereksinimlerine uygun kaynak ve bilgi Öğretim Yöntemleri • Her yaştaki Tip 1 ve Tip 2 diyabetliler için uygun kaynaklar belirlemek • Yerel/ulusal/uluslarası kanıta dayalı rehber kitaplar belirlemek • Bölgesel/ulusal/uluslararası destek organizasyonları ve bilgi ağlarının sağlanması ve kullanımı konusunda bilgilendirmek Anlatımlar, demonstrasyon, market/alışveriş turları ile gıda etiketi okuma uygulaması, BMI ölçümü, lokal kaynakların saptanması, tadım seansları Vaka çalışmaları aracılığıyla problem çözme, tartışma grupları, workshoplar (atölye çalışması) (Erişkin, çocuk ve adölesan diyabetliler ile) 62 Önerilen Süre 10 saat Bu Modülün Eğitimcisi Hem erişkin hem de pediatrik diyabet konusunda uzman diyetisyenler Öğrenimin Değerlendirilmesi • Diyabetli bireyden beslenme öyküsünün nasıl alınacağını göstermek • Beslenme ile ilşkili kendi kendine belirlenen davranışssal amaçları geliştirmek için işbirliği yapmak • Beslenme durumu ve alışkanlıkları ile ilişkili kültürel, ailevi, dini ve etnik etkilerin duygusal yönünü değerlendirmek • Yerel diyabetik toplumun gereksinimleri için uygun kaynakları bilgiyi kanıta dayalı rehber kitapları temel alarak geliştirmek (bunu yaparken yerel sağlık profesyonelleriyle işbirliği yapma) D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 Kaynaklar • Toplum içinde farklı kültürleri tanıma ve uygun olan eğitim yardımları ve literatürü üretmek (Bunlar başka dilden çevrilmiş broşürler, video filmleri, besin modelleri ve kasetlerden oluşabilir) • Diyabette beslenme yönetimi ile ilgilenen diğer sağlık profesyonelleri ile iletişim kurmayı sağlayan bilgi ve haberleşme ağlarından haberdar olmak • Bölgesel, ulusal ve uluslararası destek organizasyonlarını tanımak, onlarla hasta kontağını kolaylaştırma, önerilen organizasyonların güvenilirliği konusunda tavsiyede bulunmak American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes 2008: A statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1): S61-S78. Allgrove J, Swift PGF, Greene S (Eds). Evidence-based paediatric and adolescent diabetes. Blackwell BMJ Books. Oxford, 2007. Aslander-van Vliet E, Smart C, Waldron S. Nutritional management in childhood and adolescents diabetes. Pediatr Diabetes 2007; 8: 323-39. Australian Paediatric Endocrine Group. The Australian Clinical Practice Guidelines on the Management of Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. APEG. Westmead, 2005. (www.chw.edu.au/prof/services/endocrinology/apeg) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert Committee. Nutrition Therapy, Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. In Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. CDA. Toronto, 2003. (http://www.diabetes.ca/cpg2003/chapters.aspx) Delahanty LM, Halford BN. The role of diet behaviours in achieving improved glycaemic control in intensively treated patients in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care 1993; 16: 1453-8. Delahanty LM. Clinical significance of medical nutrition therapy in achieving diabetes outcomes and the importance of process. J Am Diet Assoc 1998; 98: 28-30. Diabetes and Nutrition Study Group of EASD. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004; 15: 373-94. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. Franz MJ, Bantle JP, Beebe CA, et al; American Diabetes Association. Evidencebased nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications. Diabetes Care 2003; 26(Suppl 1): S51-S61. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 1 diabetes: diagnosis and treatment of type 1 diabetes in children, young people and adults. NICE. London, 2004. (www.nice.org.uk/CG015NICEguideline) D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 6 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-5 Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al; American Diabetes Association. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 186-212. (http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/28/1/186) Stewart M, Belle Brown J, Wayne Western W, et al. Patient centred medicine: transforming the clinical method. Sage Publications. London, 1995. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. UK Prospective Diabetes Study Group. Response of fasting plasma glucose to diet therapy in newly presenting type 2 diabetic patients (UKPDS 7). Metabolism 1990; 39: 905-12. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 64 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-6 Modül III-6 Kısa Dönem Komplikasyonları Genel Açıklama Kısa dönem komplikasyonları ya hipoglisemi ya da hiperglisemi şeklinde ortaya çıkar ve hastaneye yatışların yaygın sebebidir. Hipoglisemi bilinç kaybı ve nöbete neden olabilir. Hiperglisemi diyabetik ketoasidoz ya da hiperglisemik hiperozmolar sendrom ile sonuçlanabilir. Kısa dönem komplikasyonları sıklıkla önlenebilir; bu nedenle diyabetli birey bu komplikasyonların gelişme riskini azaltmak için sebepleri, belirti ve bulguları, tedavi ve önleme stratejilerini bilmelidir. Amaç Katılımcıların hipo ve hiperglisemiyi, onların sonuçlarını ve oluşumlarını önlemek için gerekli stratejileri uygulamada diyabetli bireyin desteklenme ihtiyacını anlamasını sağlamak Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: Hipoglisemi • Diyabetli bireylerin ve yakınlarının hipoglisemi yaşama korkusunu ve diyabet yönetimi üzerine etkilerinin nasıl olacağını açıklamak • Belirlenemeyen birçok sebep olduğunun farkında olarak, hipogliseminin sebeplerini açıklamak • Adrenerjik ve nöroglikopenik belirtiler arasındaki farkı tanımlamak • Hipogliseminin belirti ve bulgularını, bunların zamana göre ve kişiden kişiye, fakat aynı zamanda bireyin kendisinde de zaman içinde değişebileceğinin farkında olarak açıklamak • Kişinin beslenmesini ve fizik egzersizini düzenleyerek geliştirilecek hipoglisemiyi önleyici stratejileri tartışmak • Orta ve ağır dereceli hipoglisemi ataklarının tedavisini tartışmak • Glukagon kullanımını tartışmak • Ağır bir hipoglisemi atağından sonra hiperglisemi riskinin arttığını tartışmak • Noktürnal hipoglisemi riskini, nedenlerini, belirtilerini, bulgularını ve yönetimini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 65 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-6 • Özellikle öğretmenler, spor koçları, polis memurları, acil servis çalışanları gibi özel gruplarda iletişim gereksinimindeki artışı anlamak. • Yaşlılarda uzamış hipoglisemi riskini tartışmak • Fark edilmeyen hipoglisemi sebeplerini ve yönetim stratejilerini tartışmak • Hipoglisemiyi tanımayı kolaylaştırmak için yöntemleri tartışmak • Motorlu araç ve ağır ekipman kullanımında yasal durumları ve güvenlik konularını tartışmak Diyabetik Ketoasidoz (DKA) • DKA sebeplerini açıklamak • DKA belirti ve bulgularını açıklamak • DKA önleme stratejilerini tartışmak • DKA tedavisini tartışmak • Tekrarlayan DKA’nın sosyal veya psikolojik problemlerin belirtisi olabileceğini anlamak ve bu sorunlarda geliştirilecek stratejileri tartışmak Hiperosmolar, Hiperglisemik Sendrom (HHS) • HHS gelişme riski yüksek olan bireyleri tanımlamak • HHS önleme stratejilerini tartışmak • HHS belirti ve bulgularını açıklamak • HHS tedavisini tartışmak • HHS mortalite oranını tartışmak • İyileşme periyodunda oluşan bilişsel azalmayı ve destekleyici eğitim gereksinimini fark etmek Evdeki Acil Durumların Yönetimi 66 • Hastalık durumunda Tip 1 diyabette insülin uygulamasının asla atlanmaması gerektiğini bilmek • Ateş, malabsorbsiyon gibi farklı hastalık tiplerinin kan şekeri üzerine etkisini anlamak • Akut hastalık döneminde kan glikoz düzeyi ve ketonların düzenli takibine ihtiyacı tanımlamak • Kan glikoz düzeyine ve ketonlara göre insülini ayarlama ihtiyacını anlamak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-6 • Kan ve idrar testi için materyal olmadığı durumlarda hastalığın yönetimi için stratejileri tartışmak • İştah azaldığında yeterli karbonhidrat desteği için stratejileri tartışmak • Kan şekeri yüksek olduğunda dehidratasyonu önlemek için yeterli su ve sıvı alımı ve fizik aktiviteyi azaltma gereksinimini anlamak • Tıbbi ya da hastane müdahalesinin gerekli olduğu durumları tanımlamak • Hastalıklı günlerde insülin tedavisi ve karbonhidrat yönetimi için bölgesel rehberleri açıklamak Öğretim Yöntemleri Anlatım ve vaka çalışmaları Önerilen Süre 2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Soru ve cevap Yazılı kısa sınav Vaka çalışması incelemesi Hastalıklı bir günün yönetimini planlama Kaynaklar American Diabetes Association. Medical management of type 2 diabetes 5th edition. ADA. Alexandria, 2006. American Diabetes Association. Medical management of type 1 diabetes 5th edition. ADA. Alexandria, 2006. American Diabetes Association. Therapy for diabetes mellitus and related disorders 4th edition. ADA. Alexandria, 2007. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. Can J Diab 2003; 27(suppl 2). Clarke WL, Cox DJ, Gonder-Frederick LA, et al. The relationship between non routine use of insulin, food, and exercise and the occurrence of hypoglycaemia in adults with IDDM and varying degrees of hypoglycemic awareness and metabolic control. Diabetes Educ 1997; 23: 55-8. Cox DJ, Gonder-Frederick LA, Kovatchev BP, et al. Progressive hypoglycaemia’s impact on driving simulation performance. Occurrence, awareness and correction. Diabetes Care 2000; 23(2): 163-70. De Beer K, Michael S, Thacker M, et al. Diabetic ketoacidosis and hyperglycaemic hyperosmolar syndrome - clinical guidelines. Nurs Crit Care 2008; 13: 5-11. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 67 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-6 Garg SK, Paul JM, Karsten JI, et al. Reduced severe hypoglycemia with insulin glargine in intensively treated adults with type 1 diabetes. Diabetes Technol Ther 2004; 6(5): 589-95. Gonder-Frederick LA, Cox DJ. Behavioural responses to perceived hypoglycaemic symptoms. Diabetes Educ 1986; 12: 105-9. International Society for Pediatric and Adolescent. ISPAD Diabetes Consensus Guidelines 2000. Medforum. Zeist, 2000. Kalergis M, Schiffrin A, Gougeon R, et al. Impact of bedtime snack composition on prevention of nocturnal hypoglycaemia in adults with type 1 diabetes undergoing intensive insulin management using lispro insulin before meals: a randomized, placebo-controlled, crossover trial. Diabetes Care 2003; 26: 9-15. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 131-53. Laffel L. Sick-day management in type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: 707-23. Pickup JC, Sutton AJ. Severe hypoglycaemia and glycaemic control in type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabet Med 2008; 25: 765-74. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. Epidemiology of severe hypoglycaemia in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Med 1991; 90: 450-9. Turner BC, Jenkins E, Kerr D, et al. The effect of evening alcohol consumption on next-morning glucose control in type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24: 1888-93. UK Prospective Diabetes Study. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. A critical review of the literature on fear of hypoglycemia in diabetes: Implications for diabetes management and patient education. Patient Educ Couns 2007; 68: 10-5. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 68 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7 Modül III-7 Uzun Dönem Komplikasyonları Genel Açıklama Diyabetin majör formlarının fizyopatolojisi ve yönetimi farklıyken, retinopati, nefropati, makrovasküler hastalık gibi mikromakrovasküler komplikasyonların ve periferik ve otonomik nöropati gibi uzun dönem komplikasyonlarının gelişmesi yaygın ortak özellikleridir. Bu komplikasyonlara artmış morbidite ve mortalite eşlik eder. Mikrovasküler komplikasyonların gelişiminde diyabetin süresi ve kötü metabolik kontrol belirleyicidir. Bununla birlikte komplikasyonların ilerlemesi hızlı ve agresif bir tedavi ile azaltılabilir. Bu nedenle, erken tanı konulabilmesi için yaklaşımlar belirlenmelidir. Tip 2 diyabet tanıdan yıllar önce bulunabileceğinden ve bireylerin % 30’unda tanı sırasında en az bir komplikasyon mevcut olduğundan, komplikasyonların değerlendirilmesine tanı sırasında başlanmalı ve sonra her yıl tekrarlanmalıdır. Tip 1 diyabetli erişkinler tanıdan 5 yıl sonra ve sonrasında da yıllık olarak değerlendirilmelidir. Amaçlar • Mikrovasküler ve makrovasküler komplikasyonların fizyopatolojisinin tam olarak anlaşılmasını sağlamak • Katılımcıların erken tanılama ve erken tedavi için önerilen ve savunulan rollerini, bazı vakalar için uygulanan komplikasyon tanılama testlerini anlamalarını sağlamak • Uzun dönem komplikasyonlarının izleme ve tedavisinin anlamını tartışmak • Uzun dönem komplikasyonlarının birey ve aile üyeleri açısından psikolojik sonuçlarını anlamak • Komplikasyonların önlenmesi ve yönetiminde pozitif yaklaşımı sağlayabilmek için, dürüst olmanın gerekliliğini ve korkutucu taktikler ve mesajlar vermemek gerektiğini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 69 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7a Modül III-7a Diyabetik Retinopati Hedefler 70 Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Çocukların ebeveynlerine, ergenler ve yetişkinlere retinopati gelişme riski ve risk azaltıcı yöntemler hakkında danışmanlık yapmak • Kötü metabolik kontrol ile ilişkili bulanık görmenin muhtemel olarak geçici olduğu ve kontrolün iyileştirilmesi ile birlikte düzeleceği konusunda güven vermek • Diyabetik retinopatinin insidans ve prevalans oranları da dahil olacak şekilde epidemiyolojisini tanımlamak • Retinopati gelişiminin göstergelerini ve durumun doğal öyküsünü açıklamak • Gözün normal anatomisini tanımak • Görme keskinliğini test etmenin önemini tartışmak • Düzenli göz dibi taramalarının gerekliliğini açıklamak • Her düzeyde retinopatinin görme üzerine etkilerini tartışmak • Fluoresan anjiyografinin rolünü anlatmak • Fluoresan anjiyografisinin kullanımı ve yan etkileri ile ilgili diyabetliye verilmesi gereken bilgiyi açıklamak • Lazer tedavisinin yararları ve yan etkileri hakkında diyabetlilere verilmesi gerekli olan bilgileri tanımlamak • Diyabetli bireylerdeki erken yaşta katarakt gelişimi konusunda artmış riski açıklamak • Gebelik sürecinde retinopati yönetimini tanımlamak • Diyabetli birey ve yakınları için görme kaybının psikososyal etkilerini açıklamak (Bakınız: Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar) • Görme bozuklukları konusunda toplumda sağlanabilen kaynakları araştırmak • Retinopatinin farklı evrelerini ve her evredeki temel belirleyici klinik bulguları tanımlamak* D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7a Öğretim Yöntemleri • Yoğun glisemik kontrol ve kan basıncı kontrolü ile lazer tedavisinin retinopatinin gelişimi ve ilerlemesi üzerindeki etkisinin önemini bilmek* • Retinopati tedavisinde güncel intravitreal medikal tedavileri tanımlamak* • Retinopati ve maküla ödemi tedavisinde kan basıncı tedavisinin rolünü tanımlamak • Lazer tedavisi ilkelerini ve tedavinin bu şekli için kanıt sağlayan klinik çalışmaları (örneğin Diyabetik Retinopatide Erken Tedavi Çalışması [ETDRS] ve Diyabetik Retinopati Çalışması [DRS]) tartışmak* • Eğer görme keskinliği 6/24’den daha iyi ise, lazer tedavisi ile erken müdahalenin daha fazla etkili olduğunu anlamak* • Lazer tedavisinin farklı tiplerini açıklamak* • Vitreus kanamasının sonuçlarını ve vitrektominin rolünü tartışmak* • Bazı katarakt cerrahisini veya ağır egzersiz tiplerini izleyen özel durumlarda retinopati alevlenme riskinin artışından bahsetmek* Anlatım, Deneysel öğrenim Mümkünse bir göz kliniğini ziyaret etmek Önerilen Süre Bir vaka çalışmasını kapsayan formal bölüm: 1-2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Doktor, diyabet eğitimcisi, göz doktoru, Görme Engelliler Derneği temsilcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Yeni tanılanmış retinopatisi olan birey için etkilerinin tartışılacağı rol canlandırması, Kaynaklar Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic study of diabetes retinopathy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis more than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 182: 527-32. Görme bozukluğunda destek ile ilgili en az bir toplumsal kaynak ismi verme Klein R, Klein B, Moss SE, Linton KL. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology 1992; 99: 58-62. Mitchell P. Development and progression of diabetic eye disease in Newcastle 1977 to 1984: rates and risk factors. Aust NZ J Ophthalmol 1985; 13: 39-44. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 71 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7a Nathan DM. The pathophysiology of diabetic complications: how much does the glucose hypothesis explain? Ann Intern Med 1996; 124: 86-9. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, et al. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-independent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Effect of intensive diabetes treatment on the development and progression of long-term complications in adolescents with insulin-dependent diabetes mellitus: Diabetes Control and Complications Trial. J Pediatr 1994; 125: 177-88. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81: 383-96. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 1981; 88: 583-600. The Diabetic Retinopathy Study (DRS) Research Group. Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81(4): 383-96. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317: 703-13. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir 72 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7b Modül III-7b Diyabetik Nefropati Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Çocukların ebeveyinlerine, ergen ve yetişkinlere kötü glisemik kontrol ile ilişkili olan nefropati gelişme riski hakkında danışmanlık yapmak • Diyabetik nefropatinin insidans ve prevalans oranları da dahil olacak şekilde epidemiyolojisini tanımlamak • Nefropati gelişiminin göstergelerini ve durumun doğal öyküsünü açıklamak • Hiperfiltrasyon, mikro ve makroalbüminüri ve kronik böbrek yetmezliği de dahil olmak üzere böbrek tutulumunun farklı evrelerini açıklamak • Mikroalbüminürinin değişken doğasını ve albümin atılımındaki geçici artışın nedenlerini anlamak • Böbrek hastalığını taramada kullanılan tanı testlerini tartışmak • Tip 1 ve Tip 2 diyabette mikroalbüminürinin önemini tartışmak • Mikroalbüminürinin vasküler disfonksiyonun ve olası vasküler hastalığın bir işareti olduğunu bilmek • Ortalama glomerüler filtrasyon hızının kullanımını tanımlamak (eGFR) • Glisemik kontroldeki iyileşmenin faydalarını gösteren çeşitli çalışmaları açıklamak (Diyabet Kontrol ve Komplikasyonları Çalışması, [DCCT]; UK Prospektif Diyabet Çalışması [UKPDS]) • Diyabette hipertansiyon ve böbrek hastalığının ilerlemesi arasındaki ilişkiyi açıklamak • Diyabetik böbrek hastalığının önlenmesi ve yönetiminde kan basıncı kontrolünün önemini tanımlamak • Hipertansiyondaki iyileşmenin faydalarını gösteren Lewis, PRIME, CALM ve HOPE çalışmalarını da içeren çeşitli çalışmaları açıklamak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 7 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7b • ACE inhibitörlerinin ve anjiyotensin reseptör blokerlerinin (ARBs), eğer mevcutlarsa, diyabetik böbrek hastalığı olan birey için ilk basamak tedavisi olduğunu bilmek • Kronik böbrek yetmezliğinin klinik özelliklerini açıklamak • Kan basıncı üzerine etkili, fazla tuz, alkol kullanımı gibi yaşam tarzı faktörlerini açıklamak • Böbrek yetmezliğinin ilerlemesi ile ilişkili olan diyet değişikliklerini açıklamak • Kronik böbrek yetmezliğinde insülin ihtiyacındaki azalmayı anlamak • Böbrek naklinin bazı kişiler için bir tedavi seçeneği olduğunu anlamak • Diyabetli birey ve yakınlarında kronik böbrek yetmezliğinin psikososyal etkilerini açıklamak (Bakınız: Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar) • Toplumda sağlanabilen kaynakları araştırmak • Periton diyalizi ile hemodiyaliz arasındaki farkları açıklamak* Öğretim Yöntemleri Anlatım Önerilen Süre Bir vaka çalışmasını kapsayan formal bölüm: 1–2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Endokrinolog, diyabet eğitimcisi, böbrek konusunda uzman hemşire, nefrolog Öğrenimin Değerlendirilmesi Yeni tanılanmış nefropatisi olan birey için etkilerin ve gereken yönetimin tartışılacağı rol canlandırması Kaynaklar Andersen S, Brochner-Morteusen J, Parving H. Kidney function during and after withdrawal of long-term irbesartan treatment in patients with type 2 diabetes and microalbuminuria. Diabetes Care 2003; 26: 3296-302. Deneysel öğrenim Berl T, Hunsicker LG, Lewis JB, et al; Irbestartan Diabetic Nephropathy Trial. Collaborative Study Group. Cardiovascular outcomes in the Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial of patients with type 2 diabetes and overt nephropathy. Ann Intern Med 2003; 138: 542-9. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diab 2003; 27 (Suppl 2): S66-S71. Clark CM Jr, Lee DA. Prevention and treatment of the complications of diabetes mellitus. N Engl J Med 1995; 332: 1210-7. 74 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7b Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86. Finne P, Reunanen A, Stenman S, et al. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005; 294: 1782-7. International Diabetes Federation Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2 diabetes. IDF. Brussels, 2005. International Diabetes Federation. Diabetes Voice special issue. The Kidney Issue. 2003; 48. Krolewski AS, Warram JH, Cupples A, et al. Hypertension, orthostatic hypotension and the microvascular complications of diabetes. J Chronic Dis 1985; 38: 319-26. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, et al. The effect of angiotensin-converting enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Eng J Med 1993; 329: 1456-62. Erratum in N Engl J Med 1993; 330: 152. Mehler PS, Jeffers BW, Estacio R, Schrier RW. Associations of hypertension and complications in non-insulin dependent diabetes mellitus. Am J Hypertens 1997; 10: 152-61. Mogensen CE. Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic nephropathy. Kidney Int 1987; 31: 673-89. Pirart J. Diabetes mellitus and its degenerative complications: A prospective study of 4400 patients observed between 1947 and 1973. Diabetes Care 1978; 1: 168-88. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. DASH-Sodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001; 344: 3-10. The HOPE Study Investigators. The HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) Study: the design of a large, simple randomized trial of an angiotensinconverting enzyme inhibitor (ramipril) and vitamin E in patients at high risk of cardiovascular events. Can J Cardiol 1996; 12: 127-37. UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998; 317: 703-13. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 75 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7c Modül III-7c Diyabetik Nöropati Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Ergen ve yetişkinlere kötü glisemik kontrol ile ilişkili olan nöropati gelişme riski hakkında danışmanlık yapmak • Diyabetle ilişkili poli ve mononöropatilerin farklı tiplerini açıklamak (motor, duyusal, otonomik, trankal ve kranial sinir gibi) • Otonomik nöropatinin çeşitli organlar üzerine etkisini açıklamak • Otonomik nöropatinin yaşam kalitesi üzerine etkisini açıklamak (Bakınız: Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar ve Modül III-9, Diyabet ve Cinsel Sağlık) • Duyusal ve motor sinirlerin rol ve fonksiyonlarını açıklamak • Diyabetik periferik nöropatinin belirti ve bulgularını açıklamak • Ağrılı diyabetik nöropatinin özelliklerini açıklamak • Ağrılı diyabetik nöropati ile diğer sebeplere bağlı periferik ağrıları ayırt etmek • His kaybı olan semptomsuz ayağın önemini açıklamak • Gastroparezinin metabolik kontrol üzerine etkisini ve yönetimini açıklamak • Diyabetik periferik nöropatide oluşan metabolik ve yapısal anormallikleri ve bu anormalliklerin açıklanmış fizyolojik oluşum mekanizmalarını anlatmak* Diyabetik ayağın değerlendirilmesi 76 • Diyabetin damarlar, sinirler ve eklemler üzerine etkilerini açıklamak • Ayakta ülserasyon riskine sebep olan faktörleri açıklamak • “Yüksek riskli ayak”ı açıklamak • Bu faktörlerin amputasyona nasıl sebep olabildiğini açıklamak • Non-invaziv testleri uygulamak, ilişkili ayak öyküsünü ortaya çıkarmak, periferik damar hastalığının klinik belirti ve bulgularını gözlemek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7c • Biyoteziometre ya da monofilament gibi non-invaziv testleri uygulamak ve sonuçlarını anlamak, ilişkili semptomların öyküsünü almak, periferik nöropatinin klinik bulgularını gözlemek • Ayak deformitesi gibi mekanik faktörlerin rutin değerlendirmesini yapmak • Tırnak ve cilt bütünlüğünü değerlendirmek • Topallama ve istirahat ağrısı varlığını değerlendirmek • Ayaklarına bakım konusunda bireylerin yeterliliğini değerlendirmek • Bir yönetim planı yapabilmek için hasta değerlendirme sonuçlarını yorumlamak Koruyucu ayak bakımını sağlamak • • Damar hastalığı ve/veya duyu kaybı olan diyabetli birey için düşünülecek uygun ayak bakımı uygulamalarını açıklamak: o Uygun ayak malzemesini seçme ve giyme o Küçük cilt hasarı, mantar, kuru cilt gibi durumlar için ilk yardım o Güvenli egzersiz o Günlük ayak muayenesi o Uygun tıbbi bakımın ne zaman ve nerede aranacağı Mantar, cilt çatlakları, nasır, tırnak batması gibi yaygın ayak problemlerinin tedavisini açıklamak Ayak problemlerini değerlendirmek • Aşağıdaki ayak yarası tiplerinin etyolojilerini açıklamak: o Nöropatik ayak ülseri o İskemik ayak ülseri o Miks etyolojili (nöroiskemik) ayak ülserleri • Her ülser tipinin özelliklerini ayırt etmek • Her ülser tipi için tedavi hedeflerini açıklamak • Akıntılı yara iyileşmesinin ilkelerini ve normal yara iyileşmesinin aşamalarını anlamak • Diyabetli bireylerde yara iyileşmesini geciktiren faktörleri anlamak • Lokal yara pansumanı endikasyonunu ve uygulamasını anlamak • Diyabetik ayakta enfeksiyon belirti ve bulgularını ayırt etmek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 77 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7c Öğretim Yöntemleri • Uygun enfeksiyon kontrolünün önemini anlamak • İyileşmeyi kolaylaştırmak için, yara üzerindeki basıncı azaltacak basit yöntemler kullanmak (offloading olarak bilinir) • Yaradaki ölü dokuların temizlenmesi (debridman) işlemini güvenli biçimde uygulamayı anlamak • Ayak ülseri yönetiminde kapatıcı yara malzemeleri, X-ray gibi yöntemlerin rolünü açıklamak • Yara iyileşmesini kolaylaştıracak en uygun beslenmeyi açıklamak • Yara yönetimi için önerilen lokal bakım şemalarını açıklamak • Hissiz ayak, ayak problemleri ya da amputasyon olan bireylerde bu sorunların yaşam kaliteleri üzerine etkilerini anlamak (Bakınız: Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar) • Şarko ekleminin (Şarko ayağı, Charcot artropatisi) görünümünü ve fizyopatolojisini açıklamak* • Şarko ayağı, akut, subakut ya da kronik olarak evresini belirlemek için, değerlendirmek ve izlemek* • Akut, subakut ve kronik Şarko ekleminin tedavisini açıklamak* Anlatım, teori, uygulamalı demonstrasyon, klinik nöropati muayenesine grup katılımı Mümkünse disiplinlerarası ayak kliniğini ziyaret Bu Modülün Eğitimcisi Doktor, diyabet eğitimcisi, podiatrist, yara bakım konsültanı Öğrenimin Değerlendirilmesi Nörolojik muayeneyi gösteren rol canlandırma Kaynaklar Albright AL. Exercise precautions and recommendations for patients with autonomic neuropathy. Diabetes Spectrum 1998; 11: 231-7. Yüksek riskli ayak konusunda öğrencinin katıldığı ve yardımcı olduğu ayak bakımı eğitimi American Diabetes Association. Report of the expert committee on the diabetic foot. Diabetes Care 1997; 30(Suppl 1): S91-S97. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res Rev 2000; 16 (Suppl 1): S84-S92. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, et al. The natural history of acute Charcot’s arthropathy in a diabetic foot specialty clinic. Diabet Med 1997; 14: 357-63. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, et al. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care 1999; 22: 1036-42. 78 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7c Connor H. The St Vincent amputation target: the cost of achieving it and the cost of failure. Practical Diabetes International 1997; 14: 152-3. Edmonds ME, Blundell MP, Morris ME, et al. Improved survival of the diabetic foot; the role of specialized foot clinics. Q J Med 1986; 232: 763-71. Gilden JL. Orthostatic hypotension in individuals with diabetes. Diabetes Spectrum 1998; 11: 237-41. Kumar S, Fernando DJ, Veves A, et al. Semmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening device for identifying patients at risk of foot ulceration. Diabetes Res Clin Pract 1991; 13: 63-8. McGill M, Molyneaux L, Yue DK. Use of the Semmes-Weinstein 5.07/10 gram monofilament: the long and the short of it. Diabet Med 1998; 15: 615-7. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13: 513-21. Reiber GE. Lower extremity ulcers and amputation in diabetes. In National Diabetes Data Group. Diabetes in America 2nd edition. National Institutes of Health. NIH Publication 95-1468. Bethesda, 1995. Schumer MP, Joyner SA, Pfeifer MA. Cardiovascular autonomic neuropathy testing in patients with diabetes. Diabetes Spectrum 1998; 11: 227-31. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of neuropathy. Ann Intern Med 1995; 122: 561-8. Valentine V, Barone JA, Hill JVC. Gastropathy in patients with diabetes: current concepts and treatment recommendations. Diabetes Spectrum 1998; 11: 248-52. Williams DRR. The size of the problem: epidemiological and economic aspects of foot problems in diabetes. In The foot in diabetes 2nd edition. Boulton AJM, Connor H, Cavanagh PR (Eds). John Wiley and Sons. New York, 1994; 15-24. * Bu hedefler ileri düzeyde yer alacaktır Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 79 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7d Modül III-7d Kardiyovasküler Hastalık Genel Açıklama Mikrovasküler ve nöropatik komplikasyonlar diyabetli bireyin yaşam kalitesini azaltabilmekteyken, makrovasküler hastalık çok yüksek morbidite ve mortaliteden sorumludur. Bu alandaki her çalışma, diyabetli bireylerde genel populasyona göre 2-4 kat daha fazla makrovasküler hastalık geliştiğini göstermiştir. Bu artmış risk, özellikle koroner kalp hastalığı, çarpıcı biçimde kadınlarda görülmektedir. Diyabette vasküler hastalık artışı bütün büyük damar sistemlerinde olur: Kardiyovasküler, serebrovasküler ve periferik vasküler sistemler. Amaçlar • Diyabetli bireylerde makrovasküler hastalıktan dolayı artan morbidite ve mortalite etkisini anlamak • Diyabetin “kan glikoz” hastalığı olmaktan çok, aynı zamanda önemli bir makrovasküler risk taşıyan hastalık olduğunu anlamak Hedefler 80 Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Makrovasküler hastalığın ortaya çıkışının farklı etnik gruplarda değişebildiğini anlamak • Makrovasküler hastalığın: Koroner kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık ve periferik vasküler hastalık olmak üzere üç tipe ayrılabileceğini anlamak • Sessiz iskemi, anjina, geçici iskemik atak (TIA), topallama ve istirahat ağrısını açıklamak • Diyabetli bireylerde artmış makrovasküler olay riskini tartışmak • Diyabetin kalp yetmezliği riskini nasıl arttırdığını açıklamak • Hiperglisemi ve artmış kardiyovasküler risk arasındaki ilişkiyi EDIC (Epidemiology of Diabetes Interventions) ve izleme dayalı diğer çalışma sonuçlarından da yararlanarak tartışmak • Artmış vasküler riskin bir işareti olarak santral obeziteyi tanımak • Risk faktörlerini ve multipl risk faktörlerinin katkısını açıklamak • Mikroalbuminüri/nefropati varlığında artmış makrovasküler hastalık riskini ve makrovasküler risk faktörlerinin agresif yönetiminin gerekli olduğunu açıklamak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7d • Farklı lipid tiplerini ve tedavi hedeflerini açıklamak • Birincil ve ikincil korumada beslenmenin rolünü tartışmak • Tedavide yaşam biçimi faktörlerinin rolünü tartışmak (düzenli egzersiz, sigarayı bırakma, fazla kilolu olanlarda istikrarlı kilo kaybı) • Kalp hastalığı belirlenen bireylerde tedaviye başladıktan sonra 6 ay içinde makrovaküler olay şansını azaltmada HMG-CoA redüktaz inhibitörlerinin rolünü tartışmak • Felç ve kalp yetmezliği riskini azaltmada kan basıncını düşürmenin rolünü açıklamak • Agresif dislipidemi ve hipertansiyon tedavisinin, yaşlılarda bile, faydalarını tartışmak • İkincil korumada aspirin kullanımını tartışmak • MicroHOPE, HOT, 4S, UKPDS, Heart Protection Study, ACCORD, CARDs, ADVANCE çalışmalarını da içeren Makrovasküler risk tedavisi için kanıt sağlayan klinik çalışmaları açıklamak* Öğretim Yöntemleri Vaka çalışmalarını kapsayan probleme dayalı öğrenim Önerilen Süre 1 saat Bu Modülün Eğitimcisi Endokrinolog, diyabet eğitimcisi, kardiyolog Öğrenimin Değerlendirilmesi Ödev: Tip 1 ve Tip 2 diyabette risk azaltma yaklaşımlarının önemini açıklama Kaynaklar Alberti GK, Zimmet P, DeFronzo RA, Keen H. International textbook of diabetes mellitus 2nd edition. John Wiley and Sons. Chichester, 1997. Aile öyküsünde kalp hastalığı olan, fazla kilolu, Tip 2 diyabetli birey için uygulanması gereken değerlendirmeleri listeleyerek bir bakım planı oluşturma American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2004; 27(Suppl 1): S80-S82. Arch J, Korytkowski M. Strategies for preventing coronary heart disease in diabetes mellitus. Diabetes Spectrum 1999; 12: 88-95. Birkenhager WH, Staessen JA, Gasowski J, de Leeuw PW. Effects of antihypertensive treatment on endpoints in the diabetic patients randomised in the Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) trial. Nephrol 2000; 13: 232-7. Canadian Diabetes Association. Dyslipidemia in adults with diabetes. Can J Diab 2006; 30: 230-40. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 81 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7d Colhoun HM, Thomason MJ, Mackness MI, et al. Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study (CARDS). Design of the Collaborative AtoRvastatin Diabetes Study (CARDS) in patients with type 2 diabetes. Diabet Med 2002; 19: 201-11. Cummings J, Mineo K, Levy R, Josephson RA. A review of the DIGAMI study: intensive insulin therapy during and after myocardial infarctions in diabetic patients. Diabetes Spectrum 1999; 12: 84-8. Deckert T, Feldt-Rasmussen B, Borch-Johnsen K, et al. Albuminuria reflects widespread vascular damage. The Steno hypothesis. Diabetologia 1989; 32: 219-26. Diabetes Control and Complications Trial Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. Intensive diabetes therapy and carotid intimamedia thickness in type 1 diabetes mellitus. N Engl J Med 2003; 348: 2294-303. Gerstein HC. Reduction of cardiovascular events and microvascular complications in diabetes with ACE inhibitor treatment: HOPE and MICRO-HOPE. Diabetes Metab Res Rev 2002; 18(Suppl 3): S82-S85. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, et al. Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998; 339: 229-34. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755-62. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 2536 high-risk individuals: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 360: 7-22. Iltz JL, White JR. Clinical management of hyperlipidemia in diabetic patients. Diabetes Spectrum 1998; 11: 88-93. International Diabetes Federation. Diabetes and cardiovascular disease: Time to act. IDF. Brussels, 2001. Laing SP, Swerdlow AJ, Slater SD, et al. The British Diabetic Association Cohort Study, II: cause-specific mortality in patients with insulin-treated diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 466-71. Larsen J, Brekke M, Sandvik L, et al. Silent coronary atheromatosis in type 1 diabetic patients and its relation to long-term glycaemic control. Diabetes 2002; 51: 2637-41. Patel A; ADVANCE Collaborative Group, MacMahon S, Chalmers J, et al. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease; the Scandinavian Survival Study. Lancet 1994; 344: 1383-9. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug and treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991; 265: 3255-64. 82 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7d UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53. US Department of Health and Human Services. The 7th Report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC 7). National Institutes of Health. Washington, 2003. Williams B, Poulter NR, Brown MJ, et al. Guidelines for management of hypertension: report of the fourthworking party of the British Hypertension Society, 2004 (BHS IV). J Hum Hypertens 2004; 18: 139-85. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 8 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7e Modül III-7e Uyku Bozuklukları Genel Açıklama Horlama birçok insan için günlük olağan bir durumdur. Buna rağmen her 50 erişkinden birinde kişinin çalışmasını etkileyen ve kaza riskini artıran daha kötü bir duruma gelir. Obstrüktif uyku apnesi, uyku sırasında, devam eden inspirasyon çabasına rağmen birçok kez solunumun kesintiye uğramasıdır. Uyku apnesi, fazla kilolu ve obez bireylerde daha sık görülür. Uyku apnesi olan bireyler, kardiyo vasküler hastalıklar ve psikososyal sorunlar açısından daha fazla risk altındadırlar. Amaçlar Hedefler 84 • Fazla kilolu olmanın uyku apnesi için önemini anlamak • Obezitenin, farenksin subkütan dokusunda ve lümen çevresinde yağ birikimi ile veya boyundaki yağ infiltrasyonu ile üst hava yolunda daralmaya nasıl neden olduğunu anlamak • Uyku apnesinin hipertansiyon, tehlikeli aritmiler ve düşük kardiak output gibi kalp hastalıkları için önemli bir risk faktörü olduğunu anlamak • Özellikle kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) gibi altta yatan bir nedenin bulunduğu durumlarda negatif etkiyle, kan oksijen oranının nasıl azalıp, karbondioksit oranının arttığını anlamak Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Uyku apnesinin fazla kilolu ve obez kişiler için önemli bir sağlık problemi olduğunu belirleme • 43cm den büyük boyun çevresinin önemini tartışmak • Uyku sırasında boğazdaki kasların gevşemesi ve dil arkasında kollaps ile horlamanın nasıl uyku apnesine dönüşebileceğini tanımlamak • Gece boyunca uyanık olmamasına rağmen, bireyin neden rahat bir gece uykusu uyumadığını belirlemek • Uyku apnesi ile gün içinde yapılan araba kullanma veya herhangi bir makine operatörlüğü gibi işlerin ilişkisini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7e • Uyku apnesi ve diyabet arasındaki ilişkiyi açıklamak • Uyku apnesini teşhis etmenin çeşitli yollarını tartışmak • Uyku apnesini teşhis etmede değerlendirme araçlarının önemini tartışmak • Uyku apnesini teşhis etmede uyku çalışmalarını tartışmak • Geçmişte bu durumun tedavisi için kullanılmış olan anestezi, trakeaya tüp yerleştirme gibi çeşitli yöntemleri tartışmak • İnvazif olmayan ventilasyonu tartışmak • Sürekli pozitif hava yolu basıncı sağlamayı değerlendirmek (CPAP) • Diğer tedavi yöntemlerini tartışmak • Uyku apnesi olan kişilerde beslenme danışmanlığının önemini tartışmak • Kilo kaybı ve alkol kullanımının azaltılmasının nasıl yararı olduğunu tartışmak • Uyku apnesi ile ilişkili araştırmaları değerlendirmek Öğretim Yöntemleri Probleme dayalı öğrenim Önerilen Süre 30 dakika Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Uyku apnesi için bir değerlendirme aracı oluşturma Kaynaklar Foster G, Nonas C. Managing obesity: a clinical guide. American Dietetic Association. Washington, 2004. Vaka çalışmaları IDF Task Force on Epidemiology and Prevention. The IDF consensus statement on sleep apnoea and type 2 diabetes. IDF. Brussels, 2008. Tuomilehto H, Seppä J, Sahlman J on behalf of Kuopio Sleep Apnea Group. Weight reduction and life style intervention as a treatment of mild OSAS – A prospective and randomized study. Sleep Med 2006; 7(Suppl 2): S48. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 85 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7f Modül III-7f Ağız Sağlığı ve Diyabet Genel Açıklama Ağız sağlığı diyabet yönetiminde genelde fazla üstünde durulmayan bir konudur. Buna rağmen diyabetlinin optimal düzeyde sağlığını sürdürebilmesi için önemlidir. Oral enfeksiyonlar glisemik kontrolü etkileyebildiği gibi hiperglisemi de diş çürükleri, diş ve dişeti enfeksiyonlarına neden olabilir. Diyabet tedavi ajanlarının sonucu olarak oluşan ağız kuruluğu da özellikle diş protezi kullanan kişilerde rahatsızlık ve sorunlara neden olabilir. Amaçlar Hedefler 86 • Diyabetlilerde artan diş ve dişeti hastalıkları riskini anlamak • Diyabetlilerde ağız bakımı teknikleri danışmanlığı ve uygulamasının önemini anlamak Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Diyabetli bireylerde artan diş çürüğü riskini tartışmak • Ağız kuruluğunun nedenini ve sonuçlarını anlamak • Ağız mantar enfeksiyonları risk artışını ve bazı predispozan faktörleri tartışmak • Liken planusu ve sonuçlarını açıklamak • Gingivit ve periodontid gibi dişeti hastalıklarını, nedenlerini, tedavilerini ve sonuçlarını tartışmak Öğretim Yöntemleri Sunum ve tartışma Önerilen Süre 30 dakika Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Soru cevap Vaka çalışması D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-7f Kaynaklar American Dental Association. Diabetes and your oral health. (www.ada.org/public/topics/diabetes.asp) American Diabetes Association. Oral health and oral hygiene. (www.diabetes.org/type-1-diabetes/mouth-care.jsp) Cherry-Peppers G, Ship JA. Oral health in patients with type 2 diabetes and impaired glucose tolerance. Diabetes Care 1993; 16: 638-41. D’Aiuto F, Massi-Benedetti M. Oral health in people with diabetes: why should we care? Diabetes Voice 2008; 53: 33-6. Mayo Foundation for Medical education and Research. Oral health: a window to your overall health. (www.mayoclinic.com/health/dental/DE00001) Ship JA. Diabetes and oral health: an overview. J Am Dent Assoc 2003; 134 Spec No: 4s-10s. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 87 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-8 Modül III-8 Tamamlayıcı Tedaviler Genel Açıklama Evrensel olarak, tamamlayıcı tedavilerin toplum ve sağlık profesyonelleri tarafından kullanımı artmaktadır. Bazı ülkelerde, bir tamamlayıcı tedavi uygulayıcısı sağlık bakımı değerlendirmesi için ilk temas edilen kişi olabilmektedir. Diyabetli bireyler tarafından tamamlayıcı tedavilerin kullanım sıklığı çoğunlukla bilinmez, fakat muhtemel olarak toplumdakine benzerdir. Bu nedenle, diyabet eğitimcilerinin diyabetli bireyler tarafından kullanılan çevredeki tamamlayıcı tedavilerle ilgili biraz bilgi sahibi olma ihtiyacı vardır. Tamamlayıcı tedaviler “alternatif”, “doğal” ve “geleneksel” gibi çeşitli terimlerle bilinir. Farklı ülkelerde, hatta bir ülkenin farklı bölgelerinde bile, farklı terminolojiler kullanılabilir. Tamamlayıcı tedaviler yaygın ve bilinen felsefi temellere sahip olmasına rağmen, yaklaşımlarında oldukça heterojendirler, herbir tipi diğerlerinden farklıdır ve farklı risk ve yararlar taşır. 88 Amaç Diyabetin yönetiminde tamamlayıcı tedavilerin yerini incelemek Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Tamamlayıcı tedavilerin felsefi temellerini tartışmak • Kendi bölgesinde uygulanan farklı tamamlayıcı tedavilerin farkında olmak • Kendi bölgesindeki tedavi tiplerini ve diyabetli bireylerin kullanım sıklığını açıklamak • Diyabet yönetiminde tamamlayıcı tedavilerin rolünü tartışmak • Tamamlayıcı tedavilerin güvenliği ve etkinliği ile ilişkili konuları, tedavi edenlerin bilgisi ve yeterliliği, olası allerjiler, ilaç-ilaç etkileşimi ve yan etkiler, müdahale edilmiş ve bozulmuş diyabet bakımı, maddelerin test edilmemiş ve kontrol edilmemiş özelliklerini de kapsayacak şekilde açıklamak • Özellikle ülke ile ilişkili ve bir karara varılmamış tamamlayıcı tedavilerin kullanımının sonuçları hakkında bireylere önerilerde bulunmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-8 • Tamamlayıcı tedaviler ile ilişkili araştırma ve makaleler ile ürünün gerçek değerini açıklamak Öğretim Yöntemleri Anlatımlar, grup tartışması, bir tamamlayıcı tedavi uygulayıcısını ziyaret, müzakere, seminer Önerilen Süre 1-2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Bir tamamlayıcı tedavi uygulayıcısı ile bilgilendirilmeye açık geleneksel uygulayıcının ortak eğitimi Öğrenimin Değerlendirilmesi Katılımcının ülkesi veya bölgesinde karşılaştığı tamamlayıcı tedavi kullanımının anlamı ve önemi üzerine kısa ödev Kaynaklar Cochrane Collaboration. The Cochrane Library complementary health field. Cochrane Collaboration. Oxford, 2001. Dunning T. Complementary therapies in the management of diabetes and vascular disease. John Wiley and Sons. Chichester, 2006. Dunning T. Complementary therapies and diabetes – a perspective. J Aust Diabetes Educ Assoc 2002; 5: 13-5. Dunning T. Essential oils in therapeutic care. Australian Scholarly Publishing. Melbourne, 2007. McCabe P (Ed). Complementary therapies in nursing and midwifery. Ausmed Publications. Melbourne, 2000. Woodhart K. Herbal therapies in the treatment of type 2 diabetes. J Aust Diabetes Educ Assoc 2002; 5: 6-11. Bu modül için ilave bilgi bir slayt sunusu olarak www.idf.org adresinden temin edilebilir D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 89 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-9 Modül III-9 Diyabet ve Cinsel Sağlık Genel Açıklama Cinsel sağlık bireyin genel iyilik halinin önemli bir bölümünü oluşturur. Diyabet cinselliği etkileyebilir. Cinsel sağlık diyabetli bireyin bakımının bir parçası olmalıdır ve cinselliğin fiziksel, psikolojik, sosyal ve kişisel yönleri, kültürel duyarlılık ve uygun bir yaklaşımla ele alınmalıdır. Cinsel fonksiyonun çok faktörlü olabildiği ve kötü glisemik kontrolün bir sonucu olarak ortaya çıkabildiği ya da diyabetle ilişkisiz olabildiği hatırlanarak, cinsel sağlık için belirli cinsel bozuklukların yönetiminin yanısıra koruyucu önlemler de bakıma dahil edilmelidir. Bireyin cinselliği duyarlılık gösterilmesi gereken bir konudur ve cinsel sağlık değerlendirmesinin gizlilik ve güven içinde yapılması zorunludur. Diyabetli bireyin değerlendirilmesi cinsel sağlık ile ilgili konuları kapsamalıdır. Amaçlar Hedefler 90 • Diyabetin fiziksel, psikolojik, sosyal iyilik hali ile bireyin ilişkileri üzerine yapabileceği etkileri ve bireyin cinsel yanıtını tartışmak. • Beden imajı kavramlarını ve diyabetin bireyin cinsel kimliğini nasıl etkileyebileceğini tartışmak. Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Bireylerde cinselliğe yanıtı tanımlamak • Kadın ve erkekte kan şekeri dalgalanmalarının cinsel yanıt üzerine etkilerini açıklamak • Bireyin cinsel sağlığını etkileyebilen bireysel, kişilerarası ve hastalık faktörlerini tartışmak • Özellikle kadında diyabetle yaşamın stres ve yorgunluk gibi günlük ihtiyaçları ve bunun cinsel isteği nasıl etkilediğini tanımlamak • Bireyin kültürel özelliklerine ve gizlilik-güven ilkelerine saygı göstererek temel cinsel öyküyü almak • Cinsel sağlık için güvenli seks uygulaması, pap-smear testi gibi uygun koruyucu yaklaşımları tartışmak • Yaş, bireyin yaşam dönemi ve diyabet süresinin bireyin cinsel sağlık, cinsel kimlik ve cinsel aktivitesini etkileyebileceğini bilmek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül III-9 • “Normal” cinsel aktivitenin geniş bir aralık olduğunu anlamak • Erektil disfonksiyon, balanit ve vajinal mantar gibi diyabetle ilişkili yaygın cinsel problemleri tanımlamak Öğretim Yöntemleri Vaka çalışmaları, kısa anlatım Önerilen Süre 1-2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Cinsel sağlık danışmanı, diyabet eğitimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Cinsel sağlığa odaklanan bir vaka çalışmasının değerlendirilmesi Kaynaklar Dunning P. Sexuality and women with diabetes. Patient Educ Couns 1993; 21: 5-12. Guay AT. Treatment of erectile dysfunction in men with diabetes. Diabetes Spectrum 1998; 11: 101-9. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. IDF Position Statements on Diabetes Education. IDF. Brussels, 2001. International Diabetes Federation Consultative Section on Diabetes Education. International consensus position statements for diabetes education, diabetes and sexual health. Class Publishing. London, 2000. Ross M, Channon-Little L. Discussing Sexuality: A guide for the health practitioner. MacLennan and Petty. Sydney, 1991. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 91 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-1 Modül IV-1 Çocuk ve Ergen Diyabeti Genel Açıklama Dünyada her yıl en az 60 000 çocuk ve ergene Tip 1 diyabet tanısı koyulmakta ve hastalığın görülme oranı her yıl % 3-5 oranında artmaktadır. Genetiği ve immünolojisi hakkında yakın zamanda artan bilgilere rağmen hastalığın nedeni bilinmemektedir. Tip 2 diyabetin çocuklarda ender görüldüğü düşünülmesine rağmen, dünyanın her yerinden çocuk obezitesi ve fiziksel hareketsizlik artışı ile bağlantılı olan insidans artışı rapor edilmektedir. Büyürlerken Tip 1 diyabetli çocuklar ve ergenler, Tip 1 diyabetli yetişkinlerle karşılaştırıldığında önemli fiziksel, duygusal, psikolojik, sosyal ve entellektüel farklılıklara ve gereksinimlere sahiptirler. Bu gereksinimler, kamuoyu ve sağlık uzmanları tarafından anlaşılmalı ve ele alınmalıdır. Bu farklılıklar, genç bireylerin içinden geçtikleri büyüme ve gelişme evrelerinden kaynaklanmaktadır. Çocukların ve ergenlerin, insüline olan bağımlılıkları, iyi ve uygun beslenme ihtiyaçları Tip 1 diyabeti olan yetişkinlerinkiyle aynı olmasına rağmen, hastalıktan etkilenen bebekler, yürüme yaşındaki çocuklar, okul çağındaki çocuklar ve ergenler, gelişimsel farklılıkları göz önüne alınarak, her biri ayrı değerlendirilmelidir. Diyabetin çocuklarda ve ergenlerde en uygun şekilde yönetimi, yeterli enerjiyi, proteini ve büyüme ve gelişimi devam ettiren bütün besinleri içeren dengeli beslenmeyi, günde 2- 4 kez insülin enjeksiyonu ve/veya diğer ilaçların alımını, glikoz ve keton için idrar tahlilini, kan şekeri seviyelerinin izlenmesini ve düzenli fiziksel aktiviteyi kapsamalıdır. İzlemenin pediyatrik disiplinlerarası ekip tarafından gerçekleştirilmesi esastır. Çocuğa özgü olarak olgunluk düzeyinin, gelişim evresinin, toplum ve aile desteğinin, yeme alışkanlıklarının, okul ve spor saatlerinin değerlendirilmesi ve izlenmesi önemlidir. Gerçekçi ve kapsamlı, kişiselleştirilmiş bir yönetim planı geliştirmek için, kültürel, sosyoekonomik ve çevresel belirleyiciler de dikkatle değerlendirilmelidir. 92 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-1 Çocuklarda ve ergenlerde görülen Tip 2 diyabetin yönetimi ile ilgili deneyimler emekleme çağındadır. Obezite ve kardiyovasküler risfaktörlerinin yönetimi, kişiselleştirilmiş bakım planının esas hedefleridir. Pozitif ebeveyn rol modellemesine odaklanan aile tabanlı bir yaklaşım ve yaşam tarzı değişiklikleri için davranışsal bir yaklaşım esastır. Bütün Tip 1 diyabetli ve Tip 2 diyabetli çocukların ve ergenlerin, konusunda uzman ve deneyimli disiplinlerarası ekip tarafından sağlanacak medikal yönetim ve diyabet eğitimine hakları vardır. Disiplinlerarası ekip, genç bireylerin ve ailelerinin değişen medikal ve psikolojik gereksinimlerine yanıt verebilmelidir. Bütün çocuklar ve ergenler, insülin de dahil olmak üzere, tutarlı, kesintisiz gıda ve ilaç desteği hakkına sahip olmalıdırlar. Çocuklar ve ergenler kendi hakları için mücadele veremezler. Dolayısıyla, diyabetli çocuklara, ergenlere, ailelerine ve bakıcılarına gerekli bütün desteği sağlamak toplumun sorumluluğundadır Bu destek sosyal, kamusal, yönetimsel ve endüstriyel kaynakları ve medikal desteği içermelidir. Amaçlar Hedefler • Tip 1 diyabetli ve Tip 2 diyabetli çocukların ve ergenlerin, ebeveynlerinin, ailenin, bakıcıların ve diğerlerinin karşılaştıkları sorunları tanımak ve bu konuda geniş bir anlayışa sahip olmak • Her iki tip diyabetin klinik yönetimini anlamak ve diyabetin uzun vadeli sonuçlarıyla bakımın ilişkisinin önemini göstermek Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: Klinik Yönetim • Bakımın deneyimli, tutarlı, kararlı pediyatrik bir disiplinlerarası ekip tarafından verilmesi gerektiğini kabul etmek • Çocuğun ve ergenin özel ve farklı ihtiyaçları olduğunu ve bu ihtiyaçların zaman içinde değişeceğini kabul etmek • Çocuklarda diyabet bakımının yönetimindeki anahtar bileşenleri tanımlamak; insülin tedavisi ve düzenlemesi, beslenme yönetimi, kan şekerinin izlenmesi, öz-bakım, aile dinamikleri, psikososyal mutluluk ve destek gibi özel tedavi konularına başvurmak • Genç bireylerin büyüme ve gelişme dönemi boyunca sürekli değişen insülin ihtiyaçlarını kabul etmek • İnsülin tedavisi ile ilgili olarak uygulama becerilerini ve genç bireyler ile ebeveynleri arasında paylaşılmış rollerin önemini anlamak: o Eğer mevcutsa kısa ince iğne gereksinimi de dahil olmak üzere, uygun enjeksiyon tekniklerini göstermek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 9 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-1 o Çocuklarda ve ergenlerde insülin enjeksiyon bölgelerinin rotasyonunun gerektiğini tarif etmek o Enjeksiyon yerlerinin muayenesinin nedenlerini anlatmak o Kan şekeri izleme tekniklerini ve planlarını anlatmak o Öz-bakımı teşvik etme nedenlerini tartışmak • İdrar ve kan şekeri sonuçlarının nasıl yorumlanacağını ve buna göre insülinin nasıl ayarlanacağını tartışmak • Boy ve kilo olarak büyümenin düzenli olarak izlenmesi ihtiyacını ve çocuklar için doğru persentillerin grafik üzerinde takibinin önemini tartışmak • Ailelerle ve bakıcılarla, karbonhidrat yönetiminde uygun rehberlikle, çocuklarda ve ergenlerde hipogliseminin tanınmasını, tedavisini ve önlenmesini tartışmak • Çocukların ve ergenlerin bakımında yer alan diğer bireylerin de (öğretmenler, spor öğretmenleri, diğer aile bireyleri) hafif, orta ve ciddi hipoglisemiyi tanıması ve tedavi edebilmesi gerekliliğini tartışmak • Genel olarak fiziksel aktivitelere ve özel sportif etkinliklere güvenli bir şekilde katılımı sağlamak için insülin ve karbonhidratların ayarlanması üzerine eğitim vermek • Genç yetişkinlerin kliniğe devamlılığını artırmak için stratejileri ve geçiş kliniklerinin (çocuk kliniğinden erişkin kliniğine geçiş sırasında çocukla ilgilenen ara klinik) önemini tartışmak • Hamilelikten korunma, güvenli seks, alkol, uyuşturucular dahil olmak üzere geçiş periyodunda yaşa bağlı özel diyabet eğitimini anlatmak Diyabet Bakımında Yaşın, Büyümenin, Gelişimin ve Olgunluğun Etkisi • Büyümenin ve gelişimin her evresinde çocuğun ihtiyaçlarını ve her evrede diyabetin günlük yaşamı etkileme yollarını tanımlamak • Çocukların kronik yaşlarına göre değil de, duygusal olgunlukları, aileleri ve aile çevrelerinden gelen desteğe bağlı olarak diyabete yönelik sorumluluklarını farklı yaşlarda nasıl yerine getirdiklerini anlamak • Büyüme ve gelişmedeki anormallikleri tanımak • Pozitif büyüme ve gelişimi teşvik edecek stratejiler araştırmak Beslenme • 94 Öğün düzenini kurmak ve beslenme konusunda pozitif değişimlere yönelik evrelendirilmiş bir yaklaşım geliştirmek D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-1 • Yiyecek düzenini çocuğun ihtiyaçlarına ve insulin tedavisiyle olan ilişkisine göre düzenleme gerekliliğini anlamak • Yiyecek alımının ve insülin tedavisinin çocuğun yaşı ve yaşam tarzıyla ilişkili olarak kişiselleştirilmesi gereğini tartışmak • Mevcut yiyecek düzenini göz önüne almak ve uygun bir insülin tedavi planı seçmek • Yiyeceğin, aile dinamiklerinde oynadığı anahtar rolü tartışmak • Yiyeceğin nasıl bir silah olarak kullanılabileceğini ve aile düzenini bozabileceğini anlatmak • Beslenme hedeflerinin bireysel diyabet yönetimi hedefleri üzerine kurulmasının nedenlerini açıklamak • Beslenme hedeflerinin çocuk, aile ve sağlık uzmanları arasında görüşülerek bağımsızca seçilmesi gerektiğini kabul etmek • Ülkelere göre farklılık gösteren yaşa bağlı problemleri değerlendirmek, örneğin çocuklukta yemek yemeğe itiraz etmek, yaşıtlarına benzeme isteği, ergenlerde insülin kullanma ihmalkarlığı, dini ve kültürel etkiler, insülinin kötü kullanımı ve hipoglisemi, hamburger ve moda yiyecekler (ülkelere göre farklılık gösterir) gibi fast food yiyecekler • Karbonhidratların miktarının ve tiplerinin önemini ve kan şekeri seviyeleri üzerindeki etkilerini anlatmak • Hipoglisemiyi ve hiperglisemiyi önlemek için besin dağılımı konusunda hazırlanan rehberleri tanımak • Kilo düzenindeki değişimleri tanımak ve toplam enerji alımını ve fiziksel hareketliliği değerlendirmek • Sağlıklı yemenin ve kilo alımını dengelemek ya da büyüme persentilini doğrusal olarak sürdürmek için enerji alımındaki azaltma ya da kısıtlamanın önemini anlatmak • Büyümekte olan bir çocuk için yaşıyla da bağlantılı uygun kilo verme programı (yeterli gıda maddeleri ve yaşam tarzı değişiklikleri de dahil edilerek)* oluşturmak Psikososyal Etkiler • Diyabet tanısı konulduğunda yaşanan duygusal travmayı tanımak; aile hazır olduğunda eğitimi başlatmak ve ailenin arzusuna göre bu eğitimin ritmini ayarlamak (Bakınız: Modül I-4, Psikososyal ve Davranışsal Yaklaşımlar) • Geniş aile çevresinden / çocukla ilgilenenlerden, yaşıtlarından ve pediyatrik disiplinlerarası ekipten tutarlı ve sürekli desteği sağlamak gerekliliğini tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 95 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-1 • Bir yönetim planındaki sorumlulukları paylaşmak ve kabul etmek için teşvik edici davranışsal temaları ve stratejileri tartışmak; özellikle de çocuk zorluk ve sıkıntı sergilediğinde • Mükemmel bir aile işleyişini teşvik etmek için, psikososyal temaları, sağlık inançlarını, yaşam kalitesini ve stratejileri tartışmak • Çocukların ve ergenlerin anaokulunda, okulda ve lisede bütün faaliyetlere tam katılımını kolaylaştırmak gerekliliğini tartışmak; diyabetleri nedeniyle hiçbir sportif faaliyetten dışlanmamalıdırlar • İnsülini reddetme ya da insülin kullanma ihmalkarlığıyla baş etmeye yönelik stratejileri tartışmak • Kan testindeki travmayı minimize etmeye ve çocuğun itirazıyla baş etmeye yönelik stratejileri anlamak • Çocukların, ergenlerin ve ailelerinin hipoglisemiye yönelik korkularını ve bunun sıkı kan şekeri kontrolü üzerindeki etkisini tanımak • Hipogliseminin ve hipergliseminin davranış ve sağlık üzerindeki zararlı etkilerini anlamak • Değişik çevresel şartların (örneğin okuldaki faaliyetlerden, kamplardan, günlük gezilerden, arkadaşlarda geçirilen gecelerden ya da spor günlerinden kaynaklanan) hipoglisemi olasılığını yükseltebileceğini anlamak • Farklı yaş grupları için, kamplar ya da diğer grup aktiviteleri gibi, diyabetle ilintili tatil aktivitelerini teşvik etmek • Bütün çocukların her seviyede her türlü spor faaliyetine katılma ihtiyacının olabileceğini ifade etmek • Toplumun pekçok kesiminde diyabet gibi kronik hastalıklarla ilgili sosyal dışlamayı (hor görmeyi) tanımak ve bunun azaltılmasına yardım etmek Ergenler/ Genç yetişkinler 96 • Pubertal dönem boyunca insülin ve beslenme yönetiminde önemli değişiklikler yapma gerekliliğini tanımak • Ergen için risk oluşturan aşağıdaki davranışları tartışmak (kültürel olarak uygun olduğunda): o Gebelikten korunma o Alkol ve kan şekeri üzerindeki etkileri o Sigara, diyabet ve damar hastalığı o Yeme bozuklukları ve insülin suistimali o Uyuşturucu D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-1 • Ergenlerin araç kullanmalarına yönelik güvenlik problemlerini tartışmak • Okul personelinin, inanç/topluluk liderlerinin, spor liderlerinin vs eğitimi için stratejileri tartışmak • Kendi akran ve grup destek ağlarını geliştirmelerinde ailelere ve ergenlere yardımcı olmak • Ergenlerin karşılaştıkları problemleri değerlendirmek (bu problemler ülkelere göre değişiklik göstermektedir) • Çocuklarda ve ergenlerde yönetim düzenine bağlılık düzeylerini etkileyebilecek davranışsal, psikolojik ve sosyal spesifik özelliklerin önemini değerlendirmek • İlave psikolojik özel yardım gerektirebilecek davranışı tanımak • Depresyon ve yeme bozuklukları gibi, ruh sağlığı sorunlarının artmış insidans ve prevalansını kabul etmek ve ruh sağlığı servislerine acil bir başvurunun ne zaman yapılacağını bilmek Komplikasyonlar • Düşük kilolu olmanın beslenmeye dayalı ve/veya duygusal önemli nedenleri olabileceğini kabul etmek • Fazla kilo ve obezitenin, genellikle, ciddi bir ailevi problem (sadece çocuğun problemi değil) olduğunu ve insüline duyarsızlığı artırdığını tanımak • Uzun vadeli vasküler komplikasyon oluşturacak riskleri, bu komplikasyonları önleyici ya da onların ilerlemelerini yavaşlatıcı yaklaşımları ve komplikasyonlar açısından yıllık değerlendirme ihtiyacını kapsamlı, fakat pozitif bir yolla tartışmak Diyabetin Nadir Görülen Tipleri • Yenidoğan diyabetinin ortaya çıkışını ve önemini tartışmak • Tip 2 diyabetin çocuklukta görülme sıklığının pek çok ülkede arttığının farkında olmak • Çocuklukta Tip 2 diyabet görülme oranının yüksek olduğu etnik azınlık gruplarını belirlemek • MODY’nin çeşitli genetik tiplerini ve yönetimlerini anlamak Öğretim Yöntemleri Kısa anlatımlar, seminerler, vaka örnekleri üzerinde problem çözümleri, rol canlandırma, aile/ergen tarafından yapılan sunum, tatiller ve kamp dahil olmak üzere grup faaliyetlerine katılım Önerilen Süre Kısa modüllere bölünmüş şekilde, teoriye ayrılan 4 saat D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 97 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-1 Bu Modülün Eğitimcisi Eğitimci (hemşire/diyetisyen) ve/veya çocuk hastalıkları uzmanı, diyabette uzmanlığı olan davranış bilimcisi Öğrenimin Değerlendirilmesi Çoktan seçmeli soru formu Kaynaklar American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes 2006: A statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006; 29: 2140-57. Bir probleme vurgu yapan bir vaka öyküsü sunulması; klinik, terapötik ve psikososyal görüş açısından hareketle bu problemi çözmek için muhtemel çözümlerin tartışılması Anderson BJ, Auslander WF, Jung KC, et al. Assessing family sharing of diabetes responsibilities. J Pediatr Psychol 1990; 15: 477-92. Australian Paediatric Endocrine Group. The Australian Clinical Practice Guidelines on the Management of Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. APEG. Westmead, 2005. (www.chw.edu.au/prof/services/endocrinology/apeg) Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guideline Expert Committee. Nutrition Therapy, Type 1 Diabetes in Children and Adolescents. In Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada. CDA. Toronto, 2003. (http://www.diabetes.ca/cpg2003/chapters.aspx) Daneman D, Frank M, Perlman K. When a Child has Diabetes. Key Porter Books Ltd. Toronto, 1999. Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults 3rd edition. Class Publishing. London, 2007. International Diabetes Federation Consultative Section on Childhood and Adolescent Diabetes. Diabetes Information. IDF. Brussels, 2001. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Consensus Guidelines 2000. Medforum. Zeist, 2000. Mellor L, Rifkin H, McGill M, Silink M; ISPAD Task Force. International Diabetes Federation’s philosophy on childhood and adolescent diabetes. In ISPAD Consensus Guidelines 2000. (www.diabetesguidelines.com/health/dwk/pro/guidelines/ISPAD/20.asp) National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 1 diabetes: diagnosis and treatment of type 1 diabetes in children, young people and adults. NICE. London, 2004. (www.nice.org.uk/CG015NICEguideline) Silverstein J, Klingensmith G, Copeland K, et al; American Diabetes Association. Care of children and adolescents with type 1 diabetes: a statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2005; 28: 186-212. (http://care.diabetesjournals.org/cgi/reprint/28/1/186) Siminerio LM, Betschart J. Raising a child with diabetes: A guide for parents. American Diabetes Association. Alexandria, 1995. Further reading 98 Series of articles in Pediatric Diabetes. December 2006 – August 2008. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-2 Modül IV-2 Gebelik Diyabeti Genel Açıklama Gebelik diyabeti, gebeliğin ileri evrelerinde sık görülür. Genellikle gebeliğin 24. ve 28. haftaları arasında teşhis edilir. Gebelik diyabeti, hem anne hem de çocuk için riskler doğurur; bu riskleri azaltmak ve sonuçları iyileştirmek için, çok iyi kan şekeri kontrolüyle, zaman geçirmeden tedavi edilmelidir. Gebelik diyabeti, yaşamlarının daha sonraki bir safhasında hem anne hem çocuk için Tip 2 diyabetin gelişmesi riskini artırır. Bu, bazı etnik topluluklarda daha yaygındır. Amaç Gebelik diyabeti oluşan bir kadında erken teşhisin, süratli ve yeterli tedavinin önemini anlamak Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Gebelik diyabetinin tanılanmasının etkisini ve anneye yardım etmek için stratejileri tartışmak • Gebelik diyabetini tanımlamak ve teşhis kriterlerini anlamak • Gebelik diyabeti için genel tarama programı politikasını tartışmak • Gebelik diyabetinin patofizyolojisini tanımlamak • Hiperglisemi semptompları ve anne ve bebeğe yönelik riskler dahil olmak üzere, hamilelikteki etkileri tanımlamak • Gebelik diyabeti gelişme riski taşıyan kadını tanımlamak • Doğum konusundaki bilgileri, diyabet kontrolünü ve kültürü göz önüne alan bir yönetim planı geliştirmek • Yoğun izleme gerekliliğini anlamak • İnsülinin ne zaman gerekli olacağına karar vermeye yönelik stratejileri tartışmak (Bakınız: Modül III-3, İnsülin Tedavisi) • Beslenmenin, hem kan şekeri düzeylerinin yönetiminde, hem de anne ve bebek beslenmesinde oynadığı rolü anlamak (Bakınız: Modül III-5, Beslenme Tedavisi) • Diyabet bakım ekibiyle sık bir araya gelmenin gerekliliğini tartışmak • Gebelik diyabeti olan bir kadında doğum olayının yönetimi konusunda ihtiyaçları tartışmak D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 99 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-2 • Doğumdan sonra endokrinolog, doğum uzmanı, diyabet eğitimcisi ve diyetisyen takibini tartışmak • Annede diyabet, çocukta obezite ve/veya diyabet gelişme riskini tartışmak • Diyabet gelişimini önleyici tedbirler hakkında tavsiyelerde bulunmak ve eğitim vermek: Örneğin egzersiz, diyet, kilo vermek, vasküler risk faktörlerinin (sigara içmek, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi) azaltılması • Gelecekteki gebelik olasılıklarını tartışmak; gebelik öncesi değerlendirmeyi planlamak; gebelikten önce ya da gebeliğin ilk dönemlerinde iyi beslenmeyi teşvik etmek (karbonhidrat yönetimi dahil); gebeliğin 14–18. haftaları arasında taramayı tekrarlamak • Düzenli tarama gerekliliğini tanımlamak • Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome Study (HAPO)* çalışmasını açıklamak Öğretim Yöntemleri Kısa anlatımlar, vaka sunumları, rol canlandırma Önerilen Süre 2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi ve/veya endokrinolog, bu alanda tecrübesi olan doğum uzmanı Öğrenimin Değerlendirilmesi Çoktan seçmeli soru formu Kaynaklar Daniels S, Grenyer BFS, Davis WS, et al. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2003; 26: 385-9. Problemi sergileyen bir bireye ait tıbbi öykünün sunulması ve terapötik ve psikososyal görüş açısından hareketle problemin çözümü olabilecek alternatiflerin tartışılması Gillman MW, Rifas-Shiman S, Berkey CS, et al. Maternal gestational diabetes, birth weight, and adolescent obesity. Pediatrics 2003; 111: 221-6. Howarka K, Pumprla J, Gabriel M, et al. Normalization of pregnancy outcome in pregestational diabetes through functional insulin treatment and modular outpatient education adapted for pregnancy. Diabet Med 2001; 18: 965-72. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR, et al; HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008; 358: 19912002. Setji TJ, Brown AJ, Feinglos MN. Gestational diabetes mellitus. Clinical Diabetes 2005; 23: 17-23. 100 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV- Modül IV-3 Tanılanmış Diyabeti Olan Kadınlarda Gebelik Genel Açıklama Daha önceden diyabeti olan kadınlar, başarılı bir gebelik dönemi geçirebilirler. Bununla birlikte, gebelik öncesinde ve gebelik boyunca çok yoğun bir yönetim esastır. Bir doğum uzmanının ve diyabet ekibinin dahil olduğu disiplinlerarası bir yaklaşım ideal olanıdır. Mümkünse bebek, yenidoğanlar için uzman bakımı sunan bir hastanede doğmalıdır. Amaç Katılımcıları, gebe olan diyabetli bir kadının özel ihtiyaçlarına yönelik bilgiyle donatmak Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Yüksek riskli bir hamileliğin fiziksel ve duygusal gerilim, mali sorunlar, aile yaşamı üzerindeki etkisi açısından hamilelik öncesi danışmanlığın önemini tartışmak • Gebelik öncesi planlama konusunda, gebelikten korunma ve gebelikten önce iyi kan şekeri hedeflerine ulaşmanın önemi de dahil olmak üzere, bilgi vermek gerekliliğini tartışmak • Diyabetin gebelik üzerine, gebeliğin de kan şekeri kontrolü ve diyabetik komplikasyonları üzerine etkilerini tartışmak • Kadınlarda gebe kalmadan önce komplikasyon açısından değerlendirmenin; hipoglisemi yönetimi, glukagon kullanımı ve hastalıklı günlerin yönetimini gözden geçirmenin gerekliliğini tartışmak • Gebeliğin ilk dönemlerinde sabah şikayetleriyle baş etmek için stratejiler ve hipoglisemi riskleri hakkında eğitim vermek • Eğitimci, diyetisyen, endokrinolog, doğum uzmanı ve bazı vakalarda göz doktoru ile nefroloji uzmanının da dahil olduğu ekip yönetimi yaklaşımını tanımlamak • Beslenmenin anne ve çocuk için hem kan şekeri yönetiminde hem de gıda ihtiyaçlarının karşılanmasında bir role sahip olduğunu anlamak ve değişen beslenme ihtiyaçlarını farketmek (Bakınız: Modül III-5, Beslenme Tedavisi) D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 101 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV- • Gebelik başlangıcında ve her üç ayda bir komplikasyonların düzenli olarak değerlendirilmesi gerekliliğini tartışmak • Tip 2 diyabet eğer oral kan glikozu düşürücü ilaçlarla tedavi ediliyorsa gebelikten önce insüline geçilmesi gerekliliğini anlamak • Gebelikten önce ACE inhibitörü tedavisini kesmek ve başka bir antihipertansif ilaca dönmek gerekliliğini tartışmak • Diyabet bakım ekibiyle sık temasa geçmek ve gebelik ilerledikçe insülin dozunu artırmak gerekliliğini tartışmak • Doğumu iyi bir yenidoğan servisi olan büyük bir hastanede planlamanın ve bunun için teşvik etmenin gerekçesini tanımlamak • Doğum sonrası düzelmenin önemini, insülin duyarlılığındaki önemli artışı ve insülin ihtiyacındaki çarpıcı azalmayı genel hatlarıyla açıklamak • Emzirme döneminde artan beslenme ihtiyaçları ve artan hipoglisemi riski açısından kadınları eğitmenin gerekliliğini anlamak (Bakınız: Modül III-5, Beslenme Tedavisi) Öğretim Yöntemleri Vaka çalışması aracılığıyla problem çözümü; Başarılı bir gebelik dönemi geçirmiş olan diyabetli bir kadının katılımı ile. Önerilen Süre 2 saat Bu Modülün Eğitimcisi Eğitimci ve/veya endokrinolog, konu ile ilgili deneyimi olan doğum uzmanı Öğrenimin Değerlendirilmesi Çoktan seçmeli soru formu Kaynaklar American Diabetes Association. Medical management of diabetes complicated by pregnancy 3rd edition. ADA. Alexandria, 2000. Bir problemi yansıtan bir vaka öyküsünün sunulması ve terapötik ve psikososyal bakış açısından hareketle bu problemi çözecek olası alternatiflerin tartışılması American Diabetes Association. Clinical practice recommendations 2008. Diabetes Care 2008; 31(Suppl 1). Butte NF, Wong WW, Treuth MS, et al. Energy requirements during pregnancy based on total energy expenditure and energy deposition. Am J Clin Nutr 2004; 79: 1078-87. Meltzer SJ. Management of diabetes in pregnancy: challenges and trends. Can J Diab 2005; 29: 246-56. Ryan EA, Mereu L. Diabetes management during pregnancy. In Gerstein HC, Haynes RB (Eds). Evidenced based diabetes care. Hamilton, 1999: 344-69. 102 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-4 Modül IV-4 İleri Yaştaki Yetişkinler Genel Açıklama Diyabetin yaygınlığı, pek çok ülkede, yaşla birlikte büyük ölçüde artmaktadır. İnsanların yaşı ilerledikçe yaşamla mücadele etmeleri, yeni bilgileri öğrenmeleri ve bağımsız yaşamaları da önemli ölçüde değişime uğramaktadır. Diyabetli yaşlı bireylerin genç diyabetlilerle karşılaştırıldığında daha fazla yetersizlik ve sakatlıkları, daha fazla diyabet komplikasyonları ve diyabeti yönetme yeteneklerinde azalma vardır. Dolayısıyla, diyabetleri nedeniyle özel bakıma ihtiyaçları olabilir. Yaşlı insanlar homojen bir grup oluşturmamaktadırlar; bu nedenle, onları bireysel olarak ele almak ve kişisel ihtiyaçlarına yönelmek önemlidir. Amaç Katılımcılara, diyabeti olan yaşlıların özel psikososyal, eğitimsel, besinsel, işlevsel ve fiziksel ihtiyaçları hakkındaki bilgilerini pekiştirme fırsatı vermek Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • İleri yaştaki bireylerin diyabet yönetimi ve eğitiminde niçin özel dikkate gerek duyulduğunu açıklamak • İleri yaştakiler için, değişik tedavi hedefleri ve seçenekleri değerlendirilirken dikkate alınacak sorunları tanımlamak • İleri yaştaki diyabetliler için ilaç tedavisine karar verirken göz önüne alınması gereken faktörleri ve ilaç tedavisinin güvenliğini arttıracak yoları tanımlamak • Diyabetli yaşlı bireylerde, hipoglisemi ve HHS’yi farketmeme konusundaki artmış riski ve uygun koruyucu stratejileri tanımlamak • İleri yaştakilerin yüksek bir düşme riski taşıdığının farkında olmak ve diyabete özgü faktörlerin yaşlılıkta düşmeyi kolaylaştırdığını göz önüne almak • Radyoopak kontrast madde gibi damar içi boyar maddelerin kullanılacağı cerrahi işlemler ya da tetkiklerin diyabetli yaşlı bireye uygulanması sırasında alınacak özel önlemleri bilmek • Beslenme açısından yaşlı insanların risk grubu oluşturduklarını bilmek (Bakınız: Modül III-5, Beslenme Tedavisi) D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 10 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-4 • Bu grup için egzersiz ihtiyaçları ve kapasiteleri değerlendirilirken göz önüne alınması gereken faktörleri tarif etmek • Yaşlıların eğitim ihtiyaçlarını değerlendirmede gereken stratejileri tanımlamak • Uygun eğitim metodlarının ve kaynaklarının seçiminde bu bilgiden yararlanmak • Yaşlılar için toplumda var olan kaynakları ana hatlarıyla açıklamak • Bu bilgiyi yaşlılar için güvenli ve uygun diyabet bakımının planlamasında kullanmak • Yaşlı kişinin bakım evinde bakımını tartışmak Öğretim Yöntemleri Diyabetli bir yaşlının özel tıbbi, sosyal, besinsel ve psikolojik ihtiyaçlarını ortaya çıkaran vaka çalışması Önerilen Süre 1 saat Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi ya da diyetisyen, geriatrist Öğrenimin Değerlendirilmesi İleri yaştaki/yaşlı bir birey için bir yönetim planının geliştirilmesi Kaynaklar California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on Improving Care for Elders with Diabetes. Guidelines for improving the care of the older person with diabetes mellitus. J Am Geriatr Soc 2003; 51(Suppl 5): S265-S280. Ödev: Katılımcılardan, yaşı ilerlemiş diyabetliler için ülkede ve kendi bölgelerinde var olan bakımı tanımlamalarını isteyiniz Griffiths R, Johnson M, Piper M, Langdon R. A nursing intervention for the quality use of medicines by elderly community clients. Int J Nurs Pract 2004; 10: 166-76. Kirkland F. Improvements in diabetes care for elderly people in care homes. J Diabetes Nurs 2000; 4: 150-5. Ko LSF, Cheng YH, Leung EMF, Mok JWS. Information-giving and its effect on elderly patients’ adherence. Hong Kong Med J 2007: 13(Suppl 3); 4-8. Mccloskey B. Diabetes in the elderly. In Complete Nurse’s Guide to Diabetes Care. Belinda PC (Ed). ADA. Alexandria, 2005: 311-8. Shashikiran U, Vidyasagar S, Prabhu MM. Diabetes in the elderly. The Internet Journal of Geriatrics and Gerontology 2004; 1 (2). http://www.ispub.com Sinclair A, Finucane P. Diabetes in old age 2nd edition. John Wiley and Sons. Chichester, 2001. Turnheim K. Drug therapy in the elderly. Exp Gerontol 2004; 39: 1731-8. 104 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-5 Modül IV-5 Cerrahi Uygulamalarda Yönetim Genel Açıklama Diyabetli bireyler zaman zaman alıştıkları öz-bakım düzenlerini bozabilecek cerrahi ve tıbbi işlemler geçirebilirler. Diyabet eğitimcileri, diyabetli bireylere glikoz düşürücü ilaçlar ya da insülinlerini, yemeklerini ve diğer ilaçlarını değiştirmelerinde yardımcı olabilirler ve hedef kan şekeri düzeylerini korumalarını sağlayabilirler. Amaç Bir cerrahi girişim ya da tıbbi bir işlem geçirecek diyabetli bireyin değişen metabolik gereksinimlerini anlamak ve önceden görebilmek Hedefler Bu modül tamamlandıktan sonra katılımcı aşağıdaki konularda yeterliliğe ulaşacaktır: • Cerrahi girişim sürecinde meydana gelen metabolik değişimleri tanımlamak • Glisemi ve yara iyileşmesi arasındaki ilişkiyi tanımlamak • Stres hormonlarının glisemiye cevabını ve etkilerini açıklamak • Aç kalacak ve cerrahi girişim geçirecek Tip 1 diyabetli ve Tip 2 diyabetlilerin yönetimindeki farklı ilkeleri tartışmak • Kan şekeri düşürücü ilaçlar ve/veya insülin kullanan bireylerin yönetimindeki farklı düzenlemeleri tanımlamak • Büyük girişimlere göre daha önemsiz olan küçük girişimlerin yönetimindeki farklı yaklaşımları tartışmak • Açlık hipoglisemisinin yönetilmesini açıklamak • İnsülin infüzyonunun yönetilmesini açıklamak • Kan şekerinin yönetimi, taburculuk planı, rehabilitasyon ve izlem dahil olmak üzere girişim sonrası etkin stratejileri tanımlamak Öğretim Yöntemleri Anlatım, vaka çalışmaları Önerilen Süre 1 saat Bu Modülün Eğitimcisi Diyabet eğitimcisi, endokrinolog D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 105 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Modül IV-5 Öğrenimin Değerlendirilmesi Değişik tipteki girişimler için perioperatif yönetim planlarının geliştirilmesi Kaynaklar Anderson RE, Klerdal K, Ivert T, et al. Are even impaired fasting blood glucose levels preoperatively associated with increased mortality after CABG surgery? Eur Heart J 2005; 26: 1513-8. Bucerius J, Gummert JF, Walther T, et al. Diabetes in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Impact on perioperative outcome. Z Kardiol 2005; 94: 575-82. Bucerius J, Gummert JF, Walther T, et al. Impact of diabetes on cardiac surgery outcomes. Thorac Cardiovasc Surg 2003; 51: 11-6. Christiansen CL, Schurizek BA, Malling B, et al. Insulin treatment of the insulin dependent diabetic patient undergoing minor surgery. Continuous intravenous infusions compared with subcutaneous administration. Anaesthesia 1998; 44: 533-7. Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, Brancati FL. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 1408-14. Juul AB, Wetterslev J, Kofoel-Enevoldsen A. long-term post-operative mortality in diabetic patients undergoing major non cardiac surgery. Eur J Anaesthesiol 2004; 21: 523-9. Kirschner R. Diabetes in paediatric ambulatory surgical patients. J Post Anaesth Nurs 1993; 8: 322-6. Pomposelli JJ, Baxter JK 3rd, Babineau TJ, et al. Early postoperative glucose control predicts nosocomial infection rate in diabetic patients. J Parenter Enteral Nutr 1998; 22: 77-81. Raucoules-Aime M, Lugrin D, Boussofara M, et al. Intraoperative glycemic control in non-insulin dependent and insulin dependent diabetes. Br J Anaesth 1994; 73: 443-9. 106 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Ek 1 EK 1 Örnek Haftalık Program Eğitim rehberinin bütünün tamamlanması için birçok hafta gerekebilir. Bununla birlikte, eğer zaman sınırlıysa ya da sadece bir temel kurs gerekiyorsa aşağıdaki örnek program bu kursu vereceklere rehberlik yapabilir. Bu sadece bir öneridir; grubun ihtiyaçlarına uyarlanabilir. Bu zaman çizelgesinin modüllerin her biri için önerilen süreye izin vermediği kabul edilmektedir. Bazı modüller bir ön okuma ya da eğer gerekiyorsa, kursu tamamlamak için, kurstan sonra bir ödev olarak işlenebilirler. Vaka çalışmaları ya da küçük grup çalışmaları ile hafta boyunca bilgiyi uygulamak için fırsatlar gözden geçirilir ve olanaklar yaratılır. Örnek vaka çalışmaları IDF Diyabet Eğitim Modüllerinden temin edilebilir (CD-ROM veya www.idf.org adresinde). 1.Gün 2.Gün 3.Gün 4.Gün 5.Gün Açılış Tanışma Kursun tanıtımı Öğretim ve öğrenim ilkeleri Hipoglisemi Egzersiz Ara DKA ve HHS ve hastalıklı günlerde yönetim Kan şekeri düşürücü ilaçlar Patofizyoloji, tanı, diyabet tipleri Ara Ara Ara Gebelik Kendi kendine kan şekerini izleme Küçük grup çalışması: Hipoglisemi, HHS, DKA Küçük grup çalışması: Tip 2 diyabet vaka çalışmaları Uygulama: Ayak muayenesi Koruma ve toplum farkındalığı Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği Öğle yemeği Uygulama: Glukometreler, enjektör ve insulin kalemlerinin kullanımı Beslenme tedavisi İnsülin Uzun dönem komplikasyonları - retinopati - nefropati Değerlendirme ve kapanış Öğretim rol oynama Ara Ara Kardiyovasküler hastalıklar Küçük grup çalışması Küçük grup çalışması: insülin vaka çalışmaları D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i Nöropati ve ayak hastalıkları Küçük grup çalışması: Komplikasyon vaka çalışması Ara 107 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Ek 2 EK 2 Fiziksel Ortam / Düzen Oda Boyutları ve Düzeni Katılımcıların sayısına uygun bir oda seçmeye çalışın. Oda çok büyük olursa sunumları duymak ve görmek zor olabilir; oda çok küçük olduğu takdirde de insanlar sıkışık oturmak zorunda kalacaklar ve odanın ısısı artacaktır. Küçük grup çalışması için, katılımcılar masaların etrafına oturmalıdırlar (bir masada genellikle 6-8 kişi). Kişi sayısı 8’den fazla olduğunda grubun birlikte çalışması zorlaşır. Bir hafta sürecek bir program uygulandığında katılımcılardan her gün değişik bir masada oturmalarını isteyin. Bu durum, problemlere yönelik farklı fikirlere ve yöntemlere açık olmayı artıracaktır. Küçük grup çalışmasını takiben her grubun, büyük gruba raporunu sunması, tartışmanın ve kendi masalarında vardıkları kararların ana hatlarını açıklaması yararlıdır. Eğer mümkünse birkaç kağıt panosu (flipchart) ve üzerine tartışmanın ana hatlarının yazılabileceği geniş yapraklı boş kağıtlardan edinin. Bunlar odanın duvarlarına yapıştırılabilir ve kursun tamamına atıfta bulunabilir 108 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Ek EK 3 Küçük Grup Çalışması / Vaka Çalışması Aşağıdakiler küçük grup çalışmasına yönelik birkaç öneridir. Kısa dönem komplikasyonları ve bir öğretim planı hazırlanması bilgisini test etmeye yöneliktirler. Zaman müsait olduğu taktirde her iki gruba, öngörülen programı ve rol canlandırması öğretimini tartıştırın. Not: Bunlar sadece öneridir Grup 1 Tip 2 diyabet tanısı yeni konmuş 30 kişilik bir grubunuz var. Çoğu, glikoz düşürücü ilaç alacak. Göreviniz onlara hipoglisemiyi öğretmek – nedenleri, belirtileri ve bulguları, tedavi ve korunma. Bu grup için bir ders hazırlayın. Bir kısmı anlatım olabilir; fakat katılımı artıracak şeyler dahil etmeye çalışın. Aşağıdaki noktaları dahil ettiğinizden emin olun: • Değerlendirme – onların önceki bilgilerinin neler olduğunu ve neye ihtiyaçları olduğunu nasıl öğreneceksiniz? • Plan – amaçlar ve hedefler, kullanılacak kaynaklar. • Uygulama teknikleri – hangi öğretim yöntemlerini kullanacaksınız? • Değerlendirme: Konulan hedeflere ulaştıklarını nasıl anlayacaksınız? Önerilen programınızı diğer gruplarla paylaşmaya hazır olun Grup 2 Hastanız Banu 25 yaşında ve Tip 1 diyabetli; son iki ay içinde ketoasidoz nedeniyle iki kere hastaneye gitti. Biraz temel diyabet eğitimine sahip; fakat hastalık günlerinde ya da kan şekeri yükseldiğinde gerçekten ne yapacağını bilmiyor. Bazı zamanlar, yorgun olduğunda, şekerli bir içeceğin kendisine daha fazla enerji vereceğini düşünüyor. Sizinle konuşmak ilgisini çekmiyor ve bunun tamamen bir zaman kaybı olduğunu düşünüyor. Doktor sizden Banu’ya diyabet hakkında daha fazla bilgi vermenizi ve onu bir daha hastaneye gitmeyeceği konusunda temin etmenizi istiyor. Eğitim oturumunu Banu ile hazırlayın. Aşağıdaki noktaları dahil ettiğinizden emin olun: • Değerlendirme – onun ne bildiğini ve uyguladığı özbakımı nasıl öğreneceksiniz? • Plan – eğitim oturumunun amaçları ve hedefleri • Uygulama – hangi öğretim yöntemini kullanacaksınız? • Değerlendirme – gelecek sefer hiperglisemisi olduğunda ne yapacağını bilip bilmediğini nasıl öğreneceksiniz? Planlarınızı diğer gruplarla paylaşmaya hazır olun Grup 3 Yerel diyabet kuruluşu sizden evde yaşlı akrabalarına bakan bir grup insana bir konuşma yapmanızı istiyor. Akrabaların hepsinin Tip 2 diyabeti var ve kendi bakımlarını yapamıyorlar. Ailenin yaşadığı problemlerden bazıları şunlardır: • Akrabalar her zaman bakıcılarının hazırladığı yemekleri yemiyorlar. • Yaşlı akrabanın ilacını alıp almadığını bilmek her zaman mümkün olmuyor. • Yaşlı akraba zamanının çoğunu uyuklayarak geçiriyor ve dışarıya çıkmaktan hoşlanmıyor. • Bazıları zaman zaman dalgın görünüyorlar. Sizin göreviniz aile üyelerinden oluşan gruba hiperglisemik hiperozmolar nonketotik sendrom (HHNS) hakkında bilgi vermek. Onlara, yaşlılardaki risk faktörlerini, olası belirtileri ve semptomları, tedavi ve korunmayı öğretmeniz gerekiyor. Aşağıdaki noktaları dahil ettiğinizden emin olun: • Değerlendirme o İnsanların HHNS hakkında bildiklerini nasıl öğrenirsiniz? o Evdeki koşullar nasıldır? o Bakımı en çok gerçekleştiren kim? o Yaşlı ne kadar bağımsız? • Plan – bu ders için amaçlar ve hedefler • Uygulama; o hangi öğretim yöntemini kullanacaksınız? o bunu interaktif ve ev şartlarına uygulanabilir hale nasıl getirebilirsiniz? • Sonuçları değerlendirme – ailelerin akrabalarına daha iyi bir bakım uygulayabileceklerini nasıl bileceksiniz? Program planınızı sınıfın geri kalanıyla paylaşmaya hazır olun D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 109 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Ek Grup 4 Fatih 10 yaşında ve 4. sınıfta. Geçen hafta Tip 1 diyabet tanısı koyuldu. Annesi sizden Fatih’in okuluna gitmenizi ve sınıfa diyabet hakkında bilgi vermenizi istedi. Fatih’te hipoglisemi oluştuğunda öğretmenin ve diğer çocukların ne yapmaları gerektiğini bildiklerinden emin olmak istiyor. Aşağıdaki noktaları dahil ettiğinizden emin olun: • Değerlendirme o Personelin ve sınıf arkadaşlarının önceki bilgileri neler? o Öğretmenin daha önce sınıfında diyabetli bir öğrenci olmuş mu? • Plan – amaçlar ve hedefler • Uygulama – bunu çocuklar için eğlenceli ve anlaşılır hale nasıl getirirsiniz? • Sonuçları değerlendirme – personelin ve sınıf arkadaşlarının Fatih’e nasıl yardım edeceklerini bilip bilmediklerini nasıl öğreneceksiniz? Planınızı diğerleriyle paylaşmaya hazır olun Vaka Çalışması Aşağıdaki bir vaka çalışması örneğidir. Vaka çalışması, diyabetli bireyi hastalığın doğal gelişimi içinde izliyor ve katılımcıların, hangi eğitimin gerekli olduğunu ve tedavinin ne zaman gözden geçirilmesi gerektiğini anlamalarını gerektiriyor. Ali’nin Öyküsü Ali 55 yaşında ve 5 yıldan beri Tip 2 diyabeti var. Diyabetini, ilk birkaç yıl, diyetle ve yoğun egzersiz yaparak yönetti ve 5 kg verdi. Şu anda 100 kg ve beden kitle indeksi (BMI) 30 kg/m² dir. Geçen yıl metformine başladı ve şimdi günde 2500 mg alıyor. HbA1c’si % 9,2 idi. Kan şekerini yemeklerden önce ve yemeklerden 2 saat sonra, haftada 2–3 gün test ediyor. Kan şekeri sonuçları 180–200 mg/dl (açlık) ve yemekten önce 270 mg/dl’ye kadar yükseliyor. Doktor onu yeniden Diyabet Eğitim Merkezine gönderdi. Ali diyabet merkezine gitmek istemiyor; ne yapması gerektiğini bildiğini fakat yapmadığını söylüyor. Eşi merkeze gitmek istiyor, böylece Ali de onunla gitmeyi kabul ediyor. Ali ve eşine yaklaşımınız nasıl olur? Onlarla tartışmalarınızda hangi eğitimsel ve davranışssal stratejiler kullanırsınız? Ali’nin klinik yönetimi için ne önerirsiniz? Şimdi ne öneriyorsunuz? Ali’yi ilgili ve sağlığını iyileştirmeye istekli hale getirmek için ne yaparsınız? Şimdi ne önerirsiniz ve niçin? 6 ay sonra geri geliyor. Doktor günde iki kez olmak üzere sülfonilüre başlıyor. Metformin dozu aynı kalıyor. Aşağıdaki sonuçları getiriyor: AKŞ Öğle yemeği öncesi Akşam yemeği öncesi Uyku öncesi 185 mg/dl 133 mg/dl 111 mg/dl 153 mg/dl 221 155 167 129 207 — 140 183 HbA1c şimdi %8,5. Kilosu değişmedi; 5 ay once biraz kilo verdiğini fakat sonra tekrar aldığını söylüyor. Bütün ilaçlarını almasına rağmen şekerinin hala yüksek olması onu huzursuz etmeye başlamış. Eğer sağlıklı ve iyi beslenirse ve düzenli egzersiz yaparsa etkili olup olmayacağını merak ediyor. Pek çok gün yürüyüş yapmış fakat sevmediğine karar vermiş. Yaklaşımınız şimdi ne olur? Şimdi ne önerirsiniz ve niçin? 1 yıl sonra geri geliyor. Şimdi günde 2500 mg metformin, günde iki kez sülfonilüre ve gece 25 ünite NPH insülin kullanıyor. Aşağıdaki sonuçları getiriyor: AKŞ Öğle yemeği öncesi Akşam yemeği öncesi Uyku öncesi 153 mg/dl 227 mg/dl 243 mg/dl 306 mg/dl 142 183 252 288 165 277 232 245 Ali hala huzursuz, hatta kızgın olmaya başladı. “Neden işe yaramıyor?” “Nasıl ayarlayacaklarını bilmiyorlar mı?”. Yorucu olduğu için yaptığı işi çok zor buluyor ve yorgun hissediyor, fakat henüz emekli olmak istemiyor. Biraz kilo almış ve bu konuda endişeli görünmüyor. Bu sefer yaklaşımınız ne olur? Şimdi ne önerirsiniz ve niçin? 3 hafta sonra aşağıdaki kan şekeri değerleriyle (mg/dl olarak) dönüyor ve diyeti elinden geldiğince sıkı bir şekilde uyguladığını söylüyor. (Açlık Kan Şekeri=AKŞ) 110 AKŞ Öğle yemeği öncesi Akşam yemeği öncesi Uyku öncesi 167 mg/dl 151 mg/dl 190 mg/dl 255 mg/dl 142 156 205 306 155 171 221 273 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Ek 4 EK 4 Önerilen Internet Siteleri Amerikan Klinik Endokrinologlar Birliği (American Association of Clinical Endocrinologists – AACE) www.aace.com Amerikan Diyabet Eğitimciler Birliği (American Association of Diabetes Educators – AADE) www.aadenet.org Amerikan Diyabet Birliği (American Diabetes Association – ADA) www.diabetes.org Ask Noah about Diabetes (New York Online Access to Health – Diyabet hakkında İngilizce ve İspanyolca detaylı bilgi) www.noah-health.org Kanada Diyabet Birliği (Canadian Diabetes Association – CDA) www.diabetes.ca Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (Centers for Disease Control and Prevention) www.cdc.gov/diabetes Diyabetli Çocuklar (Children with diabetes) www.childrenwithdiabetes.com Diabetes Associations in the Americas www.dota.org/MAP/SouthAmerica.htm Diyabet Avustralya Çok Dilli Kaynak (Diabetes Australia Multilingual Resource (Çince, Hintçe, Tai dili, Vietnam dili, Yunanca, Endonezya dili, İtalyanca, Türkçe, Ukrayna dili, Arapça, İngilizce) www.multilingualdiabetes.org Diyabet Almanya (Diabetes Deutschland) www.uni-duesseldorf.de/diabetes/index.htm EASD Diyabet Eğitimi Çalışma Grubu (Diabetes Education Study Group European Association for Study of Diabetes) www.desg.org Diyabet Hindistan (Diabetes India) www.diabetesindia.com Diyabet UK (Diabetes UK) www.diabetes.org.uk Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation) www.idf.org Diabetes Voice www.diabetesvoice.org IDF (Europe) Rehberleri www.staff.ncl.ac.uk/philip.home/guidelines International Obesity Taskforce www.iotf.org Uluslararası Pediyatri ve Adölesan Birliği (International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes – ISPAD) www.ispad.org Uluslararası Jüvenil Diyabet Vakfı ( Juvenile Diabetes Research Foundation International – JDRF) www.jdf.org Med Fetch (medline sorgulaması – İngilizce, Fransızca, İtalyanca, Almanca, İtalyanca, İspanyolca ve Portekizce) www.medfetch.com National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases www.niddk.nih.gov/health/diabetes/diabetes.htm National Service Framework for Diabetes UK www.doh.gov.uk/nsf/diabetes.htm Norveç Diyabet Birliği (Norwegian Diabetes Association) www.dianet.no Pub Med – US Ulusal Kütüphanesi (US National Library of Medicine’s search service – ücretsiz) www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed Diyabet Hemşireliği Derneği (Diabetes Nursing Association) www.tdhd.org Türkiye Diyabet Vakfı (Turkish Diabetes Foundation) www.turkdiab.org Arkadaşım Diyabet – diyabetli çocuklar için (Website for children with diabetes) www.arkadasimdiyabet.org D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i 111 U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Ek 5 EK 5 Mentorluk (Danışmanlık/Rehberlik) Kurs boyunca, eğer mümkünse, her katılımcıyı bir ‘mentor’ ile eşleştirin ve bu programı takip edecek aylarda iletişimi sağlayacak bir personel sağlayın. Mentor, katılımcının işyerinde kıdemli biri ya da iletişimin sürdürülebileceği programa dahil bir öğretmen olabilir. Tanımı ve Sorumlulukları Webster Sözlüğü’ne göre mentor ‘güvenilir bir danışman ya da rehberdir’. Mentorlar rol modelleri olabilirler ya da istek ve amaçlarıyla uyum içinde kalarak, diğer bir kişiye ne yapması gerektiğini göstererek yardım edebilirler. Birer dinleyicidirler ve gerektiğinde yapıcı eleştiride bulunurlar. Literatürde, kaynak mentoru, sponsor, koç ya da eğitim mentoru, rehberlik mentoru, grup mentoru, kültür mentoru, destek mentoru gibi pek çok mentor tipi tanımlanmıştır. IDF diyabet eğitimi mentoru: • Katılımcılara kendi deneyimlerinden öğrenecekleri şekilde yardım sunmalıdır. Bu ise, paneller düzenleyerek ya da sunumlar yaparak ve devam eden ilişkiler sayesinde gerçekleştirilebilir. • Doğru kişilere pozitif yorumlarda bulunarak ve komiteler ya da özel görevler için destek ihtiyacı olan kişiyi önererek en geniş alanda kamu desteği sağlamalıdır. Bu, önerdikleri kişileri mesleki döngü içine dahil ederek ve kabul edilmelerini teşvik ederek yapılabilir. • Becerilerin ve performansın iyileştirilmesi yönünde günlük rehberlikte bulunmalıdır. Bu görev, performansı değerlendirerek ve ele alınan projenin nasıl ilerletileceği yönünde rehberlik sağlayarak yapılabilir. • Destek ihtiyacı olan kişiye amaçlar belirlemesinde ve planlar yapmasında yardım etmelidir. Bu, beklentileri inceleyerek ve zorluklara ve seçeneklere dikkat çekerek yapılabilir. • Bilgiyi, meslektaşların önerilerini ve grupların yapıcı geri bildirimlerini paylaşmalıdır. Bu, bilgi alış verişi, yeni görevleri öğrenmek ve performansı iyileştirmek için resmi olmayan bir mentorluk grubu oluşturularak yapılabilir. 112 D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i U l u s l a r a r a s ı D i y a b e t Fe d e r a s y o n u Uyarı Uluslararası Diyabet Federasyonu (International Diabetes Federation / IDF), Diyabet Sağlık Profesyonelleri İçin Uluslararası Eğitim Rehberi’ni kullanan bir kişiye hem kişisel tıbbi tanı, tedavi veya tavsiye vermemekte hem de spesifik terapiler veya reçete önermemektedir. Rehber’in içerdiği bilgi sadece genel eğitim ve bilgi verme amaçlıdır ve bunun için kullanılabilir. Sunulan bilginin doğruluğu için yoğun çaba gösterildi. Ancak, IDF burada verilen bilginin doğruluğu, geçerliliği, veya bütünlüğü için yasal yükümlülük ya da sorumluluk almamaktadır. IDF, okuyucuların bu Rehber’deki bilgileri nasıl kullandıkları ile ilgili sorumluluk almamaktadır. Okuyucular kişisel tıbbi tavsiye veya yönlendirme aradıklarında, spesifik durumlar ve sorunlu haller için uygun kalifiye medikal ve sağlık uzmanlarına başvurmalı ve öneri almalıdırlar. D i ya b e t S a ğ l ı k P ro fe s yo n e l l e r i İ ç i n U l u s l a ra ra s ı E ğ i t i m R e h b e r i Diyabet Sağlık Profesyonelleri İçin Uluslararası Eğitim Rehberi’nin 2008 baskısı Takeda Pharmaceuticals North America, Inc tarafından yapılan eğitim fonu desteği ile gerçekleştirilmiştir. Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) Avenue Emile De Mot 19 • B-1000 Brussels • Belgium Tel: +32-2-5385511 • Fax: +32-2-5385114 www.idf.org • [email protected]
Benzer belgeler
Eğitim Rehberi - International Diabetes Federation
gereken klinik beceriler hakkında bilgiyi nasıl
edineceğini göstermek zorundadır.
Klinik deneyim, bir disiplinlerarası diyabet
bakım ekibinde yer alan deneyimli bir diyabet
eğitimcisinin rehberliği...
