bipap modları

BİPAP
MODLARI
Dr. Banu Salepçi
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Göğüs Hastalıkları Kliniği
American Academy of Sleep Medicine,
International Classification of Sleep Disorders,
Third Edition: Diagnostic and Coding Manual,
Westchester, Ill: American Academy of Sleep
Medicine; 2014.
American Psychiatric Association, Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth
Edition. Washington, DC: American Psychiatric
Association, 2013. See also APA, Sleep-Wake
Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.
American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Washington, DC:
American Psychiatric Association, 2013. See also APA, Sleep-Wake
Disorders Fact Sheet, Washington, DC, APA, 2013.
REM Hipoventilasyonu
BMI arttıkça hipoventilasyon oranı da artar !
Nowbar. AJM 2004
BMI arttıkça PaCO2 artar !
Noninvaziv Pozitif Basınçlı Ventilatör
 Bir maske aracılığı ile inspiryumda daha yüksek,
ekspiryumda daha düşük basınç uygulayan cihaz
 Bu cihazların esası tidal volümü kısmen veya
tamamen desteklemektir
 Volüm hedefli ve basınç hedefli olmak üzere iki
tiptir
NIPPV Endikasyonları
Kronik solunum yetmezliği;
 Uyanıklık PaCO2 > 50-55 mmHg , PaO2 < 60
mmHg olan skolyoz ve tüberküloz sekel
 Uyanıklık PaCO2: 45-50 mmHg, PaO2 < 70 mmHg
olan nöromüsküler hastalıklar
 KOAH; Akut atak dışında uzun süreli kullanımı
atakları azaltır, yaşam kalitesini arttırır
1- Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8:441-452
2- Nava S, Ergan B. EMJ Respir. 2013;1:54-62
NIPPV Endikasyonları
Uykuda solunum bozuklukları;
 Nokturnal hipoventilasyona yol açan kifoskolyoz ve
nöromüsküler hastalıklar
 Obezite hipoventilasyon sendromu
 Cheyne-Stokes Solunumu
 CPAP’ın yetersiz kaldığı Obstrüktif Uyku Apne
Sendromu
* Robert D, Argaud L. Sleep Med 207;8:441-452
Uykuda NIPPV (Pozitif Havayolu Basıncı)
Tedavisinin Amaçları
Ana amaç; Uyku kalitesini bozmadan solunumsal
olayları ve arter kan gazlarını düzeltmek
 Hipertansiyon, felç, kalp krizi, kalp yetmezliği ve erken
ölümü önlemek
 Nörokognitif bozuklukları önlemek
 Trafik kazalarını önlemek
 Yaşam kalitesini düzeltmek
PAP Tedavisinin Etkileri
 Apne, hipopne ve üst solunum yolu direncini çözer
 Uyku hipoventilasyonunu düzeltir
 Oksijen desatürasyonunu önler
 Uyku mimarisini düzeltir (REM ve N3 uykusunu
normale çevirir)
 Solunumsal olaylara bağlı arousalları önler
 Kalp ritmini normale çevirir
NIPPV Modları
 Kontrollü Mod; Önceden belirlenen sabit solunum
sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz başlatıp
sonlandırırak hastayı solutur
 Asiste Kontrollü Mod; Hem hasta tarafından
tetiklenen, hem de hasta tetiklemediği zaman
önceden belirlenen sabit solunum sayısına göre
cihazın devreye girdiği mod
 Spontan (Asiste) Mod ;Spontan solunumu olan
hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir
Bilevel Pozitif Havayolu Basıncı (BİPAP)
 İlk defa 1990’larda Respironics tarafından üretildi
 Daha sonra başka isimlerle üretildi; ResMed VPAP
(Variable positive airway pressure)
 Entübe hastalarda kullanılan PSV(Basınç destekli
ventilasyon)+ PEEP (Pozitif end ekspiratuar basınç)
NIPPV spontan modu ile benzer özellikte çalışır
 PaCO2 yüksek hastalarda CPAP’a tercih edilir
2000’li Yıllar
BİPAP Modları
 Spontan Mod (BİPAP S); Spontan solunumu olan
hastada cihaz hastanın tetiklemesi ile destek verir
 Spontan /Timed Mod (BİPAP ST); Hasta tarafından
tetiklenen, hasta tetiklemediği zaman önceden
belirlenen sabit solunum sayısına göre cihazın
devreye girdiği mod
 Timed Mod ( BİPAP T); Önceden belirlenen sabit
solunum sayısında inspiryum ve ekspiryumu cihaz
başlatıp sonlandırır
BİPAP Modları
 BİPAP AVAPS; Average Volume Assured
Pressure
Support; Volüm garantili basınç destekli mod
 BİPAP ASV; Adaptive Servo Ventilatör
BİPAP S
İPAP (İnspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı);
 İnspiratuar ve daha yüksek olan basınç
 Tidal volümü arttırır
EPAP (Ekspiratuar Pozitif Havayolu Basıncı)
 Ekspiratuar ve daha düşük olan basınç
 Üst solunum yolu stabilitesini sağlayarak apne ve
hipopneleri ortadan kaldırır
 FRC’yi (Fonksiyonel rezidüel kapasite) arttırır
BİPAP Basınçları
BİPAP S Endikasyonları
Bu mod, solunum sayısı sabit olan hastalarda konforu
arttırır ve tidal volümü destekler
 15 cmH20 CPAP basıncı ile kontrol altına
alınamayan OUAS hastaları
 CPAP’ı tolere edemeyen OUAS hastaları
 Obezite Hipoventilasyon Sendromu
 KOAH’ın eşlik ettiği OUAS hastaları
 Restriktif akciğer hastalıklarının eşlik ettiği OUAS
hastaları
Titrasyon Kriterleri
 Titrasyona IPAP 8 EPAP 4 cmH20 basınçta
başlanır
 Max IPAP; <12 yaşta 20 cmH20, >12 yaşta 30 cmH20
üstüne çıkmamalıdır
 PS (Basınç desteği; IPAP-EPAP farkı); min 4, max
20 cmH20 olmalıdır
 PS artışı min 1, max 2 cmH20 olmalıdır
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510
BİPAP Titrasyonu Sırasında Takip
 Hava akımı; Apne ve hipopneleri tespit etmek için
 Tidal volüm; Ventilasyonu değerlendirmek için
 Solunum sayısı; Ventilasyonu değerlendirmek için
 Kaçaklar; Maske uyumu için
 SpO2 ve PtcCO2; CO2 takibi, arter kan gazı ile
validasyonu yapılmış end-tidal veya transkutanöz
yöntemlerle yapılabilir
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510
Titrasyon Kriterleri
 Apne, hipopne ve RERA’lar için AASM titrasyon




kurallarına göre IPAP ve EPAP arttırılır1
Tidal volüm; 6-8 ml/kg altına düşmeyecek şekilde her 5
dk’da bir PS arttırılır2
pCO2; Uyku sırasında >10 dk uyanıklığa göre >10 mmHg
artış gösterirse PS arttırılır2
Solunum kasları; Mevcut ayarlarla >10 dk sıkıntı devam
ediyorsa PS arttırılır2
SpO2; > 5 dk süre ile <%90 ise ve TV<6-8 ml/kg ise PS
arttırılır2
1- AASM Clinical Guidelines of Titration. J Clin Sleep Med 2008; 4 (2): 157-171
2- Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:497-510
BİPAP S Konforu Arttıran Özellikler
 Kaçakları otomatik önleme
 İnspiryum zaman ayarı
 Duyarlılık ayarları
Kaçakları Önleme (Vsync) Özelliği
Bu teknoloji ile cihaz kaçakları otomatik olarak kompanse eder
İnspiryum Zamanı Ayarları
 IPAP max; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı
maksimum süre, ağız kaçakları ve havayolu direncinin
arttığı durumlarda inspiryumdan ekspiryuma geçişin
uzamaması için ayarlanır
 IPAP min; Cihazın inspiratuar basınçta kaldığı
minimum süre, nöromüsküler hastalık veya göğüs
deformiteleri olan hastalarda inspirasyonun hemen
sonlanmaması için ayarlanır
 Rise time (Yükselme zamanı); EPAP’tan max
inspiratuar basınca geçmek için gereken süre (ms),
KOAH’ta daha hızlı, nöromüsküler hastalıklar ve
obezite- hipoventilasyonda daha yavaş ayarlanır
Duyarlılık Ayarları
 Tetikleme duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım
hızındaki artışa cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta, yüksek
olarak 3 kademede ayarlanabilir ve o değere ulaştığında
cihaz IPAP’ı uygular
 Siklüs duyarlılığı; Hastanın inspirasyon akım oranındaki
azalmaya cihazın verdiği cevaptır, alçak, orta , yüksek olarak
3 kademede ayarlanabilir ve o değere düştüğü zaman cihaz
EPAP’ı uygular
 Her iki ayar da “alçak” iken daha az hassas, “yüksek” iken
daha fazla hasssastır
Fleksibl BİPAP
 Hasta konforunu ve uyumunu arttırmak üzere
dizayn edilmiştir
 İnspiriyumdan ekspiriyuma, ekspiryumdan
inspiryuma geçerken daha esnek olarak
uygulanan basınç doğala yakın bir soluma
sağlar
Otomatik BİPAP
 Hasta uyumunu arttırmak üzere geliştirilmiştir
 Sadece min EPAP ve max İPAP değerleri ayarlanır
 Standart Bi-level sistemden daha konforludur
 Bi-fileks veya easy-breath teknolojileri ile kombine
edilerek hasta konforu arttırılmıştır
BİPAP Farklı Modları Ne Zaman ?
BİPAP S/T
 Santral hipoventilasyonu olan veya kas zayıflığı nedeniyle
IPAP ve EPAP’ı tetikleyemeyen tüm hastalarda
 BİPAP S ile tölere edilebilen max PS’a ulaşıldığı halde
yeterli TV veya yeterli solunum kas rahatlaması
sağlanamayan PtcCO2 halen yüksek olan hastalarda
 BİPAP S ile santral apneler devam eden hastalarda
Zamanlı Mod (BİPAP T)
 BİPAP S/T ile titrasyon hedeflerine ulaşılamadığı ve
santral apneler devam eden hastalarda
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:491-510
BİPAP S/T Ayarlar
 BİPAP S’ten farklı olarak IPAP ve EPAP basınçlarının yanı
sıra belli frekansta solunum sayısı ayarlanır
 Solunum sayısı; hastanın spontan solunum sayısı kadar
veya hafifçe düşük (min 10/dk) olarak ayarlanmalıdır
 Ayarlanan solunum sayısı ile >10 dk süre ile istenen hedefe
ulaşılamazsa dakikada 1-2 arttırılır
 IPAP süresi bir solunum siklüsünün %30-40’ı kadar olacak
şekilde ayarlanmalıdır (solunum siklüs süresi=60 / SS)
Clinical Practises of Noninvasive Positive Pressure Ventilation. J Clin Sleep Med 2010; 6:491-510
BİPAP S/T Titrasyon
 IPAP 14 EPAP 4 cmH20 basınçta ve solunum sayısı
hastanın uyanıklık solunum sayısından 2-3 eksik
başlanır
 Apne /hipopneler için EPAP, PtcCO2 yüksekliği için
IPAP arttırılır ve aradaki 10 cmH20 PS korunur
 IPAP 20 cmH20 basınca çıkıldığı halde PtcCO2’de yeterli
azalma olmadıysa solunum sayısı arttırılır
Olgu 1
 Ağır Obstrüktif Uyku Apne Sendromu
 Uyanıklık kan gazları normal
 Ek hastalık yok
PSG NREM
PSG REM
18 cmH20 CPAP PSG NREM
20 cmH20 CPAP PSG REM
20/12 cmH20 BİPAP PSG REM
Olgu 2
 Myotonik distrofisi olan hasta
 Uyanıklık kan gazları; hipoksemik, hiperkarbik
 PSG’de obstrüktif uyku apne sendromu + nokturnal
hipoksemi / hipoventilasyon
PSG NREM, 1 L/dk O2
PSG REM, 1L/dk O2
NREM 8 cmH20 CPAP, 3L/dk O2
REM; 10 CMH20 CPAP, 3L/dk O2
REM; 12 CMH20 CPAP, 3 L/dk O2
REM; 10/6 BİPAP S, 3L/dk O2
REM; 12/6 BİPAP S/T, 3L/dk O2
12/3 BİPAP ST başladıktan 2 dk sonra REM
14/3 BİPAP ST başladıktan 20 dk sonra REM
BİPAP AVAPS
(Average Volume Assured Pressure Support )
 Cihazı tetikleyemeyen veya santral apneleri olan




hastalarda volüm garantili basınç desteği sağlar
Sabit bir solunum sayısı ayarlanır
Yeterli tidal volüm sağlayamayan hastalar için hedef
tidal volüm ayarlanır
Havayolu stabilitesini sağlamak ve FRK’yi arttırmak için
sabit bir EPAP basıncı ayarlanır
Hedeflenen tidal volüme ulaşabilmek için gerekli IPAP
basıncı hesaplanarak her solukta en fazla 1 cmH20
olmak üzere arttırılır
AVAPS
Hangi durumlarda kullanılmalı?
 Temel olarak NIPPV modu olup hipoventilasyonu olan
hastalarda tercih edilir
 Nöromüsküler hastalıklar ve göğüs duvarı deformitelerine
bağlı gece hipoksemi ve hiperkarbisi olan hastalarda
etkinliği arttırmak için
 Obezite hipoventilasyon sendromunda pozisyona (sırtüstü
pozisyonda) göre basınç ihtiyacının değişmesi nedeni ile
 Etkinliği ve uyumu arttırmak için KOAH’ta
Geri Ödeme Kriterleri;
•Nöromüsküler hastalıklar
•Restriktif toraks duvarı
bozuklukları
•Hipoventilasyon sendromu
•KOAH
•Santral apne
•BİPAP S/T OHS’li hastalarda oksijenasyon, uyku kalitesi ve yaşam
kalitesini düzeltir. BİPAP AVAPS, ek olarak ventilasyon kalitesini
arttırarak PtcCO2’yi de azaltır. Fakat uyku kalitesi ve yaşam kalitesine ek
katkı sağlamamıştır.
Sabrınız için teşekkürler !