Diyalize başlama: Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar

Diyalize başlama:
Temel ilkeler ve yanlış yapılan uygulamalar
Dr. Funda SARI
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
Diyaliz yöntemleri arasında
• Hangi diyaliz yöntemi seçilmeli?
• Ne zaman diyaliz hazırlığı yapılmalı?
• Ne zaman başlanmalı?
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
Hasta Eğitimi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Hazırlık
RRT Başlatılması
Nefroloji uzmanına erken yönlendirme
amacı
• KBH’nın SDBY’ne progresyonunu önlemek
• KV mortalite ve morbiditeyi azaltmak
• KBH’na bağlı gelişen komplikasyonları tedavi etmek
• Üremik komplikasyonları yönetmek
• Optimal prediyaliz ve böbrek hastalığı eğitimi sağlamak
• RRT için diyaliz seçilirse uygun hazırlık yapmak
Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp 360-364
Nefroloji uzmanına erken yönlendirilen hastalarda
• Mortalite azalır
• Hospitalizasyon sıklığı ve süresi azalır
• Prediyalitik transplantasyon tercihi artar
• PD seçimi artar
• Erken AV fistül açılması sağlanır
• RRT başlandığında daha iyi metabolik status sağlanır.
Smart N, Titus T. Am JMed.2011;124(11):1073-1080
Gфransson LG. Bergrem H.J Intern Med. 2001 Aug; 250(2):154-9
ABD’de damara erişim
2013 USRDS Annual Data Report
K/DOQI 2015 Klavuzu
• K/DOQI 2015 Klavuzu KBH Evre 4 (GFR < 30 mL/min/1.73 m2)
hastalar Nefroloji uzmanına sevk edilmeli
• KBH Evre 4 (GFR < 30 mL/min/1.73 m2),
başlangıç
değerlendirmede diyaliz ihtiyacına yakın hastalara KBH ve
tedavileri ( TX, PD,HD, konservatif) hakkında bilgi verilebilir.
Hasta yakınları ve hasta bakıcıları da KBH tedavi seçimleri
hakkında eğitilebilir
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
Hasta Eğitimi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Hazırlık
RRT Başlatılması
Diyaliz yöntemleri
Hemodiyaliz
Periton Diyalizi
Renal replasman tedavi seçiminde
•
•
•
•
•
•
Özel kontrendikasyonlar
Özel avantajlar
Hasta eğitimi
Eğitim esnasında KBH evresi
Hastanın eğitim düzeyi
Hastanın beklentileri ve
korkuları
• Diyaliz sonrası hayat kalitesi
için hasta isteği
• Komorbiditeler
•
•
•
•
•
•
•
•
Sosyoekonomik nedenler
Devlet tercihi
Hekim tercihi
HD veya PD kliniklerinden
uzaklık
Diyaliz merkez faktörü
Hastanın ev durumu
Sağkalıma etkisi
Maliyet
Link DK, Saxena R. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 21, No 4 (July), 2014: pp 360-364
Periton Diyalizi Tercih Edilecek Hastalar
Medikal
Demografik
Psikososyal
Vasküler giriş yeri
problemleri
Yaş:0-5 yaş
Hastanın özellikle tercihi
Unstabil kardiyovasküler
hastalıklar
Üniteden uzakta yaşamak
Otonomi, bağımsızlık
isteğinin çok güçlü olması
K/DOQI 2000 Periton Diyalizi
Kontrendikasyonları
Kesin
Relatif
Batın içi yapışıklıklar
Yeni konulmuş abdominal
ventrikuloperitonial shunt
Cerrahi olarak düzeltilemeyen abdominal
herniler
Kas kitlesinin fazla olması
Ostomiler
Morbit obesite
Diyafragmatik sıvı sızması
Ciddi malnutrisyon
Değişimleri yapamayacak ve yardımcısı
olmayan hastalar
Abdominal duvar veya cilt enfeksiyonu
Inflamatuar barsak hastalıkları
Diyaliz Öncesi Eğitim Programının RRT
seçimine etkisi
RRT
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
235 SDBY, 185 DÖEP
PreTX:%4, PD%30, HD%66
RRT
PreTX
PD
HD-S
HD-Ev
HD-Merkez
Toplam
Goovaerts T et al. Nephrol Dial Transplant (2005)20:1842-1847
HD
PD
P
68.1 ± 14.2
55.4 ± 13.7
0.001
Cinsiyet (erkek)
% 62.0
% 54.0
0.479
Irk (beyaz)
% 80.5
% 75.0
0.561
Co-morbidite skoru
5.8 ± 2.1
4.1 ± 1.9
0.002
GFH
17.5 ± 4.9
17.6 ± 4.6
1.000
Eğitim günlerine katılım
% 33.7
% 50.0
0.149
Evli olma
% 53.8
% 95.7
<0.001
1.8
2.5
0.201
Çalışma durumu
% 11.5
% 33.3
0.016
Yalnız yaşama
% 30.5
%0
0.003
Yaş
Eğitim düzeyi
Chanouzas D, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27:1542-7
Diyaliz tedavilerinin hasta
memnuniyeti üzerine etkisi
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
PD
HD
Juergensen E et al.Clin J Am Soc Nephrol 1: 1191–1196, 2006.
Nefroloji profesyonellerinin diyaliz tercihi
6595 katılımcı (%57 doktor, %28 hemşire)
Yeni diyaliz başlanacak hasta
Uzun süreli diyaliz tedavisi
%49
%23
Lebedo I and Ronco C. NDT Plus. 2008 Dec; 1(6): 403–408.
Diyaliz tipi seçimi ile ilişkili faktörler
CHOICE Study: 1038 olgu
HEMODİYALİZ
Yaşlı
Zenci
Hipertansif
Obes
Hipoalbuminemik
Komorbitite skoru yüksek
PERİTON DİYALİZİ
Diyabetik
Çalışan
Erken başvuran
Miskulin DC, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:324-36
Ülkelerin Diyaliz Yöntemi Tercihi
• Meksiko
• Hong Kong
2015 USRDS Annual Data Report
Hemodialysis and Peritoneal Dialysis: Comparison of
Adjusted Mortality Rates According to the Duration of
Dialysis: Analysis of the Netherlands Cooperative Study on
the Adequacy of Dialysis 2 (NECOSAD)
HD için relatif mortalite riski
2,5
2
1,5
1,32
1,06
1
*
0,55
*
0,42
0,5
0
3-12 ay
*p<0.01
12-24 ay
24-36 ay
36-48 ay
• Prospektif gözlemsel
kohort çalışması
• 742 HD hastası
• 480 PD hastası
• 4 yıllık izlem
• ≥60 yaş PD mortalite
fazla( 2yıl sonrası)
• ‹60 yaş + DM PD
mortalite az( ilk 2yıl)
Termorshuizen F, et al. JASN 2003;14:2851-60
Kanada, 1991-2004 yıl, 35265 hasta
Tüm hastalarda ilk 18 ay PD, 36 aydan sonra HD
2001-2004→İlk iki yıl PD, sonra benzer yaşam beklentisi
Nephrol Dial Transplant (2012) 27: 3568–3575
›70 yaş,DM, bayan hastalarda PD ile mortalite
yüksek
Nephrol Dial Transplant (2011) 26: 2940–2947
KKY olan SDBY hastalarında mortalite
Kidney International, Vol. 64 (2003), pp. 1071–1079
Diyaliz yöntemlerinde mortaliteyi etkileyen faktörler
398940 hasta
PERİTON DİYALİZİ
DM(-)
Komorbidite(-)
Genç
HEMODİYALİZ
Yaşlı
Komorbidite(+)
Kidney International, Vol. 66 (2004), pp. 2389–2401
VA Evidence-based Synthesis Program Reports 2015
ABD ‘nde RRT Maliyeti
87.945
71.630
32.922
USRDS 2013
Türkiye’deki HD ve PD yıllık maliyetleri
Utas C, 2008
Renal replasman tedavi şeçimleri
ABD ve Türkiye’de 2014 RRT
Türkiye’de yıllara göre RRT tercihi
90
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
80
70
60
HD
50
HD
PD
40
PD
TX
30
TX
20
10
0
ABD Türkiye
2009
2013
2014
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
Hasta Eğitimi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Hazırlık
RRT Başlatılması
Diyaliz tedavi hazırlığı
Hemodiyaliz damara erişim
yolları
Periton diyaliz kateteri
Arteriovenöz fistül ve kateter kullanımı
1109 hemodiyaliz hastası
Özellikle yaşlı hastalarda kateter kullanımı : 2 yıl içinde
mortalite %54 artar
Ocak G et al. Nephrol Dial Transplant. 2011 Aug;26(8):2611-7.
Type of Vascular Access and Survival among Incident
Hemodialysis Patients: The Choices for Healthy Outcomes in
Caring for ESRD (CHOICE) Study
1041 hemodializ hastası, 3 yıl takip
kateter kull AVF kull göre %50 daha fazla mortalite nedeni
Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: 1449–1455, 2005.
Ravani P et al. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb 28; 24(3): 465–473.
Arteriovenöz fistül
•
•
•
•
•
•
•
•
Yüksek kan akımı
Düşük tromboz riski
Düşük septisemi riski
Düşük santral venöz stenoz risk
Uzun survival
Enfeksiyon riskinin az olması
Düşük hospitalizasyon oranları
Azalmış maliyet
Optimal vasküler giriş yolu
Brad C. Astor et al. J Am Soc Nephrol 16: 1449–1455, 2005.
Churchıll DN et al. 1992 Mar;19(3):214-34.
P.-V. Fan et al. J. Am. Soc. Nephrol. 1992; 3:1-11
Vassalotti J et al.Semin Dial.2012;25(3):303-310.
Nativ Arteriovenöz Fistül
• Transplantasyon adayı
• İlk AV fistül düşünülmeli
olmayan
• Prostetik greft (AVF olasığı
• Potansiyel canlı donorü
yoksa)
olmayan
• HD için kateter kullanımından
• PD yapamayacak hastalar
kaçınılmalıdır. Diğer
seçenekler uygun değilse
kullanılabilir
NKF-KDOQI clinical practice guidelines 2006
Arteriovenöz fistül matürasyonu
ABD’de randomize çok merkezli bir çalışmada 877 AVF ‘den
• %60 ‘dan fazlasında matürasyon sağlanamıyor
• %40’dan azında ise operasyondan 1 yıl sonra
kullanılabiliyor
Dember L et al. J Am Med Assoc. 2008;299(18):2164-2171.
Arteriovenöz fistül için uygun zaman
• HD’in tahmini başlangıç zamanın 12 ayı içinde
veya
• eGFR˂15-20ml/dk
Shechter S et al. Am J Kidney Dis. 2014;63(1):95-103.
RRT hazırlığını ne zaman yapalım
•
•
•
•
•
•
K/DOQI 2006
– Hemodiyaliz
AV fistül:HD başlanmasından 6 ay önce
AV greft:HD başlanmasından 3-6 hf önce
– Periton diyalizi: Diyaliz başlanmasından 10-14 gün önce
SVS 2008
KBH Geç Evre 4 (˂20-25ml/dk ) cerraha gönderilmeli, AVF hemodiyaliz
başlandığında hazır olacak ve yeterli matürasyon ve müdahele süresine yetecek
sürede açılmalı
Caring for Australians with Renal Insufficiency (CARI) 2012
Hasta ilişkili faktörlere ve lokal olanaklara göre belirlenmeli
Canadian Society of Nephrology 2006
AVF için GFR˂15-20 ml/dk
Prostetik greft için 3-6 hf önce
UK Renal Association 2011
Renal fonksiyonların azalma oranı, komorbidite ve cerrahi yolla belirlenir
British Renal association HD başlanmasından 6-12 ay önce
2013 yılında hemodiyalize yeni başlayan hastalarda
hemodiyalizin ilk bir yılı içinde damara erişim yolu
2015 USRDS Annual Data Report
Hemodiyalize yeni başlayan hastalarda
damara erişim yolu
TND Registry 2014
Kronik böbrek hastalığı tedavi planı
Nefrologa yönlendirme
Hastanın Bilgilendirilmesi
Hasta Eğitimi
RRT Yönteminin Seçimi
RRT Hazırlık
RRT Başlatılması
RRT Endikasyonları
•
•
•
•
•
•
Perikardit veya plörit
Progressif üremik ensefalopati, nöropati
Kanama diatezi
Diüretiğe dirençli sıvı fazlalığı
Tedaviye dirençli HT
Hiperkalemi, hiponatremi, metabolik asidoz,
hiperkalsemi, hipokalemi, hiperposfatemi
• Dirençli bulantı, kusma
• Malnutrisyon
Progressif KBH olan asemptomatik
hastalarda ne zaman diyalize
başlayalım??????
Diyalize başlama zamanı
• Bonomoni V, Mioli V, Albertazzi A, Scolari MP:
Daily dialysis programme indication and resuls,
Proc EDTA 9:44-52 (1972)
• Berlyne GM and Giovannetti S: When would
entry into a regular hemodialysis occur? Nephron
16:81-82 (1976)
• Maher JF: When should maintenance dialysis be
initiated? Nephron 16:83-88 (1976)
• Bonomoni V, Vangelista A and Stefoni S. Early
dialysis in renal substitutive prorams. Kidney
int.13 suppl.8, pp.S:112-116 (1978)
Geç diyaliz
• 1996-2008
yılları
arasında
ABD’de
eGFR›10ml/dk olan hastalarda diyalize
başlama %20→%53
• Benzer bulgular Avrupa ve Kanada’da
gözlenmiştir.
→Sebep:Malnutrisyon gelişme kaygısı
OBJEKTİF DİYALİZ BAŞLAMA KRİTERLERİ
4gr/dl ↓ albumin
200mg/dl ↓ transferrin
0,7-0,8 g/kg/gün ↓ diyetle protein alımı
The Initiating Dialysis Early and Late
(IDEAL) Study
• 32 merkez
• Randomize kontrollü çalışma
• 828 hasta
• 2 grup: Erken diyalize başlanan grup ( 10-14ml/dk)
Geç diyalize başlanan grup (5-7ml/dk)
• Primer hedef: Tüm nedenlere bağlı ölüm
• İkincil hedef:Morbidite (Enfeksiyon, KVH)
Diyaliz komplikasyonları
Hayat kalitesi değişiklikleri
Maliyet
Rezidüel renal fonksiyon kaybındaki değişiklikler
Nutrisyonal durumu
Cooper BA et al. IDEAL Study. N Engl J Med 2010; 363:609-619
IDEAL
IDEAL
IDEAL
IDEAL çalışması gösterdi ki;
•
•
•
•
Herhangi bir nedene bağlı ölüm
Kardiyovasküler olaylar
Enfeksiyöz olaylar
Diyaliz komplikasyonları
iki grupta benzer
• Dikkatli klinik değerlendirme ile GFR‹7ml/dk
veya geleneksel klinik belirleyiciler diyaliz
başlanması için kullanılabilir.
GFR at Initiation of Dialysis and
Mortality in CKD: A Metaanalysis
1 RKÇ, 16 Kohort; n= 1.081.116
Susantitaphong P. Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840
GFR at Initiation of Dialysis and
Mortality in CKD: A Metaanalysis
Susantitaphong P.Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840
GFR at Initiation of Dialysis and
Mortality in CKD: A Metaanalysis
Susantitaphong P.Am J Kidney Dis. 2012 June ; 59(6): 829–840
SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ HASTALARINDA
DİYALİZE BAŞLAMA ZAMANININ SAĞKALIMA ETKİSİ
GÜNEŞ AJ Yandal uzmanlık tezi 2012
Sağkalım farkı
Sağkalım oranları
GÜNEŞ AJ Yandal uzmanlık tezi 2012
Diyalize başlama zamanı
KDIGO 2013 Klavuzu
• Diyaliz için (2B); Aşağıdakilerden
bir veya daha fazlası
– KBH bağlı semptom ve bulgular
(serözit, asit-baz veya elektrolit
bzk, kaşıntı)
– Volüm veya kan basıncı bozukluk
– Nutrisyonel desteğe rağmen
progressif bozukluk
– Kognitif bozukluk
• Preemptif canlı donor tx için;
– GFR˂20ml/dk/1,73m2
ve
– Önceki 6-12 ay içinde progressif ve
irreversible KBH delilleri
K/DOQI 2015 Klavuzu
• Diyaliz
başlama
kararı
böbrek
fonksiyonunun
spesifik bir değerinden
ziyade üremi ile ilişkili
semptom ve bulguların
değerlendirilmesi, protein
enerji
kaybı
delilleri,
metabolik anormallikler ve
volüm yükü ile verilebilir
Diyalize Başlama Zamanı
(Değişik Rehberlere Göre)
Rehber
Kriterler
EBPG-Avrupa
2002
GFH < 15 ml/dk+ semptomtik
GFH <9-6 ml/dk/1.73 m2 (asemptomatik)
CARI-Avustralya
2004
GFH <10ml/dk/1.73 m2 + semptomtik
CSN-Kanada
1999
GFH <12 ml/dk/1.73m2 +semptomtik
GFH <6 mL/dk/1.73m2 (asemptomatik)
İngiltere Rehberi
2002
Renal Kt/V üre /hafta <2 (GFH 14 ml/dk) + semptomtik
Maliyet
• IDEAL çalışmasına göre erken diyaliz başlanan grupta total
maliyet neredeyse 15720 dolar daha yüksekti.
Harris A, et al. Am J Kidney Dis.2011;57:707-715
• Geç dönem diyaliz başlanması veya semptom bazlı
stratejilerin ABD sağlık sistemine her yıl 1milyar dolardan
fazla tasarrufa sebep olabileceği tahmin edilmektedir.
MannsBJ,Quinn RR. Am J Kidney Dis.2011;57:649-650
• 1997’e göre 2007 yılında diyaliz 5 ay erken uygulanmaya
başlanmıştır. 75 yaş üstünde ise yaklaşık 8 ay erken
başlandığı tahmin edilmektedir. 2007 yılında tüm hastalarda
bu değişim 1.5 milyar dolardan fazla maliyet artışına yol
açtığı tahmin edilmektedir.
O’Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1663-1669
Trends in Timing of Initiation of Chronic Dialysis in the United States
Ann M. O’Hare, MD, MA; Andy I. Choi, MD, MS; W. John Boscardin, PhD; Walter L. Clinton, PhD; Ilan Zawadzki, MD; Paul L. Hebert, PhD;
Manjula Kurella Tamura, MD, MPH; Leslie Taylor, PhD; Eric B. Larson, MD, MPH
Diyalize 147 gün erken başlamak
2007 yılında tüm hastalarda bu değişimin 1.5 milyar dolardan fazla
maliyet artışına yol açtığı tahmin edilmektedir.
O’Hare AM, et al. Arch Intern Med. 2011;171:1663-1669
ÖZET
 KBH’nı iyi yönetebilmek ve RRT için hazır olabilmek için hastalar Nefroloji uzmanlarına
erken yönlendirilmelidir.
 Hastanın RRT tercihi sonrası KBH progresyon hızı dikkate alınarak önceden hazırlıkları
yapılmalıdır.

PD hastalarında erken dönem (ilk 2 yıl) sağkalım oranları HD hastalarından daha iyidir. Geç
dönemde (2 yıldan sonra) ölüm riski HD hastalarına eşitlenmekte veya artmaktadır.
Özellikle ko-morbid, diyabetik, yaşlı kadınlarda PD altında ölüm riski hemodiyalizden daha
yüksektir.
 Hastalar sadece GFR dikkate alınarak hemodiyalize alınmamalı, KBH’na bağlı semptom ve
bulguları da dikkate alınmalıdır.
TEŞEKKÜRLER