HEMODIYALIZ PRENSIPLERI

HEMODĠYALĠZ
PRENSĠPLERĠ
DR.AYTÜL NOYAN
HEMODĠYALĠZ
“A” solusyonu ile
“B” solusyonunun
yarı geçirgen bir zarda
karĢı karĢıya gelme
iĢlemidir.
HEMODĠYALĠZ ĠÇĠN
GEREKLĠ ÖN KOġULLAR
1) Yarı geçirgen zar
2) Antikoagülasyon
3) Hangi maddeyi ve ne oranda
temizleyeceğimizi bilmek
1773
Nurepuel idrarı kaynatarak
üreyi izole etti
1828
Wohler
üreyi sentezledi
ve moleküler yapısını
tanımladı
Thomas Graham (1805-1869)
Yarı geçirgen bir zarda
diffüzyon deneyi
1850 Glasgow
Homestazı sağlamada
böbreklerin rolü
Claude Bernard 1813-1878
HEMODĠYALĠZ MEMBRANLARI
• 1750: Kollodion (nitrik asit ve pamuk) isimli
güçlü nitroselüloz maddesindeki
geliĢmeler
• Kollodiona kafur (Camphor) eklenerek
güçlü plastik maddeler elde edildi.
• 1957:Helmut Staldiger
polimerize selülozu üretti
1913: Ġlk Hemodiyaliz
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
East
West
North
1st 2nd 3rd 4th
Kollodion hollow fiber
Qtr Qtr Qtr Qtr
Sülüğün ağız salgısı
1926:Ġnsandaki Ġlk Hemodiyaliz
Deneyi
• George Haas kollodion tüp ile baĢarı ile diyaliz yaptı.
• Sülük salgısının allerjik reaksiyonları nedeni ile
deneylerinden vazgeçti.
1937: William Thalhimer anefrik köpeklere
hemodiyaliz uygulamıĢ ve baĢarı ile BUN’i
düĢürmüĢtür. Selofan tüp, heparin kullanmıĢ ve
tüpü suya batırarak BUN’i düĢürmüĢtür.
1937
Nils Alwall
ilk hemodiyaliz
tedavisini
Ġsveç Lund
Üniversitesinde
Alwall böbreği
isimli makine
ile uyguladı.
“ If I have seen farther it is because I have
stood on the shoulders of Giants”
Sir Isaac
Newton
SOLUT TRANSFER
MEKANĠZMALARI
• Diffuzyon
• Konveksiyon
DĠFFUZYON
• Rastgele moleküler hareketlerin sonucudur.
• Solutün konsantrasyon gradiyenti,
moleküler ağırlığı ve membran
geçirgenliğinden etkilenir.
KONVEKSĠYON
• Su molekülleri yarı geçirgen bir zardan
geçerken solutleri de sürüklerler. Buna
“solventin sürüklenmesi” denir.
• Yarı geçirgen bir zardan su molekülleri
hidrostatik yada ozmotik gradient ile
hareket eder.
•
Diyalizle iliĢkili olarak aĢağıdakilerden
hangisi yanlıĢtır?
1. Hemodiyalizde azotlu maddelerin
uzaklaĢtırılması baĢlıca diffüzyon ile olur.
2. Hemodiyalizde su geçiĢi hidrostatik
ultrafiltrasyon ile olur.
3. Difüzyon hızı transmembran basıncını
yükselterek arttırılabilir.
4. Kan akım hızı, diyalizat akım hızı ve por
çapı difüzyonu etkiler.
HEMODĠYALĠZ DEVRESĠ
DĠYALĠZÖRLER
Diyaliz iĢleminin gerçekleĢtiği, içinde yarı geçirgen
membranların bulunduğu diyaliz gereçleridir.
– Diyalizörler Ģekillerine göre
1. Plate diyalizörler
2. Coil diyalizörler
3. Hollow fiber diyalizörler
– Ġçerdikleri membranların içeriğine göre
1. Selülozik membranlar
2. Modifiye selülozik membranlar
3. Yarı sentetik membranlar
4. Sentetik membranlar
– Alanlarına göre; 0.8 , 1, 1.2 , 1.4 , 1.5 , 1.8 , 2.0 , 2.1 m²
alanlılar olarak ayrılırlar .
DİYALİZER SEÇİMİ
• Solüt klirensi kapasitesi
• Ultrafiltrasyon kapasitesi
• Biyouyumluluk
İDEAL DİYALİZER
• Orta ve düşük molekül ağırlıklı üremik
toksin klirensi fazla olmalı
• Yaşamsal solütlerin diyaliz sırasında
kaybı çok az olmalı
• Yeterli ultrafiltrasyon sağlamalı
• Düşük kan hacmi gerektirmeli
• Biyouyumlu etkileri olmalı
• Fiyatı az olmalı
HEMODĠYALĠZ MEMBRANLARI
Membran
Selüloz
Modifiye
selüloz
Sentetik
Geçirgenlik
Biyo
Uyumluluk
Kuprofan
Zayıf
SelülozikAsetat
Orta
DüĢük
DüĢük/Yüksek
SelülozikDiAsetat
Yüksek/DüĢük
Poliakrilonitril,
Polisülfan, Poliamid,
Polikarbonat,
Polimetilmetakrilat
Ġyi
DĠYALĠZÖR MEMBRANLARI;
Selüloz
Membranlar
Rejenere
Selüloz Membranları
Modifiye
Selüloz Membranları
Sentetik
Membranlar
•Polyamide
•Polysulfone
•Toraysulfone
•Asahi Polysulfone
•DiaPes(PSU Akzo Nobel)
•Polyethersulfone
•Arylane(Polyarylethersulfone –Cobe)
REJENERE SELÜLOZ
MEMBRANLARI;
Low Flux ;
• Kuprophan
• Kuproamoniyum
• Kuproamoniyum – Rayon
• Saponifiye Selüloz Ester
• Selüloz + Fins
(Asahi – Terumo – Teijin )
High Flux ;
• Bioflux
MODĠFĠYE SELÜLOZ
MEMBRANLARI
Low Flux ;
• Hemophan (Gambro - AkzoNobel – Baxter – Bellco – Braun –
Cobe – Hospal – Kawasumi – Nikkisio – Saxsonia)
• Selüloz Asetat
Althin – Hospal – Nipro - Baxter
• Selüloz Diasetat
• SMC (Baxter PSN – Kawasumi – Bellco – Akzo Nobel )
• Excebrane (Terumo Vitamine E)
High Flux ;
• Selüloz Triasetat (Nipro)
• Biomembrane
SENTETĠK MEMBRANLAR
Polyacrylonitrile HF ;
• AN 69 (Hospal)
• PAN (Asahi)
• SPAN ( Akzo Nobel )
Polyamide HF ;
• Gambro
Polymethylmetacrylate LF +HF ;
• PMMA (Toray)
Eval LF + HF ;
• Ethylene Vinyl Alcohol (Kawasumi)
DĠYALĠZ SOLUSYONU
Konsantrasyon mmol/L
Na
K
Ca
Mg
Acetate
Chloride
Bicarbonate
Glucose
140
2
1.25 (5 mg/dl)
0.5 (1.2 mg/dl)
3.0
108
35
5.6 (100 mg/dl)
DİYALİZAT BİLEŞİMİSODYUM
• İlk yıllarda düşük sodyumlu diyalizatlar
kullanılmıştır.
• Düşük sodyumlu diyalizat diyaliz
sırasında kan basıncının yükselmesini,
susama hissini ve diyalizler arasında
fazla kilo almayı engeller.
• Ancak daha fazla hipotansiyon,
kramplar, dengesizlik sendromuna neden
olur.
DİYALİZAT BİLEŞİMİPOTASYUM
• Diyaliz sırasında vücuttan uzaklaştırılan
potasyum miktarı oldukça değişkendir.
• Diyalizat potasyumu genellikle 1-3mEq/l
olarak kullanılır.
• Düşük potasyumlu diyalizat kullanımı
sırasında aritmi açısından dikkatli
olunmalıdır.
DİYALİZAT BİLEŞİMİKALSİYUM
• Uzun yıllar 7.0 mg/dL kalsiyum içeren
diyalizatlar kullanılmıştır.
• Günümüzde kalsiyum içeren fosfor
bağlayıcılar, D vitamini analoglarının
yoğun kullanımı nedeniyle hiperkalsemi
gelişimini engellemek için 5.0 mg/dl
mEq/L kalsiyum içeren diyalizatlar
standart hale gelmiştir.
DİYALİZAT BİLEŞİMİTAMPON
• Hemodiyaliz tedavisinde hedeflerden birisi asidozun
düzeltilmesidir. Bu amaçla kana göre çok daha yüksek
baz yoğunluğuna ve dolayısıyla diyalizattan kana baz
akışına gereksinim duyulur.
• Asetat biyokimyasal olarak daha kararlı ve daha az
bakteriyel kontaminasyona yol açmasına rağmen
bulantı,kusma, başağrısı, hipoksi, miyokard
kasılmasında azalma gibi etkileri nedeniyle günümüzde
yerini bikarbonata bırakmıştır.
• Günümüzde genellikle 30-35mEq/l bikarbonat içeren
diyalizatlar kullanılmaktadır.
DİYALİZAT BİLEŞİMİGLUKOZ
• Çoğu hasta için optimal glukoz
konsantrasyonu 100-200mg/dl’dir.
• Yüksek glukoz konsantrasyonu diyaliz
sonrası hiperglisemi, hiponatremi ve
hipertrigliseridemiye neden olabilir.
• Glukozsuz diyalizat diyaliz sırasındaki
katabolizma artışı nedeniyle
hipoglisemiye neden olabilir.
SU SĠSTEMĠ
Neden ArıtılmıĢ Su ?
• Normal bir insan günde 2 litre su
tüketmekte olup bu haftada 14 litre su
demektir.
• Bir hemodiyaliz hastasının kanı haftada
ortalama üç gün ve her diyaliz seansında
yaklaĢık 120 litre olmak üzere toplam 360
litre su ile iĢlem görmektedir.
Neden ArıtılmıĢ Su ?
• ġehir Ģebeke suyunda normal olarak bulunan
100mg/l kalsiyum ve 30 mg/l magnezyum ,
normal insana zarar vermez iken aynı miktar
hemodiyaliz hastası için toksik etki taĢır.
• Hastanın kanı haftada 360 litre diyalizat ile
temizlenmeye çalıĢılırken aynı zamanda 360 litre
suyun getirdiği 36g (36.000mg) kalsiyum ve
12g(12.000mg)magnezyum ile muhatap
olmaktadır.
Sonuç Olarak;
• Hemodiyaliz hastası normalden 25 kat
daha fazla suda bulunan maddelerden
etkilenmektedir.
• Diyalizörler yarı geçirgen olup , seçici
özelliği olmadığı için belli büyüklükteki
maddeler membrandan geçerek kana
karıĢabilmektedir.
ANTİKOAGÜLASYON
• Ucuz, kolay uygulanabilir, kısa biyolojik
yarı ömrü nedeniyle heparin tercih
edilir.
• Düşük molekül ağırlıklı heparinler
kullanılabilir.
• Kanama riskinde heparinsiz veya
bölgesel heparinizasyonla diyaliz
uygulanır.
HEPARİNSİZ DİYALİZ VEYA
BÖLGESEL
ANTİKOAGÜLASYON
• Önemli trombostatik sorun, yedi gün içinde büyük
cerrahi girişim, 14 gün içinde beyin cerrahi öyküsü
varsa,
• 72 saat içinde organ biyopsisi yapıldıysa,
• Perikardit varsa önerilir.
• Büyük cerrahi girişimlerden 7, biyopsi veya küçük
cerrahi girişimlerden 3 gün geçmişse düşük molekül
ağırlıklı heparin kullanılabilir.
DĠYALĠZDE ANTĠKOAGÜLASYON
AĞIRLIK
(kg)
HEPARĠN DOZU
(IU/kg)
TOTAL BAġLANGIÇ
HEPARĠN DOZU
(IU)
5-15
10-16
50-250
15-25
16-20
250-500
>25
20
500-1500
ACT %150 TUTULMALIDIR, DOZ TĠTRE EDĠLĠR
TND verilerine göre ülkemizde hemodiyaliz
merkezlerinde 2007 yılında kullanılan
antikoagülasyon yöntemleri
•
Antikoagülasyonla ilgili aĢağıdaki
ifadelerden hangisi yanlıĢtır?
1. Heparinin yarılanma süresi 30 – 120
dakikadır.
2. Diyalizörde pıhtılaĢma venöz basınçta artıĢa
yol açar.
3. Diyaliz süresince amaç PTT veya ACT’nin
bazal değerin %50 üzerinde olmasını
sağlamaktır.
4. Heparin infüzyonu diyalizde 4 saat boyunca
sürdürülmelidir.
5. Kanama riski yüksek olan hastalarda
heparinsiz diyaliz uygulanmalıdır.
HEMODĠYALĠZDE
DAMAR YOLU
• AV Fistül
• Prostatik damar graftleri
• Tunelli kaflı kateterler
Prostatik Damar
Graftleri
AV Fistüller
• Daha uzun kullanılabilir
• Enfeksiyon oranı düĢüktür
Tünelli Kaflı
Kateterler
• Kolay uygulanır
• Erken kullanılır
Dezavantajları
• Enfeksiyon
• Ömrü kısa
• DüĢük Akım
•
•
•
•
Kolay uygulanabilir
Erken kullanılır
Ġyi çalıĢır
Kolay ulaĢılır
Dezavantajları
• Venöz stenoz
– Rekürren Tromboz
– Yetersiz Diyaliz
– Ömrü kısa (%50-60 2 yıl)
• Enfeksiyon
Damara ulaĢım yolları ile ilgili olarak yanlıĢı
iĢaretleyiniz?
1. Greftlerde kan akım hızı radiosefalik fistüllere
göre daha düĢüktür.
2. Geçici kataterler 3 haftadan daha uzun süre
kullanılmamalıdır.
3. Subclavian ven en son tercih edilen giriĢ yolu
olmalıdır.
4. AVF’lerde debi <600 ml/dk ise fistülogram
çekilmelidir.
5. Kan akım hızının çok artırılması resirkülasyona
yol açabilir.
DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠ
ÜRE TEMĠZLENME ĠNDEKSLERĠ
Kt/V
• Üre uzaklaĢtırılmasını yansıtır
• Populasyon çalıĢmaları>1.2
URR (ÜAO)
• Üre uzaklaĢtırılmasını yansıtır
• URR>%65 olmalı
Asgari yeterli diyaliz
• Rezidüel renal klirensi
2ml/dak/1.73m²’nin altında olan ve
haftada üç kez diyalize giren hastalarda
Kt/V 1.2 ve UAO %65’ten az
olmamalıdır.
• Hedef Kt/V 1.4 ve ÜAO %70’tir.
Türkiye’de hemodiyalizin kalitesi
BESLENME DURUMU
100
80
80
40
20
60
87,2
60
Hasta yüzdesi
100
85,4
Hasta yüzdesi
DĠYALĠZ YETERLĠLĠĞĠ
40
20
0
0
<1.2
>1.2
Kt/V
Türk Nefroloji Derneği 2006 Yılı Böbrek Kayıt Sistemi Verileri
<3.5
>3.5
Serum albümin
•
Diyaliz yeterliliği ile ilgili hangisi yanlıĢtır?
1. DOQI klavuzuna göre Kt/V en az 1.2
olmalıdır.
2. Kt/V formülündeki K değeri diyalizerin
ultrafiltrasyon miktarını gösterir.
3. Kan örneği alınmadan 10-20 sn önce pompa
hızı 50-100 mL/dk’ya indirilmelidir.
4. Hemodiyaliz seans süresinin kısa olması
Kt/V veya URR’ den bağımsız olarak ayrı bir
risk faktörüdür.
5. Üre kinetik modelinde verilecek hemodiyaliz
dozu açısından residüel renal fonksiyon da
hesaba katılmalıdır.
•
AĢağıdakilerden hangisi diyaliz
yeterliliğinin klinik ve laboratuar bulguları
arasında yer almaz?
1. Kan basıncının kontrol altında olması.
2. Aneminin Epo ile veya Epo kullanmaksızın
kolayca tedavi edilebilmesi.
3. Kan albumin düzeylerinin 4 gr/dl’nin
üzerinde olması.
4. DüĢük diyaliz giriĢ kreatinin düzeyleri.
5. Hastanın diyaliz sonrası üre düzeylerinde en
az %65’lik azalma olması.
HEMODĠYALĠZ
KOMPLĠKASYONLARI
1. Diyaliz reaksiyonları
2. Intradiyalitik Hipotansiyon
3. Nöromusküler komplikasyonlar
4. Diyaliz disequilibrium sendromu
5. Hemoliz
6. Intradiyalitik hipoksemi
7. Postdiyaliz sendromu
8. Kardiyak aritmi ve ani ölüm
9. Çalma sendromu
10. Diyalize bağlı hipoksi
11. Hava embolisi
12. Metabolik bozukluklar
ĠNTRADĠYALĠTĠK
HĠPOTANSĠYON TEDAVĠSĠ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Sık sık kuru ağırlık belirle
HD öncesi antiHT ilaç verme
Hızlı UF yapma
UF ve HD’i sırayla yap
HD esnasında beslenmeden kaçın
Use Sodium modeling
HCO3 bazlı diyalizat kullan
Hct >33
Non-sellulozik membran kullan
Diyalizat ısısını <37 C
Kardiyak fonksiyonları değerlendir, r/o perikardiyal
eff/tamponat
Kuru ağırlıkla ilgili olarak aĢağıdakilerden hangisi
yanlıĢtır?
1. Kuru ağırlık diyaliz hastasının ödemsiz,
hipertansiyonsuz, olması gereken en düĢük
diyaliz sonrası vücut ağırlığıdır.
2. Yeni hastalarda kuru ağırlığa ulaĢılaması
birkaç ay alabilir.
3. Ġntradiyalitik hipotansiyon her zaman kuru
ağırlığa ulaĢıldığının bir göstergesi değildir.
4. Kuru ağırlığı belirlemede esas yöntem
biyoimpedans yöntemidir.
5. Hemodiyaliz hastalarında hipertansiyon
tedavisinin temel prensibi kuru ağırlığa
ulaĢmaktır.
•
AĢağıdakilerden hangisi diyaliz
hipotansiyonunu önlemek için
yapılacaklar arasında değildir?
1. Kuru ağırlığın altına düĢürecek
ultrafiltrasyonun önlenmesi.
2. Antihipertansif ilaçların diyaliz öncesinde
verilmemesi.
3. Hastaların diyalizden hemen önce ve diyaliz
sırasında oral gıda alımının engellenmesi.
4. Diyaliz solüsyonu sodyum düzeyinin plazma
sodyum düzeyinden az olmaması.
5. Glukozsuz diyalizat kullanılması.
NÖROMUSKÜLER
KOMPLĠKASYONLAR:
KAS KRAMPLARI
•
•
Etyoloji: Hipoozmolarite, Karnitin
eksikliği, Hipomagnezemi, inter-diyalitik
aĢırı kilo alımı
Tedavi: Diet, %0.9 NaCl veya %50 Dx
bolus, ? Profilaktik kinin sülfat veya
okzazepam
NÖROMUSKÜLER
KOMPLĠKASYONLAR
• Konvülsiyon
• Huzursuz bacak sendromu
• BaĢağrısı
DĠYALĠZ DĠSEQUILIBRIUM
SENDROMU
(DDS)
• Risk faktörleri: Küçük yaĢ, ağır ve kronik
azotemi, ilk diyaliz seansları, geçirgenliği
ve yüzey alanı yüksek diyalizör
• Semptomlar: BaĢağrısı, bulantı, kusma,
görmede bulanıklık, hipertansiyon,
dezoryantasyon, kaslarda seğirmeler
•
Hangisi disekilibrium sendromu
konusunda yanlıĢtır?
1. Çoğunlukla ilk diyaliz sırasında ortaya çıkar.
2. Diyaliz sırasında ve sonrasında Ģuur
bulanıklığı, konvulsiyon veya k oma
geliĢebilir.
3. Korunma amacı ile ilk diyalizde ortalama üre
azalma oranı % 40’ı geçmemelidir.
4. Ġlk diyaliz süresi 2-2,5 saat gibi kısa süreli
tutulmalıdır.
5. DüĢük Na’lu diyalizat kullanma yararlı
olabilir.
DDS: Patogenez
1. Ters üre etkisi ( Serum üresi hızla
düĢerken BOS üre konsantrasyonun
yüksek kalması)
2. Paradoks BOS asidozu
3. Üremide intraserebral idiojenik
ozmollerin birikmesi.
DDS: Tedavi
1. Üreminin erken tanısı ve erken diyaliz
2. Ġlk birkaç diyaliz seansında serum üre
konsantrasyonunu %30 yada daha az
düĢürmek.
3. Yüksek sodyumlu diyaliz, Bikarbonatlı dializ,
düĢük kan akımı
4. Mannitolün profilaktik kullanımı önerilmiyor
ĠNTRADĠYALĠTĠK HEMOLĠZ
• Nadir
• Diyalizata kloramin veya bakır
kontaminasyonu sonucu
• Nitrat kontaminasyonu nedeni ile
methemoglobinemi sonucu
ĠNTRADĠYALĠTĠK HĠPOKSĠ
• Arteriyal p O2 santral hipoksemi nedeni ile
HD esnasında 5-30 mm Hg düĢer.
• Diyalizde asidozun düzelmesi ile birlikte
olan CO2 düĢüĢü nedeni iledir.
• Aktive lökositlerin pulmoner sekestresyonu
olabilir.
• Asatat solunum kaslarını inhibe eder.
• TEDAVĠ: Oksijen desteği
•
Diyaliz amiloidozu ile ilgili olarak
aĢağıdakilerden hangisi yanlıĢtır?
1. Diyaliz amiloidozu beta 2 mikroglobulin
birikimine bağlı olarak geliĢir.
2. Diyaliz amiloidozunun görülme sıklığı diyaliz
süresi ile paralellik gösterir.
3. Diyaliz amiloidozunun en sık tuttuğu organ
böbreklerdir.
4. Diyaliz amiloidozunda en sık karĢılaĢılan
bulgular karpal tünel sendromu ve
osteoartropatidir.
5. Karpal tünel sendromu çoğunlukla çift
taraflıdır.