S23-Halluks Valgusu Olan Hastalarda Mc Bride ve Chevron

HALLUKS VALGUSU OLAN HASTLARDA MC BRIDE
CHEVRON YÖNTEMLERININ KARŞILAŞTIRILMASI
VE
Çalışma Grubu Öğrencileri: Ayşegül Akçeli, Doruk Can Çelebi, Bengisu
Kaya, Tuğba Yıldırım, Uğurum Yücemen
Danışman: Doç. Dr. İlhami KURU
ÖZET:
Halluks valgus; falanksın laterale, metatarsın mediale deviye olduğu,
intermetatarsal açının arttığı ve medial çıkıntının genişlediği bir ayak
deformitesidir. Sıklıkla küçük parmakların deformite semptomları da bu
deformitelere eşlik eder. Halluks valgus etiyolojisinde uygunsuz ayakkabı
kullanılması, genetik faktörler, anatomik ve yapısal anomaliler önemlidir.
Halluks valgus tedavisi konservatif ya da cerrahi olarak yapılır. Cerrahi
tedavi başarısını etkileyen faktörlerin başında uygun hasta ve cerrahi
yöntem seçimi gelir. Ayrıca radyolojik incelemelerin eksiksiz yapılması ve
operasyon sonrası hasta bakımı da önemlidir. Çalışmamızda distal
metatarsal osteotomi(Chevron) ve distal yumuşak doku gevşetmelerinin
hangi açılarda ne kadar düzeltme sağladığı belirlenmeye çalışılmıştır. Bu
iki cerrahi yöntemle tedavi görmüş 30 hastanın operasyon öncesi ve
operasyon sonrası filmleri incelenerek açılardaki (halluks valgus açısı,
intermetatarsal açı ve distalmetatarsal artiküler açı) ve 1. ve 2.
metatarsaller arasındaki mesafedeki değişimler kaydedilmiş; bu değişimler
göz önünde bulundurularak hangi açısal bozuklukta hangi cerrahi
yöntemin başarılı olacağı değerlendirilmiştir.
Anahtar kelimeler: Halluks valgus, Chevron osteotomisi, Yumuşak doku
GİRİŞ:
Halluks valgus deformitesi çoğunlukla 1.metatarsofalengeal eklemin
ilerleyici subluksasyonuyla kendini gösterir. Bazen birinci metatarsın distal
veya proksimal eklem yüzlerinin valgus açılanmasına bağlı bir deformite
oluşturması şeklinde de görülebilir.(1) Halluks valgus gelişimini etkileyen
faktörlerin başlıcaları; genetik yatkınlık, uygunsuz ayakkabı kullanımı ile
anatomik ve yapısal anormalliklerdir. Bu anatomik ve yapısal
anormallikler; pronasyondaki düz tabanlık, tibialis posterior tendonunun
anormal yapışması, birinci metatarsomedial kuneiform ekleminin artmış
hipermobilitesi, aşil tendon kontraktürü, yaygın eklem laksitesi ve
nöromüsküler
bozukluklardır.(serebral
felç
vb.)
(1,4)
Ayrıca
1.metatarsofalengeal eklemin uyumsuz eklem yüzeyleri ve proksimal
falanks ile birinci metatars başı eklem yüzeylerinin aşırı açılanması da
halluks valgus deformitesine yol açabilir. Metatars başının eklem yüzü
laterale deviye olabilir ve bu distal metarsal eklem açısı(DMEA) ile
belirlenir. Bu açının normal değeri 10 derecedir. Bir diğer anatomik
varyasyon da proksimal falanksın eklem yüzünün lateral deviasyonudur ve
bu da proksimal falengeal eklem açısı ile belirlenir. Bu açının normal
değeri 8 derecedir. Bu açılar normalin üstünde olursa, falangeal ya da
distal metatarsal osteotomi tercih edilmelidir. (4,2)
Patolojik Anatomi
1.metatarsofalangeal eklem
sesamoid mekanizması
ve
halluksu
çevreleyen intrinsik kaslarla stabilize olur .Halluksun dorsal yüzünün
santralinde ekstansör hallusis longus ve ekstansor hallusis brevis, plantar
yüzünde
fleksor hallusis longus ve fleksor hallusis brevis, plantar
medialinde abduktor hallusis, plantar lateralinde ise adduktor hallusis
yerleşmiştir. (1)
Abduktor hallusis baş parmağın stabilizasyonunda esas rolü oynar. Halluks
valgus deformitesinin gelişimiyle baş parmağın lateral deviasyonu ve
pronasyonu sonucu abduktor hallusis plantara kayar. Böylece baş
parmağın medial stabilitesinde rol oynayan abduktor hallusis devreden
çıkmış olur. Lateralde ise adduktor hallusis baş parmağı stabilize eder. Bu
kas proksimal falanksın proksimalinin plantar lateraline yapışır ve birinci
metatars mediale deviye oldukça hem açısal hem rotasyonel deforme edici
bir kuvvet haline gelir.(4)
Plantar yüzeyde yer alan yapıların lateral rotasyonu arttıkça birinci
metatars mediale deviye olur ve metatars başı sesamoid kompleksten
uzaklaşır,
buna
sesamoid
subluksasyonu
denir.
Sesamoid
subluksasyonunun
derecesi
cerrahi
rekonstrüksiyon
yönteminin
belirlenmesinde önemlidir. (4)
İntermetatarsal açının(IMA) normali 9 derece, halluks valgus açısının(HVA)
normali 15 derece olarak kabul edilir. Bu açı değerlerine ve sesamoid
subluksasyonunun derecesine göre deformite hafif,orta ve şiddetli olarak
sınıflandırılır.(4)
Hafif
Orta
Şiddetli
HVA
<200
200-400
>400
IMA
<110
<160
>160
LSS
<%50
%50- %75
>%75
HVA: halluks valgus açısı, IMA:ıntermetatarsal açı, LSS:Lateral sesamoid subluksasyonu
Halluks valguslu hastada göz önünde tutulması gereken bazı unsurlar
vardır. Bunlar;
Halluks valgus açısı (HVA): Birinci proksimal falanks ile birinci metatarsalin
uzun aksı arasındaki açıdır.
İntermetatarsal açı (IMA): Birinci ve ikinci metatarsallerin uzun aksı
arasındaki açıdır (birinci ve ikinci metatarsalın diyafizlerini ikiye ayıran
çizgiler).
Distal metatarsal eklem açısı(DMEA): 1.metatarsın uzun aksı ile metatars
başının eklem yüzü arasındaki ilişkiyi tanımlar. 10 derece lateral deviasyon
normal kabul edilir. Bu açı aynı zamanda metatarsal eklem oryantasyonu
olarak da bilinir. Bazı olgularda uyumlu bir ekleme karşı bu açının artmış
değerleri halluks valgus deformitesiyle sonuçlanacaktır.
Uyumlu eklem: Proksimal falanksın metatars
deviasyonunun olmadığı tam uyumlu eklemdir.
başına
göre
lateral
Uyumsuz eklem: Uyumlunun tam tersine proksimal falanksın metatars
başına göre lateral deviasyonunun görüldüğü eklemdir.
Metatarsofalangeal eklem artrozu: Artroz bulunan özellikle uyumsuz
eklemlerde yapılacak redüksiyon denemesi eklem sertliği ve ağrı ile
sonuçlanacaktır.
Halluks valgus interfalangeus: Başparmağın proksimal falanksının lateral
devisyonu sonucu görülen deformitedir. Proksimal falanksın proksimal
yüzünde kondilleri birleştiren çizginin proksimal falanksın uzun aksıyla
yaptığı açıya proksimal falangeal eklem açısı(PFEA) denir ve halluks
valgus interfalangeus bu açı ile değerlendirilir. Çizginin laterale deviye
olduğu durumlarda bu deformite söz konusudur.
Bunyon: Medialdeki çıkıntının üzerinde yer alan, şişlik gösteren,
kalınlaşmış bursa yapısıdır. Başparmağın dorsal kutanöz sinirinin
irritasyonuna bağlı olarak ağrı en sık bu bölgede hissedilir.
Metatarsal küneiform eklem: Stabilitesi çok değişken bir eklemdir. Halluks
valgus deformitesi olan olguların yüzde 23‟ünde metatarsal küneiform
eklemi instabildir. (4,2)
Halluks Valguslu Hastanın Değerlendirilmesi
Öykü
Halluks valguslu hastadan iyi bir anamnez alınmalıdır. Hastanın günlük
yaşantısı, mesleği, hobileri sorgulanmalıdır. Tüm gün ayakta çalışan kişiler
ve sporcularda cerrahi mümkün olduğunca geciktirilmelidir; çünkü cerrahi
sonrasında metatarsofalangeal eklemlerde oluşan ağrılar sebebiyle bu
kişiler etkinliklerine devam edemeyebilirler. Öyküde hastanın ayakkabı
kullanımı da sorgulanmalıdır. Özellikle bayanlarda sivri burunlu ve topuklu
ayakkabı kullanımı etiyolojide önemlidir.(2)
Fizik Muayene
Hastanın fizik muayenesi otururken ve ayaktayken ayrı ayrı yapılmalıdır.
Ayaktayken yapılan muayene deformite basmayla belirginleştiği için
önemlidir. Hasta ayaktayken ayak yapısı, longitudinal ark, başparmaktaki
deformitelerin şiddeti, alt ekstremite ve diğer parmaklarda eşlik eden bir
patolojinin olup olmadığı dikkatlice incelenmelidir. Motor zayıflığın
değerlendirilmesi için hasta yürütülür. Hasta oturtulduğunda ayak bileği,
subtalar, transvers tarsal ve metotarsofalangeal eklem hareket açıklıkları
her iki ayakta karşılaştırılır. Hastanın artrozu varsa eklem hareketleri
kısıtlanmıştır ve muayene sırasında ayakta krepitasyon alınır. Medial çıkıntı
şekil, büyüklük ve bursa açısından değerlendirilir. Muayenede
sesamoidlerin durumu ve aşil tendon gerginliği de değerlendirilir. (2,4)
Radyolojik Değerlendirme
Hastalara mutlaka radyolojik değerlendirme yapılmalıdır. Hasta ayakta
basarken dorsoplantar & lateral grafiler ve oblik & aksiyel sesamoid
grafiler alınmalıdır. Bu grafilerde HVA, IMA, DMAA, 1.metatarsofalangeal
eklem uyumu, artrotik değişiklikler, medial çıkıntının büyüklüğü, sesamoid
subluksasyonunun derecesi ve ayağın konumu değerlendirilir.(2,4)
Tedavi
Tedavi yöntemine karar verirken hastanın mesleği, istekleri ve yaşantısı
da göz önünde bulundurulmalıdır. Halluks valgusu olan hastalarda
deformite çok ileri değilse önce konservatif önlemler denenmelidir. Tedavi
hastaya anatomik patoloji, ağrının kaynağı, ağrıyı azaltma ve önleme
yollarının anlatılmasıyla başlar. Ayakkabı değişikliği, uygun ayakkabı
seçimi, gece ateli, makara, egzersiz ve aktivite ayarlanması gibi tedaviler
konservatif tedavi olarak uygulanır.
Hastanın uygun ayakkabı boyutu tespit edilip geniş burunlu ve esneyebilen
ayakkabılar giymesi sağlanmalıdır. Özellikle bayanlarda sivri burunlu ve
topuklu ayakkabı giyilmesi engellenmelidir. Bu uygulamalarla ilerlemesi
engellenemeyen olgularda cerrahi tedavi yöntemleri değerlendirilir.
Cerrahi tedavide intraartiküler düzeltmeler ( Mc Bride prosedürü ve diğer
yumuşak doku rekonstriksiyonu) veya ekstraartiküler düzeltmeler
(Chevron, Akin, Roverdin, Mitchell osteotomisi) seçilir. Hangi prosedürün
uygun olduğuna karar vermek için tedavi algoritmalarından yararlanılabilir.
Bu algoritmalar eklem uyumu ve açılardaki problemlere göre
düzenlenmiştir. Bazı ileri derece deformitelerde birkaç cerrahi yöntem
birlikte uygulanabilir. Uygulanacak herhangi bir prosedür öncesi bazı
yapılar komponentler göz önünde bulundurulmalıdır. (1,2)
Bunlar:
Başparmağın valgus deviasyonu
Birinci metatarsın varus deviasyonu
Halluks veya birinci metatarsın her ikisinin vaya birinin pronasyonu
Halluks valgus interfalangeus
Birinci metatarsofalangeal eklem hareketlerinin kısıtlanması ve artriti
Diğer metatarslara göre birinci metatarsın göreceli uzunluğu
Birinci metatars-medial küneiform ekleminin aşırı hareketliliği veya
oblikitesi
Medial çıkıntı
Sesamoidlerin lokalizasyonu
İntrinsik ve ekstrinsik kas-tendon dengesi ve senkronizasyonu
Prosedürler arasında
osteotomisidir.
en
sık
uygulananlar
Mc
Bride
ve
Chevron
Mc Bride; bir distal yumuşak doku prosedürüdür. Yumuşak doku cerrahi
yöntemi için uygun aday; konservatif tedavinin başarısız olduğu, MTF
eklemde dejeneratif değişikliklerin olmadığı, interfalangeal eklem (IP)
açısının 15 dereceden az, IMA „nın 13 dereceden az, HVA‟nın 15-20 derece
olduğu, klininik semptomları olan hastadır. Mc Bride, adduktor tendonunun
proksimal falankstan kesilerek 1.metatarsalin boynuna transfer edilmesi
işlemidir. Orjinal prosedür lateral sesamoidin eksizyonunu da kapsar ancak
artan
halluks
varus
riskinden
dolayı
bu
işlem
günümüzde
uygulanmamaktadır.(4)
Chevron prosedürü; ılımlı ve orta dereceli halluks valgus deformiteleri ile
metatarsofalangeal eklemin subluksasyonunun beraber olduğu durumlarda
kullanılan distal metatarsal osteotomisidir. Halluks valgus açısının 30
dereceden az, distal metatarsal artiküler açının 13 dereceden fazla ve
intermetatarsal açının normal olduğu durumlarda Chevron osteotomisi
cerrahi yöntem olarak seçilir. (4,5)
Chevron osteotomisinde cilt insizyonu IMP eklemin dorsomedialinden 5-6
cm uzunluğunda yapılır. Eklem kapsülü “Y” şeklinde inzisyonla açılır.
Medial çıkıntı elektrikli testere yardımı ile eksize edilir. Metatars başına 60
derecelik açı yapacak şekilde testere ile üçgen kesi yapılır. Distal parça
metatars başının 1/2 – 1/4 „ü laterale itilir. Sonra distal ve proksimal
fragmanlarda dorsalden plantere iki delik açılır ve bu deliklerden
stabilizasyon amaçlı çiviler yerleştirilir.(3)
GEREÇ VE YÖNTEMLER:
Başkent Üniversitesi Ankara, Alanya, İstanbul ve Adana hastanelerinden
elde ettiğimiz 2006 yılı ve sonrasında operasyon geçirmiş 30 hastanın
filmleri incelendi. Bu filmler Chevron osteotomisi ve yumuşak doku
operasyonu geçirenler olarak iki gruba ayrıldı. Chevron osteotomisi
geçiren her hastanın operasyon öncesi ve sonrası filmlerinde HVA, DMAA
ve intermetatarsal mesafe ölçüldü. Yumuşak doku operasyonu geçiren
hastalarda ise operasyon öncesi ve sonrası filmlerinde HVA, IMA ve
intermetatarsal mesafe ölçüldü. Ölçülen değerler iki ayrı tabloya
kaydedildikten sonra SPSS programıyla değerlendirildi.
BULGULAR:
Chevron osteotomisi uygulanan 18 hastanın SPSS değerlendirmesinde
HVA‟nın operasyon öncesi değeri 5,37 derecelik standart sapma ile birlikte
ortalama 26,88 derece olarak bulunmuş; bu değer operasyon sonrası 4,27
derecelik standart sapma ile birlikte ortalama 15,66 dereceye gerilemiştir.
DMAA‟nın operasyon öncesi değeri 6,37 derecelik standart sapma ile
birlikte ortalama 18,44 derece olarak kaydedilmiş; bu değerler operasyon
sonrası 4,44 derecelik standart sapma ile birlikte 12,66 dereceye
düşmüştür. HVA‟da ortalama 11,22 derecelik, DMEA‟da ortalama 5,78
derecelik, intermetatarsal mesafede ise %11,95‟lik bir standart sapma ile
ortalama %%35‟lik bir düşüş olmuştur.
Mc Bride yöntemi uygulanan 12 hastanın SPSS değerlendirmesinde
HVA‟nın operasyon öncesi değeri 4,51 derecelik standart sapma ile birlikte
ortalama 23 derece olarak bulunmuş; bu değer operasyon sonrası 4,84
derecelik standart sapma ile birlikte 16,66 dereceye gerilemiştir. IMA‟nın
operasyon öncesi değeri 1,82 derecelik standart sapma ile birlikte
ortalama 11,33 drece olarak kaydedilmiş; bu değer operasyon sonrası
1,97 derecelik standart sapma ile birlikte 8,50 dereceye düşmüştür.
HVA‟da
ortalama7,66
derece,
IMA‟da
ortalama
2,83
derece,
intermetatarsal mesafede %11,44‟lük bir standart sapma ile birlikte
%28‟lik bir düşüş olmuştur.
Chevron osteotomisi için yapılan SPSS incelemesinde operasyon öncesi ve
sonrasında ölçülen HVA, IMA ve intermetatarsal mesafedeki değişimler
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05). Aynı şekilde Mc Bride
yöntemi için yapılan SPSS incelemesinde de operasyon öncesi ve sonrası
ölçülen HVA, DMEA ve intermetatarsal mesafedeki değişimler istatistiksel
olarak anlamlı bulunmuştur (p<0,05).
TARTIŞMA:
Chevron osteotomisi HVA‟nın 30 dereceden küçük, DMEA‟nın 10
dereceden büyük ve IMA‟nın 13 dereceden küçük olduğu durumlarda;
distal yumuşak doku operasyonu ise HVA‟nın 15-25 derece arasında ve
IMA‟nın 13 dereceden küçük olduğu durumlarda uygulandığında başarı
elde edilen cerrahi yöntemlerdir. Açılar ve eklem uyumu göz önünde
bulundurulmadan cerrahi yönteme karar verilmesi ve operasyonu
gerçekleştiren doktorun yeterli tecrübeye sahip olmaması operasyon
sonrasında komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını arttırır. Bunun
sonucunda oluşacak olumsuzluklar hastaların yaşam kalitesini önemli
derecede düşürür.
Çalışmamız sonucunda Chevron osteotomisi ve distal yumuşak doku
gevşetme girişimlerinin kaç derecelik düzeltme sağladığı bulunmuş ve bu
yöntemlerin hangi halluks valgus açısı değişimlerinde tek başına veya
birlikte kullanılacağı gösterilmiştir.
KAYNAKLAR:
1. Coughlin MJ. Hallux Valgus, J Bone Joint Surg. Am. , 1996 Jun;78(6):
932-963
2. Doğan A., Üzümcügil O., Akman Y. E. Halluks Valgus, TOTBİD 2007:
6(3-4): 88-94
3. Kaplan H., Diker M., Kıral M., Acta Orthop Tram Turc 24, 139- 143,
1990
4. Özkayın N., Kapubağlı A., Halluks Valgus, Türkiye Klinikleri J Surg Med
Sci, 2007,3(39): 119-121
5. Pfeffer G., Easley M., Frey G., Hintermann B., Sands A., Foot and Ankle
Surgery, Elsevier Saunders, Phledelphia, PA, USA; 2009: 4-34
6. Thordarson D., Foot and Ankle, Lippincott Williams & Wilkins,
Phledelphia, PA, USA; 2004: 113-125