DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası Göbek kordonu kanı bağışı

DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Blasewitzer Straße 43, 01307 Dresden • Tel.: 0351/450 4555 • Fax: 0351/450 3131
DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası
kamu yararına çalışan Ltd
Göbek kordonu kanı bağışı hakkında bilgiler
Göbek kordonu kanı nedir?
Hamilelik döneminde bebeğiniz göbek kordonu aracılığıyla sağlıklı bir gelişim için gerekli her şeyi alır. Bunun
için göbek kordonu kanı anne ile çocuk organizması arasında bir oraya bir buraya akar. Bebek böylece besin
maddeleri ve enfeksiyonlara karşı koruma alır.
Doğumdan ve göbek kordonunun kesilmesinden sonra göbek kordonu artık gerekli değildir. Anne ve çocuk
artık birbirinden ayrılmışlardır.
Ancak, göbek kordonu şimdi yararsız hale gelmemiştir. Bu, diğerlerinin yanı sıra kök hücreleri de
içerdiğinden, başka insanlar için bağışlanabilir. Aksi takdirde atılır.
Göbek kordonu kanı ne için kullanılabilir?
Kan yapıcı sistemdeki kötü huylu, konjenital ve edinsel hastalıkları (örneğin diğerlerinin yanı sıra lösemi,
talasemi veya aplastik anemi) veya enzim defektleri olan hastalar için kök hücreleri nakli umut verici bir
tedavidir. Bu hücreler, gönüllü donörlerin kemik iliğinden veya dolaşan kanından gelişmeyi sağlayıcı faktörler
ile uyarıldıktan sonra elde edilebilir. Eşdeğer bir diğer tedavi olanağı ise göbek kordonu kanından alınan kök
hücrelerinin naklidir.
Göbek kordonu kanı bağışınız işlenir, incelenir ve dondurulur. Tüm inceleme sonuçlarının tatmin edici olması
halinde, bağışınız nakil merkezleri ve dolayısıyla tüm dünyadaki hastaların hizmetine sunulabilir. Kalite
kriterlerini yerine getirmeyen göbek kordonu kanı ya atılır ya da bilimsel amaçlar, doğrulama ve kalite
kontrolleri için kullanılabilir. İstediğiniz takdirde, özellikle araştırma amaçlı olarak verildiğinde tam kullanım
amacını öğrenebilirsiniz. Size, preparatların sadece etik açıdan kabul edilebilir ve doğrulanmış bilimsel
araştırmalar için kullanılacağına dair güvence verilebilir.
Göbek kordonu kanı bağışı için ön koşullar
Göbek kordonu kanı bağışında, yasal yönetmeliklere uygun olarak işleme tabi tutulması gereken bir kan
bağışı söz konusudur (örneğin, İlaç Yasası, Kan Nakli Yasası, Federal Doktorlar Birliği Yönetmelikleri). Bu
nedenle bağıştan önce bazı formalitelerin yerine getirilmesi gerekmektedir. Size, bu bilgilendirme broşürünün
yanı sıra hastalık öykünüzle ilgili sorular içeren bir anamnez formu ve bir muvafakatname verilecektir. Her iki
belgenin de tarafınızdan doldurulması ve imzalanması gerekmektedir.
Göbek kordon kanının alınması
Doğum yapacağınız gün sizden rutin muayeneler için önce biraz kan (4 küçük tüp içinde yaklaşık 20 ml)
alınacaktır. Bebeğiniz doğduktan sonra ilk önce göbek kordonu sıkıca bağlanacak, bebeğinizin göbek bağı
kesilecek ve bakımı yapılacaktır. Bundan sonra göbek kordonunda bulunan kandan (ortalama 60 ml)
alınacak ve steril bir torba içinde toplanacaktır. Böylece bebeğiniz veya kendiniz için hiçbir zaman bir
dezavantaj ya da bir risk söz konusu olmayacaktır.
Kan, DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankasına nakledildikten sonra işleme tabi tutulacaktır. Kök hücreler
bundan sonra azot tankları içinde –150°C altında saklanacaktır.
Aynı zamanda, anne ve göbek kordon kanı teste tabi tutulacaktır. Diğerlerinin yanı sıra bulaşıcı hastalıklar
(frengi, hepatit B/C, sitomegalovirüs, HIV, HTLV v.b.) ve hemoglobinopati olup olmadığı araştırılacaktır.
Ayrıca doku özellikleri saptanacaktır. Anne ve çocuktan toplanan bilgiler DKMS Göbek Kordonu Kanı
Bankasının bilgisayar sistemine girilecek ve orada ilişkilendirilecektir. Test kriterlerine uygun olan preparatlar,
DKMS Alman Kemik İliği Donör Dosyası aracılığıyla, örneğin kan yapıcı sistemlerinde hastalıklardan
muzdarip olan ve kendileri için tedavi olarak kan kök hücresi naklinin ön görüldüğü ulusal ve uluslararası
donör dosyalarına arama için gönderilir. Bu esnada tüm donör verileri anonim hale getirilir.
Anlage 13 zur SOP-Nr.: CB-05-01-01-16, gültig ab 01.10.2013, Seite 1 von 2
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Blasewitzer Straße 43, 01307 Dresden • Tel.: 0351/450 4555 • Fax: 0351/450 3131
Göbek kordonu kanı yeni doğan çocuğum için kullanılabilir ve saklanabilir mi?
Birkaç yıldan beri göbek kordonunun yeni doğan çocuk için saklanması olanağı vardır. Bilimde gelinen son
duruma göre, “otolog” göbek kordonu kanı tabir edilen bu yöntem için hiçbir genel geçerli uygulama alanı
yoktur. Bununla birlikte birkaç yıl içinde, saklanan hücrelerin ilerideki bir tarihte kullanılabilmesi için uygulama
olanakların geliştirilmesi ihtimali göz ardı edilemez. Özel saklama durumunda preparat önce çocuğa ve
istisnai durumlarda çocuğun ailesine ait olacaktır.
Odaklı göbek kordonu kanı bağışı
Yönlendirilmiş bağış olarak adlandırılan özel durum kavramı altında, önceden transplantasyon gerekliliği olan
veya bunun gerekmesi mümkün olan bir çocuğa veya birinci dereceden başka bir akrabasına yapılan bir
bağış anlaşılmaktadır. Yönlendirilmiş bir bağış durumunda preparat sadece hastalanan alıcıya aittir.
Göbek kordonu kanının kendi çocuğunuz için saklanması veya yönlendirilmiş göbek kordonu kanı bağışı ile
ilgili sorularınız varsa sizi ayrıntılı olarak bilgilendirmeye memnuniyetle hazırız.
Ne yapılmalı?
Bağış yapmaya karar verirseniz lütfen DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası gGmbH ile işbirliği yapan bir
hastaneye başvurun. Size orada göbek kordonundan kan alma işleminin tüm seyri hakkında ayrıntılı bilgi ve
gerekli belgeler verilecektir.
Tarafınızdan imzalanan muvafakatname ve doldurduğunuz anamnez formu diğer belgeler ve göbek kordonu
kanı ile birlikte Dresden'deki DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası gGmbH’ya gönderilecek ve orada
incelenecektir.
Göbek kordonu kanı bağışınızın kabulü, işlenmesi, saklanması ve aktarılması hakkındaki karar alma yetkisi
DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası gGmbH’da çalışan ilaç kanununca sorumlu kişilere aittir.
Göbek kordonu kanınızın dondurularak saklanması halinde, olası enfeksiyonların serolojik olarak sonradan
tekrar teste tabi tutulabilmesi için sizin ve çocuğunuzun referans örnekleri her durumda saklanmaktadır.
Bağışla ilgili olarak şu anda veya ilerideki bir tarihte göbek kordonu kanı bağışının kalitesini olumsuz yönde
etkileyebilecek nedenlerin ortaya çıkması halinde (örneğin, sizde ve çocuğunuzda HIV gibi bulaşıcı
hastalıklar, kanser, kan yapıcı sistemde ciddi hastalıklar) lütfen DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankasına
hemen haber veriniz. Tüm bilgilerin gizli olarak işleme tabi tutulacağı ve gizli cayma işleminden sonra
bağışın artık kullanılmayacağı size garanti edilmektedir.
Bağışladığınız göbek kordonu kanının bir hastaya nakli için talep edilmesi halinde DKMS Göbek Kordonu
Kanı Bankası gGmbH sizden çocuğunuzun sağlık durumu hakkında telefonla bilgi alacaktır. Bu, bağışın
yapıldığı tarihte henüz teşhis edilememiş hastalıkların devre dışı bırakılması açısından kalitenin sonradan
güvence altına alınması için yapılmaktadır ve gereklidir.
Göbek kordonu kanı bağışınız ile ilgili kararınız gönüllülük usulüne dayalıdır. Bağış yapmamaya karar
vermeniz halinde sizin için hiçbir dezavantaj söz konusu olmayacaktır. Sizin için hiçbir masraf söz konusu
olmayacaktır. Göbek kordonu kanı incelendikten ve dondurulduktan sonra muvafakatnamenin iptali artık
mümkün değildir (gizli cayma işleminin haricinde). Kişisel bilgileriniz gibi edinilen tüm bilgiler sır saklama
yükümlülüğüne tabidir ve sadece merkezi veri alışverişi kapsamında anonim olarak paylaşılmaktadır. Bunlar
kesinlikle gizli tutulacaktır ve ulusal ve uluslararası resmi makamlar tarafından sadece istisnai durumlarda
DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankasının değerlendirmesi kapsamında görülebilir.
Sizi bu bilgilerle, göbek kordonu kanı bağışı hakkında daha etraflı bilgilendirdiğimizi umuyoruz. Başka
sorularınız varsa lütfen işbirliği yapan hastanelerden birine başvurunuz.
DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası çalışanları 0351 / 450 – 4555 numaralı telefondan her zaman
memnuniyetle hizmetinizdedir.
Anlage 13 zur SOP-Nr.: CB-05-01-01-16, gültig ab 01.10.2013, Seite 2 von 2
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Blasewitzer Straße 43, 01307 Dresden • Tel.: 0351/450 4555 • Fax: 0351/450 3131
Anne
Baba (isteniyor)
Adi, Soyadi:
Doğum tarihi
Adres:
(Cadde, Posta Kodu, Şehir)
Telefon numarası
Etnik köken
Göbek kordonu kanının alınması ve kullanılması için muvafakatname
Çocuğumdan göbek kordonu kanının planlandığı şekilde alınmasını ve aşağıda açıklanan şekilde
kullanılmasını kabul ediyorum. Göbek kordonu kanı bağışı hakkında bana verilen bilgilendirme broşürü
sayesinde bilgilendirildim ve bununla ilgili olarak, beni tatmin edecek şekilde cevaplandırılan sorular sorma
fırsatım oldu. Bu bağlamda, kişisel ve aile hastalık öyküsü ile ilgili bilgiler vermeyi kabul ediyor ve klinik
personeline benim, çocuğum ve doğumla ilgili tıbbi bilgiler verilmesine izin veriyorum. Göbek kordonu
kanının ve benden alınan kan örneklerinin, göbek kordonu kanından alınan kök hücrelerinin serbest
bırakılması ve yedek örneklerinin saklanmasının ön koşulu olarak enfeksiyon belirtileri (örneğin HIV, hepatit,
CMV gibi virüslerin dolaylı veya doğrudan tespiti) ve mikroorganizmalar (örneğin frengi virüsleri) ve
hemoglobinopatilerin (kırmızı kan hücresinin doğuştan hastalığı)test edilmesini kabul ediyorum.
Ayrica bir bulaşma potansiyelinin söz konusu olduğu enfeksiyonların serolojik bulgularının bana bildirilmesini
kabul ediyorum. Bu durumda bize sadece, bir bulaşma potansiyelinin söz konusu olduğu enfeksiyonların
serolojik bulguları bildirilecektir.
Çocuğum adına, göbek kordonu kanının tanımadığım hastalara nakledilmesini kabul ediyorumKullanımla
ilgili kararı DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankasındaki sorumlu kişiler verecektir.
Bunun haricinde çocuğum adına, göbek kordonu kanının ancak tüm kalite kriterlerini yerine getirmesi halinde
nakledilmesini kabul ediyorum. Aksi takdirde doğrulama ve kalite kontrolleri için kullanılabilir ve bilimsel
araştırmaların hizmetine sunulabilir. Göbek kordonu kanı harici araştırma kuruluşlarına buna ait kişisel veriler
olmadan verilecektir. Bununla ilgili bilgileri talebim üzerine her zaman alabileceğim.
□ Hayır, çocuğum adına, göbek kordonu kanının bilimsel araştırma projeleri için yukarıda
belirtilen şekilde kullanılmasını kabul etmiyorum.
Çocuğum adına, açıklanan amaçlar çerçevesinde kullanması için göbek kordonu kanı üzerindeki mülkiyet
hakkının DKMS’e geçmesini kabul ediyorum.
Çocuğum adına, DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankasının göbek kordonu kanının naklinden önce
çocuğumun sağlık durumu hakkında benden bilgi almasını kabul ediyorum.
Göbek kordonu kanının alınması ve işlenmesinden sonra, bu vücut malzemelerinin kullanılması ile ilgili
muvafakatnameyi iptal etmenin artık mümkün olmadığını biliyorum.
Bana, göbek kordonu kanı bağışının gizli cayma işleminden sonra artık kullanılmayacağı konusunda söz
verildi.
Kişisel bilgilerin kullanımı için muvafakatname
Yukarıdaki kişisel bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum ve bu bilgilerin DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası tarafından bir hasta için
uygun kök hücre bağışçılarının aranması amacıyla toplanılmasını, işlenmesini ve kullanılmasını kabul ediyorum.
Bu şekilde toplanan kişisel veriler DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankası tarafından kayıt altına alınacaktır. Nakil seçimi için gerekli olan
bilgiler, bu bilgilere dayanılarak uygun nakil malzemesini bulmak için ulusal ve uluslararası kök hücre bağışçıları siciline aktarılacaktır.
Donör dosyası her zaman güncel tutmak için DKMS Göbek Kordonu Kanı Bankasına olası bir adres değişikliğini bildireceğiz. Bunu
ihmal ettiğim takdirde, adresimizin ilgili nüfus kayıt dairesinden sorulmasını kabul ediyoruz. Bizler ve çocuğumuz bu izni DKMS Göbek
Kordonu Kanı Bankasına yazılı olarak başvurarak her zaman iptal edebiliriz.
Tarih, yer
Tarih, yer
Adi, İmza
İmza
(Bilgi veren doktor)
(Anne)
İmza
(Velayet ve temsil yetkisine sahip
olması halinde baba)
Anlage 11 zur SOP-Nr.: CB-05-01-01-16, gültig ab 01.10.2013, Seite 1 von 1
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Blasewitzer Straße 43, 01307 Dresden • Tel.: 0351/450 4555 • Fax: 0351/450 3131
Anamnez formu
For subsequent release of the donated cord blood unit, it is absolutely
necessary that you complete this questionnaire conscientiously and if
possible unattendedly (max. 48 hours prior to delivery). Should you
have any further question, please feel free to contact us on phone-no.
0351 / 450 - 4555. We are pleased to help you.
yes, need to be explained further
All questions answered with
considering kind of illness, beginning, duration, and medication.
Please use panel “Comments” on page 3 for your explanations.
Mutter (wenn möglich, Aufkleber)
Syoadi:
_______________
Adi:
_______________
Doğum Tarihi:________________
ANNENİN HASTALIK ÖYKÜSÜ
Lütfen uygun olanı işaretleyiniz! Gizli bilgileri doktorunuza bizzat söyleyebilirsiniz.
1. Son 4 hafta içinde
• bir enfeksiyon (örneğin, soğuk algınlığı, ishal) geçirdiniz mi?
Eğer evet ise: Ne? ___________________ Ne zaman? _______________
ateşli Hayır, Evet
• İlaç aldınız mı, size iğne vuruldu mu?
Evet ise: Tam olarak hangisi? _____________________________________
• Bulaşıcı hastalık taşıyan insanlar ile (örneğin, kızamıkçık, kızamık, kabakulak)
temasınız oldu mu?
2. Son 12 ay içinde bir kuduz aşısı veya son 4 hafta içinde bir Hepatit B aşısı veya
canlı aşı (örneğin, sarı humma, tifo, çocuk felci, kızamık, kabakulak, kızamıkçık,
kolera) oldunuz mu?
Evet ise: Hangisi? ___________________________________________________
3. Son 4 ay içinde steril şartlar altında veya tek kullanımlık bir iğne ile yapılan bir
piercing, kulak deldirme, bir dövme veya akupunktur işlemi geçirdiniz mi?
4. Son 4 ay içinde, örneğin aynı evde birlikte yaşadığınız sarılık/hepatit veya tüberküloz
hastaları ile temasınız oldu mu?
5. Son 4 ay içinde yabancı kan ile temas ettiniz mi ? Örneğin açık yara, mukozadan (göz
mukozası dahil) yada iğne batması?
6. Size hiç HIV, Hepatit A/B/C, AIDS veya HTLV I/II teşhisi konuldu mu?
7. Siz veya partneriniz HIV/Hepatit enfeksiyonu tehlikesine özellikle maruz olan bir
çevreye* (*tablonun sonuna bakınız) mi aitsiniz, ya da siz veya partneriniz son 4
içinde bu çevreye dahil olan birisi ile cinsel ilişki yaşadınız mı?
8. Şu anda cezaevinde bulunuyormusunuz yada son 4 ay içerisinde serbest
bırakıldınız mı ?
9. Siz veya partneriniz son 4 ay içinde Sahra Çölünün güneyindeki Afrika, Karibik,
Güneydoğu Asya veya Güney Amerika bölgelerinden insanlarla cinsel ilişkiye girdiniz
mi?
10. Size son 12 ay içinde kan, kan ürünleri ya da hayvan kökenli serumlar verildi mi?
11. Size şimdiye kadar hiç insan kaynaklı (örneğin, kök hücre bağışı, yumurta hücresi
bağışı, sperm hücresi bağışı) veya hayvan kökenli (örneğin, İki farklı canlı türü
arasındaki hücre,doku veya organ nakli) nakli uygulandı mı?
12. Son 4 ay içinde başınızdan operasyonlar, endoskopi, biyopsiler, kateter
uygulamaları, kazalar geçti mi?
Evet ise: Tam olarak hangisi ve ne zaman? ______________________________
13. Son hafta içinde küçük bir ameliyat geçirdiniz mi ya da dişiniz çekildi mi?
Evet ise: Tam olarak hangisi? __________________________________________
14. Şu anda açık bir yara, bir çıban veya bir deri enfeksiyonunuz var mı?
Evet ise: Tam olarak hangisi? __________________________________________
15. Uyuşturucu, alkol veya ilaç bağımlılığınız var mı ya da geçmişte oldu mu?
Anlage 12 zur SOP-Nr.: CB-05-01-01-16, gültig ab 01.10.2013, Seite 1 von 3
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Blasewitzer Straße 43, 01307 Dresden • Tel.: 0351/450 4555 • Fax: 0351/450 3131
16. Son 6 ay içerisinde yurt dışında bulundunuz mu ?
Evet ise: Nerede ve ne zaman? _________________________________________
17. Sıtma–endemik bölgelerde doğup büyüdünüz mü yada şimdiye kadar 6 aydan fazla
bir süre bu bögelerde bulundunuz mu ?
Evet ise: Son olarak nerede ve ne zaman ikamet ettiniz? _____________________
18. Son 6 ay içinde bir malarya endemi bölgesinde ikamet ettiniz mi?
Evet ise: Nerede? ____________________________________________________
İlaç aldınız mı? Evet ise, hangisi?_______________________________
19. Sizde veya akrabalarınızda bir süngerimsi ensefalopati (Creutzfeldt-Jakob hastalığı,
Creutzfeldt-Jakob hastalığı çeşitleri veya diğer süngerimsi ensefalopatiler) ya da bir
süngerimsi ensefalopati şüphesi ortaya çıktı mı?
20. Kanser, tümörler, Kalp/Damar hastalıkları, hipertansiyon (ilaçla tedavi edilen), alerjiler,
romatizmal ateş, tüberkülöz, sürekli dışkılanan salmonella enfeksiyonları (tifo,
paratifo), lyme hastalığı, toksoplazmozi, derrick-burnet hastalığı, tropikal hastalıklar
(sıtma, lekeli humma, babeziyoz, uyku hastalığı, layşmanyaz, tavşan ateşi, cüzzam,
malta humması, tekrarlayan ateş, riketsiyal hastalık, melioidoz vs.) cinsel hastalıklar
(belsoğukluğu, frengi, yumuşak şankr, lenfogranülomatoz vs.) gibi hastalıklarınız var
mı ya da bu hastalıkları geçirdiniz mi?
Evet ise: Tam olarak hangisi ve zaman? __________________________________
21. Kan, lenf düğümleri, sinir, (örneğin, kramp nöbetleri), böbrek, tiroit bezi,
akciğer/bronşlar, kemik (örneğin, kemik iliği iltihabı), karaciğer, gastrointestinal sistemi
rahatsızlıklarınız var mı ya da eskiden var mıydı?
Evet ise: Tam olarak hangisi ve zaman? _________________________________
22. Sizde, örneğin diyabet (şeker hastalığı) gibi bir metabolizma bozukluğu teşhis edildi
mi?
Evet ise: Hangisi ve ne zamandan beri? __________________________________
Ensüline ihtiyacınız var mı? Hayır, Evet
23. Hamilelik döneminde ciddi komplikasyonlar oldu mu, ya da henüz doğmamış çocuk ile
ilgili anomaliler, kromozom bozuklukları veya ağır hastalık belirtileri var mı?
24. Hamilelik sırasında akut enfeksiyonlar yaşadınız mı veya şu anda var mı?
Evet ise: Hangisi ve ne zaman? _________________________________________
25. Hamilelik döneminde sizde hepatit görüldü mü, ya da şu anda var mı?
Evet ise: Hangisi ve ne zaman?:_________________________________________
26. Son 12 ay içinde:
Bir anormallik YOK
Thrombozlar
Lenf düğümlerinde şişlik
Lezyonlar
Kramp / bayılma nöbetleri
Öksürük
Kan dolaşımı bozuklukları
Kalp rahatsızlıkları
Ateş
Kilo kaybı
Gece terlemeleri
Mide-bağırsak bozuklukları
Koagülasyon bozuklukları
Sıradışı kanamalar
Böbrek / idrar enfeksiyonları
Lütfen
Evet ile cevaplandırılan tüm soruları açıklayınız (gerekirse türü, zamanı ve ilaçları
belirterek):
* genel topluma karşın önemli ölçüde ciddi, kan yoluyla bulaşan enfeksiyon hastalıklarının, örneğin HBV (hepatit B
virüsü), HCV (hepatit C virüsü) veya HIV/AIDS enfeksiyonu taşıyan ve bulaşma riski daha yüksek olan insanlar şu
kişilerdir: cinsel riskli davranışlı heteroseksüel kişiler, örneğin: sık değişen partnerlerle cinsel ilişki, erkeklerle cinsel
ilişkiye giren erkekler, erkek veya bayan hayat kadınları.
Anlage 12 zur SOP-Nr.: CB-05-01-01-16, gültig ab 01.10.2013, Seite 2 von 3
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Blasewitzer Straße 43, 01307 Dresden • Tel.: 0351/450 4555 • Fax: 0351/450 3131
AİLE HASTALIK ÖYKÜSÜ (çocuk açısından)
Hamile kadın ile biyolojik babanın aile hastalık öyküsü ile ilgili bilgilere ihtiyacımız vardır. Lütfen aşağıdaki
akrabalık derecelerinin çocukla ilgili olduğuna dikkat edin; yani anne sizsiniz, kardeşler de yeni doğanın
kardeşleridir vs.
1. Çocuğun yakın çevresinde (yani anne, baba, kardeşler) kötü huylu tümörler, lösemi
veya miyeloproliferatif hastalıklar var mıydı ya da şimdi var mı?
Evet ise: Kimde ve hangisi? _______________________________________________
2. Hamile kadının veya biyolojik babanın ailesinde (çocuğun büyük anne ve babaları dahil
olmak üzere), lenfatik veya hematopoetik sistemi etkileyebilecek genetik hastalıklar
(örneğin, sferositoz, konjenital saf alyuvar aplazisi, talasemi, orak hücreli anemi, eliptositoz,
fanconi anemisi, SCID, lökodistrofi, kronik granülomatoz, kanda globülin fazlalığı,
DiGeorge, Wiskott-Aldrich, Nezelof sendromu, ADA, PNP eksikliği, Glanzmann, Alport,
kalıtsal trombositopeniler, trombosit depo hastalığı, Tay-Sachs, adelelerde uyum
bozukluğu, ataksi telanjiektazi, diğer ataksi telanjiektaziler, Fillipo, Gaucher, Hurler,
Hunter), otoimmün hastalıklar, müsküler distrofi, multipl skleroz veya ağır kalıtsal deri
hastalıkları (örneğin, nörofibromatozi, doğumsal aşırı ışık hassasiyeti) var mı?
Evet ise: Kimde ve hangisi? ______________________________________________
3. Çocuğun ailesinde kromozom bozuklukları veya diğer ağır kalıtsal hastalıklar var mı?
Evet ise: Kimde ve hangisi? ______________________________________________
SON OLARAK LÜTFEN BİR KEZ DAHA KONTROL EDİNİZ:
Soruların hepsi yanıtlandı mı?
"Evet" ile yanıtlanan tüm soruların yanına kısa açıklama yapıldı mı?
Tüm bilgileri bilginiz ve inancınız dahilinde mi verdiniz?
Kişisel bilgileriniz tam mı (İsim, doğum tarihi, adres, telefon numarası)?
Muvafakatname imzalandı mı?
Bu anket formundaki tüm tıbbi ve kişisel bilgiler doğum zamanı ile mi ilgili?
Tarih
Annenin imzası
Anlage 12 zur SOP-Nr.: CB-05-01-01-16, gültig ab 01.10.2013, Seite 3 von 3