DKMS Kordon Kanı Bankası Kordon kanı bağışı hakkında bilgiler

DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Enderstraße 94, Haus C, 01277 Dresden • Tel.: 0351 250966-0 • Faks: 0351 250966-15
DKMS Kordon Kanı Bankası
kâr amacı gütmeyen limitet şirket
Kordon kanı bağışı hakkında bilgiler
Kordon kanı nedir?
Bebeğiniz hamilelik esnasında kordon bağı ile sağlıklı bir gelişim için gerekli olan tüm bileşenlerle beslenir.
Bunu sağlayabilmek için anne ve bebeğin bedeni arasında kordon kanı ileriye ve geriye doğru akar. Bebek
bu şekilde ör. besleyici maddelerle beslenir ve enfeksiyonlardan korunur.
Doğumun ardından ve kordon kesildikten sonra artık kordon bağına ihtiyaç duyulmaz. Anne ve bebek artık
birbirinden ayrıdır. Fakat kordon kanı yine de işe yaramaz değildir. Örneğin kök hücreler içerdiği için başka
insanlara bağışlanabilir. Aksi takdirde bertaraf edilir.
Kordon kanı ne için kullanılabilir?
Kök hücrelerin nakli ile hematopoetik sistemi kötü huylu doğumsal ve edinsel hastalıklarla (örneğin lösemi,
talasemi veya aplastik anemi gibi) veya enzim eksiklikleriyle savaşan hastalar için umut verici bir tedavi
sağlanır. Bu hücreler, büyüme faktörleriyle uyarıldıktan sonra gönüllü vericilerin sirkülasyon halindeki
kanlarından ya da kemik iliğinden elde edilebilir. Kordon kanında bulunan kök hücrelerin nakli de buna
eşdeğer bir olanak sağlar.
Kordon kanı bağışınız işlenir, analiz edilir ve dondurulur. Tüm test sonuçlarının tatmin edici olması
durumunda bağışınız nakil merkezlerine ve böylece tüm dünyada bulunan hastaların kullanımına sunulabilir.
Kalite kriterlerine uymayan kordon kanı ya bertaraf edilir ya da bilimsel araştırmalar, doğrulamalar ve kalite
kontrolleri için kullanılır. Talep üzerine, bağışın özellikle araştırma amaçlı kullanılması durumunda kesin
kullanım amacını öğrenebilirsiniz. Numunelerin sadece etik açıdan uygun ve denetlenmiş araştırma amaçları
için kullanılacağından emin olabilirsiniz.
Kordon kanı bağışı için ön koşullar
Kordon kanı bağışı yasal gerekliliklere göre yapılması gereken bir kan bağışıdır (ör. İlaç Yasası, Transfüzyon
Yasası, Alman Tıp Derneği Direktifleri). Bu nedenle bağıştan önce bir takım formaliteleri yerine getirmek
gerekir. Bu bilgi formunun yanı sıra size hastalık geçmişiniz ile ilgili sorular içeren bir hastalık geçmişi formu
ve bir rıza beyanı teslim edilir. Her iki belge tarafınızdan doldurulmalı ve imzalanmalıdır.
Kişisel bilgiler ne için gereklidir?
Anneyi ve/veya ebeveynleri bağışlanan kordon kanının işlenmesi veya atılması ile ilgili bilgilendirmek için
annenin ve gerektiğinde babanın adı ve adresi gereklidir. Telefon numarası ihtiyaç duyulan bilgiler için hızlı
erişim sağlamak, hasta numarası da teşhis etmek için gereklidir. Ayrıca telefon numarası ile bir hasta için
çocuğun güncel hastalık durumu hakkında bilgi alınır.
Doku özellikleri ve kombinasyonları yerel farklılıklar gösterir. Bu özelliklerin birbiriyle örtüşme olasılığı aynı
etnik grubun içerisinde daha yüksektir. Nadir doku özelliklerine sahip insanların köken bölgelerinde genellikle
verici bankaları ve kordon kanı bankaları aktiviteleri oldukça zayıftır veya hiç yoktur. Bu nedenle aile köken
ile ilgili bilgiler, uygun verici aranırken daha hızlı ve hedefe yönelik bir arama yapılmasını sağlar.
Kordon kanının alınması
Doğum yapılacağı gün rutin kontroller için biraz kan (yakl. 20 ml) alınır. Bebeğin doğumu ardından kordon
bağı kıstırılır, bebeğin kordonu kesilir ve bebek beslenir. Kordon bağında bulunan kan (ortalama yakl. 60 ml)
alınır ve steril bir torbada toplanır. Bu işlemden dolayı bebeğiniz ve sizin için hiçbir zaman bir dezavantaj
veya tehlike oluşmaz.
Kordon kanı, DKMS Kordon Kanı Bankası kâr amacı gütmeyen limitet şirketine (DKMS Nabelschnurblutbank
gemeinnützige GmbH) nakledilir ve burada işlenir. Ardından kök hücreler azot tanklarında -150 °C'de
depolanır.
Ek 15 /SOP No.: CB-05-01-01-17, geçerlilik tarihi: 01.06.2015 itibarıyla, Sayfa1 /2
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Enderstraße 94, Haus C, 01277 Dresden • Tel.: 0351 250966-0 • Faks: 0351 250966-15
Aynı zamanda annenin kanı ve kordon kanı test edilir. Test, kanda bulaşıcı hastalıklar (Frengi, Hepatit B/C,
sitomegalovirüs, HIV, HTLV vs.) ve hemoglobinopatisi olup olmadığını tespit etmek için yapılır. Ayrıca doku
özellikleri belirlenir. Anne ve bebek hakkında toplanan veriler DKMS Kordon Kanı Bankası'nın bilgisayar
sistemini girilir ve burada belirsiz bir süre için korunur. Kontrol kriterlerine uyan bağışlar, DKMS Alman Kemik
İliği Bağışçısı Bilgi Bankası (DKMS Deutsche Knochenmarkspenderdatei gemeinnützige GmbH) tarafından
örneğin hematopoetik sistem hastalığı olan ve tedavi olarak bir kan kök hücre nakli bekleyen hastaların
arama yapabileceği yerel ve uluslararası verici bankalarına bildirilir. Bu esnada tüm verici bilgileri anonimdir.
Kordon kanı yeni doğan bebeğim için kullanılabilir ve saklanabilir mi?
Birkaç yıldır kordon kanı yeni doğan bebek için saklanabiliyor. Bilimin bulunduğu mevcut aşamada bu sözde
"otolog" kordon kanı için hiçbir evrensel uygulama alanı yoktur. Fakat saklanan hücrelerin daha ileri bir
tarihte kullanılabilmesi için birkaç yıl içinde yeni uygulama olanaklarının geliştirilebileceği göz ardı edilemez.
Şahsi saklama durumunda, numune ilk etapta sadece çocuk ve istisnai durumlarda çocuğun ailesi için
kullanılır.
Yönlendirilmiş kordon kanı bağışı
Yönlendirilmiş bağış özel bir durumdur, burada hastalık nedeniyle bir nakil endikasyonu bulunan veya
bulunabilecek birinci derece akraba, başka bir akrabaya veya hasta olan bir kardeşe yapılan kordon kanı
bağışı kastedilir. Bağış bu durumda sadece hasta olan alıcı için kullanılır.
Çocuğunuzun kordon kanının saklanması veya yönlendirilmiş kordon kanı bağışı ile ilgili sorularınız varsa
lütfen çekinmeden bize başvurun.
Neler yapılması gerekiyor?
Bağış yapmaya karar vermeniz durumunda lütfen DKMS Kordon Kanı Bankası ile iş birliği yapan bir
hastaneye başvurun. Burada kordon kanının alınması ile ilgili tüm süreç detaylı bir şekilde anlatılır ve gerekli
belgeler teslim edilir.
Tarafınızdan imzalanan rıza beyanı ve doldurulan hastalık geçmişi formu diğer belgelerle ve kordon kanı ile
birlikte Dresden'de bulunan DKMS Kordon Kanı Bankası'na gönderilir ve burada test edilir.
Kordon kanı bağışınızın kabul edilmesi, işlenmesi, saklanması ve gönderilmesi kararı DKMS Kordon Kanı
Bankası'nda çalışan, ilaç yasasından sorumlu kişilere bağlıdır.
Kordon kanınızın dondurularak saklanması durumunda, her halükarda sizin ve çocuğunuzun olası
enfeksiyon serolojik ardıl testleri için referans örnekler tutulur.
Bağış ile ilgili şimdi veya daha sonra kordon kanı bağışının kalitesini etkileyebilecek nedenlerin ortaya
çıkması durumunda (ör. HIV gibi bulaşıcı hastalıklar, kanser, sizin ve/veya çocuğunuzun hematopoetik
sisteminin ciddi şekilde bozulması, genetik hastalıklar) lütfen derhal DKMS Kordon Kanı Bankası ile iletişime
geçin. Tüm bilgilerin gizli kalacağını ve bağışın güvenli iptal sürecinin ardından kullanılmayacağını onaylarız.
Bağışladığınız kordon kanına ait bilgilerin bir hasta için talep edilmesi durumunda DKMS Kordon Kanı
Bankası telefon ile arayarak çocuğunuzun hastalık süreci hakkında bilgi alır. Bu, kalitenin sonradan emniyet
altına alınması için yapılır ve bağış esnasında tespit edilemeyen hastalıkları belirlemek için gereklidir.
Kordon kanı bağışı ile ilgili kararınız gönüllüdür. Bağışa karşı çıkmanız durumunda herhangi bir
dezavantajınız olmaz. Sizin için herhangi bir masraf doğmaz. Kordon kanının analiz edilmesi ve
dondurulmasının ardından rıza beyanının (güvenli iptal süreci haricinde) iptal edilmesi mümkün değildir. Tüm
toplanan bilgiler -örneğin kişisel verileriniz- gizlilik koruması altındadır ve sadece anonim bir şekilde merkezi
veri alışverişi kapsamında kullanılır. Bilgiler kesinlikle gizli tutulur ve sadece istisnai durumlarda DKMS
Kordon Kanı Bankası'nın yerel ve uluslararası kurumları tarafından denetlenirken gösterilir.
Verdiğimiz bu bilgilerle size kordon kanı bağışı hakkında bilgilendirdiğimizi umuyoruz. Sorularınız olması
durumunda lütfen çekinmeden bizimle veya bizimle çalışan bir hastaneyle irtibata geçin.
DKMS Kordon Kanı Bankası çalışanlarına 0351 / 250 - 966 0 numaralı telefondan da ulaşabilirsiniz!
Ek 15 /SOP No.: CB-05-01-01-17, geçerlilik tarihi: 01.06.2015 itibarıyla, Sayfa2 /2
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Enderstraße 94, Haus C, 01277 Dresden • Tel.: 0351 250966-0 • Faks: 0351 250966-15
Rıza Beyanı
Kordon Kanı Toplama ve Kullanma
Anne
Baba (istenmekte)
Soyadı, adı:
Doğum tarihi
Adres: (Sokak, Posta
kodu, Şehir)
Telefon numarası
Aşağıdaki imzam ile çocuğumun kordon kanının aşağıda gösterildiği şekilde toplanmasını ve kullanılmasını
onaylıyorum. Bana verilen bilgi formu ile kordon kanı bağışı hakkında bilgilendirildim ve bu konu ile ilgili soru sorma
imkanına sahip oldum. Sorular beni tatmin edecek şekilde yanıtlandırıldı. Bu bağlamda kişisel ve ailevi hastalık
geçmişim hakkında bilgi vermeyi kabul ediyorum ve hastane personelinin benim, çocuğumun ve doğumum ile ilgili
medikal bilgi vermesini onaylıyorum. Kordon kanının ve benden alınan kan örneklerinin enfeksiyon belirteçlerine
(mikroorganizmaların (ör. sifilis ajan), virüslerin (ör. HIV, hepatit, CMV) dolaylı ya da doğrudan kanıtı),
hemoglobinopatilerin (kırmızı kan pigmenti konjenital hastalığı) ve kordon kanı kök hücrelerinin serbest bırakılması
ve potansiyel transplant alıcıları ile uyum sağlayıp sağlamadığını kontrol edebilmek için ön koşul olan diğer
biyolojik faktörlere dair test edilmesini onaylıyorum. Test edilecek materyal özel olarak korunması gereken sağlığa
yönelik bilgiler içermektedir. Ayrıca enfeksiyon potansiyeli barındıran enfeksiyon serolojik bulguların bana
bildirilmesini onaylıyorum. Olası ardıl testler ve gerekli olması durumunda yeniden numune toplanması için
referans numunelerinin saklanmasını onaylıyorum.
Kordon kanının tanımadığım bir hastaya nakil için kullanılmasını çocuğum adına onaylıyorum. Kullanım kararı,
DKMS kordon kanı bankasında çalışan ve ilaç yasası sorumlusu olan kişiler tarafından verilir.
Ayrıca, kordon kanının sadece nakil için gerekli olan tüm kalite kriterlerinin yerine getirilmesi durumunda
kullanılmasını çocuğum adına onaylıyorum. Aksi takdirde validasyon, kalite kontrolleri ve bilimsel araştırmalar için
kullanılabilir. Kordon kanı, ilgili kişisel bilgiler verilmeden harici araştırma enstitüleri tarafından kullanılabilir. Talep
üzerine istediğim zaman bu konu hakkında bilgi alabilirim.
Hayır, kordon kanının yukarıda bahsedildiği şekilde
□ bilimsel araştırmalar
□ validasyon ve kalite kontrolleri için kullanılmasını çocuğum adına onaylamıyorum.
Yukarıda bahsedilen maddelerin aksine bir karar almam, benim için bir dezavantaja yol açmayacak. Kordon kanı
mülkiyetinin, açıklanan amaç çerçevesinde kullanabilmesi için DKMS kordon kanı bankasına aktarılmasını
çocuğum adına onaylıyorum.
DKMS kordon kanı bankasının kordon kanı naklinden önce çocuğumun hastalık geçmişi hakkında bilgi almasını
çocuğum adına onaylıyorum.
Kordon kanı toplandıktan ve işlendikten sonra bu organın kullanımı hakkında vermiş olduğum rıza beyanının geri
çekilemeyeceğini biliyorum. Bana, güvenli bir beyan iptalinin ardından kordon kanı bağışının kullanılmayacağı sözü
verildi.
Kişisel Bilgilerin Kullanımına İlişkin Rıza Beyanı
Anne, baba ve çocuk ile ilgili kişisel bilgilerin doğru olduğunu beyan ederim. Bu bilgilerin DKMS kordon kanı bankası tarafından dünya
çapında hastalara uygun kök hücre vericisi araştırması amacıyla toplanmasını, işlenmesini ve kullanılmasını onaylıyorum. Toplanan
kişisel bilgiler DKMS kordon kanı bankası tarafından kaydedilir ve belirsiz bir süre için saklanır. Uygun nakilleri bulabilmek ve nakil
seçimi için gerekli olan bilgiler yerel ve uluslararası kök hücre verici bilgi bankalarına aktarılır. Verici dosyasını her zaman güncel
tutabilmek için adres değişikliklerini DKMS kordon kanı bankasına bildireceğiz. Adres değişikliğini bildirmeyi unutmam durumunda ilgili
nüfus müdürlüğünden adres bilgimin alınmasını onaylıyorum. Çocuğumuz ve biz bu beyanı her zaman yazılı olarak DKMS kordon kanı
bankasına bildirerek iptal edebiliriz.
Tarih, Yer
Tarih, Yer
İsim,
İmza
İmza
(Kordon kanının toplandığı hastanede bilgi
veren doktor)
(Anne)
İmza
(Baba, velayet ve temsil hakkı olması
durumunda)
Ek 13 /SOP No.: CB-05-01-01-17, geçerlilik tarihi: 01.06.2015 itibarıyla, Sayfa1 /1
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Enderstraße 94, Haus C, 01277 Dresden • Tel.: 0351 250966-0 • Faks: 0351 250966-15
Hastalık Geçmişi Formu
Bu soruların (doğumdan maks. 48 saat önce) dürüst, eksiksiz ve
mümkün olduğunca tek başına cevaplandırılması bağışlanan kordon
kanı onayı için çok önemli ve gereklidir.
Sorularınız olması durumunda lütfen 0351/250966 0 numaralı
telefondan bizimle iletişime geçin.
Evet olarak cevapladığınız her soru hastalığın türünü, başlangıç
zamanını, süresini ve kullanılan ilaçları içeren ilave bir açıklama
gerektirir. Lütfen bunun için Sayfa 3'te bulunan "Açıklamalar" alanını
kullanın.
Anne (mümkünse, etiket)
Soyadı:
_______________
Adı:
_______________
Doğum tarihi:
_______________
ANNENİN HASTALIK GEÇMİŞİ
Lütfen uygun olanı işaretleyin! Özel bilgilerinizi bire bir doktorunuz ile paylaşabilirsiniz.
1. Son 4 hafta içinde
• bir enfeksiyon (ör. soğuk algınlığı, ishal) geçirdiniz mi?
Evet ise:
Ne? ________________
Ne zaman? ________________
Ateşiniz var mıydı?
Hayır,
Evet
• Hap veya iğne kullandınız mı?
Evet ise: Tam olarak ne kullandınız? _________________________________
• Enfeksiyon (ör. kızamıkçık, kızamık, kabakulak) geçirenlerle temasta bulundunuz mu?
2. Son 12 ay içinde kuduz aşısı veya son 4 hafta içinde hepatit B aşısı veya canlı aşı
(ör. sarı humma, tifo, suçiçeği, kızamık, kabakulak, kızamıkçık, kolera) oldunuz mu?
Evet ise: Hangi aşı? __________________________________________________
3. Son 4 ay içinde steril koşullar altında olmayan veya tek kullanımlık iğne ile
gerçekleştirilmeyen piercing, kulak delme, dövme veya akupunktur gibi bir işlem
geçirdiniz mi?
4. Son 4 ay içinde sarılık/hepatit veya tüberküloz hastaları ile temasta bulundunuz mu
(ör. ev ortamında)?
5. Son 4 ay içinde başka bir kişinin kanı ile -ör. açık yara, mukoza (buna göz de dahildir)
veya bir alet ile yaralanma (ör. enjeksiyon iğnesi) vasıtasıyla- temasta bulundunuz
mu?
6. Bugüne kadar sizde HIV, hepatit A/B/C, AIDS veya HTLV 1/2 tespit edildi mi?
7. Siz veya eşiniz HIV/hepatit riski barındıran özel bir gruba* (*tablonun sonuna bakınız)
dahil misiniz veya siz ya da eşiniz son 4 ay içinde bu gruba dahil olan herhangi bir
kişiyle cinsel ilişkide bulundunuz mu?
8. Hapiste misiniz veya son 4 ay içinde hapisten tahliye edildiniz mi?
9. Siz veya eşiniz son 4 ay içinde Sahra Çölü'nün güneyindeki Afrika, Karayipler, Güney
Doğu Asya ve Güney Amerika'dan gelen kişilerle yakın temasta bulundunuz mu?
10. Son 12 ay içinde kan, kan ürünleri veya hayvansal kökenli serum kullandınız mı?
11. Bugüne kadar insan kökenli (ör. kök hücre bağışı, yumurta bağışı, sperm bağışı)
veya hayvan kökenli (z. B. ksenogref) doku/organ nakli yaptırdınız mı?
12. Son 4 ay içinde ameliyat, endoskopi (hortum salma), biyopsi, kateter uygulaması
yaptırdınız mı veya kaza geçirdiniz mi?
Evet ise: Ne ve tam olarak ne zaman? ___________________________________
13. Geçtiğimiz hafta küçük bir ameliyat veya diş ekstraksiyonu geçirdiniz mi?
Evet ise: Tam olarak neydi? ____________________________________________
14. Şu an açık bir yaranız, apseniz veya cilt enfeksiyonunuz var mı?
Evet ise: Tam olarak nedir? ____________________________________________
15. Madde, alkol veya ilaç bağımlısı mısınız ya da bağımlı mıydınız?
16. Son 6 ay içinde yurt dışına çıktınız mı?
Evet ise: Nereye ve ne zaman? _________________________________________
17. Malaryanın yaygın olduğu bir bölgede doğdunuz, yetiştiniz veya 6 aydan uzun bir
süre bulundunuz mu?
Evet ise: En son ne zaman nerede bulundunuz?____________________________
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Hayır
Evet
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Ek 14 /SOP No.: CB-05-01-01-17, geçerlilik tarihi: 01.06.2015 itibarıyla, Sayfa1 /3
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Enderstraße 94, Haus C, 01277 Dresden • Tel.: 0351 250966-0 • Faks: 0351 250966-15
18. Son 6 ay içinde malaryanın yaygın olduğu bir bölgede bulundunuz mu?
Evet ise: Nerede? ____________________________________________________
İlaç kullandınız mı? Evet ise, hangi ilaçları kullandınız?___________________
19. Sizde veya bir akrabanızda, ör. Creutzfeldt-Jakob hastalığı, Creutzfeldt-Jakob
hastalığının bir türü gibi bulaşıcı süngerimsi ensefalopati (TSE) veya TSE'ye yönelik
bir şüphe bulundu mu?
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
24. Hamilelik esnasında akut bir enfeksiyon geçirdiniz mi veya şu an geçiriyor musunuz?
Evet ise: Ne ve ne zaman?_____________________________________________
Hayır
25. Hamilelik esnasında hepatit geçirdiniz mi veya şu an geçiriyor musunuz?
Evet ise: Hangi türü ve ne zaman?_______________________________________
Hayır
26. Son 12 ay içinde:
HERHANGİ bir bulguya rastlanmadı
Evet
20. Kanser, tümör, kalp/damar hastalığı, hipertansiyon (ilaçlarla tedavi edilen), alerji,
romatizmal ateş, tüberküloz, kronik taşıyıcı olarak salmonella enfeksiyonları (tifo,
paratifo), Lyme hastalığı, toksoplazmozis, Q humması, tropikal hastalıklar (malarya,
tifüs ateşi, babeziyoz, tripanosomiasis , layşmanyaz, tularemi, cüzzam, bruselloz,
tekrarlayan ateş, riketsiyal hastalığı, Meliodosis vb.), cinsel yolla bulaşan hastalıklar
(gonore, sifilis, şankroid, Lymphopathia Venerea vb.) geçirdiniz mi veya geçiriyor
musunuz?
Evet ise: Ne ve tam olarak ne zaman? ___________________________________
21. Kan, lenf düğümleri, sinir (ör. nöbet), böbrek, tiroid, akciğer/bronş, kemik (ör.
osteomiyelit), karaciğer, gastrointestinal sistem rahatsızlığınız var mı veya var mıydı?
Evet ise: Ne ve tam olarak ne zaman? ___________________________________
22. Otoimmün hastalığı veya örneğin diyabet (şeker hastalığı) gibi metabolik hastalığınız
var mı?
Evet ise: Ne ve ne zamandır? __________________________________________
Hayır
Evet ise, hangi ilaçlar?_____________
İlaç kullanıyor musunuz?
23. Hamilelik esnasında ciddi komplikasyonlar yaşadınız mı veya malformasyonlar,
kromozomal bozukluklar veya fetüsün ciddi bir hastalığının olduğunu gösteren
bulgular var mı?
Evet
Evet
tromboz
lenf bezi şişmesi
cilt değişiklikleri
kramp / bayılma
öksürük
mide / bağırsak hastalıkları
dolaşım bozuklukları
pıhtılaşma bozuklukları
kalp rahatsızlıkları
anormal kanamalar
ateş
böbrek / mesane enfeksiyonları geçirdiniz mi?
kilo kaybı
gece terlemesi
Lütfen
Evet olarak yanıtladığınız tüm sorular için açıklama yapın (gerekirse hastalık türünü,
başlangıç zamanını, ilaç bilgilerini belirtin):
* Cinsel davranışları nedeniyle, kan yoluyla taşınabilen ağır enfeksiyon hastalıklarını genel nüfustan daha yüksek oranda
taşıma riski bulunan kişiler: cinsel davranışı ile risk oluşturan heteroseksüel kişiler, ör. birden fazla partnerler ve erkekler
ile (MSM) cinsel ilişkiye giren erkekler, erkek ve kadın seks işçileri.
Ek 14 /SOP No.: CB-05-01-01-17, geçerlilik tarihi: 01.06.2015 itibarıyla, Sayfa2 /3
DKMS Nabelschnurblutbank gGmbH, Enderstraße 94, Haus C, 01277 Dresden • Tel.: 0351 250966-0 • Faks: 0351 250966-15
AİLENİN HASTALIK GEÇMİŞİ (çocuk bakımından)
Hamilenin ve biyolojik babanın aile geçmişi ile ilgili bilgilere ihtiyacımız var. Lütfen aşağıda verilen
akrabalık ilişkilerinin çocuğun açısından şu anlamlara geldiğini göz önünde bulundurun: Anne sizsiniz,
kardeşler yenidoğanın kardeşleridir vs.
Aile köken:
Anne
_______________
büyük baba _______________
büyük anne
_______________
Baba
_______________
büyük baba _______________
büyük anne
_______________
1. Çocuğun yakın ailesinde (yani Anne, baba, kardeşler) kötü huylu tümör, lösemi veya
miyeloproliferatif bozukluklar var mı veya daha önce görüldü mü?
Evet ise: Kim ve ne? ___________________________________________________
2. Hamilenin veya biyolojik babanın diğer aile fertlerinde (yani çocuğun büyük babası ve
annesi dahil olmak üzere) lenfatik veya hematopoetik sistemi etkileyebilecek genetik
hastalıklar (ör. sferositoz, Diamond-Blackfan, talasemi, orak hücreli anemi,
elliptocytosis, Fanconi anemisi, SCID, lökodistrofiler, kronik granülomatöz hastalığı,
hipoglobülinemi, DiGeorge, Wiskott-Aldrich, Nezelhof, ADA, PNP eksikliği, Glanzmann,
Alport, Herediter trombositopeni, trombosit depolama hastalığı, Tay-Sachs, ataksi
telenjiektazi, diğer telanjiektaziler, Fillipo, Gaucher, Hurler, Hunter), otoimmün
hastalıklar, müsküler distrofi, multipl skleroz veya ciddi kalıtsal deri hastalıkları (ör.
nörofibromatozis, konjenital aşırı ışık hasarı) var mı?
Evet ise: Kim ve ne? ___________________________________________________
3. Çocuğun ailesinde kromozomal bozukluklar veya diğer ciddi, kalıtsal hastalıklar
mevcut mu?
Evet ise: Kim ve ne? ___________________________________________________
Hayır
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
LÜTFEN TEKRAR KONTROL EDİN:
Tüm soruları yanıtladınız mı?
"Evet" olarak yanıtladığınız tüm sorular için kısa açıklamalar yaptınız mı?
Tüm bilgilerin gerçek ve doğru olduğunu teyit ediyor musunuz?
Kişisel bilgiler (isim, doğum tarihi, adres, telefon numarası) eksiksiz bir şekilde verildi mi?
Rıza beyanı imzalandı mı?
Bu formda bulunan tüm tıbbi ve kişisel bilgiler doğum zamanında geçerli mi?
Tarih
Annenin imzası
Kordon kanını alan doktorun onayı
SOP CB 05-01-01-NN ve Ekleri uyarınca doktor açısından kordon kanı bağışı için herhangi bir sorun
bulunmamaktadır. Bağış sırasında annenin verici olmaya uygun olduğunu onaylarım.
Tarih
İsim
(Baskı veya kaşe)
İmza
İlgili doktor
Açıklamalar:
Ek 14 /SOP No.: CB-05-01-01-17, geçerlilik tarihi: 01.06.2015 itibarıyla, Sayfa3 /3