Faktör Konsantreleri

Giriş
Masif Kanama
Masif kanaması olan hastanın yönetilmesi
Faktör Konsantreleri
Çok kısa sürede interdisipliner tanı ve tedavi yaklaşımı gerektirir
Masif kanama sıklıkla koagülopati ile birliktedir
Dr Dilek Ünal Yazıcıoğlu
Dışkapı Yıldırım Beyazıt EAH
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Masif kanama standart protokollerinde
Yaygın bir uygulama olan sabit oranlarla kan ürünleri transfüzyonunun yerini
Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi almaktadır
TARK 2015
2 Plan
Olgu
35 yş Erkek hasta İş kazası
Aorta yaralanması Multiple fraktürler Pnömotoraks
Hastanın bilinci konfü Takipne (+) Nbz 140 atım/dk SAB 60 mmHg
Hbg 7 g/dL pH 7,01 BD – 20 mmol/L Laktat 9 mmol/L
-Yüksek oranda plazma transfüzyonu
Sabit formülere dayalı transfüzyon
-Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi
Hasta başı koagülasyon testleri
Nasıl yönetirsiniz ?
•  Agresif kristaloid-koloid transfüzyonu
•  ES transfüzyonu
•  ES:TDP
Oran??
•  Laboratuvar??
Fibrinojen
Protrombin kompleks konsantreleri
FXIII
rFVIIa
Traneksamik asit
Slayt sayısı
71
3 Masif Kanama-Transfüzyon
4 Epidemiyoloji
24 saate 1 kan volümü (10 Ü) kadar kan transfüzyonu • 
Travma
• 
Major cerrahi girişimler
• 
Obstetrik
• 
Gastrointestinal kanama
(kalp – spinal – karaciğer - transplantasyon)
3 saate kan volümünün %50 sinin kaybı > 150 ml/dk kanama
> 3-5 ml/kg/dk kanama Travma → ölüm nedenleri arasında 4. sırada
↓
%40’ı kontrol edilemeyen kanamaya bağlı
↓
1 saate 4 ünite ES transfüzyonu ve devam eden
transfüzyon gereksinimi %50 koagülopati gelişir àMortalite 5 kat artar 5 Hussmann B. Lethality and outcome in mul:ple injured pa:ents a>er severe abdominal and pelvic trauma. Influence of preclinical volume replacement -­‐ an analysis of 604 pa:ents from the trauma registry of the DGU]. Unfallchirurg. 2011;114(8):705-­‐12 Meisner/Schlenke. Transfus Med Hemother 2012;39:73–84 6 Masif kanama – Transfüzyon
- Koagülopati
Travma ilişkili erken koagülopati-TIC- ETIC
Travma ve cerrahi nedeniyle oluşan koagülopati
farklı mekanizmalarla tetiklenir
Buna rağmen oluşan hemostatik bozukluklar benzerdir
Endojen akut koagülopati
Travmanın akut koagülopatisi-ACT
Multifaktöryeldir
Dilüsyonel koagülopati
Şok ve travmanın akut koagülopatisi
Brohi K. Acute trauma:c coagulopathy. J Trauma. 2003;54(6):1127-­‐1130 Masif kanama sırasında zaman içinde
Farklı mekanizmalar devreye girer
7 8 Fizyopatoloji • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Protein C yolağının aktivasyonu
Endotelyal glikokaliks dejenerasyonu
Otoheparinizasyon
Sempatoadrenal aktivasyon
Bu patolojilerin tamamının sadece
Hipofibrinojenemi
Hiperfibrinoliz
plazma transfüzyonu ile tedavi
Koagülasyon faktörlerinin
edilmesi beklenemez kaybedilmesi
tüketilmesi
Prokoagülan- Antikoagülan
dilüsyonu
Profibrinolitik-Antifibrinolitik Zentai C. Nonsurgical techniques to control massive bleeding. Anesthesiology Clin. 2013 9 10 Masif kanama klinik yönetim
Masif kanamanın klinik yönetimi
Masif kanamanın öngörülmesi
Masif kanamanın öngörülmesi Kanama öyküsünün YAPILANDIRILMIŞ sorgulanması
Kanamanın kontrol edilmesi Vital organ oksijenasyonunu sağlayacak yeterli
intravasküler volümün sağlanması Antitrombotik
Antikoagülan
Antiplatelet
İlaç kullanımı
Koagülopatinin yönetimi Simplified nonweighted
scoring system
Penetran travma
Sistoloik kan basıncı
<90 mmHg
Kalp hızı> 120 atım dk
FAST +
11 Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. 12 Masif kanama klinik yönetim
Masif kanama klinik yönetim
İntra vasküler volümün
Oksijenasyonun sürdürülmesi
Kanamanın kontrol edilmesi
Kristaloidàà
Kolloid àà > 2000 mLà
ES transfüzyonu
Cerrahi
Hasar kontrol cerrahisi
Eksternal fiksasyon
Koagülasyon faktörlerinin dilüsyonu
↓
Koagülopati
Anjiografik embolizasyon
Turnikeler
Kan bileşenlerinin
Erken transfüzyonu
Pelvik sargılar . . . .
ES:TDP:Tr
2:1:1
1:1:1
Sabit oranlı masif transfüzyon algoritmaları
Zentai C .Nonsurgical techniques to control massive bleeding. Review. Anesthesiol Clin. 2013 Mar;31(1):41-­‐53 13 Kozek-­‐Langenecker S.Managementof severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. 14 Masif kanama klinik yönetim
Masif kanama klinik yönetim
İntra vasküler volümün sağlanması
Oksijenasyonun artırılması
ES:TDP:Tr à1:1:1
Etkinlik??
Masif kanaması olan 777 hasta
1:1 uygulaması öncesi ve sonrası karşılaştırılmış
ES:TDP oranı 1:1 àMortalite %55↓
ES transfüzyonunda artış !!!
ES:TDP 8:1à1:1 àMortalite %66à%19
Hasta grupları heterojen
Başlangıç değerler rapor edilmemiş
Diğer tedaviler rapor edilmemiş
Borgman MA. The ra:o of blood products transfused affects mortality in pa:ents receiving massive transfusions at a combat support hospital. J Trauma 2007;63:805-­‐13. Spinella PC. Effect of plasma and red blood cell transfusions on survival in pa:ents with combat related trauma:c injuries. J Trauma 2008;64 Suppl:S69-­‐77; discussion S77-­‐8. 15 Masif kanamanın klinik yönetimi
Hastalar yüksek oranda plazma aldığı için hayatta
kalmadı
“Survival
Plazmayı alacak kadar uzun yaşadılar
bias”
Snyder CW. The rela:onship of blood product ra:o to mortality: Survival benefit or survival bias? J Trauma 2009;66:358-­‐62. Rajasekhar A. Survival of trauma pa:ents a>er massive red blood cell transfusion using a high or low red blood cell to plasma transfusion ra:o. Crit Care Med 2011;39:1507-­‐13. 16 Simmons JW. Impact of policy change on US Army combat transfusion prac:ces. J Trauma 2010;69 Suppl 1: S75-­‐80 İdeal TDP volümü bilinmemektedir ! ! ! !
Sabit oranlı transfüzyon algoritmaları - Etkinlik??
ü %100 faktör aktivitesi olan 1Ü TDP
à faktör aktivitesini %2-3 yükseltebilir
Kan bileşenleri à Depolanmaya bağlı değişiklikler
ü Faktör düzeylerini artırmak için
1:1:1 oranında 650 ml bir karışımın
Koagülasyon faktör aktivitesi %40-50
Htc değeri %26
Tr sayısı 90.000 ml-1
à15-30 mL/kg TDP gereklidir
Yüksek volümde TDP
↓
Anemi- Trombositopeni- Volüm yükü
Kornblith LZ. The whole is greater than the sum of its parts: hemosta:c profiles of whole blood variants. J Trauma Acute Care Surg. 2015 ;76:818-­‐27. 17 Ho AM. A mathema:cal model for fresh frozen plasma transfusion strategies during major trauma resuscita:on with ongoing hemorrhage. Can J Surg 2005;48:470–
478. Chowdhury P. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correc:ng laboratory parameters of haemostasis in cri:cally ill pa:ents. Br J Haematol 2004; 125: 69–73. 18 İdeal TDP:ES oranı bilinmemektedir ! ! !
Sağ kalımı artırmak için gerekli olan optimal oran ile ilgili veriler
tutarlı değildir ve 1:1 oranını destekleyecek kanıt yoktur Meta analizler à
Trial •  16 Travma merkezi •  Hastaneye geldikten sonra 30 dk hayala kalan ve en az 1 Ü ES verilen erişkin travma hastaları •  Transfüzyon zamanlaması ve transfüzyon miktarı •  24 saat ve 30 gün mortalite TDP:ES oranı
1:2,5 <- - > 1:1
Prospec:ve Observa:onal Mul:centre Massive Transfusion à Mortalite ↓
ROTEMà Her bir ünite kan ürünün verdikten sonra
Koagülasyon parametreleri incelenmiş
Yüksek oranda plazma ve trombosit transfüzyonu yapılan ve ilk 6 saale en az 3 Ü kan ürünü verilen hastalarda 24 saale mortalite daha düşük 30 günde mortalite ile plazma ya da trombosit transfüzyonu arasında ilişki bulunmadı Optimal hemostatik etkià TDP:ES oranı 1:2 veya 3:4
Ho AM. A mathema:cal model for fresh frozen plasma transfusion strategies during major trauma resuscita:on with ongoing hemorrhage. Can J Surg 2005;48:470–478. Chowdhury P. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correc:ng laboratory parameters of haemostasis in cri:cally ill pa:ents. Br J Haematol 2004; 125: 69–73. 19 Holcomb JB. PROMMTT Study Group.The prospec:ve, observa:onal, mul:center, major trauma transfusion (PROMMTT) study: compara:ve effec:veness of a :me-­‐varying treatment with compe:ng risks.JAMA Surg. 2013 Feb;148(2):127-­‐36 hlp://ce:r-­‐tmc.org/promml-­‐publica:ons/127-­‐relevant-­‐publica:ons 20 Pragma:c Randomized Op:mal Platelet and Plasma Ra:os Study • 
• 
• 
• 
12 Travma merkezi Travma veya ciddi kanaması olan 680 hasta TR:TDP:ES à 1:1:1 ve 1:1:2 karşılaşsrılmış Mortalite 24 saat ve 30 gün 1:1:1 ve 1:1:2 oranlarında transfüzyon yapılan hastalar arasında 24 saat ve 30 gün mortalite à fark yok John B. Holcomb.PROPPR Study Group Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ra:o and Mortality in Pa:ents With 21 Severe Trauma The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(5):471-­‐482. Transfüzyon komplikasyonları
22 Sabit oranlı transfüzyon algoritmaları-Komplikasyonlar!!!
Enfeksiyon
Allerjik reaksiyonlar
Febril komplikasyonlar
Yüksek TDP:ES oranı ile transfüzyon
TRALI Transfüzyon ilişkili akciğer hasarı
TACO Transfüzyon ilşkili dolaşım yüklenmesi
TRIM Transfüzyon ilşkili immün modülasyon
↓
↓
Noskomiyal enfeksiyon
Yara iyileşmesinin gecikmesi
Multi organ yetmezliği
Kanser rekürrensinin artması
Solid organ transplantasyonunda
immün toleransın azalması 23 Septik komplikasyonlar
Ventilatör gün sayısı
Yoğun bakım gün sayısı
daha yüksektir
Maegele M. Red blood cell to plasma ra:os transfused during massive transfusion are associated with mortality in severe mul:ply injury: a retrospec:ve analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellscha> für Unfallchirurgie. Vox Sang 2008; 95: 112-­‐9. 24 Sabit oranlı transfüzyon algoritmaları-Komplikasyonlar!!!
•  Plazma transfüzyonunun
etkinliği belirsizdir
TRALI
Transfüzyon sonrası erken dönemde gelişen, sol atrial hipertansiyonun
eşlik etmediği akciğer radyografisinde bilateral infiltratların gözlendiği ve
hipoksemi (PaO2/FiO2 ≤ 300) ile seyreden akut akciğer hasarı •  Koagülopatiyi engellemek
için gerekli olan plazma
volümü belli değildir
•  İdeal ES:TDP oranı belli
değildir
Transfüzyon ilşkili mortalite ve morbiditenin
En önemli nedenidir
•  Plazma transfüzyonunun
hayatı tehdit eden
komplikasyonları vardır
Tüm plazma içeren tüm kan ürünleri ile oluşabilir
TDP en yüksek riske sahiptir
TDP àTRALI 1:2000
ES à TRALI 1:5000
Maegele M. Red blood cell to plasma ra:os transfused during massive transfusion are associated with mortality in severe mul:ply injury: a retrospec:ve analysis from the Trauma Registry of the Deutsche Gesellscha> für Unfallchirurgie. Vox Sang 2008; 95: 112-­‐9. Schochl et al. Cri-cal Care 2010, 14:R55 Megan A. Canadian J Anesth.2012; 59:1130-­‐59 25 26 Olgu
Kanama kontrol altına alındı
Hemostatik resüsitasyon tamamlandı Femur fraktürü
Nbz 110 atım/dk TA 90/55 mmHg
Hbg 7 g/dL pH 7,2 Laktat 3 mmol/L
•  Transplantasyon....
Ganter MT, Spahn DR •  Sitoredüktif cerrahi...
Nasıl devam edersiniz?
•  ES:TDP
•  Koagülopatinin yönetimi ??
•  Laboratuvar?? Koagülasyon testleri ??
27 28 Erken
Bireyselleştirilmiş
Kanaması olan hastanın klinik kararlarla ve olasılıklarla yöne:lmesi arsk kabul edilemez Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi
Koagülasyon testlerinin ciddi kanama olduğunda yapılması yerine Yüksek riskli hastanın tüm cerrahi süresince ru:n monitorizasyonuna yönelik bir felsefe değişikliği gereklidir 29 30 Hedef Yönelik Koagülasyon Yönetimi
Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi
Kan bileşenlerinin
Faktör konsantrelerinin
transfüzyonu
+
Koagülasyonun
Faktör konsantreleri
Laboratuvar incelemelerini de içermelidir Monitorizasyonu Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. 31 Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi
Koagülasyonun monitorizasyonu
Koagülasyonun Monitorizasyonu
Tam kanın viskoelastik özelliklerini değerlendiren testler
PT APTT ve INR
•  Koagülasyon sürecinin sınırlı bir bölümünü değerlendirir
•  Sonuçlar ≈ 45 dk (30-90) da elde edilir
•  Plazmada ve 370 C yapılır
Primer hemostaz
Trombosit fonksiyonu
Pıhtı oluşma zamanı
Pıhtı dayanıklılığı
Fibrinoliz
Hiperfibrinoliz Yatak başı koagülasyon testleri: Point of Care Testing: POC
Rotasyonel tromboelastometri (ROTEM)
Tromboelastografi (TEG)
Sonoclot
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
İlgili bilgi vermez 32 Hayter MA. Massive transfusion in the trauma pa:ent: Con:nuing Professional Development. Can J Anaesth. 2012;59(12):1130-­‐45. Ganter MT. Coagula:on monitoring: current techniques and clinical use of viscoelas:c point-­‐of-­‐care coagula:on devices. Anesth Analg 2008; 106: 1366-­‐75. Pıhtılaşma sürecinin tamamını inceler
trombin oluşumu-pıhtı stabilleşmesi-pıhtı erimesi
Kan hasta başında analiz
Gerçek zamanlı sonuçlar
Zaman kaybı engellenir (5-30 dk)
Tam kan kullanılır
Trombositler ile eritrositlerin etkileşiminin değerlendirilebilir
Trombosit fonksiyonu değerlendirilir
33 34 K: Kine?k zamanı dk POC Testler
MA: Maximum Amplitude Pıhsnın ulaşsğı maksimum amplitüd mm R: reaksiyon hızı dk . CL, LY: Lizis TEG A10 ROTEM 2mm 20mm CT: Clothing Time Pıhslaşma zamanı dk CFT: Cloth Forma?on Time Pıhs oluşum zamanı dk 35 zaman MCF: Maximum Cloth Firmness Pıhs sertliği mm ɑ açısı: Polimerizasyon hızı 36 Aktivatörler- ROTEM
PT INTEM
PTT %5
Fosfolipit
Elagik asit
EXTEM
Doku
faktörü
HEPTEM
Heparinaz
FIBTEM
Trombosit
inhibitörü
APTEM
Aprotinin
APTT benzeri
analiz
PT benzeri analiz
CT> 90 sn Protrombin kompleks konsantresi R zamanının kısalması
hastada heparin
aktivitesini gösterir
Protamin Fibrin kalitesi iyileşmeà Trombosit defekti
Fibrin kalitesi kötüà Fibirinojen
eksik
A10< 7 mm Fibirinojen Fibrin kalitesi iyileşmeà Fibrinoliz
Fibrin kalitesi kötüà Trombosit defekti
A10 ↑ TXA 37 38 39 40 Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi
Koagülopati mekanizmalarına yönelik
3 tedavi mekanizması
1- Pıhtı daynıklılığının iyileştirilmesi
Faktör konsantreleri
(Fibrinojen-FXIII-Trombosit)
Fibrinojen
Protrombin kompleks konsantreleri
2-Trombin oluşumunun
FXIII
(PCC - rFVIIa)
rFVII a
Antifibrinolitik
ajanlar
3- Hiperfibrinolizin
(TXA)
geliştirilmesi
inhibe edilmesi
Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi
Fibirinojen-FBN
Faktör Konsantreleri Karaciğerde sentezlenen bir proteindir
.
•  Faktör içeriği bellidir
•  Volüm yükü oluşturmaz
•  Güvenli
Enfeksiyon
TRALI
TACO
Fibrinojen pıhtı oluşumu için substrattır
•  Hazır bulunur
•  İnfüzyon zamanı kısa
•  Kan grubu tayini
gerekmez
•  Isıtma eritme gerekmez
Sağlıklı insanlarda düzeyi 2–4 g/L dir
Kritik düzeyi 1,5-2 g/L Fries D. Time for changing coagula:on management in trauma-­‐related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Apr;22(2):267-­‐74. Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. Kanama sırasında
seviyesi
Çok erken düşer
41 Kanama ile kayıp
Kanama sırasında miktarı kritik
Transfüzyon ile dilüsyon
à düzeyin altına inen ilk faktör
Yıkımının artması
Fibrinojendir
Sentezin yetersizliği
Levy JH.Anesth Analg 2012, 114:261–274. Hunt BJ. New Engl J Med 2014, 370:847–859. Kozek-­‐Langenecker S. Crit Care 2011, 15:R239
42 Fibrinojen konsantresi
Fibrinojen konsantreleri 15-26 mg/mL FBN
TDP 2 mg/mL FBN içerir
Retrospektif kontrollü
Kalp damar ve Karaciğer cerrahisi ağırlıklı karışık hasta grubu
ES ve TDP verildikten sonra FBN verilen ve FBN verilmeyen hastalar
FBN 25-50 mg/kg ve hedef FBN düzeyi 2 g/L
Sonuç:
• 
• 
• 
• 
• 
Fibrinojen konsantresi
TDP den 10 kat daha etkilidir
POC ile yönlendirilen hedefe yönelik erken yüksek dozda FBN uygulanması Hedef FBN düzeyine ulaşmak için ve transfüzyon miktarını azaltmak için etkindir Düşük dozda ve geç uygulanan FBN kan transfüzyonunun azaltmamışsr TDP transfüzyonu düşük fibrinojen düzeyini yükseltmeye yetmez
FBN konsantresi daha az volümle ve daha kısa sürede fibrinojen
eksikliğini düzeltir
Levy JH.Anesth Analg 2012, 114:261–274. Hunt BJ. New Engl J Med 2014, 370:847–859. Kozek-­‐Langenecker S. Crit Care 2011, 15:R239
43 44 FBN konsantresi doz (g) =
[hedef
FIBTEM MCF (22 mm) – aktüel FIBTEM MCF mm X [ağırlık (kg)/70] X 0,5
g/mm.
Fibrinojen POC testlerle hedefe yönelik ilk seçenek tedavi olarak
kullanıldığında etkindir Transfüzyon gereksinimini azaltır •  Prospektif Plasebo Kontrollü
•  Aorta cerrahisi
Anesthesiology 2013; 118: 40-­‐50 45 . 46 . The evidence for the efficacy of FFP in our review was inconsistent across all assessed outcomes. The weight of the evidence does not appear to support the clinical effec:veness of FFP in many situa:ons, and even suggests that it can be detrimental. The evidence was typically not of high quality, and, Fibrinojen ve TDP karşılaştıran araştırmaların analizi
combined with nonstandard repor:ng of outcomes, drawing defini:ve conclusions about the benefits of FFP in the periopera:ve and/or massive trauma se{ng is difficult. In contrast, despite a low number of studies repor:ng outcomes associated with the periopera:ve administra:on of fibrinogen concentrate, there was a much more consistent message showing a benefit of fibrinogen concentrate over both FFP and crystalloid and colloid on a number of outcome measures, Fibrinojen including reduc:on of blood loss and allogeneic transfusions. Periopera:vely, the use of fibrinogen Kan kaybının azalslması coagula:on management strategy may be preferable to FFP in concentrate in an early goal-­‐directed Kan transfüzyonu gereksiniminin azalslması terms of clinical effec:veness. However, there is currently insufficient evidence in the literature to draw any defini:ve conclusions. More high-­‐quality prospec:ve studies, par:cularly studies directly comparing YB ve Hastanede kalma sürelerinin kısalması ve fibrinogen concentrate with FFP, are required Fibrinojen düzeyinin yükselmesi bakımndan TDP den üstün bulunmuş 47 The evidence for the efficacy of FFP in our review was inconsistent across all assessed outcomes. The weight of the evidence does not appear to support the clinical effec:veness of FFP in many situa:ons, and even suggests that it can be detrimental. The evidence was typically not of high quality, and, combined with nonstandard repor:ng of outcomes, drawing defini:ve conclusions about the benefits of FFP in the periopera:ve aKanıtlar nd/or massive se{ng is ddesteklememekte ifficult. TDP trauma kullanımını In contrast, despite a low number of studies repor:ng outcomes associated with the periopera:ve Hala zararlı olduğunu düşündürmektedir administra:on of fibrinogen concentrate, there was a much more consistent message showing a benefit of fibrinogen concentrate over both FFP and crystalloid and colloid on a number of outcome measures, including reduc:on of blood loss and allogeneic transfusions. Periopera:vely, the use of fibrinogen concentrate in an early goal-­‐directed coagula:on management strategy may be preferable to FFP in terms of clinical effec:veness. However, there is currently insufficient evidence in the literature to draw Fibrinojen konsantrelerinin erken hedefe yönelik kullanımı any defini:ve conclusions. More high-­‐quality prospec:ve studies, par:cularly studies directly comparing ye tercih edilebilir fibrinogen concentrate with FFP, are TDP required 48 Fibrinojen konsantresi - Güvenlik
Fibrinojen konsantresi- Endikasyon
2,611,294 FBN konsantresi
652,824 standart doz (4gr)
Fibrinojen düzeyi < 1.5–2.0 g/L
TEG/ROTEM
Fonksiyonel fibrinojen eksikliği tespit edildiğinde fibrinojen verilmelidir
106 hastada 383 İlaç ilişkili istenmeyen olay bildirimi
Hipersensitivite reaksiyonu 20
Tromboemboli 28
Şüpheli virüs transmisyonu 21
FIBTEM de A10 7- 10 mm à Fibrinojen düzeyi ≈ 1,5- 2 g/L
Fibrinojen transfüzyonu için fonksiyonel eşik
Başlangıç fibrinojen dozu 25-50 mg/kg
Solomon C, Gröner A, Ye J, Pendrak I. Safety of fibrinogen concentrate: analysis of more than 27 years of pharmacovigilance data. Thromb Haemost. 2015 Apr;
113(4):759-­‐71. 49 Rahe-­‐Meyer N. Anesthesiology 2013, 118:40–50. Görlinger K. Anesthesiology 2011, 115:1179–1191. Kozek-­‐Langenecker S.Br J Anaesth 2014, doi:10.1093/bja/aeu004. Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. 50 Protrombin kompleks konsantreleri-PCC
Geniş plazma havuzlarından üretilen
Pürifiye koagülasyon faktörleridir
Faktör II VII IX ve X içerir
Bu araşsrma PCC’lerinin oral an:koagülan kullanan hastaların dışında Kalp ya da diğer cerrahi girişimlerde de kullanılabileceğini göstermektedir Maksimum doz 1500 Ü PCC Hastaların %77’inde kanama durdu PCC verildikten sonraki 24 saale kan transfüzyonu gereksinimi ↓ Tromboembolik komplikasyon ø ü  PCC’lerinin faktör konsantrasyonu
plazmanın 25 katıdır
Oral antikoagülan etkisinin geri döndürülmesi
Konjenital koagülasyon defektleri-Hemofili
52 51 • 
• 
• 
• 
• 
Retrospektif analiz
131 Travma hastası
FIBTEM MCF <10 mm olan hastalaraà Fibrinojen
Kumadin kullananlar veya EXTEM CT 1,5 katı à PCC’leri
Sonuç
• 
• 
• 
• 
• 
TRISS tahmin edilen mortalite %27,8 Mortalite %16 (p=0,0018) Prospektif kohort
144 künt travma hastası
Sadece FBN ve/veya PCC verilen hastalar ve ilave TDP verilen
hastalar
Transfüzyon miktarı
Komplikasyonlar
53 54 Sadece faktör konsantrelerinin kullanılması koagülopa:yi etkin bir şekilde düzel{ İlave TDP verilmesi hemosta:k yarar sağlamadı ES ve trombosit transfüzyon miktarının arsrdı 1996-2012 yılları arasında
647,250 standart doz uygulama
21 Tromboembolik olay
Viral transmisyon ø
Sonuç: 4 Faktör PCC’leri iyi tolere edilir etkindir
• 
• 
• 
• 
• 
55 56 Protrombin kompleks konsantreleri-Endikasyon
Faktör XIII
Oral antikoagülan kullanan hastalara
Ciddi perioperatif kanama için diğer hemostatik işlemler yapılmadan önce
PCC’leri ve K vitamini verilmelidir
Pıhtı stabilizasyonunu sağlayan temel faktördür
Karaciğerde ve megakaryositlerde yapılır
Fibirin monomerleri arasında kovalan bağlar oluşturur
Oral antikoagülan kullanmayan hastalarda
Pıhtılaşma zamanı uzamış (CT>80-90 sn) ve kanama eğilimi artmışsa
Protorombin kompleks konsantreleri (20-30 İÜ kg) verilebilir
Travma ve masif kanama edinsel FXIII eksikliğine yol açar
Faktör XIII aktivitesinin %60 azalması cerrahi hastalarda kanama eğilimi
yaratır
Koloidler kullanıldığında FXIII aktivitesinin %60 ın altına
indiği gösterilmiştir Kardiyovasküler cerrahi sonrası kanaması olan ve
TDP Kriyopresipitat ve Trombositlere refrakter koagülopati gelişen hastalarda
PCC’leri transfüzyon gereksinimini azaltır
Bruce D. Crit Care 2008; 12:R105 Fraser TA. Crit Care Resusc 2006; 8:141–5 Stuklis RG. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:219 –20 Schochl H. Crit Care 2010; 14:R55 Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382
57 Guth MC. Therapy of trauma-­‐induced coagulopathy -­‐ what is the evidence? Anasthesiol Intensivmed No‚allmed Schmerzther. 2012 Sep;47(9):528-­‐39 Fries D. Time for changing coagula:on management in trauma-­‐related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22: 267-­‐74. Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. 58 Faktör XIII - Endikasyon
Aktive Rekombinant Faktör VII
FVII pıhtılaşmanın başlangıcında hızlı trombin oluşumu sağlar
FXIII düzeyi %60 ın altına indiğinde erken replase edilmesi
mantıklıdır «Trombin burst»
Travma ve cerrahiye bağlı kanamada kullanımı ruhsat dışı
Hemostatik ajan olarak en çok araştırma yapılmış koagülasyon faktörüdür
Özellikle KVC sonrası kanamada etkinliği araştırılmıştır
Faktör XIII aktivitesinin azalması
TEG à azalmış pıhtı dayanıklılığı MA↓ Reoperasyon - Kanama - Transfüzyon gereksinimi ↓
Ciddi istenmeyen olay sıklığı ↑
Tromboembolik olay↑↑
Fibrinojen düzeyi yeterli olduğu halde devam eden diffüz kanama à
Geleneksel kapsamlı koagülasyon tedavileri, cerrahi ve girişimsel radyolojik
yöntemlerle kontrol edilemeyen kanamanın kontrolü için rFVIIa kullanılablir
Pıhtı dayanıklılığı azalmış à FXIII düzeyi düşmüş olabilir
Hipotermi asidoz trombositopeni hipofibrinojenemi düzeltildikten sonra
uygulanmalıdır
à 30 İÜ/kg FXIII
Guth MC. Therapy of trauma-­‐induced coagulopathy -­‐ what is the evidence? Anasthesiol Intensivmed No‚allmed Schmerzther. 2012 Sep;47(9):528-­‐39. Fries D. Time for changing coagula:on management in trauma-­‐related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22: 267-­‐74. Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
59 Meisner A. Massive bleeding and massive transfusion. Transfus Med Hemother 2012;39:73–84 Kozek-­‐Langenecker S,. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. 60 . Antifibrinolitikler
Hiperfibirinoliz koagülopatiye katkıda bulunur
RETIC TRIAL Antifibrinolitikler plazminojenin fibrine bağlanmasını
engelleyerek ve plazminin Glikoprotein IIb reseptörleri
tarafından degradasyonunu engelleyerek kanamayı
Azaltır
Hiperfibrinoliz durumunda replasman tedavisinden önce
antifibrinolitikler verilmeden kanama eğilimi düzeltilemez
Aprotinin
Aprotinin
Traneksamik asit
Traneksamik asit
ɛ-aminoasit
kaproik asit
ɛ-Amino kaproik
61 Traneksamik asit :TXA
62 Traneksamik asit :TXA
TXA bir plazmin analogudur plazminin lizin bağlayan bölgesini irreversible
olarak bloke eder
TEG LY30 >%3 TXA verilmelidir
Kalp damar ve Ortopedik cerrahi gibi bir çok durumda transfüzyon
gereksinimini azaltmak amacıyla kullanılmaktadır
• 
• 
• 
Plasebo kontrollü
> 2000 travma hastası
Mümkün olduğu kadar erken
Kanamaya bağlı mortalite ↓
Tromboembolik olay ø
1 gr yükleme ardından 1 gr/ 8 saatte infüzyon
63 ES + TDP transfüzyonu yapılacak kadar kanayan tüm hastalara
Hastaneye ilk geldiğinde 1 g yükleme dozu
Ardından 1 g /8 saatte infüzyon TXA verilmelidir
Postpartum kanamada kanamayı ve transfüzyon gereksinimini azaltır Major spinal cerrahide kullanılabilir Transfus Med Hemother 2012;39:73–84 Kozek-­‐Langenecker S. Management of severe periopera:ve bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. Callum JL. Plasma transfusion for pa:ents with severe hemorrhage: what is the evidence? Transfusion. 2012 May;52 Suppl 1:30S-­‐7S. 64 Taze Tam Kan
Taze-Sıcak-Tam kanın “rönesans dönemi”nden söz
edilmektedir
Eritrosit replasmanı yerine Koagülasyon tedavisi olarak
kullanılması
Bu durum özellikle savaş koşullarında uygulanmış olgularla ilgili
yazılardan kaynaklanmıştır
Taze Tam kan ile Trombosit K. karşılaştıran çalışmalarda bir
yarar gösterilememiştir
Bu ürün ile enfeksiyöz risklerin artacağı kesindir
Askeri koşullarda kullanılsa da sivil hayatta bir avantajı
görünmemektedir
Spinella PC. World J Surg 2008;32:2–6. Spinella PC. J Trauma 2009(4 suppl);66:S69–76. Perkins JG. Transfusion 2011;51:242–252. Ho KM.Transfusion 2011;51:1669–1675. 65 66 Algoritma uygulanmaya başladıktan 6 ay sonra TDP kullanımı %50 azaldı ES ve Tr kullanımı %20 azaldı. POC testler ve faktör konsantreleri (fibrinojen, FXIII, PCC, rFVIIa) ile ilgili orta derecede maliyet arsşına rağmen ROTEM siz grup ESà Hbg 10 g/dL Trà Tr 50.000 mm3 FBNà kanama>60-­‐70 ml/kgà50 mg/kg TXAàSızıns şeklinde kanamaà5 mg/kg Sızıns devam ediyorà FBN 50 mg/kg + TXA 10 mg/kg/s (4 saat) TDP Algoritma uygulanmasından 6 ay sonra transfüzyon maliyetleri belirgin derecede azaldı Stephanie Roullet. Management of Bleeding and Transfusion During Liver Transplanta:on Before and A>er the Introduc:on of a Rota:onal Thromboelastometry–Based Algorithm. LIVER TRANSPLANTATION 21:169–179, 2015 VC 2014 67 68 •  Fibrinojen eksikliği fibrinojen konsantreleri ile tedavi edilmelidir (1C) Fibrinojen düzeyi <1.5–2.0 g/L veya Tromboelastometri/ Tromboelastrografi de fonksiyonel fibrinojen eksikliği tespit edildiğinde fibrinojen verilmesi önerilir (1C) Başlangıç fibrinojen dozu 25-­‐50 mg kg olmalıdır (1C) •  PCC Oral an:koagülan kullanan hastalara ciddi periopera:f kanama için diğer hemosta:k işlemler yapılmadan önce K vitamini ile birlikte verilmelidir (1B) Oral an:koagülan kullanmayan hastalarda pıhslaşma zamanı uzamış ve kanama eğilimi artmışsa PCC’leri (20-­‐30 İÜ kg) verilebilir (2C) •  rFVIIa ruhsatlandırıldığı endikasyonla kullanılmalıdır, bu endikasyonun dışında etkinliği ve mortalite riski kanıtlanmamışsr, arteriyel tromboembolik olay riski ve maliye: yüksek:r (1A) Geleneksel kapsamlı koagülasyon tedavileri, cerrahi ve girişimsel radyolojik yöntemlerle kontrol edilemeyen kanamanın kontrolü için rFVIIa kullanılablir (1C) Subkütan Fondaparinux kullanımına bağlı kanamanın tedavisinde rFVIIa kullanılabilir (2C) POC testlere dayalı algoritmalarla hemosta:k girişimlerin yönlendirilmesini öneriyoruz Koagülasyon faktörleri ile hedefe yönelik tedavi travma, kalp cerrahisi ve karaciğer transplantasyonunda transfüzyon ilişkili maliyetleri azaltabilir (B) •  Plazma ilgili öneri yok !! 69 Sonuç Masif kanama Hemostatik
resüsitasyon
aşaması
TDP
Etkinlik??
Etkin doz ??
Etkin oran ??
Komplikasyon ↑↑ 70 Devam eden Kanama
Komplike Operasyonlar
Koagülopati !!??
Hedefe yönelik bireyselleştirilmiş
koagülasyon yönetimi
Faktör konsantreleri
Fibrinojen konsantreleri
Protrombin kompleks konsantresleri
FXIII
TXA
POC testler ile yönlendirildiğinde
Kanamayı azaltır
Sağ kalımı artırır
Kan transfüzyonu gereksinimini azaltır
71 Teşekkür ederim
72 Transfüzyonda
Basamak Tedavisi
pH<7,2 BD >6 Laktat> 4 mol/L SvO2 <32 mmHg ERO2>%50 EKG değişikliği KH↑ KB↓ Hb < 7 g/dl Ko-­‐morbidite ?? rFVIIa düşün ES TDP TR TXA ? Fibrinojen ? PCC FXIII 30 Ü/kg ES 4Ü TDP 3Ü TR 1-­‐2Ü TXA 20-­‐25 mg Fibrinojen20 mg PCC 30 Ü/kg FXIII 30 Ü/kg Sıvı resüsitasyonu Hipotermi!! Asidoz!! Hipokalsemi!! Hipotermi!! Asidoz!! Hipokalsemi!! < %40 kan volümü > %40 kan volümü %100 kan volümü Konvansiyonel yöntemlerle kanama durdurulamıyor Normal FBN Fibrinojen <1,5-­‐2 g/dL FIBTEM A10<7mm Alfa açı< 52 derece PCC OAK kullanan hasta İntrakraniyal kanama OAK acil reversal Devam eden kanama ve CT↑ >80 sn FXIII Devam eden kanama Fibrinojen replasmanına rağmen pıhs dayanıklılığı↓ FXIII düzeyi<%60 TXA LY30 >%7,5 LY>%15 CL30>%97,5, CL >%85 EXTEM CT > APTEM CT Plt FIBTEM A10 >12 mm => EXTEM A10 <40 mm 50.000↓ veya 100.000↓ MA ↓ Hedefler Tr 50.000 mm3 Hbg >8 g/dL Fibrin polimerizasyon bozuk FIBTEM A10↓ 6 mm FİBRİNOJEN EXTEM A10 ↓ 36 mm ENDİKASYONU EXTEM CT normal Trombositopeni TROMBOSİT EXTEM A10 ↓ 41 mm ENDİKASYONU FIBTEM A10 normal Global koagülopa: EXTEM CT CFT aşırı uzun EXTEM A10 ↓ 24 mm FIBTEM A10↓ 4 mm Kanama Hedefler-­‐Eşikler 73 Hiper fibrinoliz EXTEM, INTEM ve FIBTEM TRANEKSAMİK ASİT traseleri fibrinoliz için :pik:r ENDİKASYONU APTEM fibirinolizin inhibisyonu EXTEM CT> 80 sn PROTROMBİN KOMPLEKS KONSANTRESİ ENDİKASYONU 74 4 g fibrinojen sonrası düzelme EXTEM A10 44mm ve FIBTEM A10 9 mm 75 76