Doç. Dr. Dilek Ünal

Masif Kanama
Peroperatif Transfüzyon Stratejileri
Dr. Dilek Ünal
Dışkapı Yıldırım Beyazıt E A H Ankara
Abant 2016
1
Giriş
Kan Transfüzyonu
Eritrosit süspansiyonu -Taze donmuş plazma - Kriyopresipitat - Trombosit konsantresi
Morbidite
TRALI Transfüzyon ilişkili akciğer hasarı
TACO Transfüzyon ilşkili dolaşım yüklenmesi
TRIM Transfüzyon ilşkili immün modülasyon
Enfeksiyon Sepsis
Yara iyileşmesinin gecikmesi
Multi organ yetmezliği
Kanser rekürrensinin artması
Mortalite
Hastanede kalma süresi
Yoğun bakımda yatış süresi
Hastane maliyetlerinde artışa neden olur
2
Giriş
Günümüzde kan transfüzyonu ile ilgili geçerli olan yaklaşım
Hasta Kan Yönetimi
3
Hasta Kan Yönetimi
Amacı hastanın kanının yönetilmesi yoluyla
Klinik sonuçların iyileştirilmesidir
Sonuç olarak kan transfüzyonu önlenir-azaltılır
WHO 2010 yılında WHA63.12 kararı ile
HKY’ni kabul etmiştir ve üye 193 ülkenin
HKY ve İlişkili Yöntemler
Bakım Standardı
olarak kabul etmesini teşvik etmektedir
4
Hasta Kan Yönetiminin Temelleri
Aneminin önlenmesi
Kan kaybının azaltılması
Aneminin tolere edilmesini sağlayan
Kanıta dayalı Multidisipliner Multimodal ve Bireyselleştirilmiş stratejilerin kullanılması
HKY 3 temelini oluşturur
J.P. Isbister .Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology 27 (2013) 69–84
5
Shander A. From Bloodless Surgery to Patient Blood Management Mount Sınai J of Medicine . 2012; 79:56–65.
6
Masif Kanama
 24 saate 1 kan volümü (10 Ü) kadar kan transfüzyonu
 3 saate kan volümünün %50 sinin kaybı
 1 saate 4 ünite ES transfüzyonu ve devam eden transfüzyon gereksinimi
 > 150 ml/dk kanama
 > 3-5 ml/kg/dk kanama
7
Epidemiyoloji
 Travma
 Ölüm nedenleri arasında 4. sırada
%40 kontrol edilemeyen kanamaya bağlı
 Obstetrik kanamalar  Maternal mortalitenin 1. nedeni
 Major cerrahi girişimler → Kalp- Transplantasyon- Malignite
 Gastrointestinal kanama
Hussmann B. Unfallchirurg. 2011;114:705-12.
Meisner/Schlenke Transfus Med Hemother 2012;39:73–84.
8
Sunum Planı

Koagülopati

Monitorizasyon

Erken hemostatik transfüzyon
Sabit formüllere dayalı transfüzyon
Masif transfüzyon protokolleri

Taze tam kan transfüzyonu

Erken hedefe yönelik koagülasyon yönetimi
HASTA KAN YÖNETİMİ yaklaşımı ???
9
Fizyopatoloji
 Masif kanama sıklıkla koagülopati ile birliktedir
-Brohi K. Acute traumatic coagulopathy. J Trauma. 2003
%46
-Carroll RC. Early evaluation of acute traumatic coagulopathy by thrombelastography Transl Res. 2009
%67
-Tauber H. Prevalence and impact of abnormal ROTEM(R) assays in severe blunt trauma:
results of the DIA-TRE-TIC study. Br J Anaesth. 2011
%87
Masif kanama≈Koagülopati
• Koagülopati mortalitenin ≈ 5 kat artmasına neden olur
10
Akut Endojen Koagülopati
Fizyopatolojik mekanizmalar
11
 Travma – Obstetrik - Cerrahi  koagülopati farklı mekanizmalarla
tetiklenir
Buna rağmen oluşan hemostatik bozukluklar benzerdir
 Masif Kanama sırasında miktarı kritik düzeyin altına inen ilk faktör
Fibrinojendir
 Koagülopatinin şiddeti travmanın şiddeti –cerrahinin büyüklüğü ile
korelasyon gösterir
Johansson PI. A High Admission Syndecan-1 Level, A Marker of Endothelial Glycocalyx Degradation, Is Associated With Inflammation, Protein C Depletion, Fibrinolysis,
and Increased Mortality in Trauma Patients. Ann Surg 2011.
Ostrowski SR.Endothelial glycocalyx degradation induces endogenous heparinization in patients with severe injury and early traumatic coagulopathy.J Trauma Acute
Care Surg. 2012 .
Levy JH.Anesth Analg 2012.
Hunt BJ. New Engl J Med 2014.
Kozek-Langenecker S. Crit Care 2011.
12
Masif Kanama Klinik Yaklaşım
Masif kanamanın
Transfüzyon
gereksiniminin
öngörülmesi
Cerrahi tedavi
Kanama kontrolü
Monitorizasyon
Doku
Oksijenasyonu
İntravasküler
volüm
Koagülopatinin
yönetimi
13
Masif kanamanın
Transfüzyon
gereksiniminin
öngörülmesi
Kanama kontrolü
Monitorizasyon
Doku Oksijenasyonu
İntravasküler volüm
Koagülopatinin yönetimi
Anatomik kanamanın kontrol edilmesi
temel tedavidir
14
Kanama kontrolü
Monitorizasyon
Doku Oksijenasyonu
İntravasküler volüm
Koagülopatinin
yönetimi
15
Hemodinami - Kanama - Volüm Durumunun Değerlendirilmesi
16
Kanama miktarı doğru tahmin edilmelidir
http://www.imedicalapps.com/2014/05/ipad-app-blood-loss-fda-approval/#
17
Koagülasyonun Monitorizasyonu
PT PTT ve INR
 Koagülasyon sürecinin sınırlı bir
bölümünü değerlendirir
 Sonuçlar ≈ 45 dk (30-90) da elde edilir
 Plazmada ve 370 C yapılır
Primer hemostaz
Trombosit fonksiyonu
Pıhtı oluşma zamanı
Pıhtı dayanıklılığı
Fibrinoliz
Hiperfibrinoliz
İlgili bilgi
vermez
Hayter MA. Massive transfusion in the trauma patient: Continuing Professional Development. Can J Anaesth. 2012;59(12):1130-45.
Ganter MT. Coagulation monitoring: current techniques and clinical use of viscoelastic point-of-care coagulation devices. Anesth Analg 2008; 106: 1366-75.
PT: protrombin zamanı; PTT: parsiyel tromboplastin zamanı; INR: intternasyonal normalize oran
18
Koagülasyonun monitorizasyonu
Viskoelastik testler
Yatak başı koagülasyon testleri - Point of Care Testing: POC
Rotasyonel tromboelastometri ROTEM
Tromboelastografi TEG
Sonoclot







Pıhtılaşma sürecinin tamamını inceler
trombin oluşumu-pıhtı stabilleşmesi-pıhtı erimesi
Kan hasta başında analiz edilir
Gerçek zamanlı sonuçlar
Zaman kaybı engellenir (5-30 dk)
Tam kan kullanılır
Trombositler ile eritrositlerin etkileşiminin değerlendirilebilir
Trombosit fonksiyonu değerlendirilebilir
19
20
ROTEM
EXTEM
EXTEM
HEPTEM
ROTEM
EXTEM
ROTEM
FIBTEM
ROTEM
FIBTEM
LY
TIK
A5 ≤ 35 mm
MCF<10 mm
Firinojen verilmiş düzelme
ø
Trombosit
R zamanının kısalması
hastada heparin
aktivitesini gösterir
CT > 90 sn
A5 < 5 mm
A10
< 7 mm
LY 30:%4
Protamin
Protrombin
kompleks
konsantresi
50 mg /kg Fibrinojen
konsantresi
Fibrinojen
konsantresi
50 mg/kg
Hiperfirinoliz
A10 >8 mm
Trombosit
konsantresi
Traneksamik
asit
21
Kanama kontrolü
Monitorizasyon
Doku Oksijenasyonu
İntravasküler volüm
Koagülopatinin
yönetimi
Optimize et
Oksijenasyon
Kardiyak output
Perfüzyon
Metabolik durum
22
Erken hemostatik transfüzyon
 Sabit oranlı transfüzyon ES: TDP: Tr
2:1:1
1:1:1
 Yüksek oranlarda TDP transfüzyonu
 Masif Transfüzyon Protokolü
Masif kanama protokolünün aktivasyonu ile birlikte belirlenen oranlarda
Kan ürünlerini içeren hazır paketlerin hızla hastaya ulaştırılması
Borgman MA. The ratio of blood products transfused affects mortality in
patients receiving massive transfusions at a combat support hospital.
J Trauma 2007.
Spinella PC. Effect of plasma and red blood cell transfusions on survival
in patients with combat related traumatic injuries. J Trauma 2008.
ES:TDP
1:1  Mortalite %55↓
8:1 → 1:1  Mortalite %66  %19
23
Sabit oranlı Transfüzyon- Masif Transfüzyon Protokolleri ????
Hastalar yüksek oranda TDP aldığı için hayatta kalmadı
Plazmayı alacak kadar uzun yaşadılar
“Survival bias”
Snyder CW. The relationship of blood product ratio to mortality: Survival benefit or survival bias? J Trauma 2009.
Rajasekhar A. Survival of trauma patients after massive red blood cell transfusion using a high or low red blood cell to plasma transfusion
ratio. Crit Care Med 2011.
ES: TDP: Tr oranlarını değiştirmeden MTP uygulanması
Sağ kalım ↑↑
Sağ kalımın artması TDP oranı ile değil hemostaza odaklanma kan ürünlerinin
uygulanmasında gecikmenin engellenmesine bağlıdır
Riskin DJ. Massive transfusion protocols: the role of aggressive resuscitation versus product ratio in mortality reduction. J Am Coll Surg
2009.
Gunter OL Jr. Optimizing outcomes in damage control resuscitation: identifying blood product ratios associated with improved survival. J
Trauma 2008.
Johansson PI. Goal-directed hemostatic resuscitation for massively bleeding patients: the Copenhagen concept. Transfus Apher Sci 2010.
24
Etkin koagülasyon faktörü replasmanı için gerekli olan
İdeal TDP:ES oranı ?????
 Sağ kalımı artırmak için gerekli olan optimal oran ile ilgili veriler tutarlı
değildir
1:1:1 oranını destekleyecek kanıt yoktur
Ho AM. A mathematical model for fresh frozen plasma transfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. Can J Surg
2005;48:470–478.
Chowdhury P. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J
Haematol 2004; 125: 69–73.
25
Pragmatic Randomized Optimal Platelet and Plasma Ratios Study
 12 Travma merkezi
 Travma veya ciddi kanaması olan 11.000 hasta  680
 TR:TDP:ES  1:1:1 ve 1:1:2 karşılaştırılmış
 Mortalite 24 saat ve 30 gün
John B. Holcomb et all; for the PROPPR Study Group Transfusion of Plasma, Platelets, and Red Blood Cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 Ratio and Mortality in Patients With Severe Trauma
The PROPPR Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015;313(5):471-482.
26
1:1:1 ve 1:1:2 oranlarında transfüzyon yapılan hastalar arasında
24 saat ve 30 gün mortalitede fark yok
1:1:1 oranında transfüzyon yapılan hastalarda
Daha erken hemostaz sağlandı ve transfüzyon miktarı daha yüksek bulundu
27
 Prospektif Çok merkezli Gözlemsel
 Kanaması olan künt travma hastaları
 Verilen her 1 ünite TDP
MOF ve ARSD riskini
→ %2,1 ve % 2,5 artırır
Watson GAFresh frozen plasma is independently associated with a higher risk of multiple organ failure and acute respiratory distress syndrome. J Trauma. 2009
Aug;67(2):221-7; discussion 228-30.
28
Kanama kontrolü
Monitorizasyon
Doku Oksijenasyonu
İntravasküler volüm
Koagülopatinin
yönetimi
29
Erken hemostatik transfüzyon






Prospektif kohort
3 travma merkezi
ROTEM
CT - A5 – α açısı- MCF
PT – PTT – Fibrinojen düzeyi
TİK kriteri A5 ≤ 35 mm - PT > 1,2

1. paket
TDP:ES 2:3 veya 1:1
2. ve 3. paketlerde
Tr ve Kriyop
30
Taze Tam Kan Transfüzyonu

Taze tam kanın koagülasyon tedavisi olarak kullanılması

Taze tam kan oda ısısında bakteriyel kontaminasyon riski olmadan 72 saat kalabilir

Savaş koşullarında uygulanmış olgularla ilgili olumlu sonuçlar
!
!
!
Transfüzyon reaksiyonu riski
Enfeksiyon riski
Yeni araştırmalar ve Hızlı güvenli tarama testleri
geliştirilmeli
Spinella PC. World J Surg 2008;32:2–6.
Spinella PC. J Trauma 2009(4 suppl);66:S69–76.
Perkins JG. Transfusion 2011;51:242–252.
Ho KM.Transfusion 2011;51:1669–1675.
31
Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi
Travma ilişkili koagülopatinin tedavisi gelecekte
Antifibrinolitikler lokal hemostatikler
Yatak başı koagülasyon testleri ile yönetilen
Bireyselleştirilmiş fibirinojen protrombin kompleks
konsantreleri rFVIIa ve FXIII gibi koagülasyon faktör
konsantresi tedavileri üzerine kurulmalıdır
Zamanında ve akılcı koagülasyon faktör
konsantreleri uygulanması allojenik kan
ürünlerinin sabit oranlı transfüzyon
paketlerinin uygulanmasından daha etkili
ve güvenli olacaktır
Ganter MT, Spahn DR
32
Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi
33
Fibrinojen ve Koagülasyon faktörlerinin kaynakları
 TDP
 Kriyopresipitat
 Fibrinojen konsantreleri
 Faktör konsantreleri PCC – FXIII
34
TDP
 Tüm koagülasyon faktörlerini içerir
 %100 faktör aktivitesi olan 1Ü TDP
 faktör aktivitesini %2-3 yükseltebilir
 Faktör II, VII, IX ve X
düzeylerini artırmak için
12,5-30 mL/kg TDP gereklidir
Yüksek volümde TDP
↓
Anemi- Trombositopeni- Volüm yükü
TRALI TACO riski
Ho AM. A mathematical model for fresh frozen plasma transfusion strategies during major trauma resuscitation with ongoing hemorrhage. Can J Surg 2005;48:470–478.
Chowdhury P. Efficacy of standard dose and 30 ml/kg fresh frozen plasma in correcting laboratory parameters of haemostasis in critically ill patients. Br J Haematol 2004; 125: 69–73.
35
Kriyopresipitat
Kriyopresipitat eritilmiş TDP den elde edilir
Fibirinojen FXIII FVIII ve vWF içerir
Fibrinojen ve FXIII eksikliğinin tedavisinde kullanılır
Etkinlik ?? ve Komplikasyonlar ! ! TDP ile benzer sorunlar
Kriyopresipitat ile fibrinojen düzeyini
1 g/L artırmak için 30 mL/kg kriyopresipitat
Kriyopresipitat endikasyonu  hipofibrinojenemiye bağlı kanamada fibrinojen konsantresinin
bulunmamasıdır
Transfus Med Hemother 2012;39:73–84
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
36
Fibrinojen konsantresi
Fibrinojen konsantreleri 15-26 mg/mL FBN
TDP ≈ 2 mg/mL FBN içerir
Fibrinojen konsantresi
Hipofibrinojenemide TDP den 10 kat daha etkilidir
TDP transfüzyonu düşük fibrinojen düzeyini yükseltmeye yetmez
FBN konsantresi daha az volümle ve daha kısa sürede fibrinojen eksikliğini
düzeltir
Levy JH.Anesth Analg 2012, 114:261–274.
Hunt BJ. New Engl J Med 2014, 370:847–859.
Kozek-Langenecker S. Crit Care 2011, 15:R239
37

Retrospektif kontrollü

Kalp damar ve Karaciğer cerrahisi ağırlıklı karışık hasta
grubu

ES ve TDP verildikten sonra FBN verilen ve FBN
verilmeyen hastalar

FBN 25-50 mg/kg ve hedef FBN düzeyi 2 g/L
POC ile yönlendirilen hedefe yönelik erken yüksek dozda FBN uygulanması
Hedef FBN düzeyine ulaşmak için ve transfüzyon miktarını azaltmak için etkindir
Düşük dozda ve geç uygulanan FBN kan transfüzyonunu azaltmamıştır





Retrospektif
Obstetrik kanama
PT APTT
Firinojen düzeyi
Kan transfüzyonu
Fibrinojen verilen hastalarda
ES TDP Tr transfüzyon gereksinimi azalmıştır
38
Fibrinojen konsantresi- Endikasyon
Fibrinojen transfüzyonu için fonksiyonel eşik
FIBTEM de A10 7- 10 mm
Fibrinojen düzeyi <1.5–2.0 g/L
Başlangıç fibrinojen dozu 25-50 mg/kg
Rahe-Meyer N. Anesthesiology 2013, 118:40–50.
Görlinger K. Anesthesiology 2011, 115:1179–1191.
Kozek-Langenecker S.Br J Anaesth 2014, doi:10.1093/bja/aeu004.
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
39
Protrombin kompleks konsantreleri-PCC
Geniş plazma havuzlarından üretilen
Pürifiye koagülasyon faktörleridir
Faktör II VII IX ve X içerir
AntikoagülanProtein C ve S – Heparin
PCC’lerinin faktör konsantrasyonu
TDP nin 25 katıdır
Oral antikoagülan etkisinin geri döndürülmesi
Konjenital koagülasyon defektleri-Hemofili
40
PCC’leri oral antikoagülan kullanan hastaların dışında
Kalp ya da diğer cerrahi girişimlerde de kullanılabilir
Maksimum doz 1500 Ü PCC
Hastaların %77’inde kanama durdu
PCC verildikten sonraki 24 saatte kan transfüzyonu ↓
Tromboembolik komplikasyon ø




Retrospektif analiz 131 Travma hastası
FIBTEM MCF <10 mm olan hastalara Fibrinojen
Kumadin kullananlar veya EXTEM CT 1,5 katı
 PCC’leri
Fibrinojene rağmen MCF
düzelmeyenlerTrombosit konsantresi
TRISS tahmin edilen mortalite %27,8 olduğu halde
Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi ile
Mortalite %16 bulundu
41
Protrombin kompleks konsantreleri-Endikasyon
Oral antikoagülan kullanan hastalara ciddi perioperatif kanama için diğer hemostatik işlemler
yapılmadan önce PCC’leri ve K vitamini verilmelidir
Oral antikoagülan kullanmayan hastalarda
Pıhtılaşma zamanı uzamış (CT>80-90 sn) ve kanama eğilimi artmışsa
Protorombin kompleks konsantreleri (20-30 İÜ kg) verilebilir
Kardiyovasküler cerrahi sonrası kanaması olan ve
TDP Kriyopresipitat ve Trombositlere refrakter koagülopati gelişen hastalarda
PCC’leri transfüzyon gereksinimini azaltır
Travma hastalarında PCC’leri ile başlangıç tedavisi TDP gereksinimini
azaltır
Bruce D. Crit Care 2008; 12:R105
Fraser TA. Crit Care Resusc 2006; 8:141–5
Stuklis RG. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:219 –20
Schochl H. Crit Care 2010; 14:R55
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382
42
Faktör XIII
Pıhtı stabilizasyonunu sağlayan temel faktördür
Travma ve masif kanama edinsel FXIII eksikliğine yol açar
Faktör XIII aktivitesinin %60 azalması cerrahi hastalarda kanama eğilimi yaratır
Koloidler kullanıldığında FXIII aktivitesinin %60 ın altına indiği gösterilmiştir
! 1000 mL
Guth MC. Therapy of trauma-induced coagulopathy - what is the evidence? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2012 Sep;47(9):528-39
Fries D. Time for changing coagulation management in trauma-related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22: 267-74.
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
43
Faktör XIII - Endikasyon
FXIII düzeyi %60 ın altına indiğinde erken replase edilmesi mantıklıdır
Plazma FXIII aktivitesi < %50  25 İU/kg önerilmektedir
Faktör XIII aktivitesinin azalması
TEG  azalmış pıhtı dayanıklılığı MA↓
Fibrinojen düzeyi yeterli olduğu halde devam eden diffüz kanama 
Pıhtı dayanıklılığı azalmış  FXIII düzeyi düşmüş olabilir
 30 İÜ/kg FXIII
Guth MC. Therapy of trauma-induced coagulopathy - what is the evidence? Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2012 Sep;47(9):528-39.
Fries D. Time for changing coagulation management in trauma-related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009; 22: 267-74.
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
44
Fibrinojen – PCC Konsantreleri
Fibrinojen ve Faktör miktarı biliniyor
Güvenli – TRALI TACO TRIM riski ø
Tombojenik potansiyeli ↓
Viral transmisyon riski↓
İmmünolojik yan etkiler ↓
Transfüzyon volümü ↓
Volüm yükü ø
İnfüzyon zamanı kısa
Hazır bulunur
Kan grubu tayini-ısıtma-eritme gerekmez
Hedefe yönelik FBN – PCC uygulanması
Fibrinojen – Koagülasyon faktörlerinin düzeyini artırır
Pıhtı dayanıklılığını artırır
Kanamayı durdurur
Kan transfüzyonu gereksinimini azaltır
Fries D. Time for changing coagulation management in trauma-related massive bleeding. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 Apr;22(2):267-74.
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382. Mittermayr M. Hemostatic changes after crystalloid or colloid fluid
administration during major orthopedic surgery: the role of fibrinogen administration. Anesth Analg 2007; 105:905–917.
Haas T. The in vitro effects of fibrinogen concentrate, factor XIII and fresh frozen plasma on impaired clot formation after 60% dilution. Anesth Analg 2008; 106:1360–1365.
45
Güvenlik

1996-2012 yılları arasında

647,250 standart doz uygulama

21 Tromboembolik olay

Viral transmisyon ø

Sonuç: 4 Faktör PCC’leri iyi tolere edilir etkindir
Thromb Haemost. 2015 Apr;113(4):759-71
Safety of fibrinogen concentrate: analysis of more than 27
years of pharmacovigilance data
C Solomon C, A Gröner , J Ye J and I Pendrak



Hipersensitivite reaksiyonu 20
2,611,294 FBN konsantresi
Tromboemboli 28
652,824 standart doz (4gr)
Şüpheli virüs transmisyonu 21
106 hastada 383 İlaç ilişkili istenmeyen olay bildirimi
46
Aktive Rekombinant Faktör VII - rFVIIa

FVII pıhtılaşmanın başlangıcında hızlı trombin oluşumu sağlar

Travma ve cerrahiye bağlı kanamada kullanımı ruhsat dışı

Hemostatik ajan olarak en çok araştırma yapılmış koagülasyon faktörüdür

Özellikle KVC sonrası kanamada etkinliği araştırılmıştır

Reoperasyon - Kanama - Transfüzyon gereksinimi ↓

Ciddi istenmeyen olay sıklığı ↑

Geleneksel kapsamlı koagülasyon tedavileri cerrahi ve girişimsel radyolojik
yöntemlerle kontrol edilemeyen kanamanın kontrolü için rFVIIa kullanılablir

«Trombin burst»
Tromboembolik olay↑↑
Rutin kullanımı önerilmez
Hipotermi asidoz trombositopeni hipofibrinojenemi düzeltildikten sonra uygulanmalıdır
Meisner A. Massive bleeding and massive transfusion. Transfus Med Hemother 2012;39:73–84
Kozek-Langenecker S,. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
47
Antifibrinolitikler
Antifibrinolitikler plazminojenin fibrine bağlanmasını engeller
Hiperfibrinoliz durumunda replasman tedavisinden önce antifibrinolitikler
verilmeden kanama eğilimi düzeltilemez
Traneksamik asit
ɛ-amino kaproik asit
Aprotinin
48
Traneksamik asit :TXA
TXA plazminin lizin bağlayan bölgesini irreversible olarak bloke eder
Kalp damar ve Ortopedik cerrahi gibi bir çok durumda transfüzyon gereksinimini
azaltmak amacıyla kullanılmaktadır
TXA grubunda mortalite
Plasebo grubunda
 Plasebo kontrollü
 > 2000 travma hastası
 Mümkün olduğu kadar erken

%14
%16
Kanamaya bağlı mortalite ↓
Tromboembolik olay ø
1 gr yükleme ardından 1 gr/ 8 saatte infüzyon
49
TXA
ES + TDP transfüzyonu yapılacak kadar kanayan tüm hastalara
Hastaneye ilk geldiğinde 10–20 mg/kg/saat yükleme dozu (1g)
Ardından 1 g /8 saatte infüzyon TXA verilmelidir
POC LY30 >%3 TXA verilmelidir
Postpartum kanamada kanamayı ve transfüzyon gereksinimini azaltır
Major spinal cerrahide kullanılabilir
Transfus Med Hemother 2012;39:73–84
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
Callum JL. Plasma transfusion for patients with severe hemorrhage: what is the evidence? Transfusion. 2012 May;52 Suppl 1:30S-7S.
50
Trombosit Konsantreleri



Trombosit sayısı < 50.000 olduğunda verilmelidir
Devam eden kanama Kafa travması ve Konjenital koagülasyon defekti olan hastalarda
≥ 100.000 hedeflenmelidir
TEG/ROTEM analizleri ile kuvvetli fibrin polimerizasyonu gösterilebiliyorsa daha düşük
trombosit sayısı tolere edilebilir
TRALI riski TDP den sonra en yüksek Trombosit konsantreleri ile ortaya çıkar
Masif kanama sırasında
Aspirin Clopidrogel ya da Prasugrel e bağlı olduğu bilinen kanamalarda
2 Ü TR konsantresi/7 kg vücut ağırlığı verilmelidir
Fries D. Curr Opin Anaesthesiol. 2009 ;22(2):267-74.
Velik-Salchner C. J Thromb Haemost 2007; 5:1019–1025.
Khan H. Chest 2007; 131:1308–1314.
Kozek-Langenecker S. Management of severe perioperative bleeding guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2013, 30:270–382.
51
Erken Hedefe yönelik koagülasyon yönetimi içeren MTP
Venöz kan gazları
Elektrolitler
PT aPTT INR Hbg Htc
Trombosit sayımı
Viskoelastik testler
Optimize et
Oksijenasyon
Kardiyak output
Perfüzyon
Metabolik durum
Hedefler
Sistolik b 80-90mmHg
Htc%25-30
Trombosit 50.000
Laboratuvar
MTP aktive et
Kan Bankası
MTP endikasyonu
Hemorajik şok
Ağır kanama
Devam eden kanama
>4Ü ES transfüzyonu
SvO2<%70
Laktat>2,5 mmol L
1. Masif transfüzyon paketini iste
4 Ü 0 (-) ES
2 Ü AB TDP
1Ü Trombosit
±
2. Masif transfüzyon
paketini iste
4 Ü 0 (-) ES
2 Ü AB TDP
Taneksamik asit
Fibrinojen
PCC
2. doz düşün
Traneksamik asit
Fibrinojen
PCC
Ek paket düşün 30-60 dakikada
Fibrinojen endikasyonu
Fibrinojen<1,5 mg dL
FİBTEM A 7-10 mm
PCC endikasyonu
OAK bağlı kanama
EXTEM CT > 80 mm
Devam eden kanama
TXA endikasyonu
EXTEM CT > APTEM CT
50
mg kg-1
20-30
U kg-1
20-25
mg kg-1
rFVIIa
düşün
rFVIIa
düşün
MTP: masif transfüzyon protokolü; SvO2: mikst venöz oksijen satürasyonu; TXA traneksamik asit; PCC: protorombin kompleks konsantresi;; CT: clothing time; OAK: oral antikoagülan;
52
Prof Dr A Shander
Massive Hemorhagge Protocol
Prohemostatic Pharmacotherapy
as an adjunct to transfusion
Checklist
 Hb/Htc ..... Cross match kan gönder
 INTEM EXTEM FIBTEM HEPTEM APTEM kan gönder

Ɛ aminokaproik asit uygula
10 g - 250 ml SF içinde sonra 5 g/1 st daha sonra 1 gr/st x 5 st

1. MHP paketini iste
4 Ü ES: 2 Ü TDP (Travma hastalarında 1 Ü kriyopresipitat)

2. MHP paketini iste
4 Ü ES : 2 Ü TDP: 1 Ü Tr (Hasta trombositopenik ise)

3. MHP paketini iste
4Ü ES :2 Ü TDP: 1 Ü Tr :1 Ü Kriyopresipitat
 Kanama devam ediyorsa 3. paketi tekrarla
Fibrinojen
PCC
rFVIIa
53
Sonuç
Masif kanamada
Peroperatif transfüzyon stratejileri
Erken Hemostatik Transfüzyon
Masif Transfüzyon Protokolü uygulanması kan ürünlerinin zamanında temini ile ilgili
sorunları çözer sağ kalımı artırır
Standart dozlarda
Sabit formüllere dayalı transfüzyon stratejisi
TDP Kriyopresipitat
İdeal ES:TDP:Tr oranı bilinmemektedir
Trombosit
1:1:1 ile ilgili yeterli kanıt yoktur
Koagülopatiyi önlemez
Komplikasyon oranı ↑↑↑↑
 Taze Tam Kan Transfüzyonu
Enfeksiyon riski ↑↑ Transfüzyon reaksiyonları riski ↑↑ Uygulamak zor !!!
 Erken Hedefe Yönelik Koagülasyon Yönetimi
POC testler ile yönlendirilen ve erken uygulanan
Faktör konsantreleri Fibrinojen konsantreleri ve TXA uygulamaları
Kanamayı azaltır Mortaliteyi azaltır
Hasta Kan Yönetimi
Kan transfüzyonu gereksinimini azaltır
ile uyumludur →
Güvenlik?

54
İlginize Teşekkür Ederim
55