docProbiyotiklerin Yenidoğanda Kullanımı
download 
Şikayet Transkript
Probiyotiklerin Yenidoğanda Kullanımı
Probiyotiklerin Yenidoğanda Kullanımı Prof. Dr. Nejat Narlı Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Probiyotiklerler • Besinlerle beraber ya da ayrı olarak alınan, bağırsak florasını düzenleyerek ve bağışıklık sistemini uyararak konakçının sağlığını olumlu etkileyen canlı ve patojen olmayan mikroorganizmalardır. • Bifidobakterler, laktobasiller ve Saccharomyces spp. klinikte en sık kullanılan probiyotiklerdir. • Probiyotiklerin kullanımından en az 1 hafta sonra fekal bifidobakterler saptanabilmektedir SUNU PLANI • Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler • Yenidoğanlarda Probiyotiklerin Klinik Kullanımı – – – – – NEC Beslenme intoleransı Nozokomiyal enfeksiyonlar Sepsis Tartı alımında yetersizlik • SONUÇ Bağırsak florasının gelişimi • Doğumda barsakta sterildir ve zamanla mikroflorada belirgin değişiklikler olur. • Önce fakültatif aeroblar saptanır ve hızla kolonizasyon gelişir. • Bağırsakta bulunan oksijen miktarı düşük olduğundan anaerob bakterilerin sayısı daha fazladır. • Florayı oluşturan bakteri ve mantarlarların: – Çeşidi: 500 – Sayısı: 1014 – Ağırlığı 1,5 kg Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler Doğum haftası Doğum şekli Çevre koşulları Beslenme tipi Antibiyotik tedavisi Genetik Annenin florası Annenin probiyotik alıp almaması • Bebeğin immunolojik durumu • • • • • • • • Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler Doğum Haftası Preterm bebeklerin bağırsak kolonizasyonu • • • • • • • Sezaryen Anne sütü alımının gecikmesi Yoğun bakım ünitesi florası Geniş spektrumlu antibiyotiklerin sık kullanılması İntestinal fonksiyonların immatüritesi Oral beslenmenin geç başlanması Enfeksiyon kontrol uygulamaları Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler Doğum Haftası Preterm bebeklerin bağırsak kolonizasyonu • Bifidobacteria spp. • Lactobacillus spp. • İlk haftada bifidobakterler ile yeterli kolonizasyon için eşik değer: 32,9 hafta • • • • • • • Enterobacteria spp., E. coli, Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp. Annenin florasından ziyade yenidoğan yoğum bakım ünitesinin florası Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler Doğum Şekli Vaginal Doğum: Erken dönemde bağırsaklarda kolonizasyon gerçekleşir. Sezaryen: Gaitada bakteri sayısı ve bifidobakteri içeriği birinci ayda bile istenen düzeye erişemez. • Sezaryen ile doğanlarda Bifidobakterium spp. ve Bacteroides spp. daha az, Clostridium difficile’nin daha fazla kolonize olduğu saptanmış • Penders J et al. Pediatrics 2006; 118:511. Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler Doğum Şekli • 46 term bebeğin (23 S/C, 23 NVY) florası, doğumdan sonra 3. gün PCR yöntemi ile incelenmiş, Bifidobacteriumun sp’nin – NVY’dan doğan bebeklerin %56.5 – S/C ile doğanların ise hiçbirinde saptanmamış Yenidoğan bebeğin ilk 3 günlük florasının gelişiminde doğum şekli çok önemli Biasucci G et al. Early Hum Dev. 2010 Jul;86 Suppl 1:13-5. Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler Beslenme Şekli Anne Sütü (AS) Bifidobakterler 4. günde ortaya çıkar ve 7-10 günde bifidobakter ağırlıkta olmak üzere laktobasiller, enterococlar ve E.coli içeren bir flora oluşur. Formül Mama 1. haftanın sonunda belli bir mo’ nın baskın olmadığı, AS alanlara göre 10 kat daha az oranda bifidobakteri içeren karışık bir flora (bacteroides, clostridia, bifidobakteriler, laktobasiller, Gram-pozitif koklar, koliformlar) Harmsen HJM et al. J Ped Gastroenterol Nutr 2000; 30: 61-7 Formulalara probiyotik ilavesi Mamalara probiyotik ilavesi ile anne sütünün yararlı etkisine benzer etki sağlanmaya çalışılmaktadır. Bifidobacterium lactis Lactobacillus Rhamnosus Bifidobacterium lactis Thomas DW et al. Pediatrics 2010, 126:1217-31 Mihatsch WA et al. Neonatology 2010. 98: 156-63. Lin HC et al. Pediatricas 2008; 122: 693:700. Lee SJ et al. Neonatology 2007; 91: 174-9. Formulalara probiyotik ilavesi B. Lactis, L. Reuteri içeren mama ile probiyotik içermeyen mamayı 4 hafta alan bebeklerin karşılaştırıldığı bir pilot çalışmada, probiyotik içeren mamanın iyi tolere edildiği ve herhangi bir yan etkisini olmadığı bildirilmiştir Weizman Z et al. J Am Coll Nutr. 2006 Oct;25(5):415-9. Bağırsak florasının oluşumunda etkili faktörler Antibiyotik Kullanımı Antibiyotiklerin kullanımı normal bağırsak florasının oluşumunu geciktirir Antibiyotik tedavisi alan yenidoğanlarda bağırsaklarda Klebsiella spp. türlerinde artış ve stafilokoklarla hızlı bir kolonizasyon olur. Antibiyotik tedavisi bittikten sonra bifidobakterlerin düzeyi yavaş bir şekilde artış gösterir. • İlk bir ayda antibiyotik verilenlerin gaitalarındaki Bifidobakterium spp. ve Bacteroides spp. türlerinin sayısında azalma olduğu saptanmıştır. Penders J et al. Pediatrics 2006; 118:511 Barsak Florası İyi mikroplar (Probiyotikler) • %85i iyi mikroplardır • • Lactobacillus acidopholus Lactobacillus bifidus • Probiyotikler sayı üstünlüğü ile patojen bakterilerin fazla üremesine izin vermezler. Patojen mikroplar • Bağırsak mikroplarının %15’i patojen niteliktedir. – – – – – – Bunlar Candida Clostridium Blastocystis Klebsiella Bacillus türleri Staphylococcus aureus Probiyotiklerin Etki Mekanizması Patojen mikro organizmaların üremesine engel olur • • • • • Bağırsak pH’ını düşürür. Bakterisidal patojenler salgılar. Paneth hücreleri ve epital hücrelerinde defensin yapımını uyarır. Kolonzasyona direnç gösterir. Nitrik oksit yapımını artırır. Patojenlerin epitele tutunma ve epiteli istila etmesine engel olur • • • MUC2’yi uyararak tutunmalarına engel olur. Müküs yapımını uyarır. Rho’ya bağımlı ya da bağımsız yollarla epitelin istilasını önler. Probiyotiklerin Etki Mekanizması Epital ve mukozanın engel oluşturma işlevini güçlendirir • • • Bütirat da dahil kısa zincirli yağ asitleri oluşturur Müküs yapımını arttırır Engel oluşturan kısımların bütünlüğünü arttırır Konakçının immün yanıtını değiştirir • • • • • • • • 10, TGF-Beta ve Cox2(PGE2) ekspresyon ve salınımını arttırır Salgısal IgA yapımını arttırır TNF ve IFN-gamma ekspresyonunu azaltır Regülatuar T hücrelerini aktive eder Naturel killer hücre işlevlerini düzenler NF-kappaB ve AP-1nyolaklarını düzenler PPAR-gamma’yı uyarır Apopitozu düzenler Probiyotik olarak kullanılacak mikroorganizmaların istenen özellikleri • Patojen ve toksik olmamalı • İnsan kaynaklı olmalı • Mide ve safra asitlerine, pankreas enzimlerine dirençli olmalı • Bağırsak duvarına tutunabilmeli • Doğal floraya adapte olabilmeli • Sindirim kanalında geçici olarak kolonize olabilmeli • Antimikrobiyal maddeler salgılayabilmeli • Peristaltizmin arttığı durumlarda tasfiye edilmeye dirençli olmalı • Konakça sağlığı üzerinde olumlu etkileri olmalı Klinik Çalışmalarda Kullanılan Probiyotikler Referans Hasta sayısı Lee at al Indrio et al Mihatsch et al Lin et al. 73 49 183 534 Weizman et al 59 Mohan et al Lin et al Manzoni et al GY/Doğum ağırlığı Probiyotik Cinsi <37 hf 34+-1.1 hf <30 hf <34 hf <1500 gr <36 hf <2500 gr L.acidophilus L.reuteri B.lactis L.acidophilus B.bifidum B.lactis L.reuteri 69 367 <37 hf <1500 gr 80 <1500 gr B.lactis L.acidophilus B.infantis L.rhamnosus Yenidoğanlarda Probiyotiklerin Klinik Kullanımı • Nekrotizan Enterokolit (NEK) • Beslenme İntoleransı • Nozokomiyal Enfeksiyonlar • Sepsis • Tartı Alımında Yetersizlik Nekrotizan Enterokolit (NEK) • Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitelerinde %10 • <1500 gr: %5-10 • <1000 gr: %9-25 • Olgularının %10’u term • Mortalite: %10-40 Nekrotizan Enterokolit (NEK) • Tanı – CBC – Akut faz reaktanlarında artış – Xray • Tedavi – Destekleyici • Antibiyotik • Dekompresyon – Cerrahi: %20-50 NEK klinik ve lab bulgular • Sistemik – – – – – – – – – Apne/solunum sıkıntısı Isı dengesizliği Asidoz Yetersiz perfüzyon/şok DIC Pozitif kan kültürü Letarji Glikoz dengesizliği Kanama • Abdominal – Abdominal distansiyon – Beslenmeyi tolere edememe – Mide boşalımının gecikmesi – Kusma – Gaitada kan – Gaita şeklinin değişmesi – Abdominal kitle – Karın duvarında eritem NEKROTİZAN ENTEROKOLİT İntrauterin gelişme geriliği Erken membran rüptürü Perinatal asfiksi Hipoksi ve şok Umbilikal kateterizasyon PDA Hipotermi Hipertonik beslenme Enteral besenmeye erken geçiş • Sıvı yüklenmesi • • • • • • • • • • • • • • Polisitemi Anemi Kan değişimi Siyanotik konjenital kalp hastalığı Prematürite ↓ • Bifidobakteriler ve Laktobasillerin kolonizasyonun yetersiz olması NEKROTİZAN ENTEROKOLİT Nekrotizan Enterokolit (NEK) • İmmatür konak savunma mekanizması • İmmatür enterositlerin aşırı intestinal enflamatuvar yanıtı • İntestinal floradaki değişiklik PM’lerin barsaklarında kolonize olan patojen m.olara karşı oluşan enflamatuvar yanıt NEK’in başlanmasında ve oluşan hasarda önemli rol oynar Nekrotizan Enterokolit (NEK) NEK morbidite ve mortalitesini azaltmaya yönelik yöntemler • Antenatal steroid • Anne sütü ile beslenme • Platelet aktive edici asetil hidrolaz aktivitesinin arttırılması • Platelet aktive edici faktör reseptör antagonistlerinin kullanımı • Probiyotikler, patojen bakterileri inhibe ederek enflamatuvar sinyali baskılar. • Probiyotikler nekrotizan enterokolitte etkili olur mu? Probiyotik & Nekrotizan Enterokolit • <33 hf, <1500 • 7 merkez, n:1393 • İlk 10 gününde en az 7 gün süre ile probiyotik verilmiş • Sonuç: – Evre 2 nekrotizan enterokolit sıklığını azaltıcı etkisi var – NEK’e bağlı mortalitede anlamlı fark yok. Desphande G et al. Lancet 2007; 369: 1614-20. Probiyotik & Nekrotizan Enterokolit • 217 kontrol ve 217 çalışma grubu olmak üzere 7 YYBÜ’de randomize prospektif çalışmada: • <34 hafta, <1500 gram • 6 hafta süre ile probiyotik (L acidophilus 109 CFU, B bifidum 109 CFU) • Mortalitede veya NEK sıklığında azalma olduğu saptanmış • Sepsis, daire gibi yan etkiler gözlenmemiş Lin HC et al. Pediatrics 2008; 122:693-700. Probiyotik & Nekrotizan Enterokolit Probiyotik & Nekrotizan Enterokolit (meta analiz) • <37 hf veya <2500 gr • 9 RCT, 1425 bebek • Probiyotikler preterm bebeklerde mortalite ve ağır NEK riskini azaltıyor. Alfaleh K et al. Neonatology 2010; 97: 93-9. Probiyotik & Nekrotizan Enterokolit (meta analiz) • • 15 çalışma (N= 2959) < 1500 gr Desphande G et al. Pediatrics 2010;125:921–930 Probiyotikler, ölüm ve NEC riskini belirgin olarak azaltmaktadır. Pediatrics 2010;125:921–930 Probiyotik & Nekrotizan Enterokolit • NEK proiflaksisinde 11 randomize çalışma,2887 bebek (1431 probiyotik, 1456 kontrol grup): J Pediatr (Rio J). 2013;89:18-24 J Pediatr (Rio J). 2013;89:18-24 Evre 2 ve üzeri NEK sıklığında, sepsiste ve mortaliede anlamlı düşüş saptanmış J Pediatr (Rio J). 2013;89:18-24 Yenidoğanlarda Probiyotiklerin Klinik Kullanımı • • • • • NEK Beslenme intoleransı Nozokomiyal enfeksiyonlar Sepsis Tartı alımında yetersizlik Yenidoğanlarda Beslenme İntoleransı Yenidoğanda beslenme • Katabolizmayı azaltmak için en az 50 kkal/kg/gün • Büyümeyi sağlamak için -Parenteral beslenme sırasında 80-85 kkal/kg/gün -Oral beslenmede 100-120 kkal/kg/gün Yenidoğanlarda Beslenme İntoleransı • GIS’in immatüritesine (inefektif ve koordine olmayan barsak aktivitesine) ikincil intolerans prematüre bebeklerde daha sık • Beslenme intoleransı hastanede yatış süresini etkileyen faktör • Bulgular: – Artmış gastrik rezidü – Aralıklı regürjitasyon ve kusma – Abdominal distansiyon – Kanlı dışkı,abdominal eritem ve enfeksiyon bulgularının olmayışı Yenidoğanlarda Beslenme İntoleransı Tedavi •Eritromisin •Domperidon •Probiyotikler Probiyotik&Beslenme İntoleransı • 73 hasta, <37 hafta • Laktobacillus acidophilus (10*8 CFU içeren) • Oral 3 dozda, AS veya mamaya karıştırılarak 14 gün verilmiş • Probiyotik eklenmesi 3.4+-6.8. günde • Probiyotik öncesi ve 14 günden sonra gaita örnekleri alınmış • Preterm bebeklere probiyotik verilmesi ile %37si laktobacillus ile kolonize olmuş Soo Jeong Lee et al. Neonatology 2007;91:174–179 Probiyotik&Beslenme İntoleransı • Lak - grupta sepsis eğiliminde artış • Lak + grupta beslenme toleransı daha iyi • Lak – grupta beslenme toleransında %17.7 düzelme var, ancak istatistiksel olarak anlamlı değil • İki grupta kusma ve ishaldeki azalma istatistiksel olarak anlamlı değil Soo Jeong Lee et al. Neonatology 2007;91:174–179 Probiyotik&Beslenme İntoleransı Sonuç: Preterm bebeklere probiyotik verilmesi ile beslenme intoleransı düzelmiş Soo Jeong Lee et al. Neonatology 2007;91:174–179 Probiyotik&Beslenme İntoleransı • Bifidobacterium longum BB536 ve Lactobacillus rhamnosus GG Tam enteral beslenmeye geçişte – <1000 gr : Üstünlüğü yok – >1000 gr: Süre kısalmış Rouge C et al. The American Journal of Clinical Nutrition 2009; 89: 1828-1835 Probiyotik&Beslenme İntoleransı • DDA bebekler • 0.25 gr ,günde iki kez probiyotik – Beslenme intoleransı azalmış – Tam beslenmeye geçişi hızlanmış – Kilo alımı daha iyi Hu XY et al. J Contemp Pediatr, 2010, 12 (9):693-695 Probiyotik&Beslenme İntoleransı • • • • • Retrospektif, 743 ÇDDA bebek 3x10* 9 LGG tek doz 4. günde başlanmış, 4-6 hf Tam beslenmeye ortalama 19.günde geçilmiş Sonuç: Rutin LGG desteği güvenli ve iyi tolere ediliyor Manzoni P et al. Early Human Development 2011; 87: S35-S38. Yenidoğanlarda Probiyotiklerin Kinik Kullanımı • • • • • NEK Beslenme intoleransı Nozokomiyal enfeksiyonlar Sepsis Tartı alımında yetersizlik Yenidoğan Nozokomiyal Enfeksiyonları • YYBÜ’de izlenen bebeklerde %1.8 ile %39.8 Ulusal Nozokomiyal Sürveyans Sistemi verileri (Nelson Textbook of Pediatrics) Doğum ağırlığı • 401-750 gr: • 751-1000 gr: • 1001-1250 gr: • 1250-1500 gr: Yüzde(%) 43 28 15 7 Stoll BJ, et al. J Pediatr 1996; 129: 63-71. Yenidoğan Nozokomiyal Enfeksiyonları Doğum ağırlığı (n) <1000 gr (n: 3987) % 1001-1500 gr (n: 1881) % 1501-2500 gr (n: 3547) % >2500 gr (n: 3764) % Kan 43 38 26 28 Pnömoni 16 12 13 18 Konjuk. 7 10 11 5 KBB 4 10 16 9 Cilt,yum.doku 4 4 5 4 13 179 NE Gaynes RP et al. Pediatrics 1996; 98: 357-61. Yenidoğan Nozokomiyal Enfeksiyonları Hastane enfeksiyonu kontrolü: •El yıkama •Uygun dezenfeksiyon ve sterilizasyon •Kateter bakımı önlemleri •Refakatçi ve ziyaretçilere yönelik önlemler •Akılcı –ve kısıtlı-antibiyotik kullanımı •Personel-Hasta sayısı oranının uygun olması •Hastaların uygun beslenmesi •Probiyotik? Fischer MC. Jenson & Baltimore PID 2002:1221-1245 CDC. Guideline for Isolation Precautions.June 2007 (http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html) Probiyotik& Nozokomiyal Enfeksiyonlar • 183 bebek, <30 hafta • 12x10 üzeri 6 cfu/kg/gün doz, Bifidobacterium lactis • Nozokomiyal enfeksiyon dansitesinde azalma saptanmamış (0.021 vs. 0.016; p = 0.9, chi(2) test). • Bu hastaların hiç birinde kan kültüründe B.lactis ürememiş Mihatsch WA et al. Neonatology 2010; 98(2):156-63 Probiyotik& Nozokomiyal Enfeksiyonlar • 69 bebek, <30 hafta • Plasebo kontrollü çift kör • Bifidobacterium lactis, FISH • Bifidobacteria artmış, Enterobacteria ve Clostridia azalmış • Antibiyotik rezistan suşlarda azalma olmamış Mohan R et al. Journal of Clinical Microbiol 2006; 44: 4025-31. Yenidoğanlarda Probiyotiklerin Klinik Kullanımı • • • • • NEK Beslenme intoleransı Nozokomiyal enfeksiyonlar Sepsis Tartı alımında yetersizlik Probiyotik& Sepsis • Probiyotiklerin sepsis insidansını azaltıcı etkilerini olduğunu gösteren çalışmalar: • Matsumoto T et al. J Appl Microbiol. 2008;104(3):672–680 • Stoll BJ et al. Semin Perinatol. 2003; 27(4):293–301 • Lin CH et al. Pediatrics. 2005;115(1):1–4 • Ancak meta-analizlerde bu durum doğrulanmamış Yenidoğanlarda Probiyotiklerin Klinik Kullanımı • • • • • NEK Beslenme intoleransı Nozokomiyal enfeksiyonlar Sepsis Tartı alımında yetersizlik Yenidoğanlarda Ağırlık Artışı ADDA bebeklerde doğum sonrası normal büyüme, aynı gebelik yaşındaki sağlıklı bir fetusun büyüme hızına benzer olmalı AAP, 1998 Yenidoğanlarda Ağırlık Artışı Preterm bebeklerde büyüme geriliği 500-1500 g : <10 p – Doğumda %22 – Postkonsepsiyonel 36. haftada %97 Lemons et al. Pediatrics, 2001 Probiyotik&Ağırlık Artışı • 69 bebek, <37 hafta • Plasebo kontrollü çift kör • Bifidobacterium lactis • Çalışma grubunda kontrol gurubuna göre kilo alımının 4 kat daha iyi olduğu saptanmıştır. Mohan R et al. Pediatr Res 20087; 64:418-22. Yenidoğanda Probiyotik Kullanımı SONUÇ • Herhangi bir yan etki bildirilmemiş olsa da: →Etkinlik ve güvenlik çalışmaları her bir probiyotik çeşidi için ayrı yapılmalı → Günümüzde elimizdeki verilerle preterm bebeklerde, pre veya probiyotiklerin rutin gıda suplemantasyonu olarak kullanımı önerilmemektedir. Agostoni C et al. JPGN 2010; 50 (1): 85–91 Yenidoğanda Probiyotik Kullanımı SON SÖZ • Yenidoğanda, özellikle NEK profilksisinde etkili • Probiyotikler doğal florayı oluşturmaya yönelik invazif olmayan basit bir girişim • Prematürelerde ciddi morbiditeyi önlemede etkin • İyi bir alternatif tedavi gibi görülmektedir.
Benzer belgeler
Sağlıkta, Hastalıkta ve Gebelikte PROBİYOTİKLER
• <37 hf veya <2500 gr
• 9 RCT, 1425 bebek
• Probiyotikler preterm
bebeklerde mortalite ve
ağır NEK riskini azaltıyor.
