TİBİA KIRIKLARININ İLİZAROV EKSTERNAL. İKSATÖRÜ İLE

K
L Ý N Ý K ARTROPLASTÝ
ARAÞTIRMA
38
/ ARTROSKOPÝK
C L I N I C A L R ECERRAHÝ
SEARCH
/
JOURNAL
OF
V o l . ARTHROSCOPIC
1 2, N o . 1 , ( 38 - 46SURGERY
), 2001
ARTHROPLASTY
TÝBÝA KIRIKLARININ ÝLÝZAROV EKSTERNAL
FÝKSATÖRÜ ÝLE TEDAVÝSÝ
Hakan ÖZDEMÝR*, Mustafa ÜRGÜDEN**, Feyyaz AKYILDIZ***
Ahmet Nedim YANAT****, Erdoðan ALTINEL*****
ÖZET
Giriþ: Kasým 1995-Aralýk 1997 tarihleri arasýnda
27 hastanýn 30 tibia kýrýðý Ýlizarov eksternal
fiksatörü ile tedavi edildi. Yaþ ortalamasý 36.8 olan
ve ortalama 22 ay süreyle izlenen hastalarda elde
edilen sonuçlar incelendi.
Hastalar ve Yöntem: Kýrýklarýn 14'ü kapalý, 16'sý
açýk kýrýktý. Gustilo Sýnýflamasýna göre açýk kýrýklarýn
4'ü Grade I, 6'sý Grade II, 6'sý ise Grade III açýk
kýrýk idi. Hastalara travmadan ortalama 6 gün
sonra Ýlizarov eksternal fiksatörü uygulandý. Kapalý
kýrýðý olan hastalar genel durumlarýnýn izin verdiði
en kýsa sürede ameliyata alýndýlar. Açýk kýrýðý olan
hastalara ise gerekli yara bakýmý ve debridmaný
takiben müdahale edildi.
Sonuç: Ortalama ameliyat süresi 110 dakika,
ortalama hastanede kalma süresi ise 10 gün olarak
saptandý. 30 kýrýðýn 27'sinde ortalama 19 hafta
içinde kaynama saðlandý. En sýk karþýlaþýlan
komplikasyonlar; çivi yolu enfeksiyonu (%30), aðrý
(%20) ve refleks sempatik distrofi (%20) idi. Tedavi
bitiminde Johner ve Wruhs kriterlerine göre yapýlan
deðerlendirmede; %83.4 çokiyi ve iyi, %6.6 orta
ve %10 kötü sonuç elde edildi.
Tartýþma: Ýlizarov eksternal fiksatörünün tibia
kýrýklarýnda, uygulamasý kolay, tedavi süresi kýsa,
komplikasyonlarý ciddi olmayan ve etkin bir
uygulama olduðu kanaatine varýldý.
Anahtar Kelimeler: Tibia Kýrýðý, Ýlizarov
Eksternal Fiksatörü.
SUMMARY
MANAGEMENT OF TIBIAL FRACTURES USING
THE ILIZAROV EXTERNAL FIXATOR
Introduction: Thirty tibial fractures that required
operative stabilization in 27 patients were treated
using the Ilizarov external fixator from 1995
*
**
***
****
*****
November to December 1997. Patients average
aged were 36.8, average followed were 22 months.
Patients and Method: Injuries included 14
closed and 16 open fractures. There were 4 Grade
I, 6 grade II and 6 Grade III open fractures
according to Gustilo's classification. The average
time from trauma to Ilizarov external fixator
application was 6 days. Closed fractures were
operated when the vital parameters of patients
allowed to operation. Serial wound debridements,
wet-to-dry dressing changes were used to
accomplish wound closure in open fractures.
Results: Average operation time was 110 minutes
and average hospitalization period was 10 days.
27 fractures were healed. Clinical bone healing was
obtained within an average of 19 weeks. Results
were assessed with Criteria of Johner and Wruhs.
There were excellent and good 83.4%, fair 6.6%
and poor 10%.
Discussion: We suggested that application of the
Ilizarov external fixator is easy, effective and less
complicated in tibial fractures.
Key Words: Tibial Fractures, Ilizarov External
Fixator.
GÝRÝÞ
Tibia, yüzeyinin 1/3'ü cildin hemen altýnda bulunan,
bu nedenle de direkt travmalara karþý korumasýz olan
bir kemiktir. Tüm eriþkin kýrýklarýnýn %15-20'sinin
görüldüðü tibia, bu anatomik yerleþimi nedeniyle açýk
kýrýklara da sýklýkla maruz kalýr. Özellikle çok parçalý
ve ciddi yumuþak doku yaralanmasýyla birlikte
bulunan tibia kýrýklarýnda nörovaskuler yaralanma,
kompartman sendromu, enfeksiyon, kaynama
gecikmesi, malunion ve psödoartroz gibi
komplikasyonlarla oldukça sýk karþýlaþýlýr1.
Yrd. Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
Uzm. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
Doç. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý Eski Öðretim Üyesi.
Prof. Dr., Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý.
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
Tibia kýrýklarýnýn tedavisindeki temel amaç, tüm
diðer kýrýklarda olduðu gibi, kaynama ve ekstremite
fonksiyonunu mümkün olan en kýsa sürede
saðlamaktýr. Bu kýrýklarýn cerrahi tedavisinde,
tarihsel geliþim içinde, hemen her türlü implanttan
faydalanýlmýþtýr. Ancak tibianýn anatomik konumu
nedeniyle, özellikle açýk kýrýklarda, tedavi ciddi
þekilde güçleþmekte ve hatta amputasyonla
sonuçlanabilmektedir2.
1950'li yýllarýn baþlarýnda Gavriil Abramovich
Ýlizarov tarafýndan geliþirilen sirküler eksternal
fiksatör sistemi, tibia kýrýklarýnýn tedavisinde
ortopedistlere önemli avantajlar saðlamýþ ve son
10 yýldýr da özellikle açýk tibia kýrýklarýnda
neredeyse rutin olarak kullanýlýr hale gelmiþtir.
Bu çalýþmada, kliniðimizde sirküler eksternal
fiksatör sisteminin kullanýlmaya baþlandýðý ilk 2
yýllýk periyodda, Ýlizarov Eksternal Fiksatör Sistemi
ile tedavi edilen tibia kýrýklarýnýn sonuçlarý
incelenmiþ ve literatür verileri eþliðinde tartýþýlmýþtýr.
HASTALAR VE YÖNTEM
Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve
Travmatoloji Kliniðinde Kasým 1995-Aralýk 1997
tarihleri arasýnda primer onarým amacýyla Ýlizarov
eksternal fiksatörü uygulanan 27 hastanýn 30 tibia
kýrýðý çalýþmaya dahil edildi. 26'sý erkek, 1'i kadýn
olan hastalarýn yaþ ortalamasý 36.8 (12-72) idi.
Kýrýklarýn 14'ü kapalý, 16'sý ise açýk kýrýktý. Açýk kýrýðý
olan hastalar, ilk müdahaleleri baþka bir merkezde
yapýlmýþ olsa bile, hiç tedavi görmemiþ olarak
kabul edildiler. Açýk kýrýðý olan tüm hastalara
tetanoz proflaksisi için 1 doz aþý uygulandý. Bu
hastalarda, kültür alýnmasýný takiben yaralar
anestezi altýnda bol miktarda serum fizyolojik ile
yýkandý ve gereken olgularda debridman yapýldý.
Bu aþamada tüm serbest kemik fragmanlarý eksize
edildi. Yaralar kontrol altýnda tutularak, gereken
olgulara 24-48 saat sonra ikinci kez debridman
yapýldý. Kültür-antibiogram sonucu çýkana kadar
geçen 2 gün süresince tüm hastalara 3. kuþak
sefalosporinler ile hem enfeksiyon hem de gazlý
gangren proflaksisi yapýldý. Yaralanma yerine ve
yaranýn durumuna baðlý olmak kaydýyla, gereken
hastalarda tedaviye aminoglikozidler eklendi.
Kýrýklarýn klasifikasyonunda AO Grubu tarafýndan
geliþtirilmiþ olan sýnýflama kullanýldý3. Açýk kýrýklarda,
ek olarak, Gustilo-Andersen sýnýflamasýndan
yararlanýldý4.
Hastalara lokal ve genel durumlarýnýn izin verdiði
en kýsa süre içerisinde Ýlizarov eksternal fiksatörü
uygulandý. Tüm hastalara intratrakal veya genel
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
39
anestezi altýnda ve supin pozisyonunda müdahale
edildi. Traksiyon masasýnda, traksiyonla elde
edilen redüksiyonu takiben, daha önceden
planlanarak hazýrlanmýþ olan frame uygulandý.
Frame'lerin en az 4 halkadan oluþmasýna,
halkalarýn birbirlerine paralel olmasýna ve
Kirschner (K) tellerinin 100 kg.'lýk kuvvetle
gerilmesine özen gösterildi.
Postoperatif ilk 2 gün ameliyatlý ekstremite
elevasyonda tutuldu. 2. günde yatak içinde aktif
diz ve ayak bileði hareketlerine baþlandý. Lokal ve
genel kondisyonlarý iyi olan hastalara postoperatif
3. günde çift koltuk deðneði ile kýsmi yük verdirildi
ve toleranslarýna göre yüklenmeleri arttýrýldý. Ancak
ilk 3 hafta süresince dinlenme anlarýnda elevasyon
önerildi.
Yara emniyetinin saðlanmasýný takiben taburcu
edilen hastalar, 15. gündeki radyolojik kontrolun
ardýndan aylýk klinik ve radyolojik kontroller ile
izlendiler. Grafide kallus formasyonunun görülmesi,
cihazýn çýkartýlma endikasyonu olarak kabul edildi.
Yürüme sorunu yaþayan 2 hastaya, cihazýn
çýkartýlmasýndan sonra 3 hafta süreyle eksternal
breys tatbik edildi.
Hastalarýn son deðerlendirmesinde Johner ve
Wruhs kriterleri kullanýldý 5 . Bu kriterler
çerçevesinde tüm nonunionlar kötü fonksiyonel
sonuç olarak kabul edildi.
BULGULAR
Çalýþma kapsamýnda ortalama 22 ay (12-36 ay)
süreyle izlenen 27 hastanýn Ýlizarov eksternal
fiksatörü ile tedavi edilen 30 kýrýðýndan 13'ü sað,
17'si sol tibiada olup, kýrýklarýn 10'u 1/3 proksimal,
9'u 1/3 orta, 11'i ise 1/3 distal tibia yerleþimliydi.
30 kýrýktan 14'ü kapalý, 16'sý açýk tibia kýrýðý idi.
Hastalarýn çoðunda kýrýðý oluþturan nedenin trafik
kazasý olduðu saptandý. 30 kýrýktan 28 tanesi trafik
kazasýna baðlý olarak geliþirken, 1'i ateþli silah
yaralanmasý sonucu, 1'i de sportif faaliyet anýnda
oluþmuþtu.
Hastalara travmadan ortalama 6 gün (0-18 gün)
sonra Ýlizarov eksternal fiksatörü uygulandý.
Ortalama ameliyat süresi 110 dakika (60-180)
olarak saptandý. Hastalar ortalama 10 gün (4-92
gün) içinde taburcu edildiler.
Takibi yapýlan hastalarda 10 farklý komplikasyon
tespit edilirken, en sýk karþýlaþýlan
komplikasyonlarýn çivi yolu enfeksiyonu, refleks
sempatik distrofi (RSD) ve aðrý olduðu saptandý
(Tablo I). Tedavi sonrasýnda, tümü 5°'nin altýnda
40
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
olmak üzere 3 hastada valgus, 1 hastada varus,
1 hastada da 11°'lik anterior angulasyon
deformitesi saptanýrken, bir tanesi 2 cm., diðerleri
ise 1 cm.'den az olmak üzere 4 hastada kýsalýk
tespit edildi. Hiçbir olguda diz hareket kýsýtlýlýðý
geliþmezken, 3 olguda karþýlaþýlan ayak bileði
hareket kýsýtlýlýklarýnýn tümü ayaðýn dorsal
fleksiyon kaybý þeklindeydi ve nonunion geliþen
1 kýrýk dýþýndaki olgularda rehabilitasyona olumlu
yanýt alýndý. 6 kýrýk vakasýnda yürüme anýnda hafif
þiddette aðrý tespit edilirken, hiçbir hastada günlük
aktivite kýsýtlanmasý gözlenmedi.
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
yaþýndaki bir hastada, antibiotik tedavisine yanýt
vermeyen çivi yolu enfeksiyonu nedeniyle
sistemlerden bir tanesi (%3.3) çýkarýlarak, tedaviye
alçý ile devam edildi. Bir tarafta Grade II (G II),
diðer tarafta da Grade III C (GIII C) açýk kýrýklarý
olan ve çok sayýda rekonstrüktif cerrahi giriþim
yapýlan 16 yaþýndaki bir diðer hastada ise Ýlizarov
eksternal fiksatörü ile kaynama saðlanamadý ve
yumuþak doku sorunlarýnýn giderilmesinin
ardýndan internal fiksasyon ile tedavi sürdürüldü
(Tablo II).
Tedavi bitiminde Johner ve Wruhs kriterlerine5
göre yapýlan deðerlendirmede; 20 kýrýkta
(%66.7) çok iyi, 5 kýrýkta (%16.7) iyi, 2 kýrýkta
(%6.6) orta ve 3 kýrýkta (%10) kötü sonuç elde
edildi (Tablo III).
Çalýþma kapsamýndaki 30 tibia kýrýðýndan 27'sinde
(%90) ortalama 19 hafta (12-36 hafta) içinde
kaynama saðlandý. Bilateral kapalý tibia kýrýðý
nedeniyle eksternal fiksatör uygulanan 70
Tablo I
Komplikasyonlar ve kýrýk tipi ile olan iliþkileri
Total
Total
Oran (%)
Kapalý
Kýrýk
G I
G II
G III A
G III B
G III C
Çivi yolu enfeksiyonu
9
30
5
1
2
1
–
–
RSD
6
20
4
–
2
–
–
–
Yük verme anýnda aðrý
6
20
3
–
2
–
1
–
Cihazýn yeniden düzenlenmesi
5
16.6
4
–
–
1
–
–
Malunion (kýsalýk hariç)
5
16.6
2
–
1
2
–
–
Kýsalýk
4
13.3
1
–
–
1
2
–
Kaynama gecikmesi
4
13.3
3
–
–
1
–
–
Ayak bileði hareket kýsýtlýlýðý
3
10
3
–
–
–
–
–
Kaynamama
3
10
1
–
1
–
–
1
Derin ven trombozu
2
6.7
2
–
–
–
–
–
Komplikasyon
Tablo II
Hastalarda Tespit Edilen Kaynama Süreleri
Kýrýk tipi
Total Kýrýk sayýsý
Kaynama (+)
Kaynama (–)
Ortalama Kaynama Süresi
Kapalý Kýrýk
14
13
1
16 Hafta
Açýk Kýrýk
G I
G II
G III A
G III B
G III C
4
6
3
2
1
4
5
3
2
–
–
1
–
–
1
16.5 Hafta
19 Hafta
22 Hafta
24 Hafta
–
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
41
SURGERY
Tablo III
Son Deðerlendirme Sonuçlarý (Johner ve Wruhs Kriterlerine Göre)
Fonksiyonel Sonuç
Kýrýk Tipi
Çok iyi
Ýyi
Orta
Kötü
Kapalý Kýrýk
11
1
1
1
Açýk Kýrýk
G I
G II
G III A
G III B
G III C
4
4
1
–
–
–
1
2
1
–
–
–
–
1
–
–
1
–
–
1
20 (%66.7)
5 (%16.7)
2 (%6.6)
3 (%10)
Total
TARTIÞMA
Tibia kýrýklarý; yüksek görülme oranlarý,
komplikasyonlarýnýn sýklýðý ve tedavi yöntemlerindeki
tartýþmalar nedeniyle sürekli olarak ortopedistlerin
gündemindedir. Özellikle açýk tibia kýrýklarýnda
enfeksiyon ve kaynamama oraný oldukça yüksektir.
Bu durum, yüksek enerjili travmalarla oluþan G II
ve G III kýrýklarda daha da belirginleþir. Bu nedenle
de yumuþak doku yaralanmasýnýn derecesi,
Resim 1-a: Kadýn, 32 yaþ, spor yaralanmasý, kapalý kýrýk.
Preoperatif grafi, AP.
enfeksiyonun varlýðý, kýrýðýn yeri ve tipi tibia
kýrýklarýnda prognoz üzerine etki eden en önemli
faktörlerdir1,2,6.
Belirtilen tüm bu nedenlerden ötürü özellikle açýk
tibia kýrýklarýndaki ilk amaç, enfeksiyonun
önlenmesidir. Enfeksiyon geliþiminin önüne
geçilmesinde, antibiotik kullanýmý, erken ve yeterli
debridman bir çok otör tarafýndan kabul gören
yaklaþýmdýr2,7,8. Çalýþmamýz kapsamýndaki açýk
Resim 1-a: Kadýn, 32 yaþ, spor yaralanmasý, kapalý kýrýk.
Preoperatif grafi, yan grafi.
42
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
Resim 1-b: Kadýn, 32 yaþ, spor yaralanmasý, kapalý kýrýk.
Erken postoperatif grafi, AP. yan grafi.
Resim 1-c: Kadýn, 32 yaþ, spor yaralanmasý, kapalý kýrýk.
Kaynamanýn tamamlanýp, cihazýn çýkarýlýþý (17. hafta), AP grafi.
Resim 1-d: Kadýn, 32 yaþ, spor yaralanmasý, kapalý kýrýk.
Kaynamanýn tamamlanýp, cihazýn çýkarýlýþý (17. hafta), yan grafi.
Resim 2-a: Erkek, 41 yaþ, trafik kazasý, G III B kýrýk.
Preoperatif grafi, AP grafi.
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
43
Resim 2-b: Erkek, 41 yaþ, trafik kazasý, G III B kýrýk.
Preoperatif grafi, yan grafi.
Resim 2-d: Erkek, 41 yaþ, trafik kazasý, G III B kýrýk.
Kompresyon-distraksiyon ile yeni kemik dokusunun oluþumu.
Resim 2-c: Erkek, 41 yaþ, trafik kazasý, G III B kýrýk.
Erken postoperatif grafi.
Resim 2-e: Erkek, 41 yaþ, trafik kazasý, G III B kýrýk.
Kaynamanýn tamamlanýp, cihazýn çýkarýlýþý (36. hafta), AP grafi.
44
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
ettiði bilinmektedir14,15. Yapýlan çalýþmalarda, kýrýk
bölgesindeki fibroblast benzeri iðsi hücrelerin kollajen
fibrilleri oluþturduðu ve osteoblastlarýnda bu temel
üzerine osteoid dokuyu örerek, kemikleþmeyi
saðladýklarý gösterilmiþtir. Kýrýk sahasýndan alýnan
örneklerde, bu bölgede süksinil dehidrogenaz, alkalen
fosfataz ve ATPaz aktivitesinin arttýðý saptanmýþtýr ki
bu maddeler sýrasýyla, aerobik metabolizmanýn,
osteoid mineralizasyonunun ve osteoblastik
aktivitenin artýþýný ifade etmektedirler14,16.
Resim 2-f: Erkek, 41 yaþ, trafik kazasý, G III B kýrýk.
Kaynamanýn tamamlanýp, cihazýn çýkarýlýþý (36. hafta), yan grafi.
kýrýklara ilk görüldükleri anda debridman yapýlýp,
kültür alýmýný takiben kör, daha sonra da
antibiogram sonucuna uygun antibiotik tedavisi
uygulandý. Gereken olgularda ise ilk müdahaleden
24-48 saat sonra ikinci debridman yapýldý. Bu
yaklaþým sonucunda yalnýzca 1 hastada cihazýn
çýkartýlmasýna neden olabilecek enfeksiyon saptandý
ki bu durum, bir çok çalýþmada rapor edilenden
daha düþük olan enfeksiyon oraný ile, seçtiðimiz
yöntemin doðruluðunu ortaya koymaktadýr2,7,9-11.
Tibia kýrýklarýnda tartýþýlan konulardan birisi de
kemiðin stabilizasyon yöntemidir. Tarihsel geliþim
içerisinde; alçýlý tespit, iskelet traksiyonu, minimal
osteosentez, plaklý osteosentez, intramedüller tespit
ve eksternal fiksasyon gibi bir çok farklý teknikten
faydalanýlmýþ ve bu tekniklerle ilgili sonuçlar rapor
edilmiþtir1,9-13. Gustilo ve arkadaþlarý, özellikle açýk
tibia kýrýklarýnda konservatif yöntemle eksternal
fiksasyon yöntemini kýyaslamýþlar ve eksternal
fiksasyon lehine sonuç bildirmiþlerdir8.
Bizim hastalarýmýzda Ýlizarov eksternal fiksatörünün
seçilmesinde, sirküler eksternal fiksatörlerin
biomekanik özellikleri yanýnda, kýrýk kaynamasýndaki
stimülatör etkileri de rol oynamýþtýr. Kýrýk sahasýna
belli oranda yük vermenin kemik iyileþmesini stimüle
Ýlizarov eksternal fiksatörü biomekanik olarak, diðer
eksternal fiksatörlere kýyasla, aksiyel kompresyon,
anterior bending ve torsiyon için düþük rijiditeli,
lateral bending için ise güçlü bir cihaz olarak kabul
edilmektedir 17. Son zamanlarda kabul gören
düþünceye göre; kýrýk tedavisinin baþlangýcýnda
stabilite ve rijidite gerekli iken, kallus oluþumundan
sonra aksiyel dinamizasyon kýrýk iyileþmesini
stimüle etmektedir. Ayrýca, kýrýk iyileþmesini
olumsuz yönde etkileyen lateral eðilim ve
rotasyonel kuvvetlerin elimine edilmesi de
gerekmektedir18,19. Ýlizarov eksternal fiksasyon
sistemi, tüm bu özellikleri bünyesinde barýndýran
yöntem olarak dikkat çekmektedir. Nitekim
çalýþmamýzda elde edilen %90'lýk kaynama oraný
bu görüþleri destekler niteliktedir ve bir çok otörün
bildirdiði sonuçlarla da uyumludur2,6,9,15,20,21.
Çalýþmamýz kapsamýnda takipleri yapýlan kýrýklarda
ortalama kaynama süresi 19 hafta olarak
bulunmuþtur. Bu süre kapalý kýrýklarda 16 haftaya
düþerken, G III B kýrýklarda 24 haftaya yükselmiþtir.
Kapalý kýrýklardaki kaynama süresi birçok otörün
bildirdiði sürelerden daha kýsadýr. Ýlizarov dýþýndaki
tekniklerle tedavi edilen tibia kýrýklarý ile
kýyaslandýðýnda bu sürenin %15-20 daha kýsa
olduðu görülmektedir6,11-13. Açýk kýrýklarda elde
ettiðimiz kaynama sürelerinin ise literatürle uyumlu
olduðu tespit edilmiþtir6,20-23. Tüm bu sonuçlar
Ýlizarov eksternal fiksatörü uygulamalarýnýn,
kaynama süresi açýsýndan, hastalara önemli
avantajlar saðladýðýný göstermektedir.
Ýlizarov eksternal fiksatör sisteminde, kýrýk kemiðin
iki ana fragmana ayrýlmasýnýn ve her bir ana
fragmanýn en az 2 halka ile tespit edilmesinin
uygun olacaðý bilinmektedir. Tucker15 ise, 8 K teli
kullanýlarak kurulan frame'in tibia diafiz kýrýklarýnda
stabilitenin saðlanmasý için yeterli olduðunu
bildirmiþtir. Çalýþmamýz kapsamýndaki kýrýklarýn
ameliyatlarýnda bu düþüncelere sadýk kalýnmýþ ve
%90 oranýnda kaynama temin edilmiþtir.
Ýlizarov eksternal fiksatör sisteminin kaynama
üzerindeki olumlu etkisi dýþýndaki diðer avantajý
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
45
ameliyat ve hastanede kalma sürelerini
kýsaltmasýdýr 9,15,22. Çalýþmamýz kapsamýndaki
kýrýklarda ortalama ameliyat süresi 110 dakika
olarak saptanmýþtýr. Bu süre Aktuðlu 22 ve
Tucker15'in bildirdiði sürelerden uzun olmakla
birlikte çok parçalý kýrýklar için memnuniyet verici
olarak algýlanabilir. Ayrýca, çalýþmada tespit edilen
sürelerin kliniðimizde ilk yapýlan giriþimlere ait
olduðu da unutulmamalýdýr. Çünkü cerrahýn
deneyimi arttýkça ve frame'ler ameliyattan önce
hazýrlanýnca ameliyat süresinde dikkate deðer
kýsalmalar olmaktadýr.
sayýda komplikasyonu da bünyesinde barýndýran
yöntemin, temel kurallara baðlý kalýnarak
uygulanmasý þartýyla, tibia kýrýklarýnda ilk akla gelen
seçenek olabileceði kanaatini taþýmaktayýz.
Birçok otör eksternal fiksatörle tedavi edilen
kýrýklarda kaynama sonrasýndaki 5°'den fazla varus
ve valgus ile 10°'den fazla anterior angulasyon
deformitelerini malunion olarak kabul
etmektedirler5,7,15,21,24. Çalýþmamýzda 4 hastada 3°5° arasýnda deðiþen derecelerde varus ve valgus ile
1 hastada 11° anterior angulasyon saptanmýþtýr. Bu
hastalardan 4'ünde fonksiyonel olarak "çok iyi" ve
"iyi" sonuç elde edilirken, son hastada "orta" sonuç
elde edilmiþtir. Bu sonuçlar; Ýlizarov eksternal fiksatör
sisteminin her üç plandaki deformiteleri düzeltme
konusundaki baþarýsýný ortaya koymaktadýr.
3. Müller ME. Comprehensive classification of fractures of
long bones. In: Allgöver M. Ed. Manual of internal fixationtechniques recommended by the AO-ASIF group.
Heidelberg Berlin: Springer-Verlag, 1991: 118-150.
Çalýþma kapsamýnda hiçbir hastada diz hareket
kýsýtlýlýðýna rastlanmazken, 3 olguda ayak bileði
dorsal fleksiyonunda %25'in altýnda kýsýtlanma
saptanmýþ ve 2 hastada fizyoterapiye olumlu cevap
alýnmýþtýr. Bu sonuçlar, Ýlizarov eksternal
fiksatörünün stabil ve rijit bir cihaz olmasý
sayesinde eklem hareketlerine erken baþlanmasýna
ve erken yük vermeye izin vermesine baðlýdýr ve
sistemin hastaya saðladýðý önemli avantajlardan
birini ortaya koymaktadýr.
Tedavi bitiminde fonksiyonel olarak, %83.4
oranýnda "iyi" ve "çok iyi" sonuç elde edilirken,
kaynamanýn saðlanamadýðý 3 kýrýk olgusunda
(%10) kötü fonksiyonel sonuç saptanmýþtýr. Elde
edilen %83.4'lük oran bazý yazarlarýn sonuçlarýyla
uyumlu iken15,20-23, Clifford'un plaklý osteosentez,
Sarmiento'nun fonksiyonel breys, De Bastiani'nin
Ortofix ve Sürel'in Ender sistemleri için bildirdikleri
sonuçlardan daha iyidir11,13,24,25.
SONUÇ
Ýlizarov eksternal fiksatör sistemi; semiinvaziv bir
teknik olmasý, her üç plandaki deformitelerin
düzeltilmesine olanak saðlamasý, erken
mobilizasyona izin vermesi, erken kemik
konsolidasyonu saðlamasý ve enfeksiyonlarýn
önlenmesindeki etkinliði sayesinde tibia kýrýklarýnýn
tedavisinde önemli bir alternatiftir. Deðiþik ve çok
KAYNAKLAR
1. Behrens F, Comfort TH, Searles K, Denis F, Young T.
Unilateral fixation for severe open tibial fractures. Clin
Orthop 1983; 178: 111-120.
2. Kapukaya A, Yýldýrým Y, Arslan H, Necmioðlu S, Kesemenli
C, Kandiye E. Ateþli silah yaralanmasý sonucu meydana
gelen tibia fraktürlerinin eksternal fiksatörle tedavisi. Acta
Orthop Traumatol Turc 1997; 31(2): 114-120.
4. Christian CA. General principles of fracture treatment. In:
Carale ST Ed. Campbell's operative orthopaedics. St.
Louis: Mosby Company, 1998: 1993-2041.
5. Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures
and correlation with result after rigit internal fixation. Clin
Orthop 1983; 178: 7-25.
6. Schwartsman V, Martin SN, Ronquist RA, Schwartsman
R. Tibial fractures. The Ilizarov alternative. Clin Orthop
1992; 278: 207-216.
7. Kapýcýoðlu MÝS, Arazi M, Kutlu A, Mutlu M. Açýk tibia
kýrýklarýnýn dinamik aksiyel fiksatör ile tedavisi. Artroplasti
Artroskopik Cerrahi 1995; 6(10): 45-49.
8. Gustilo RB, Markow RL, Templeman D. Current concept
review: The management of open fractures. J Bone Joint
Surg 1990; 72(A): 299-303.
9. Serin E, Yýlmaz E, Sarýkaya M, Sadioðlu M. Ýlizarov tipi
eksternal fiksatör uygulamalarýnda çivi yolu enfeksiyonlarý.
Artroplasti Artroskopik Cerrahi 1998; 9(2): 109-114.
10. Karlstrom G, Olerud S. External fixation of severe open
tibial fractures with The Hoffman Frame. Clin Orthop
1983; 180: 68-77.
11. Clifford RP, Beauchamp CG, Kellam SF, Web SK, Tile M.
Plate fixation of open fractures of the tibia. J Bone Joint
Surg 1988; 70(B): 644-648.
12. Behrens F, Searls K. External fixation of the tibia. J Bone
Joint Surg 1986; 68(B): 246-254.
13. Sarmiento A, Gersten LM, Sobol PA, Stankwiler JA,
Vangsness CT. Tibial shaft fractures treated with functional
braces. Experience with 780 cases. J Bone Joint Surg
1989; 71(B): 602-609.
14. Hult A. Current concepts of fracture healing. Clin Orthop
1989; 249: 265-284.
15. Tucker HL, Kendra JC, Kinnebrew TE. Management of
unstable open and closed tibial fracture using the Ilizarov
method. Clin Orthop 1992; 280: 125-135.
16. Aronson J, Harrison B, Stewart C, Harp S. The histology
of distraction osteogenesis using different external fixator.
Clin Orthop 1989; 241: 106-116.
17. Fleming B, Paley D, Kristiansen T, Pope M. A
biomechanical analysis of The Ilizarov external fixator. Clin
Orthop 1989; 241: 95-105.
46
ARTROPLASTÝ
ARTROSKOPÝK
CERRAHÝ
/
JOURNAL
OF
ARTHROPLASTY
ARTHROSCOPIC
SURGERY
18. Paley D, Fleming B, Catagni M, Kristiansen T, Pope M.
Mechanical evalution of external fixators used in limb
lenghtening. Clin Orthop 1990; 250: 50-57.
22. Aktuðlu K, Önçað H, Kara S. Tibia plato ve üst uç
kýrýklarýnýn Ýlizarov yöntemi ile tedavisi. Artroplasti
Artroskopik Cerrahi 1994; 5 (9): 46-49.
19. Chao EYS, Aro HT, Lewallen DG, Kelly PS. The effect
of rigidity on fracture healing in external fixator. Clin
Orthop 1989; 241: 24-35.
23. Dayýcan A, Utkan A, Yapar N, Tümöz A. Açýk tibia
kýrýklarýnda eksternal fiksatör uygulamalarýmýz. In: Çakmak
M, Kocaoðlu M. Ed. Eksternal Fiksatörler. Ýstanbul; Damla
Matbaacýlýk, 1995: 129-135.
20. Shtarker H, David R, Stolero J, Grimberg B, Soundry M.
Treatment of open tibial fractures with primary suture and
Ilizarov fixation. Clin Orthop 1997; 335: 268-274.
21. Cimbrelo EG, Olsen B, Yague MR, Baillo F, Martinez M.
Ilizarov technique. Results and difficulties. Clin Orthop
1992; 283: 116-123.
24. De Bastiani G, Aldegheri R, Renzi-Bribo L. The treatment
of fractures with a dynamic axial fixator. J Bone Joint Surg
1984; 66 (B): 538-545.
25. Sürel YB, Zorer G, Karlý M, Çelikyurt R. Eriþkin tibia
kýrýklarýnýn tedavisinde Ýntramedüller Ender Çivileri. Acta
Orthop Traumatol Turc 1994; 28 (4): 236-239.