týbýa pýlon deplase kırıðında artroskopý yardımlı redüksýyon ve

týbýa pýlon deplase kırıðında artroskopý yardımlı redüksýyon ve

TÝBÝA PÝLON DEPLASE KIRIÐINDA
ARTROSKOPÝ YARDIMLI REDÜKSÝYON VE
PERKUTAN FÝKSASYON
Murat Ali HERSEKLÝ* , Sercan AKPINAR** , Gürkan ÖZKOÇ*, Metin ÖZALAY* , Reha N. TANDOÐAN***
Artroskopi, intraartiküler deplasman gösteren kýrýklarýn tedavisinde
eklem yüzeyi redüksiyonunda oldukça faydalý bir yöntemdir. Sunulan
yayýnda Ruedi - Allgower tip II tibia pilon kýrýðý olan hastaya ayak bileði
artroskopisi yardýmlý redüksiyon ve perkutan kanüle vidalar ile
osteosentez uygulanmýþtýr. Postoperatif 3.ayda ayak bileðinde hiçbir
sorun olmaksýzýn kaynama saðlanmýþtýr.Çok parçalý olmayan, primer
otojen greftleme gerektirmeyen ancak eklemde basamak oluþturan
kapalý tibia pilon kýrýklarýnda artroskopi yardýmlý redüksiyon ve perkutan
kanüle vidalar ile fiksasyon yöntemiyle komplikasyon riskinin azaltýlýp
baþarý oranýnýn arttýrýlabileceði inancýndayýz.
Tibia pilon kýrýklarý ortopedik cerrahinin tedavisi en zor
kýrýklarýndan biridir. Tedavide eklem yüzeyinin redüksiyonu
özel bir önem taþýmaktadýr.
Ýntraartiküler kýrýklarda
artroskopi yardýmlý tedavi tibia plato ve distal radius
kýrýklarýnda sýk bildirilmiþ(1-3) olmasýna raðmen pilon
kýrýklarýnda uygulamaya ait yayýn çok azdýr.
Tibia pilon kýrýklarý Ruedi ve Allgower tarafýndan
sýnýflandýrýlmýþtýr(4). Bu sýnýflandýrmada tip II ve III kýrýklar
cerrahi tedavi gerektirir.Cerrahi tedavide açýk redüksiyon
Anahtar kelimeler: Pilon kýrýðý, Artroskopi, Perkutan fiksasyon
ve plak- vida / eksternal fiksasyona ek olarak greftleme
ARTHROSCOPIC ASSISTED REDUCTION AND kullanýlagelen yöntemlerdir. AO grubu tarafýndan kullanýlan
FIXATION OF DISPLACED PILON FRACTURES OF metodda fibulanýn açýk redüksiyonu ve internal fiksasyonu
,eklem yüzeyi redüksiyonu , greftleme ve tibia medial
THE TIBIA.
tarafýna buttress plak uygulanmaktadýr(5). Bu yöntemle iyi
Reduction of joint surface is the most important step of the treatment of sonuçlar bildirildiði gibi(6-8) cilt nekrozu,yanlýþ kaynama ve
displaced tibial pilon fractures. Ankle arthroscopy is very useful technique enfeksiyon gibi sorunlar nedeniyle baþarýsýz sonuçlar da
for this purpose. Patient who has Ruedi-Allgower type II tibial pilon
bildirilmiþtir(9-11). Biz sunulan olgumuzda ayak bileði
fracture was treated ankle arthroscopically assisted reduction and
percutaneous cannulated screw fixation. Bony union was obtained at artroskopisi yardýmlý redüksiyon ve perkutan kanüle vidalar
postoperative 12 weeks. We believe that arthroscopically assisted ile osteosentez uyguladýk.
reduction and percutaneous fixation of displaced pilon fractures,which
cause step-off on the articular surface without necessitating grafting, can
obtain satisfactory results.
Key words : Pilon fracture, Ankle arthroscopy, Percutaneous fixation
OLGU SUNUMU
39 yaþýnda erkek hasta düþme sonrasý sol ayak bileðinde
þiþlik ve aðrý þikayetiyle acil servisimize baþvurdu. Yapýlan
klinik ve radyolojik incelemesi sonucu sol tibia pilon kýrýðý
(Ruedi-Allgower tip II) saptandý (Þekil 1). Hastaya ayak
bileði artroskopisi yardýmlý redüksiyon ve 2 adet perkutan
kanüle vida ile osteosentez uygulandý. Postoperatif
dönemde 6 hafta kýsa bacak alçý uygulandý.
Alçý
sonlandýrýldýktan sonra 6 hafta parsiyel yük vererek
bastýrýldý ve ayak bileði ROM egzersizleri baþlandý. Postop
3. ayda kaynamanýn tam olduðu izlenerek tam yük
verdirilerek bastýrýldý. Postop 8. ayda kanüle vidalar
çýkartýldý. Hastanýn hiçbir þikayeti olmaksýzýn yürüdüðü
izlendi.
Cerrahi teknik :Hastaya spinal anestezi altýnda sol alt
ekstremiteye pnömotik turnike uygulanarak anteromedial e
* Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Uzm.Dr.
** Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Y.Doç.Dr.
*** Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Doç. Dr.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
34
Þekil 2: Eklem yüzeyinde oluþan ayrýlma ve basamaðýn
artroskopik görüntüsü
Þekil 1: Hastanýn
anteroposterior radyografik
görüntüsü
anterolateral portallerden artroskopi uygulandý. Tibia
eklem yüzünde kýrýk hattýnda ayrýlma ve basamak
olduðu izlendi (Þekil 2). Artroskopik shaver ile kýrýk
hattýndaki organize hematomun temizliðini takiben
trokar yardýmýyla eklem yüzeyi redüksiyonu saðlandý
(Þekil 3). Kýrýk perkutan kirschner telleri ile redükte
pozisyonda fikse edildikten sonra iki adet Asnis 6,5
mm kanüle vida ile osteosentez uygulandý (Þekil 4).
Eklem yüzeyinde basamak ve ayrýlma olmadýðý ve
kýrýðýn stabil olduðu saptanarak ameliyat sona
erdirildi (Þekil 5).
TARTIÞMA
Ýntraartiküler uzanýmý olan kýrýklarýn tedavisinde
artroskopi önemli bir yer tutmaktadýr. Tibia plato
kýrýklarý tedavisinde artroskopi yardýmlý tedavi ile
baþarýlý sonuçlar alýndýðýný belirten bir çok yayýn
mevcuttur(1,2). Tibia pilon kýrýklarý sýklýkla aksiyel
kompresyon kuvvetli bazen de torsiyonel kuvvet ile
oluþan kýrýklardýr. Ruedi-Allgower tip II kýrýklarda
genellikle artiküler kompresyondan çok artiküler
seperasyon izlenmektedir. Tibia pilon kýrýklarý
genellikle yüksek enerjili travmalarla oluþmalarý ve
bölge yumuþak dokusunun ince olmasý nedeniyle
uygulanacak açýk cerrahi sonrasý tedavisi oldukça zor
olan cilt nekrozu ve enfeksiyon gibi komplikasyonlarla
karþýlaþýlabilinmektedir (9).
Miller, Tillaux kýrýðý olan eriþkin hastaya artroskopi
yardýmlý redüksiyon ve fiksasyon uygulanmýþ ve
baþarýlý sonuç elde etmiþtir (12). Miller ayak bileði
artroskopisinin distal tibia eklem yüzünün
deðerlendirilmesinde çok kolaylýk saðladýðýný ve
yumuþak dokularýn minimal hasara uðramasý
nedeniyle tedavide çok faydalý olduðunu belirtmiþtir.
Kim ve ark., tibia pilon kýrýðý olan 21 hastayý artroskopi
yardýmlý redüksiyon ve Ýlizarov tipi halka fiksatörler ile
tedavi etmiþlerdir (13). Bu tedaviyle Ruedi tip I
kýrýklarda %100, tip II kýrýklarda %71 ve tip II kýrýklarda
%60 tatminkar sonuç elde ettiklerini belirtmiþlerdir.
Kim ve ark, ayrýca bu yöntemle belirgin bir
komplikasyonla karþýlaþmadýklarýný, sadece 8
hastada çiviyolu enfeksiyonu olduðunu
belirtmiþlerdir. Pilon kýrýðý
tedavisinde açýk
redüksiyon ve internal fiksasyon uygulayan Ruedi ve
Allgower, %80 mükemmel ve iyi sonuç aldýklarýný
belirtmiþlerdir, ancak %8 yara iyileþmesi problemi ve
%3 klinik olarak saptanan tromboflebit
saptamýþlardýr(14). Ovadia ve ark ise %75
mükemmel ve iyi sonuç alýndýðýný belirtmiþler ancak
%19 hastada cilt kaybýyla sonuçlanan yüzeyel
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
35
Þekil 3: Eklem yüzeyinin
artroskopik trokar yardýmýyla
redüksiyonunu takiben kýrýðýn
kirschner teli ile fiksasyonu
Þekil 4: Hastanýn postoperatif anteroposterior
radyografik görüntüsü
enfeksiyon ve %9 hastada osteomyelit sorunu ile
karþýlaþmýþlardýr (7). Teeny ve Wiss, sadece %25
mükemmel ve iyi sonuç aldýklarýný ve
hastalarýn
%50'sinde en az bir majör komplikasyonla
karþýlaþtýklarýný belirtmiþlerdir (15). Helfet ve ark.,
açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uyguladýklarý
Ruedi tip II kýrýðý olan 26 hastada % 65 mükemmel,
%23 kötü sonuç almýþlardýr(16). Wyrsch ve ark ise
tibial plafond kýrýðý olan hastalarda açýk redüksiyon ve
internal fiksasyon yöntemiyle eksternal fiksasyon
yöntemini karþýlaþtýrmýþlar ve iyileþme açýsýndan
yöntemler arasýnda belirgin bir fark olmadýðýný ancak
komplikasyonlarýn eksternal fiksasyon grubunda
daha az olduðunu saptamýþlardýr(17). Helfet ve ark.
yaptýklarý bir baþka çalýþmada intraartiküler uzanýmý
olan kýrýklarý bulunan hastalarýn da yeraldýðý tibia
distal uç kýrýklý hastalarda yumuþak doku þiþliði
geçene kadar geçici eksternal fiksasyonu takiben
minimal invaziv plak ile osteosentez
uygulamýþlardýr(18). Bu yöntemle iyi
sonuçlar
aldýklarýný belirterek internal veya eksternal
fiksasyonla oluþabilecek ciddi komplikasyonlardan
kaçýnmak için iyi bir seçenek olabileceðini
belirtmiþlerdir.
Biz hastamýzda uyguladýðýmýz
artroskopi yardýmlý redüksiyon ve perkutan kanüle
vidalar ile fiksasyon yöntemiyle enfeksiyon ve cilt
nekrozu gibi majör komplikasyonlarla
karþýlaþmaksýzýn postoperatif 3. ayda sorunsuz tam
kaynama saðladýk.Tibia pilon kýrýðý tedavisi hakkýnda
bugüne kadar yayýnlanan makalelerden sadece
birinde bahsedilen ayak bileði artroskopisi, eklem
yüzeyi redüksiyonunu saðlamada, redüksiyonun tam
olduðunun saptanmasýnda ve dolayýsýyla ileride
oluþabilecek dejeneratif osteoartritin
engellenmesinde oldukça faydalý bir yöntemdir.Biz
bütün bu özellikler nedeniyle çok parçalý olmayan,
artiküler basamak izlenen kapalý pilon kýrýklarýnda
uyguladýðýmýz yöntem olan artroskopi yardýmlý
redüksiyon ve perkutan kanüle vidalar ile fiksasyon
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
36
Þekil 5: Ameliyat sonu redükte
edilen eklem yüzeyinin
artroskopik görüntüsü
gibi minimal invaziv bir giriþimin tedavide baþarý
oranýný arttýracaðý ve komplikasyonlarý azaltacaðý
inancýndayýz.
KAYNAKLAR
1. Caspari R, Hutton P, Whipple T, Meyers J : The role
of arthroscopy in the management of tibial plateau
fractures. Arthroscopy 1:76-82,1984.
2. Jennings J : Arthroscopic management of tibial
plateau fractures. Arthroscopy 1:160-168,1985.
3. Cooney WP, Berger RA : Treatment of complex
fractures of the distal radius. Combined use of
internal and external fixation and arthroscopic
reduction. Hand Clin 9:603-612,1993.
4. Ruedi TP, Allgower M : Fractures of the lower end of
the tibia into the ankle joint. Injury 1:92-99,1969.
5. Mast JW, Spiegel PG, Pappas JN : Fracture of the
tibial pilon. Clin Orthop 230: 68-82,1988.
6. Forgel GR, Morrey BR : Delayed open reduction
and fixation of ankle fractures. Clin Orthop 215:187195,1987.
7. Ovadia DN, Beals RK, Oregon P : Fracture of the
tibial plafond. J Bone Joint Surg 68A:543-551,1986
.
8. Ruedi TP, Allgower M : Fractures of the lower end of
the tibia into the ankle joint.Results 9 years after open
reduction and internal fixation. Injury 5:130134,1973.
9. Dillin L, Slabaugh P : Delayed wound
healing,infection and nonunion following open
reduction and internal fixation of tibial plafond
fractures. J Trauma 26:1116-1119,1986.
10. Mc Ferran MA, Smith SW, Boulas HJ :
Complications encountered in the treatment of pilon
fractures. J Orthop Trauma 6:195-200,1992.
intraarticular fractures of the lower end of the tibia.
Clin Orthop 138:105-110, 1979.
15. Teeny SM, Wiss DA : Open reduction and internal
fixation of tibial plafond fractures. Clin Orthop
292:108-117,1993.
11. Pierce Jr RO, Heinrich JH : Comminuted intraarticular fractures of the distal tibia. J Trauma 19:828832,1979.
16. Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW,
DiPasquale T : Intraarticular "pilon" fracture of the
tibia. Clin Orthop 298:221-228, 1994.
12. Miller M : Arthroscopically assisted reduction and
fixation of an adult Tillaux fracture of the ankle.
Arthroscopy 13(1):117-119,1997.
17. Wyrsch B, McFerran MA, McAndrew M et al
:Operative treatment of fractures of the tibial plafond.
A randomized, prospective study. J Bone Joint Surg
78A(11):1646-1657,1996.
13. Kim HS, Jahng JS, Kim SS, Chun CH, Han HJ :
Treatment of tibial pilon fractures using ring fixators
and arthroscopy. Clin Orthop 334:244-250,1997.
14. Ruedi TP, Allgower M : The operative treatment of
18. Helfet DL, Shonnard PY, Levine D, Borelli J Jr :
Minimally invasive plate osteosynthesis of distal
fractures of the tibia. Injury 28 Suppl 1:A42-47, 1997.
YAZIÞMA ADRESÝ :
Murat Ali HERSEKLÝ
Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi
Adana Uygulama ve Araþtýrma Merkezi
Dadaloðlu Mah. 39.Sok. No:6
Yüreðir ADANA 01250
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
37