Paratiroid Adenomuna Eşlik Eden Bilateral Kompleks Bölgesel Ağrı

OLGU SUNUMU
Paratiroid Adenomuna Eşlik Eden
Bilateral Kompleks Bölgesel
Ağrı Sendromu Olgusu:
Beklenen Bir Birliktelik mi?
Hatice Ecem YILDIZ,a
Sibel KİBAR,a
Deniz EVCİK,b
Saime AYa
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD,
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
b
Terapi ve Rehabilitasyon Bölümü,
Ankara Üniversitesi
Haymana Meslek Yüksekokulu, Ankara
a
Geliş Tarihi/Received: 14.02.2014
Kabul Tarihi/Accepted: 19.08.2014
Yazışma Adresi/Correspondence:
Hatice Ecem YILDIZ
Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon AD,
Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
ÖZET Kompleks bölgesel ağrı sendromu (KBAS), vücudun bir veya daha fazla ekstremitesini etkileyen, spontan ağrı, allodini, hiperpati ve hiperaljeziyle karakterize bir hastalıktır. KBAS tip 1 ve tip
2 olmak üzere ikiye ayrılır ve ağrı, şişlik, kızarıklık gibi enflamasyon bulguları ile birlikte görülebilir. Bu sebeple üst ekstremitede görülen ağrılı durumların ayırıcı tanısında yer almalıdır.Bu yazıda yanlış enflamatuvar artrit tanısı alan ve etiyolojik nedenin bilinmediği paratiroid adenomuna
eşlik eden KBAS tip 1’li bir olgu sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Kompleks bölgesel ağrı sendromları; paratiroid tümörleri
ABSTRACT Complex regional pain syndrome (CRPS) is a disease affecting one or more extremities,
characterized by spontaneous pain, allodynia, hyperpathia and hyperalgesia. CRPS is separated into
Type 1 and Type 2 and it can be seen with signs of inflammation such as pain,swelling, redness.
Therefore, it should be included in the differential diagnosis of painful conditions of the upper extremities. We report one case of patient with CRPS type l accompaying parathyroid adenoma with
unknown etiologies who were misdiagnosed as inflammatory arthritis.
Key Words: Complex regional pain syndromes; parathyroid neoplasms
K
Romatol Tıp Rehab 2014;25(3):64-8
ompleks Bölgesel Ağrı Sendromu tip-1(KBAS-1), ağrı, allodini/ hiperaljezi, ödem, deride ısı ve renk değişikliği, tırnak ve kıllarda
trofik değişiklikler ve etkilenen ekstremitede fonksiyon bozukluğu
ile karakterize bir klinik tablodur. Etiyolojide çoğunlukla kırık ve yumuşak doku hasarı ile sonuçlanan travmalar suçlanmıştır. Olguların %510’unda ise hiçbir etiyolojik neden bulunamazken, malignite ve
paraneoplastik sendroma sekonder KBAS tip-1 oluşumu da görülebilmektedir.1,2
Copyright © 2014 by
Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği
64
Primer hiperparatiroidizm (PH), çoğunlukla soliter adenomdan kaynaklanan, paratiroid bezinden aşırı parathormon (PTH) salınımı ve bunun
Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)
PARATİROİD ADENOMUNA EŞLİK EDEN BİLATERAL KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU...
sonucu hiperkalsemi ve aşırı kemik rezorpsiyonu
ile karakterize bir hastalıktır.3 Birçok organ ve sistemi etkilemekle beraber, hastaların %5-15’i yaygın kemik ağrıları veya patolojik kırıklarla gelebilir.4
Bu yazıda, bilateral ellerde görülen, etiyolojisinin öncelikle tam anlaşılamadığı ve paratiroid
adenomuna eşlik eden KBAS tip-1’li olgu tartışıldı.
OLGU SUNUMU
Seksen iki yaşında erkek hasta, 1,5 yıl önce sağ elel bileğinde şişlik, kızarıklık, ağrı şikayetleriyle başvurduğu dış merkezde septik artrit tanısı almış.
Hastaya artroskopi yapılmış, eklem sıvı kültürü ve
patolojik inceleme yapılmadan 2 hafta süresince
Tazosin tedavisi ardından Ertapenem antibiyotik
tedavisine geçilmiş. Fakat şikayetlerinde gerileme
olmayan hasta polikliniğimize başvurdu. Özgeçmişinde diabetus mellitus, hipertansiyon, hiperlipidemi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner
arter hastalığı, benign prostat hiperplazisi, vitiligo
ve gut hastalığı öyküsü vardı. Koroner angiografi
öyküsü mevcuttu. Hikayesinde herhangi bir
travma öyküsü veya şikayetlerini başlatıcı etken
yoktu. Soygeçmişinde özellik yoktu. Kullandığı
ilaçlar; Hiperlipidemi için; Crestor 10 mg 1x1, kronik obstrüktif akciğer hastalığı için; Sipiriva inh
1x1, Faradil combi inh 2x1, hipertansiyon için; Lercadip 20 mg 1x1, Beloc 50 mg 1x1, vertigo için; Betaserc 24 mg 1x1, gut hastalığı için; Ürikoliz 300 mg
gün aşırı ½ tb, diabetes mellitus için; Novonorm 24
mg 2x1, ve koroner arter hastalığı için; Plavix 75
mg 2x1 idi.
Fizik muayenesinde bilinç açık, kopere, oryante idi. Kan basıncı 120/80 mmHg, nabız 80/dakika, solunum sayısı ise 20/ dakika olarak ölçüldü.
Sistemik muayenesi normaldi. Bilateral ellerde, dirseklerde, ayaklarda ve saçlı deride vitiligo lezyonları vardı. Kas iskelet sistemi muayenesinde,
baş-boyun, omuz, dirsek, bel, kalça, diz eklem hareket açıklığı açık,ağrısızdı. Sağ el eklem hareket
açıklığı her yöne tutuk ve ağrılıydı. Sağ elinde allodini/hiperaljezi, trofik değişiklikler, hafif ısı arRomatol Tıp Rehab 2014;25(3)
Hatice Ecem YILDIZ ve ark.
tışı, gode bırakmayan ödem, pembe morumsu renk
değişikliği gözlendi. Yapılan nörolojik muayene
normaldi.
Fizik muayene sonrasında hastadan rutin kan
tahlilleri, Romatoid Faktör (RF), Anti nükleer antikor (ANA), anti-ds DNA, Anti- Cyclic Citrullinated Peptide(anti-CCP), anti Sm, anti Ro, anti Scl,
anti Jo-1, anti RNP, tüm Ig değerleri, Kompleman
3(C3)-Kompleman 4(C4), tümör belirteçleri, gaytada gizli kan, tam idrar tetkiki, idrar ve boğaz kültürü istendi. Sedimantasyon hızı: 12 mm/h,
C-reactive protein (CRP) : 0,80 mg/dl, Hg: 14.3
g/dl, beyaz küre sayımı: 6.3 K/ml, trombosit sayımı:
159 K/m olarak normal sınırlarda geldi. Ürik asit:
7,84 mg/dl, Parathormon: 161,40 pg/ml, 25-OH vitD: 10.9 ng/ml gelmesi dışında diğer kan tahlilleri
normal sınırlarda geldi. İdrar ve boğaz kültüründe
üreme olmadı. Ön-arka akciğer grafisi ve ön-arka
bilateral el grafisi istendi. Direk grafide sağ el , sol
elle karşılaştırıldığında karpal kemiklerde difüz benekli osteoporoz izlendi. Hastanın sağ el bilek
Manyetik Rezonans Görüntülemesi (MRG) istendi.
Sağ el bileği MRG sonucunda, karpal kemiklerde
ve radius distal uçta kemik iliği ödemi, karpal kemiklerde yaygın sıvı atışı ve karpometakarpal
eklem aralıklarında belirgin daralma saptandı. Akciğer grafisinde nodüler lezyon gözlendi ve Göğüs
Hastalıkları bölümüne danışıldı. Akciğer tomografi
sonucuna göre yıllık kontrolü önerildi. Aynı zamanda kan tahlilinde parathormon yüksekliği olan
hasta Endokrinoloji bölümüne danışıldı. Kan kalsiyum ve iyonize kalsiyum değerlerinin normal olması nedeniyle, hiperparatiroidizimi 25-OH vit-D
düşüklüğüne bağlanarak 25-OH vit-D replasmanı
önerildi.
Olguya Uluslar arası Ağrı Çalışmaları Birliği
(IASP) tanı kriterlerine göre KBAS tip-1 tanısı konuldu.5 Medikal tedavi olarak kalsitonin 200 İU/
gün nasal sprey tedavisi başlandı. Bu arada TENS,
kontrast banyo, kesikli ultrason ve eklem hareket
açıklığı egzersizleri içeren fizik tedavi ve rehabilitasyon programına da alındı. Sağ elindeki bulguları
20 gün içinde tamamen gerileyen hasta önerilerle
taburcu edildi.
65
Hatice Ecem YILDIZ ve ark.
PARATİROİD ADENOMUNA EŞLİK EDEN BİLATERAL KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU...
RESİM 1: Ön-arka el grafisi.
Hasta 1 yıl sonra sol el-el bileğinde şişlik, kızarıklık, ağrı şikayetleri ile tekrar polikliniğimize
başvurdu. Fizik muayenesinde, sol el bilek eklem
hareket açıklığı her yöne tutuk ve ağrılıydı. Sol
elinde allodini, hiperaljezi, ısı artışı, gode bırakmayan ödem,pembe morumsu renk değişikliği
gözlendi. Sağ el eklem hareket açıklığı açık,ağrısızdı. Hastadan rutın kan tahlilleri istendi. Sedimantasyon hızı: 75 mm/h, CRP: 20 mg/dl, PTH:
31 pg/ml, 25-OH vit D: 8,9 ng/ml geldi. Bilateral
el-el bilek grafisinde sol el karpal kemiklerde benekli osteoporoz, eklem çevrelerinde osteopenik
görünüm mevcuttu (Resim 1). Hastanın sol elindeki tabloya IASP tanı kriterlerine göre KIBAS tip1 tanısı konuldu.5 Hastadan ileri tetkik istendi.
Çekilen sol el bilgisayarlı tomografisi sonucu, 1.
metatarsal bazisinde yer yer fraktür hattı, ulna distal uçta yer yer fraktür hattı ve radius ile ulna başında medullada, metakarpal kemik korteksinde
kist ile uyumlu geldi. PTH yüksekliğinin 1 yıl öncekine nazaran artış göstermesi nedeniyle paratiroid sintigrafisi istendi ve paratiroid adenomu
tespit edildi. Genel cerrahi bölümü tarafından ileri
inceleme amacıyla bakılan paratiroid MRG sonucuna göre paratiroid adenomunun yıllık izlemi
önerildi.
Hastanın klinik bulgularına yönelik tedavi
programı düzenlendi. Diklofenak sodyum 100 mg
66
ve fizik tedavi ve rehabilitasyon programı olarak
TENS, kontrast banyo, kesikli ultrason ve eklem
hareket açıklığı egzersizleri verildi. Tedavi ile
semptomları gerileyen hastanın izleminin 10. gününde sağ ayak baş parmağında şişlik, ısı artışı, kızarıklık gelişmeye başladı. Ürik asit değeri 9 mg/dl
olan hasta, bilateral ayak grafisi ile değerlendirildi.
Daha önceden akut gut artriti öyküsü de bulunması
nedeniyle hastaya akut gut artriti tanısı konuldu.
Kolşisin 100 mg 3x1 başlandı, ürikoliz tedavisi kesildi ve sağ ayağına soğuk uygulama yapıldı. Hastanın ayak baş parmağındaki tablo kısa zaman
içinde geriledi. Bu süreç içinde sol el-el bileğindeki
kliniği de tamamen düzelen hasta önerilerle taburcu edildi.
TARTIŞMA
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu tip-1’in etiyolojisinde genellikle küçük bir travmayı takiben gelişen yaralanmalar, kırıklar, sprain/strain ve
cerrahi gibi faktörler rol oynamaktadır. Olguların
bir kısmında ise hiçbir neden saptanmayabilir.6
Klinik bulguların travmadan sonra 6 aylık dönemde ortaya çıkması beklenir. Sıklıkla distal tutulum gösterir ve tek ekstremitede ortaya çıktığı
bilinmektedir.7 Fakat Veldman ve ark.8 yaptığı çalışmada 1183 KBAS-1 hastası incelenmiş ve bilateral simetrik KBAS-1 bulgularına, aynı ekstremitede nükslere, ilk etkilenen ekstremite dışındaki ekstremitelerde de KBAS-1’e rastlanmıştır.
Sandroni ve ark.9çalışmasında ise birden fazla tutulum oranının %4 olduğu bildirilmiştir. Bununla
beraber, her travmadan sonra KBAS gelişmiyor olması, nedenin her zaman saptanamaması ve bazı
durumlarda bilateral tutulumun ve nükslerin görülmesi, bazı kişilerde bu sendroma karşı yatkınlık
olabileceğini düşündürmektedir. Bu konuda yapılan genetik yatkınlık çalışmalarında bazı HLA lokusları ile KBAS arasında ilişkiye işaret edilmiştir.10,11
Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu tip-1 tanısı
temel olarak klinik olarak konulur. Birçok tanı kriteri geliştirilmiş olmasına rağmen, IASP tanı kriterleri klinik pratikte en çok kullanılan tanı
Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)
PARATİROİD ADENOMUNA EŞLİK EDEN BİLATERAL KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU...
kriteridir. Bu kriterler içinde, başlatıcı bir olaya ek
olarak olaydan bağımsız devam eden ağrı, allodini/
hiperaljezi, sudomotor ve vasomotor bulguları bulunur.1 Fakat klinik olarak görülen bu inflamatuvar semptomlar, birçok hastalıkla karışabilir ve
tanının konulmasını zorlaştırabilir. Bizim olgumuz
da, erken dönem bulgularıyla gittiği klinikte hatalı
olarak septik artrit tanısı almıştı. Ancak medikal
tedaviye yanıtsız olması ve IASP tanı kriterlerine
göre tüm bulgu ve semptomların pozitif bulunması
sonucunda KBAS tip 1 tanısı rahatça konuldu. Klinik tablonun sıklıkla karışabilmesi nedeniyle KBAS
tip-1’in inflamatuvar artritler, selülit, osteomyelit,
gibi extremitede ağrı şişlik ve ödem ile karakterize
diğer hastalıklardan ayırıcı tanısının yapılması gerekmektedir.7
Primer hiperparatiroidizmde, asemptomatik
hiperkalsemi en sık rastlanan durum iken, hastaların %70’inde kas-iskelet sistemi yakınmaları görülür. Ancak asemptomatik olgularda bile endojen
aşırı PTH salınımı kemik döngüsünü artırmaktadır.
Artan endokortikal rezorpsiyona bağlı olarak kortikal kemikte sinsi irreversibl kayıp oluşmaktadır.
Demineralizasyona bağlı olarak kemik kistleri,
Brown tümörü, patolojik kırıklar, kemik ağrıları,
kemik deformiteleri, parmaklarda ve klavikulaların distalinde subperiostal kemik rezorpsiyonu görülebilir.12 PH tanısında serum kalsiyum (Ca++)
düzeyleri genellikle yüksektir, fakat hastaların
%10’unda serum Ca düzeyi normal olabilir.13 Bizim
olgumuzda da, hastanın ilk başvurusu esnasında Ca
1.
2.
3.
Harden RN, Bruehl SP. Diagnosis of complex
regional pain syndrome: signs, symptoms, and
new empirically derived diagnostic criteria.Clin
J Pain 2006;22(5):415-9.
Manning DC. Reflex sympathetic dystrophy,
sympathetically maintained pain and complex
regional pain syndrome: diagnoses of inclusion, exclusion, or confusion? J Hand Ther
2000;13(4):260-8.
Cordellat IM. Hyperparathyroidism: primary or
secondary disease? Reumatol Clin 2012;8(5):
287-91.
Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)
4.
5.
6.
7.
Hatice Ecem YILDIZ ve ark.
düzeyinin normal olması bizi, PTH yüksekliğinin
ileri araştırmaya gidilmesi gerekliliğinden uzaklaştırdı. Bu nedenle hasta ilk olarak başka bir predispozan faktör bulunamadığı için idiopatik KBAS-1
olarak değerlendirildi. Ancak hastanın ikinci başvurusu sırasında, sol elindeki fraktür hatlarının ve
kemik kistlerinin tespit edilmesi, serum kalsiyum
ve PTH değerinin öncekine göre yükselmesi nedeniyle yapılan ileri tetkik sonucu paratiroid adenomu tespit edildi. Bu nedenle, bilateral ellerde
görülen KBAS-1 kliniğine, öncelikle hiperparatiroidizmin kemikte yaptığı sinsi kemik kaybının,
ikincil olarak hiperparatiroidizme bağlı gelişen
spontan kemik kırıklarının neden olduğu düşünüldü.
Bununla birlikte PTH’ın ürik asitin renal klirensini azalttığı bilinmektedir.14 Bu nedenle hiperparatiroidide hiperürisemi ve gut hastalığı
görülebilmektedir. Bizim olgumuzda da, hastanın
hiperparatiroidizmine bağlı KBAS-1 semptomlarına, yatışı sırasında hiperürisemi ve gut kliniği de
eşlik etmiştir.
Sonuç olarak; KBAS-1, kesin tanı kriterlerinin
olmaması ve etyolojik nedenin tam anlaşılamaması
nedeniyle, hekimi çoğu zaman zor durumda bırakabilen bir hastalıktır. İnflamatuvar artrit ve benzeri ağrılı tablolar ile karışabilmesi, bir çok
hastalığın KBAS-1’e yatkınlığı arttırabilmesi, bu
sendromun her zaman akılda tutulması gereken bir
hastalık olduğunu vurgulamaktadır.
KAYNAKLAR
Chappard C, Houillier P, Paillard M. Bone status in primary hyperparathyroidism. Joint Bone
Spine 2001;68(2):112-9.
Merskey H, Bogduk N. Classification of
Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain
Syndromes and Definitions of Pain Terms.
2nd ed. Seattle, WA: IASP Press; 1994. p.403.
Ghai B, Dureja GP. Complex regional pain
syndrome: a review. J Postgrad Med 2004;
50(4):300-7.
Ofluoğlu D, Akyüz G. Kompleks bölgesel ağrı
8.
9.
sendromu tip 1: Genel klinik yaklaşım. Turk J
Phys Med Rehab 2007;54(3):112-5.
Veldman PH, Goris RJ. Multiple reflex sympathetic dystrophy. Which patients are at risk
for developing a recurrence of reflex sympathetic dystrophy in the same or another limb.
Pain 1996;64(3):463-6.
Sandroni P, Benrud-Larson LM, McClelland
RL, Low PA. Complex regional pain syndrome
type I: incidence and prevalence in Olmsted
county, a population-based study. Pain
2003;103(1-2):199-207.
67
Hatice Ecem YILDIZ ve ark.
10. Huygen FJ, de Bruijn A.G, Klein J, Zijlstra FJ.
Neuroimmun alterations in the complex regional pain syndrome. Eur J Pharmacol 2001;
429(1-3):101-13.
11. Birklein F, Handwerker HO. Complex regional
pain syndrome: how to resolve the complexity? Pain 2001;94(1):1-6.
68
PARATİROİD ADENOMUNA EŞLİK EDEN BİLATERAL KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU...
12. Harman M, Algün E, Ayakta H, Sakarya ME,
Etlik O. [Multidetector computed tomography
in the diagnosis of parathyroid adenomas:
contribution of contrast enhancement pattern
to diagnosis.] Tani Girisim Radyol 2004;10(3):
204-9.
13. Younes NA, Shafagoj Y, Khatib F, Ababneh
M. Laboratory screening for hyperparathyroidism. Clin Chim Acta 2005;353(1-2):112.
14. Mintz DH, Canary JJ, Carreon G, Kyle LH. Hyperuricemia in hyperparathyroidism. N Engl J
Med 1961;265:112-5. doi: 10.1056/ NEJM196
107202650302.
Romatol Tıp Rehab 2014;25(3)