senkop geçirmiş olan hastaya yaklaşım

İçerik
SENKOP GEÇİRMİŞ
OLAN HASTAYA
YAKLAŞIM
Akdeniz Üniversitesi Tı
Tıp Fakü
Fakültesi
Acil Tı
ı
p
Anabilim
Dalı
T
Dalı
„
„
„
„
„
„
„
Tanı
Tanım
Patofizyoloji
Epidemiyoloji
Ayı
Ayırıcı Tanı
Tanı
Değ
Değerlendirme
Tedavi
Yönlendirme
Olgu
„
„
„
65 yaşı
nda erkek hasta acil servise dü
yaşında
düşme ve buna bağ
bağlı
minö
minör kafa travması
travması (baş
(baş ağrısı ve kanama) yakı
yakınması
nması ile
geliyor. Sol kaşı
nın üzerinde 3cm horizontal,
kaşın
horizontal, dü
düzgü
zgün kenarlı
kenarlı
galeaye uzanan bir kesik mevcut.
Acil servise getirildiğ
getirildiğinde vital bulguları
bulguları ve fizik
muayenesi cilt kesiğ
nda normal. Kafa travması
kesiği dışı
dışında
travmasına ait
bulgusu yok.
Hangi testleri tercih edersiniz ve bu hastayı
hastayı nası
nasıl
yönlendirirsiniz?
Senkopun Tanı
Tanımı
„
Bilinç
Bilinçte ani ve geç
geçici kayı
kayıp
„
Postural tonus kaybı
kaybının eş
eşlik etmesi
„
Saniyeler ya da dakikalar iç
içinde normal bilinç
bilinç düzeyine geri
dönüş
„
Geç
Geçici: 30 dakikadan daha az
Temel Patofizyoloji
Ayı
Ayırıcı Tanı
Tanı
„
Koma ve konfü
konfüzyonel durumlar
„
Vertigo
„
Nöbet
„
Kan bası
basıncı
ncı ya da nabı
nabız sayı
sayısında azalma
Kardiyak
Kan volü
volümü
„ Kan damarları
damarları
„
„
„
Substratlarda azalma
„
„
Oksijen
Glukoz
1
Senkop? - Nöbet?
„
Acil serviste travma dışı
dışı en sı
sık 10 tanı
tanı
Tanı
Tanı
Nöbet
1. Karı
Karın ağ
ağrısı
2. Gögüs ağrısı
3. Viral enfeksiyonlar
4. Otitis media
5. Farenjit
6. Anksiyete
7. Astma
8. Gastroenterit
9. Senkop
10. Bronş
Bronşit
Ası
Asıl olay elektriksel aktivitedir
„ Çok nadiren motor aktivite yoktur
„
„
Senkop
Nöbet aktivitesi eş
eşlik edebilir
Kan verdikten sonra senkop geç
geçirenlerin %12’
%12’sinde
nöbet geliş
gelişir
„ 15 saniyeden uzun sü
süren beyin iskemisi nöbete neden
olabilir
„
„
Senkop Nedenleri
Kardiyak
„
Obstrü
Obstrüksiyon
„
Refleks aracı
aracılı
„
Aritmiler
„
Diğ
Diğer
Vasovagal
„
Durumsal
„
Ortostatik
„
Psikiyatrik
„
Nörolojik
„
Myokardial iskemi
„
Kardiyak tamponad
„
Aort diseksiyonu
Sol Ventrikü
Ventrikül Çıkımının
Obstrü
Obstrüksiyonu
„
Aort Stenozu
„
Sol Ventrikü
Ventrikül Çıkımının
Obstrü
Obstrüksiyonu
„
Egzersiz senkobu
„ Mekanizma
outputun egzersize yanı
yanıt verecek oranda
arttı
arttırılamaması
lamaması ve yanı
yanıt olarak periferal vazodilatasyon
geliş
gelişmesi.
Hipertrofik Kardiyomiyopati
„
Hastaları
Hastaların %30’
%30’unda senkop bildirilmiş
bildirilmiştir
„
Bu hastaları
hastaların %25’
%25’inde ventrikü
ventriküler taş
taşikardi atakları
atakları görülür
ve bu da senkopun bir diğ
diğer nedeni olabilir
„ Kardiyak
„ Ventrikü
Ventrikül
bası
basınçları
larında artmaya sekonder ventrikü
ventrikül içi
mekanoreseptö
mekanoreseptörlerin uyarı
uyarılması
lması.
307
274
172
168
159
154
148
138
136
124
Senkopun Kardiyak Nedenleri
„
„
10.000 hastada
„
Sol Atriyal Miksoma
„
Semptomlar vü
vücut pozisyonundaki değ
değişiklerle beraber
ortaya çıkabilir.
2
Aritmiler
Sağ
Sağ Ventrikü
Ventrikül Çıkımının
Obstrü
Obstrüksiyonu
„
Pulmoner stenoz
„
Bradiaritmiler
„
Pulmoner hipertansiyon
„
Taş
Taşiaritmiler
„
Fallot tetralojisi
„
Sağ
Sağ atrial miksoma
„
Pulmoner emboli
„
PE olan hastaları
hastaların %10%10-15’
15’inde senkop bildirilmiş
bildirilmiştir.
„
Ventrikü
Ventriküler taş
taşikardi
„
Torsades des Pointes
„
Supraventrikü
Supraventriküler taş
taşikardi
Aritmiler
„
„
Yaş
Yaşlı hastalarda hasta sinü
sinüs sendromu ve ventrikü
ventriküler
taş
taşikardi senkopa en sı
sık neden olan aritmilerdir.
Diğ
Diğer Kardiyak Nedenler
„
„
Bazı
Bazı ilaç
ilaçlar Torsade des Pointes’
Pointes’e yol aç
açabilir
„
Kinidin
„
Prokainamid
„
Disopiramid
„
„
Flekainid
Senkopun Nörojenik Nedenleri
„
Vasovagal (refleks aracı
aracılı)
„
Karotid Sinü
Sinüs Hipersensitivitesi
„
Ortostatik hipotansiyon
„
Nefes tutma
„
Glossofaringeal
Miyokard infarktü
infarktüsü ya da
iskemisi
Akut MI olan yaş
yaşlı hastaları
hastaların
%5%5-12’
12’sinde ilk baş
başvuru
semptomu senkop
Mekanizma
„
„
Kardiyak tamponad
„
Restriktif
„
Kardiyak outputu arttı
arttıramaz
Aort Diseksiyonu
Eskin, Allegra,
Allegra, et al 1987
„
„
„
Hipotansiyona yol aç
açan ani
pompa yetersizliğ
yetersizliği
„
Bradiaritmi ya da diğ
diğer ritim
bozuklukları
bozuklukları
„
„
„
Göğüs ağ
ağrısı
Sırt ağ
ağrısı
Dispne
Karı
Karın ağ
ağrısı
Senkop
% 61
% 32
% 21
% 20
% 20
Vasovagal Senkop
„
Sol ventrikü
ventrikülün alt ve arka duvarı
duvarında bulunan
mekanoreseptö
mekanoreseptörlerin uyarı
uyarılması
lması ile depresö
depresör refleks
ortaya çıkar
„
Kalbin ani ve hı
hızlı
zlı kası
kasılması
lması bu liflerin uyarı
uyarılması
lmasına
neden olur
3
Vasovagal Senkop
Vasovagal Senkop
„
„
„
Medullaya (vazomotor merkeze) giden uyaran
sayı
sayısındaki artış
artış ani olarak parasempatik aktivitede
artış
artışaa ve sempatik tonusun azalması
azalmasına yol aç
açar
Presipite Edici Faktö
Faktörler
Hoş
Hoşa gitmeyen gö
görüntü
ntü, koku, ses
Ani ağ
ağrı
„ Isı
Isı
„ Açlık
„ Sürekli ayakta durmak
„
„
Bu bradikardi ve/veya hipotansiyona yol aç
açabilir
Karotid Sinü
Sinüs Senkopu
Vasovagal Senkop
„
İnsidans - Genç
laşştırıldığı
nda yaş
Gençlerle karşı
karşıla
ldığında
yaşlılarda daha
az gö
ö
r
ü
l
ü
r
g
„
Bu yaş
yaşlılarda vagal tonusun ve kardiyak kontraktilite
üzerindeki adrenerjik kontrolü
kontrolün azalması
azalmasına bağ
bağlı
olabilir
„
Karotid arterin hemen üstü
stünde bulunan
baroreseptö
baroreseptörlerin ya da duysal sinir uç
uçları
larının
uyarı
uyarılması
lması sonucu ortaya çıkar
„
Bu uyarı
uyarı kalbe ve kan damarları
damarlarına giden sempatik
adrenerjik sinirlerin ve kardiyak vagal sinirin
uyarı
uyarılması
lmasına yol aç
açar
Karotid Sinü
Sinüs Hipersensitivitesi
„
Kardiyoinhibitö
Kardiyoinhibitör cevap
„
„
Karotid masaj sı
sırası
rasında 3
sn’
sn’den daha uzun sü
süreli
asistoli oluş
oluşur
Karotid sinü
sinüs hipersensitivitesi
olan hastaları
hastaların % 3434-78’
78’inde
görülür
„
Saf vazodepresö
vazodepresör yanı
yanıt
„
„
Belirgin bradikardi olmadan
sistolik kan bası
basıncı
ncı 50
mmHg’
mmHg’dan daha fazla dü
düşer
Karotid sinü
sinüs hipersensitivitesi
olan hastaları
hastaların % 55-10’
10’unda
görülür
Karotid Sinü
Sinüs Hipersensitivitesi
„
Presipite Edici Faktö
nde
Faktörler - hastaları
hastaların sadece 1/4’ü
1/4’ünde
bulunur
„
Ani baş
baş hareketi, dö
dönme
„
Tıraş
raş olma
„
Yakası
Yakası çok sı
sıkı elbise giyme
• Mikst Tip
– Kardiyoinhibitör ve vasodepresör yanıtların kombinasyonunu içerir
4
Ortostatik Hipotansiyon
„
Ortostatik Hipotansiyonun Nedenleri
„
PrimerPrimer- Otonomik yetmezlik
Normal hasta
„
Ayaktayken yaklaşı
k 500 cc.
yaklaşık
cc. kan alt ekstremitelerde ve
splanknik alanda toplanı
toplanır
„
Kalbe venö
venöz dö
dönüş azalı
azalır
„
Kan bası
basıncı
ncı sempatik stimü
stimülasyondaki artış
artış ve parasempatik
stimü
stimülasyondaki azalma ile sağ
sağlanı
lanır, bu da kalp hı
hızı ve
vaskü
vasküler direnç
dirençte artış
artış ile sonuç
sonuçlanı
lanır
„
„
Sıklı
klık
6-18 aylar arası
arasında sı
sık gö
görülür
„
5 yaşı
ndan sonra çok nadirdir
yaşından
Patofizyoloji
„
Anksiyete,
Anksiyete, emosyonel stres,
ağ r ı
„
Eşlik eden faktö
faktörler
„
Arada sı
sırada toniktonik-klonik
refleks olarak vagal tonda artış
artış
nöbetlerle birliktelik
görülür
gösterebilir.
„
„
„
„
„
Postprandial
Miksiyon
Öksü
ksürük
Defekasyon
Gülme
Yutkunma
„
Parkinson hastalığı
hastalığı
Genel hastalı
hastalıklar: Diyabet, alkolizm
„
Otoimmun hastalı
hastalıklar: SLE, RA
„
Yaş
Yaşlılık
„
Böbrek yetmezliğ
yetmezliği
„
SSS enfeksiyonları
enfeksiyonları: HIV, sifiliz,
sifiliz, H. zoster
„
Beyin ya da spinal kord lezyonları
lezyonları
„
İlaç
laçlar
„
Diü
Diüretikler,
retikler, Nitratlar, BetaBeta-blokerler
„
Alkolizm
„
Tranklizanlar:
Tranklizanlar: Fenotiazinler,
Fenotiazinler, Barbitü
Barbitüratlar
„
Antidepresanlar:
Antidepresanlar: TCA, MAOI
Hipotansif ilaç
ilaçlar
„
Vazodilatö
Vazodilatörler:
rler: Prazosin,
Prazosin, Hidralazin
„
ACE inhibitö
inhibitörleri
„
Santral etkili: Klonidin,
Klonidin, Aldomet
„
Guanetidin,
Guanetidin, Labetolol
Patofizyoloji
„
Bu sinire ait duysal lifler karotid sinü
sinüs cisminin iç
içinde yer alı
alır
„
Hatalı
Hatalı yapı
yapılan masaj medullayı
medullayı uyarabilir
„
Senkop yutkunma ile provake edilebilir
„
Postprandial
Durumsal Senkop
„
ShyShy-Drager sendromu
„
Glossofarengeal Nevralji
Presipite eden faktö
faktörler
„
„
Anoksiye sekonder ya da
„
„
„
„
Saf
Sekonder
Nefes Tutma
„
„
Durumsal Senkop
Yemek sonrası
sonrası kanı
kanın splanknik alanda toplanması
toplanmasına bağ
bağlı
olabilir
mada bakı
„ Bir çalış
alışmada
bakımevlerindeki yaş
yaşlıları
ların % 36’
36’sında yemek
sonrası
sonrası kan bası
basınçları
larında 20 mmHg’
mmHg’dan daha fazla dü
düşüş
gösterilmiş
sterilmiştir
„ Kan bası
basıncı
ncıdaki en çok dü
düşme yemekten sonraki 4545-60’
60’ıncı
ncı
dakikalarda gö
görülmü
lmüştür.
„
5
Durumsal Senkop
„
Miksiyon
Distandü
Distandü mesaneden kalkan vasokonstriktif refleksin
kaybı
kaybına sekonder olduğ
olduğu dü
düşünülmektedir
„ Sıklı
klık
„ Özellikle gece iş
işemelerinde gö
görülür
„ Erkeklerde ve 10’
10’lu yaş
yaşları
ların sonu ile 40’
40’lı yaş
yaşlar arası
arasında
daha sı
sık gö
görülür
„
Durumsal Senkop
„
Öksü
ksürük senkobu
„
Etyoloji
„ Öksü
ksürme intratorasik
bası
basınçta artış
artışaa yol aç
açar ve bu
durumda kan akı
akımında azalma oluş
oluşur ya da karotid sinü
sinüse
direkt etki ile ortaya çıkar
Endokrinopatiler
Psikojenik Senkop
„
Anksiyete bozukluğ
bozukluğu
„
Hipoglisemi
„
Panik bozukluk
„
Addison krizi
„
Somatizasyon
„
Feokromasitoma
„
Depresyon
„
Hipotiroidizm
Senkopun Diğ
Diğer Nedenleri
„
„
Oksijenizasyon bozukluğ
bozukluğu
„
Anemi
„
Dekompresyon hastalığı
hastalığı
„
Barotrauma
„
Aşır
şırı yüksekliğ
ksekliğe maruz kalma
Toksinler
170 Hastada Senkopun Olası
Olası Nedenleri
“Prospective evaluation of Syncope”
Syncope” Martin et al 1984
Etyoloji
%
Bilinmeyen
Vasovagal
İlk nö
nöbet
Ortostatik
Kardiyak
Miksiyon
Hipoglisemik
Psikojenik
37.6
37.1
8.8
7.6
4.1
2.4
1.8
0.6
Yaş
Yaş ortalaması
ortalaması
44.1
35.3
33.7
48.8
62
37.5
45.3
60
6
Senkop Nedenleri
Senkopun Değ
Değerlendirilmesi
“Evaluation and outcome of Patients with Syncope”
Syncope” Kapoor 1990
(433 hasta - ortalama yaş
yaş 56)
„
Kardiyak Nedenler
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
„
110(%25)
V.Taş
V.Taşikardi
Hasta sinü
sinüs
Bradikardi
SVT
Tam blok
Aort stenozu
Karotid sinü
sinüs
Pacemaker bzk.
bzk.
MI
Aort diseksiyonu
Pulmoner emboli
Pulmoner HT
„
49
15
4
8
6
8
5
3
5
1
2
2
„
Non Kardiyak
144(%33)
„
„
Vasodepresö
Vasodepresör
35
„
Durumsal
36
„
İlaca bağ
bağlı
9
„
Ortostatik
43
„
TİA
8
„
Nöbet
7
„
Konversiyon
3
„
„ Postü
Postür
değ
değişikliğ
ikliği
iş
işeme
„ Öksü
ksürme,
„
Pozisyon
„
Presipitan faktö
faktörler
„ ayakta,
Nedeni bilinmeyen
„ Kan
Senkopun Değ
Değerlendirilmesi
yatar, oturur
gö
görme ya da ağ
ağrı
Vasovagal?
Vasovagal? - Kardiyak?
Ayrı
Ayrıntı
ntılı Hikaye
„
Genel semptomlar - göğüs ağ
ağrısı, dispne....
„
Bilinç
Bilinç kaybı
kaybının sü
süresi sorulmalı
sorulmalı
„
Detaylı
Detaylı hikaye olayı
olayı görenlerden de alı
alınmalı
nmalı
„
Kullandığı
Kullandığı ilaç
ilaçlar sorulmalı
sorulmalı
„
Kardiyak hastalı
hastalık hikayesi alı
alınmalı
nmalıdır
„
Epilepsi, DM, SVO, DVT, gebelik durumu sorulmalı
sorulmalı
Kötü uyaran
Senkop öykü
yküsü (sü
(süre)
Yatı
Yatık ayı
ayılma
Bilinç
Bilinç Kaybı
Kaybı
Yaralanma
Prodromal Semptom
Senkop Uzanmış
Uzanmış pozisyonda
Senkopun Değ
Değerlendirilmesi
„
Senkop öncesi aktivite
„ Egzersiz
179(%41)
„
Ayrı
Ayrıntı
ntılı Hikaye
Fizik muayene
„
Vital bulgular
„
Ortostatik kan bası
basıncı
ncı ve kalp hı
hızı
„ Ortostatik
hipotansiyon SKB’
SKB’de >20 mmHg DKB’
DKB’de >10 mmHG
düşme, nabı
nabızda 20/dk
20/dk artma olarak tanı
tanımlanı
mlanır
„ Yaş
Yaşlıları
ların
„ Oturur
% 24’ü
nde bulunur ama sı
24’ünde
sıklı
klıkla semptom oluş
oluşturmaz
pozisyondaki KB’
KB’ları
ları ortostatik hipotansiyonun gü
güvenilir
bir belirleyicisi değ
değildir
Vasovagal
Var
Uzun
Kısa
Kısa
Nadiren
Var
Nadir
Kardiyak
Yok
Kısa
Yok
Uzun
Sık
Yok
Var
Senkopun Değ
Değerlendirilmesi
„
Fizik muayene
„
Kardiyopulmoner muayene
„ Karotid
„ Kalpte
üfürümü, hipersensitivitesi - KSM
üfürüm, akciğ
akciğerde raller,
raller, BVD, PTÖ
PTÖ,...
„
Nörolojik muayene
„
Travma bulguları
bulguları
„
Gaitada kan - RT, gizli kanama
„
DixDix-HallHall-Pike manevrası
manevrası - BPPV
7
Senkop Nedeninin Belirlenmesi
Tanı
Tanısal Testler
„
„
„
Senkop Nedeninin Belirlenmesi
Tanı
Tanısal Testler
„
Hikaye, fizik muayene ve EKG ile tanı
tanı
konulamaması
konulamaması durumunda nedeni bulmak acil
serviste muhtemelen olanaksı
olanaksızdı
zdır
Amaca yö
yönelik tetkik yapı
yapılmalı
lmalıdır
EKG ve monitö
monitörizasyon
„
„
„
„
„
„
„
„
Kardiyak nedeni gö
göstermek aç
açısından değ
değerlidir
%2%2-11 senkop nedenini gö
gösterir
„ Anormal EKG oranı
oranı %50 - ileri tetkik gerekir
Senkop Nedeninin Belirlenmesi
Görüntü
ntüleme Yö
Yöntemleri
„
„
„
„
„
Akciğ
Akciğer grafisi
Bilgisayarlı
Bilgisayarlı Beyin Tomografisi
Toraks/abdomen BT
Beyin Manyetik Rezonans Gö
Görüntü
ntüleme / MR
Arteriografi
Ventilasyon/perf
üzyon sintigrafisi
Ventilasyon/perfü
Tedavi
„
Hastane öncesi alan
ABCD - havayolu, solunum, dolaşı
m, nö
dolaşım,
nörolojik değ
değerlendirme
„ Damar yolu
„ Oksijen
„ Monitö
Monitör - defibrilatö
defibrilatör - eksternal pacemaker
„ Glukoz,
Glukoz, kardiyak ilaç
ilaçlar
„ Uygun hastane triajı
triajı
„
Serum glukoz tayini
Tam kan sayı
sayımı
Serum elektrolitleri
Kardiyak enzimler
Total kreatinin kinaz
İdrar tetkiki
Beta HCG
Senkop Nedeninin Belirlenmesi
Diğ
Diğer Tanı
Tanısal Yö
Yöntemler
„
„
„
„
Tilt Table test
Elektroensefalografi (EEG)
Ekokardiyografi
Stres Test (Efor testi) / Elektrofizyolojik çalış
malar
alışmalar
(EPS)
Tedavi
Acil serviste:
„ ABCD
„ Damar yolu, oksijen, monitö
monitör
„ EKG
„ Stick kan şekeri
„ Destek bakı
bakım
„ Travmaya bağ
bağlı yaralanmaları
yaralanmaların tedavisi
8
Tedavi
Prognoz
„
Durumsal senkop: eğitim
„
„
Ortostatik senkop: eğitim
„
„
Kardiyak aritmik senkop: antiaritmikler,
antiaritmikler, pacemaker
„
Kardiyak mekanik senkop: Beta bloker,
bloker, operasyon
„
Nörolojik senkop: antiplatelet ilaç
ilaç
Vazovagal,
Vazovagal, durumsal, ortostatik senkop - iyi
Kardiyak senkop - kötü
„
„
„
Nedeni bilinmeyen senkop
„
Riskli Hastalar
„
Ciddi aritmi ve ölüm riski
1 yı
yıllı
llık ani ölüm % 2; tekrarlayan senkop %20; remisyon
%78
Yatış
Yatış Endikasyonları
Endikasyonları
„
Kesin Endikasyonlar
„
Anormal EKG
„
Bilinen kardiyovaskü
kardiyovasküler sistem (KVS) hastalığı
hastalığı
„
KKY veya organik kapak hastalığı
hastalığı
„
Senkop + gö
göğüs ağ
ağrısı
„
Göğüs ağ
ağrısı
„
„
Aritmi hikayesi
Fizik muayenede yeni tespit edilen KVS veya nö
nörolojik
bulgular
„
Yaş
Yaş >45
„
Anormal EKG
Olgu
Yatış
Yatış Endikasyonları
Endikasyonları
„
1 yı
yıllı
llık mortalite %18%18-33
Kalp hastalığı
hastalığı hikayesi + senkop: mortalite yü
yüksek
Göreceli endikasyonlar
„
Yaralanma, taş
taşikardi veya efor ile beraber olan senkop
„
Koroner arter hastalığı
hastalığı veya aritmi şüphesi
„
Sıvı tedavisine direnç
dirençli ortostatik hipotansiyon
„
Yaş
Yaşlı hastalar (yaş
(yaş >45)
„
Pulmoner emboli
„
„
„
65 yaşı
nda erkek hasta acil servise dü
yaşında
düşme ve buna bağ
bağlı
minö
minör kafa travması
travması (baş
(baş ağrısı ve kanama) yakı
yakınması
nması ile
geliyor. Sol kaşı
nın üzerinde 3cm horizontal,
kaşın
horizontal, dü
düzgü
zgün kenarlı
kenarlı
galeaye uzanan bir kesik mevcut.
Acil servise getirildiğ
getirildiğinde vital bulguları
bulguları ve fizik
muayenesi cilt kesiğ
nda normal. Kafa travması
kesiği dışı
dışında
travmasına ait
bulgusu yok.
Hangi testleri tercih edersiniz ve bu hastayı
hastayı nası
nasıl
yönlendirirsiniz?
9
Sonuç
Sonuç
„
Sık karşı
laşı
şılan
lan bir baş
karşıla
başvuru nedeni
„
Hikaye, fizik muayene ve EKG ayı
ayırıcı tanı
tanıda çok
önemli
„
Laboratuarı
Laboratuarın yardı
yardımı sınırlı
rlı
„
Kardiyak nedenler mutlaka dikkatle
değ
değerlendirilmeli
„
Riskli hastalar yatı
yatırılarak araş
araştırılmalı
lmalı
10