PDF - Journal of Neurological Sciences

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(1)#17;101-103, 2005
http://www.med.ege.edu.tr/norolbil/2005/NBD33804.htm
Case Report
Neuroleptic malignant-like syndrome due to herbicide intoxication
Pınar ÇE , Muhteşem GEDİZLİOĞLU
Department of Neurology, SSK Education Hospital, Izmir, Turkey
Abstract
It is known that malignant neuroleptic syndrome (MNS) like symptoms occur with non-neuroleptic
medication. But in the literature, there is only one case of MNS due to herbicide intoxication,
called basagran. Our case was presented as altered state of mentation, high fever, rigidity, high
creatine phosphokinase levels, and myoglobinuria after exposure to a herbicide, called trifluraline,
via dermal and respiratory routes for hours. MNS was decided and treated by bromocriptine
beside symptomatic therapy. As herbicides are widely used we think intoxication must be in mind
when there is a MNS case coming without any medication history.
Key words: Trifluraline, neuroleptic malignant syndrome, herbicide intoxication.
GİRİŞ
Malign
nöroleptik
sendrom
(MNS),
antipsikotik ilaçların nadir ama en korkulan
fatal bir komplikasyonudur. Hipertermi, bilinç
bozukluğu, rijidite, otonom instabilite ile
karakterizedir.
Giderek
artan
sayıda
nöroleptik
dışında
venlafaxine
(8),
amoxapine (5), methylphenidate (4) gibi
çeşitli ilaçlarla ortaya çıkan MNS vakaları
yayınlanmaktadır.
Literatürde
herbisit
zehirlenmesine bağlı MNS benzeri sendrom
gelişen tek bir vakaya rasladık. Biz
trifluraline denen başka bir herbisit
zehirlenmesi ile ortaya çıkan bir MNS
olgusunu sunuyoruz.
OLGU SUNUMU
75 yaşında erkek hasta; yüksek ateş, bilinç
bozukluğu, kol ve bacaklarında kasılma,
kusma yakınmaları ile başvurdu. Dört gün
önce tarlada çalıştığı sırada düşüp bayıldığı
ve 4-5 saat boyunca yabancı otları yok
etmek amacıyla kullanılan herbisit içeren
trifluraline benzamin
içeren toksik bir
maddeye hem solunum hem deri yoluyla
maruz kaldığı anlaşıldı. Bu olayı takiben
uyku hali, ateş yüksekliği, giderek vücut
kaslarında sertleşme hissedilen, birçok kez
kusması, terlemesi olan hasta olayın 4. günü
acil servisimize getirilerek ileri tetkik ve
tedavi amacıyla yatırıldı.
Geldiğinde ateşi 40°C, kan basıncı
110/70 mmHg, nabız 140/dk idi. Nörolojik
muayenesinde bilinç uykuya meyilliydi.
Spontan motor hareketi var, yüksek sesli
uyarana göz açıyor ancak verbal iletişime
girilemiyordu. Pupiller miyotik (bilateral
2mm) ışık refleksi alınıyordu. Kas tonusu 4
yanlı artmış, rijidite ve dişli çark fenomeni
mevcuttu. Üst ekstremitelerde nadiren
myoklonik sıçramalar izleniyordu. DTR 4
yanlı normoaktif idi. Patalojik refleks yoktu.
Meninks irritasyon kanıtları negatifti.
J.Neurol.Sci.[Turk]
Laboratuvar tetkiklerinde, açlık kan
şekeri, kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri,
serum protein ve lipidleri normaldi. Üre:84
mg /dl, hemogram normal, sedimentasyon
81mm/saat, CK:24342 İÜ /L (N:20-195).
İdrarda
myoglobinüri
saptandı.
İdrar,
balgam,
kan
kültürlerinde
üreme
saptanmadı. BOS bakısı olağandı. PAakciğer grafisi normaldi. Elektrokardiografi,
BBT, batın USG normaldi.
Hastamız, yüksek ateş, rijidite,
bilinç bozukluğu, rabdomiyoliz tablosu ile
karşımıza çıkmış MNS benzeri tablo
düşünülmüştür. MNS etiyolojisinde yer alan
olası nedenler sorgulanarak trifluraline
dışında bir olası ajan olmadığı öğrenildi.
Hastaya semptomatik destek tedavisi yanı
sıra Bromocriptine 50 mg /gün (oral olarak 3
eşit doza bölünerek) verildi.
Tedaviyi
takiben yaklaşık 1 hafta içinde hastanın
giderek bilinci açıldı. Kas rijiditesi düzeldi.
Böbrek yetmezliği açısından yakın takip
edilen hastada böbrek yetmezliği tablosu
gelişmedi. Hasta tam şifa ile yatışının 15.
gününde taburcu edildi.
TARTIŞMA
MNS benzeri bir tabloyla gelen
hastamızda durumunu açıklayacak nedenler
araştırıldığında son dönemde hastanın
herhangi bir ilaç kullanmadığı ancak
Trifluraline denen bir maddeye maruz kaldığı
öğrenildi. Trifluraline Türkiye’de yabancı
otları temizlemek amacıyla sıkça kullanılan
bir herbisit ilacıdır (3).
Toksik ve
karsinojenik etkileri bilinmektedir (7).
Literatürde nöroleptikler dışında bazı
maddelerle MNS gelişen birçok vaka
bildirilmiştir.
MNS
gelişiminin
nedeni
dopamin blokajıdır. Parkinson hastalarında
ani ilaç kesilmesinin dopamin yoksunluğu
yaratıp
benzer
tablolara
yol
açtığı
bilinmektedir. Turner ve ark Baclofen ani
kesilmesine (11) bağlı bir olgu bildirmişlerdir.
Amoxapine ve Lithium kullanan bir olguda
MNS gelişmiştir (5). Ecstasy ve LSD,
fluoxetine, methylphenidate ile MNS gelişen
olgular bildirilmiştir (2,4). Ancak literatür
incelediğinde şimdiye kadar sadece Lin TJ
ve ark Çin’den bildirdiği bir vakada herbisit
zehirlenmesini takiben benzer bir tablo
gelişmiştir (6). Bu olgu suisid amaçlı
Basagran adlı bir herbisit içimi sonrasında
kusma ateş, kas rijiditesi, uyuklama,
lökositoz, rabdomyoliz, hepatorenal hasar
tablosu gelişmiş ve bizim hastamız gibi
bromocriptine ile başarı bir şekilde tedavi
olmuştur.
MNSun kabul edilmiş tedavisi
dantrolene sodyumdur (1,10). Bu ajan
etkisini kasta sarkoplazmik retikulumda
periferik
olarak
gösterir.
Dantrolene
sodyumun ülkemizde halen bulunmaması
nedeniyle
bu
tedavi
hastaya
uygulanamamıştır.
Ancak son yıllarda
dopamin agonistleri ile başarı ile tedavi
edilen vakalar giderek artan sıklıkla
bildirilmektedir. MNS patogenezinde kabul
edilen mekanizma dopamin blokajı olduğu
için
dopamin
agonistleri
ile
tedavi
denemeleri iyi sonuçlar vermektedir (9). Biz
de bu nedenle hastamıza yüksek doz oral
Bromocriptine verdik.
Bizim hastamız literatürde herbisit
intoksikasyonuna bağlı MNS benzeri tablo
gelişen 2. Olgu olduğu ve Bromocriptine ile
başarıyla
tedavi
olduğu
için
ilginç
bulunmuştur. Nöroleptik ilaç kullanım öyküsü
olmayan MNS kliniği ile gelen hastalarda
detaylı anamnez alınması ve herbisit
zehirlenmesi açısından da sorgulanması
gerektiği düşüncesindeyiz.
Herbisid zehirlenmesine bağlı bir
malign nöroleptik sendrom benzeri
olgu
ÖZET
Nöroleptik ilaçlar dışında bazı ajanlara bağlı
malign nöroleptik sendrom (MNS) benzeri
tablolar
geliştiği
bilinmektedir.
Ancak
literatürde, basagran denen bir herbisit
zehirlenmesine
bağlı
tek
bir
vaka
tanımlanmıştır. Bizim hastamız, saatlerce
trifluraline denen bir herbisite deri ve
solunum yolu ile maruz kalmanın ardından
gelişen bilinç bozukluğu, yüksek ateş,
rijidite, yüksek kreatin fosfokinaz düzeyi,
myoglobinüri ile karşıza gelmiştir. MNS
tanısı konarak semptomatik tedavinin yanı
sıra bromocriptine ile tedavi edilmiştir.
Herbisitler çok sık kullanılmakta olduğu için
ilaç kullanma öyküsü olmayan vakalarda
zehirlenme ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır.
ANAHTAR SÖZCÜKLER: Trifluralin,
malign nöroleptik sendrom, herbisit
zehirlenmesi
102
J.Neurol.Sci.[Turk]
KAYNAKLAR
1. Behan WM, Madigan M, Clark BJ,
Goldberg J, Mc Lellan DR. Muscle
changes in the neuroleptic malignant
syndrome. J Clin Pathol 2000; 53(3):
223-227. [MedLine-Abstract]
2. Demirkiran M, Jankovic J, Dean JM.
Ecstasy intoxication: an overlap
between serotonin syndrome and
neuroleptic malignant syndrome. Clin
Neuropharmacol 1996; 19(2): 157164. [MedLine-Abstract]
3. Ebert E, Leist KH, Hack R, Ehling G.
Toxicology and hazard potential of
trifluralin. Food Chem Toxicol 1992
Dec;30(12):1031-44. [MedLineAbstract]
10. Tsutsumi Y, Yamamoto K, Matsuura S,
Hata S, Sakai M, Shirakura G. The
treatment of neuroleptic malign
syndrome using Dandrolene sodium.
Psychiatry Clin Neurosci 1998 52(4):
433-438. [MedLine-Abstract]
11. Turner MR, Gainsborough N.
Neuroleptic malignant-like syndrome
after abrupt withdrawal of baclofen. J
Psychopharmacol 2001; 15(1): 61-63.
[MedLine-Abstract]
Correspondence
Pınar Çe MD
1420 Sokak, 64/4, Kahramanlar- Izmir, Turkey
E-mail: [email protected]
4. Ehara H, Maegaki Y, Takeshita K.
Neuroleptic malignant syndrome and
metylphenidate. Pediatr Neurol 1998;
19(4) : 299-301. [MedLine-Abstract]
5. Gupta S, Racaniello AA. Neuroleptic
malignant syndrome associated with
amoxapine and lithium in an older
adult. Ann Clin Psychiatry 2000 ;
12(2): 107-109. [MedLine-Abstract]
6. Lin TJ, Hung DZ,Hu WH, Yang DY, Wu
TC. Acute basagran poisoning
mimicking neuroleptic malignant
syndrome. Human & Experimental
Toxicol 1999; 18: 493-494. [MedLineAbstract]
7. Nehez M, Paldy A, Selypes A, Berencsi
G. Experiments on mutagenic effect of
two pesticides, DNOC and trifluralin.
Mutat Res 1980; 74: 202.
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2005
Received by: 05.11.2004
Revised: 12.12.2004
Accepted: 21.12.2004
Peer-reviewers: 2
The Online Journal of Neurological Sciences
(Turkish) 1984-2005
This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as
part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web
service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.med.ege.edu.tr/norolbil Journal of
Neurological Sciences (Turkish)
ISSNe 1302-1664
8. Nimmagadda SR, Ryan DH, Atkin SL.
Neuroleptic malignant syndrome after
venlafaxin. Lancet 2000; 355(9200):
289-290. [MedLine-Abstract]
9. Susman VL. Clinical management of
neuroleptic malignant syndrome.
Psychiatr Q 2001 ; 72(4): 325-336.
[MedLine-Abstract]
103