PDF - Solunum Hastalıkları

Toraks Travmalarında Radyoloji
Ahmet Tuncay TURGUT*, Uğur KOŞAR*, Şerife Tuba LİMAN**, Dilek ÜNLÜBAY*, İrfan TAŞTEPE***
* Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji Kliniği, ANKARA
** Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı, AFYON
*** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA
ÖZET
Toraksı etkileyen travma künt ve penetran olmak üzere 2’ye ayrılır. Künt travmaya genellikle multipl organ yaralanması
eşlik eder. İlk radyografik değerlendirme yatarak alınan ön-arka göğüs grafisi ile yapılır. Plevra ve diyafragmanın değerlendirilmesinde ultrasonografi (US) ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılabilir. Mediastinal travma bulgularının değerlendirilmesinde BT kullanılmalıdır. Kot kırıkları en sık görülen toraks yaralanması bulgusudur. Pnömotoraks ise 2. en sık toraks
travması bulgusudur. Akciğer kontüzyonu sınırları keskin olmayan, difüz, yamalı tarzda ve birleşme gösteren gölgelenmeler şeklinde saptanabilir. Parankim laserasyonunda pnömatosel veya pulmoner hematom izlenebilir. Parankim yaralanmasının değerlendirilmesinde BT daha üstündür. Diyafragma laserasyonu çoğunlukla ve abdominal travmalarla birlikte ve solda görülür; abdominal viseral herniasyonun eşlik etmesi durumunda tanı daha kolaydır. Bu durumda baryumlu incelemeler kullanılabilir. Aort, trakeobronşiyal sistem ve özefagus yırtıkları nadir görülen toraks yaralanmaları arasındadır.
ANAHTAR KELİMELER: Toraks travması, radyografi, BT
SUMMARY
THE RADIOLOGY OF CHEST TRAUMA
The trauma which affects thorax can be categorised as blunt and penetrating traumas. Multiple organ injuries usually accompany with blunt trauma. The first radiographic evaluation is made with an antero-posterior supine radiograph. Ultrasonography (US) and computed tomography (CT) can be used for the evaluation of pleura and diaphragma. CT must
be used for the mediastinal findings of the trauma. Rib fracture is the most common finding in chest trauma. Pneumothorax is the second most common finding of chest trauma. Lung contusion can be detected by radiography as ill defined, diffuse, patchy and confluent shadowing. Pneumatocele and pulmonary hematoma can be seen with parenchymal
injury. Diaphragmatic laceration is usually seen with the abdominal trauma and on the left and; the diagnosis is more
easy when it is accompanied by the herniation of the abdominal viscera. In this case barium studies can be used. Lacerations of the aorta, tracheobronchial system and diaphragma is discussed among thoracal injuries.
KEY WORDS: Chest trauma, radiography, CT
Travmalar günümüzün önde gelen sağlık sorunlarındandır. Travma sonucunda meydana gelen
ölümlerin dörtte biri toraks travması nedeniyledir.
Toraks yaralanmalarının en sık karşılaşılan nedeni
320
trafik kazaları olup, her geçen gün artan sayıda toraks travması ile karşılaşılmaktadır. Bu nedenle toraks travmalı hastaya tanısal yaklaşım daha da
önem kazanmıştır.
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
Toraks Travmalarında Radyoloji
Toraks travmaları, künt ve penetran olmak üzere
2’ye ayrılır. Bu ayrımda göğüs duvarı bütünlüğünde bozulma olup olmadığı esas alınır. Penetran yaralanmalarda, göğüs duvarı dışında küçük bir alandan, doğrudan uygulanan mekanik bir kuvvetle
(delici-kesici alet veya ateşli silah yaralanmalarına
bağlı olarak) göğüs duvarı bütünlüğünün bozulması sözkonusudur. Penetran yaralanmalar daha
nadir görülür ve toraksa sınırlı olma olasılığı daha
yüksektir. Künt travmaların yaklaşık %90’ı trafik kazaları nedeniyle meydana gelirken düşme, patlama
gibi nedenlere de rastlanmaktadır. Künt travmalarda %70-90 oranında multipl organ yaralanması
mevcut olup baş, boyun, ekstremite ve abdominal
yaralanmalar eşlik edebilmektedir (1-3).
Radyografik Değerlendirme
Hastanın genel durumunun çoğunlukla bozuk olmasından ötürü ilk değerlendirme yatarak alınan
ön-arka grafi ile yapılır. Bu projeksiyonda pnömotoraks, plevral efüzyon ve mediastinal genişlemeyi
değerlendirmek zor olabilir. Bu nedenle hastanın
stabilize edilmesinden sonra ayakta alınacak bir
grafiye gereksinim duyulur. Plevral hava veya sıvının değerlendirilmesi için lateral dekübit grafiler
gerekebilir. Ayrıca plevra, diyafragma ve subdiyafragmatik mesafenin değerlendirilmesinde ultrasonografiden (USG) yararlanılabilir. Vasküler yaralanma sözkonusu olduğunda aortografi, bilgisayarlı
tomografi (BT) ve transözefageal ultrasonografi
kullanılabilmektedir (1,2).
kim kontüzyonu gibi komplikasyonların araştırılmasıdır. Bununla birlikte kot kırığı olmaksızın karaciğer, dalak gibi intraabdominal organlarda yaralanma oluşabilir (2-4).
Kırıklar tek-multipl, unilateral-bilateral şeklinde sınıflandırılabilir. Çoğu künt travmada yaralanma genellikle orta kotlar (5.-9.) düzeyindedir (Resim 1).
Üst kotları çevreleyen omuz kemik ve kas yapılarının sağladığı destek nedeniyle bu kotların kırılabilmesi için daha büyük güç gerekir. Üst kot kırıklarına daha çok vasküler olmak üzere toraks içerisindeki yapıların yaralanması eşlik edebilir. Alt (5.-12.)
kot kırıklarında dalak, böbrekler, karaciğer ve diğer
intraabdominal organların yaralanması olasılığı akla getirilmelidir. Akut dönemde-özellikle deplase
değilse-kot kırığını görmek zor olabilir. Bu durumda ekstraplevral bir opasite oluşturan hematom
görülürse kot kırığı akla getirilmelidir. Griffith ve
arkadaşları, klinik olarak şüpheli hastalarda
USG’nin kot fraktürlerini ortaya çıkarmada konvansiyonel radyografiden daha üstün olduğunu bildirmişlerdir (2,3,5).
Kot kırıkları oluş nedenine göre sınıflandırılabilir. En
sık travmatik tip görülür. Patolojik kırıklar fokal kemik destrüksiyonu şeklinde görülür. Bunların çoğu
metastaz veya miyeloma bağlı olmakla birlikte nadiren eozinofilik granülom gibi benign patolojiler-
Toraks yaralanmaları göğüs duvarı, plevral mesafe,
akciğer ve mediasteni ilgilendirir ve sıklıkla bu bölgelerin multipl tutulumu saptanır.
Göğüs Duvarı Yaralanmaları
Kot kırıkları en sık görülen toraks yaralanması tipi
olup toraks travmalarında en az %50 oranında görülmektedir. Kot kırıkları erişkinlerde daha sık görülürken çocuklarda kemiklerin esnek yapısı nedeniyle daha az saptanır. Alınan ön-arka grafiyi kot kırığı
yönünden dikkatle incelemek gerekir. Göğüs duvarında meydana gelen yaralanmaların mediastinal
yaralanmalardan ayrımında konvansiyonel grafiler
yetersiz kalmakta ve BT’ye gereksinim duyulmaktadır. Akut dönemde önemli olan, bu kırıkların kendisi değil, daha derinde yer alan organlara verdiği
olası zarardır . Bu nedenle yapılacak radyolojik incelemenin temel amacı, pnömotoraks veya paran-
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
Resim 1. PA akciğer grafisinde solda 4.-8. kotlarda
multipl kırık.
321
Turgut AT, Koşar U, Liman ŞT, Ünlübay D, Taştepe İ.
de de görülebilir. Çocuklarda farklı iyileşme dönemlerinde, belirgin kallus formasyonu gösteren,
bilateral multipl kot kırıklarının görülmesi çocuğun
bir dönem boyunca travmaya maruz kalmış olabileceğini (fiziksel kötüye kullanım) akla getirmelidir.
Bu durumda rikets, osteogenezis imperfekta gibi
diğer olası nedenler de ekarte edilmelidir. Stres kırıkları sırtta yük taşıma gibi ağır işlerde çalışanlarda
1.-2. kotlarda görülebilmektedir. Bu kırıklar kemik
reaksiyonu ve kallus formasyonu nedeniyle apikal
yerleşimli pulmoner parankimal nodülle karışabilir;
apikolordotik grafi ve öykü ayırıcı tanıda yardımcıdır. Öksürme kırıkları yaşlı hastalarda alt kotların
posterolateral kesiminde izlenir. Kuşing hastası
olan veya yoğun steroid tedavisi alan hastalarda
görülen osteoporoz nedeniyle kuşing kırıkları meydana gelebilir. Bunlar karakteristik olarak taşkın kallus oluşumu gösterir ve radyografik olarak pulmoner parankimal bir nodülü taklit edebilir (6).
Kot kırıklarının en önemli komplikasyonlarından
olan yelken göğüs, toraks travmalarında %15 oranında görülür. Yelken göğüs, göğüs duvarının anterior ve lateralinde ardışık 3 veya daha fazla kotun
2 veya daha fazla yerinden kırılması sonucu ya da
kostokondral birleşim yeri ayrılmalarında tek taraflı
veya bilateral toraks duvarı stabilitesinin bozulması
ve paradoks hareket oluşmasıdır. Tanıda klinik ön
planda olup alınan göğüs grafilerinde tanımlanan
kırıklara ait görünüm saptanır. Kırılan kot uçlarının
alttaki plevra ve akciğer parankimine penetre olmasıyla pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks veya intrapulmoner hemoraji görülebilir. Ayrıca göğüs duvarını oluşturan doku planları arasına
hava girişi sonucunda cilt altı amfizem meydana
gelebilir. Lokalize amfizem doğrudan toraks duvarı
yaralanmasında görülürken; yaygın form pnömotoraks veya pnömomediastinum nedeniyle göğüs
duvarında cilt altına hava girişine bağlı görülür.
Konvansiyonel grafilerde pnömotoraks görünümü
belirgin hale gelmeden amfizem görüntüsü ortaya
çıkabilir. Bazen bu görünüm anterior veya posteriora ilerleyerek karşı tarafa geçebilir ve bilateral
pnömotoraks görünümünü taklit edebilir (1-3).
Sternum kırıkları daha nadir (%8-10) görülür. Kırık
hattı oblik veya transvers görünümdedir (Resim 2).
Sternum kırıkları genellikle manubriosternal eklemden 2 cm uzaklıkta meydana gelir. Bu kırıkların tanınması için yan grafi veya BT’ye gereksinim duyu-
322
Resim 2. Yan akciğer grafisinde deplase sternum kırığı.
lur. Engin ve arkadaşları, sternum fraktürü tanısında USG’nin konvansiyonel radyografiye üstün olduğunu ancak kırığın derecesinin saptanmasında
konvansiyonel radyografinin daha üstün olduğunu
bildirmişlerdir. Sternum kırıklarına mediastinal ve
kardiyak yaralanma eşlik edebilir. Olası miyokard
kontüzyonunun ve retrosternal veya mediastinal
hematomun değerlendirilmesi için BT önerilir
(3,5,7,8).
Toraks travmalarında sternoklavikular dislokasyonlara rastlanabilir. Bunların saptanması güçtür ve tanıda BT ön plandadır. Dislokasyon ve klavikula medial ucunun posteriora yer değiştirmesine bağlı
olarak trakea ve komşu büyük damarlarda sıkışma
görülebilir. Torakal spinal kırıklarda, özellikle üst
mediastende yerleşim gösteren hematomu temsil
eden paraspinal gölge saptanabilir. Klavikula kırıklarında subklavian damar ve brakial pleksus yaralanmaları da görülebilir (2,3).
Pnömotoraks
Pnömotoraks kot fraktüründen sonra 2. sıklıkta görülen toraks yaralanması tipi olup %40 oranında
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
Toraks Travmalarında Radyoloji
görülmektedir. Plevral boşluğa hava girişi, açık göğüs duvarı yaralanması veya akciğer, trakea veya
özefagus yaralanması sonucunda meydana gelebilir. Genellikle kot kırığı nedeniyle visseral plevra bütünlüğünün bozulması sonucu görülür. Pnömotoraksı ekarte etmek için ayakta ekspirasyon grafileri
alınmalıdır. Ciddi yaralanması olan hastalarda yaralanan taraf üste gelecek şekilde alınan lateral dekübit grafiler de kullanılabilir. Pnömotoraks tanısı, akciğerin lateralinde radyolüsen bir alan görülmesiyle veya akciğer ve plevral boşluktaki hava arasında
ince, beyaz plevra çizgisinin görülmesiyle konabilir.
Apikal bölgede parankimin izlenmemesi pnömotoraks tanısı için yeterli değildir; çünkü bu görünüm
apikal yerleşimli büller nedeniyle de oluşabilir. Akciğer konsolidasyonu varlığında lüsen plevra boşluğu ve dens akciğer arasında keskin bir ara yüz saptanabilir. Plevral çizgiyi taklit eden artefaktlar arasında deri kıvrımları, tüpler ve bandajlar sayılabilir
(2,3).
Yatarak alınan grafilerde visseral plevra ile mediastinal, diyafragmatik ve lateral yüzdeki pariyetal
plevra arasında lüsen alanların izlenmesi, karaciğer
ve dalak üzerinde anterior kostofrenik sinüsteki hava nedeniyle oluşan ve subdiyafragmatik yerleşimli
izlenimi uyandıran lüsen alan saptanması pnömotoraks lehine değerlendirilmelidir. Bu lüsen alan
tüm akciğer üzerinde yaygın olarak da izlenebilir.
Pnömotoraks görünümü öncelikle anteromedial
reseste ortaya çıkar ve bu yerleşimin olguların
%30’unda görüldüğü bildirilmiştir. İkinci sıklıkta
saptanan yerleşim ise subpulmonik resestir. Konvansiyonel grafilerde pnömotoraks saptanmasında
güçlük çekildiğinde BT kullanılabilir; bu amaçla akciğer parankim pencerelerinden yararlanılır (1,3).
deniyle oluşan kanama düşük pulmoner arter basıncı nedeniyle genellikle kendi kendini sınırlandırır
ve nadiren plevral mesafeye uzanır. Plevral efüzyon
travmadan saatler sonra görünür hale gelebilir; bu
nedenle şüpheli klinik durumlarda göğüs grafilerinin tekrarlanması önemlidir. 200 cc’ye kadar olan
plevral sıvı grafide saptanamaz. Büyük veya ilerleyici kanama genellikle büyük damarlardan veya kalpten kaynaklanan bir yaralanmayı ifade eder. Travma sonrasında görülen plevral sıvı birikiminin diğer
nedenler arasında duktus torasikus yaralanması (şilotoraks), özefagus perforasyonu ve visseral yapıların diyafragmatik herniasyonu sayılabilir (2,3).
Yatarak alınan grafilerde büyük efüzyonlar tüm hemitoraks üzerinde genel bir dansite artışına neden
olabilir. Yarı dik pozisyonda alınan grafilerde akciğer tabanından apekse doğru azalan bir dansite artışı saptanır. Sıvı fissürlerde veya mediasten boyunca görülebilir. Yatarak alınan grafilerde özellikle bilateral efüzyonlar gözden kaçabilir. Ayakta alınan
grafilerde menisküs daha kolay izlenebilir. Subpulmonik efüzyonda diyafragma apeksi laterale yer
değiştirir. Ekstraplevral hematomlar pariyetal plevra ile göğüs duvarı arasında yerleşir ve pozisyon
değiştirmeyle sıvının şekil değiştirmemesi ayırıcı tanıda önemlidir (2,3).
Tansiyon, pnömotoraks akciğer parankimi ve bronş
yaralanmasında inspirasyon sırasında plevral boşluğa giren havanın ekspirasyonda geri kaçışının engellenmesiyle oluşur ve yaşamı tehdit edebilir. İntraplevral basınç arttıkça akciğer kollabe olur ve mediasten şifti oluşur. Sonuç olarak, parsiyel veya total kollabe bir akciğer, mediastenin karşı tarafa şifti
ve aynı tarafta diyafragma yüksekliğinde azalma ve
düzleşmeden oluşan tipik bir tablo ortaya çıkar (1).
Plevral sıvının varlığını, miktarını ve niteliğini belirlemede en duyarlı yöntem USG’dir. Bu durum küçük sıvı birikimleri için geçerli değildir. Bu nedenle
küçük intraplevral sıvı birikimlerini, alttaki akciğerin
durumunu ve eşlik edebilecek olası üst abdominal
yaralanmaları ortaya çıkarabilmesi yönünden
BT’den yararlanılması önerilir. BT’de plevral sıvı birikimi eğri şeklinde izlenir ve komşu akciğerde atelektaziye neden olur. Yeterli oranda drene olmayan
plevral sıvının değerlendirilmesinde ve hava-sıvı birikimlerinin plevra, akciğer ve mediasten düzeyinde yerleşiminin saptanmasında BT yardımcıdır (Resim 3). Alınan her grafi, pnömotoraks ve hemotoraksı drene etmek amacıyla yerleştirilen göğüs tüpünün pozisyonunun uygunluğu yönünden de incelenmelidir (Resim 4). Loküle sıvı birikimleri ve
tüp ilişkisi beklenen drenajın gerçekleşmediği durumlarda BT ile değerlendirilebilir (1,2,9).
Hemotoraks
Pulmoner Kontüzyon ve Laserasyon
Plevral kanama genellikle göğüs duvarı, mediasten
ve diyafragmatik damar yaralanması sonucunda
meydana gelir. Akciğer parankim laserasyonu ne-
Pulmoner kontüzyon penetran ve künt travmalar
sonucunda alveollerde ve interstisyel boşluk içerisinde hemorajik eksüda birikimine bağlı olarak ya-
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
323
Turgut AT, Koşar U, Liman ŞT, Ünlübay D, Taştepe İ.
Resim 3. Yüksekten düşme sonrasında toraks BT incelemesinde sağda loküle mayi ve pulmoner atelekta-
Resim 4. PA akciğer grafisinde uygun olmayan göğüs
tüpü pozisyonu nedeniyle yeterli düzeyde drene olmayan ve seviyelenme gösteren plevral efüzyon ve
sol hemitoraksta efüzyone sekonder dansite artışı.
malı tarzda konsolidasyon görülmesidir. En sık karşılaşılan akciğer parankim yaralanması tipi olan
kontüzyonun parankimdeki dağılımı travmaya ait
şok dalgası ile uyumlu olup, lobar veya segmenter
bir dağılım göstermez. Künt travmada kontüzyon
yaralanma tarafında posterolateral bölgede görülebileceği gibi akciğerin daha uzak kesimlerinde
kontrkup lezyon olarak da izlenebilir. İnterlobar fissürlerin her iki tarafında da kontüzyon görünümü
izlenebilir. Basit kontüzyonda akciğerin temel yapısal bütünlüğünde bozulma görülmez. Pulmoner
kontüzyon kot fraktürleri olmadan meydana gelen
pulmoner yaralanmalar sonucunda da meydana
gelebilir. Bu, özellikle esnek bir doku yapısına sahip
çocuklar için geçerlidir. (2,7,10).
324
Kontüzyon radyografik olarak sınırları keskin olmayan, difüz dağılım gösteren, yamalı tarzda, birleşme gösteren gölgelenmeler şeklinde izlenir. Pulmoner kontüzyona ait radyografik değişiklikler
travma sonrasında genellikle ilk 3-4 saat içerisinde
ortaya çıkar; ancak 24 saate kadar gecikme görülebilir. Alınan izlem grafilerinde kontüzyona ait radyografik görünümde hızlı değişiklikler saptanabilir
ve ilk 24 saatte bulgularda ilerleme gözlenebilir.
Bulgular 48-72 saat içerisinde gerileyip 3-5 gün
içerisinde kaybolur. Konsolidasyon alanının büyüklüğüne göre bu süre uzayabilir. Travmanın hemen
sonrasında yapılan BT incelemeleriyle kontüzyon
%100 oranında saptanırken bu oran seri olarak alınan konvansiyonel grafilerde bile %20 civarında
bulunmuştur (1,10,11).
Pulmoner parankim laserasyonu, daha büyük künt
travmalarda ve penetran yaralanmalara (kot kırıkları, kurşun, bıçak) bağlı olarak parankim bütünlüğünde bozulma meydana gelmesi sonucu ortaya
çıkar. Tanımlanan travmalar sonrasında parankim
bütünlüğünde nadiren bozulma gözlenmez (Resim
5). Pulmoner parankim yaralanması bilateral ve
yaygın olarak izlenebilir. Parankimde yırtılmaya neden olan kuvvetlerin etkisiyle oluşan yarıktan hava
sızması sonucunda parankim içerisinde pnömatosel adı verilen, ince duvarlı, kistik hava boşlukları
ortaya çıkar. Bu boşluğun kanla dolması durumunda genellikle 2-5 cm çapında, homojen, yuvarlak,
opasiteler şeklinde pulmoner hematom görünümü
saptanır. Bu lezyonlar genellikle tek olmakla birlikte multipl da olabilir. Hava ve kanın birlikte görül-
Resim 5. PA akciğer grafisinde sol hemitoraks apikal
kesimde metalik dansitede yabancı cisim (bıçak).
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
Toraks Travmalarında Radyoloji
mesi durumunda seviyelenme izlenir. Laserasyona
ait bulgular başlangıçta çevresel kontüzyon görünümünün içerisinde farkedilmeyebilir. Zaman içerisinde kontüzyona ait bulguların gerileyip kaybolmasıyla laserasyon görünümü belirginleşir. Hematomların radyografik olarak gerilemesi için birkaç
ay gerekebilir. Daha sonra başka bir amaçla grafi
alındığında hastanın travma öyküsü bilinmiyorsa
saptanan lezyon yanlışlıkla neoplazm olarak yorumlanabilir. Laserasyonda parankim kanamasına
ait bulgular ilk birkaç saat içerisinde ortaya çıkar.
Hemopnömotoraks ve hemotoraks penetran yaralanmada hemen her zaman vardır; künt travmaların ise dörtte birinde saptanır (Resim 6,7). Gerek
kontüzyon gerekse laserasyonda tedavi eşlik eden
plevral lezyona yönelik tüp drenajıdır. Cerrahi sadece persistan kanama, refrakter pnömotoraks ve
mediastinal kanama bulguları olduğunda gereklidir
(2,3,6).
Akciğerin BT incelemesi kontüzyon ve laserasyonları göstermede konvansiyonel grafilerden daha duyarlıdır. BT ile erken dönemde laserasyonların çevresel kontüzyon alanından ayırt edilmesi sağlanabilir. Genel olarak, BT incelemeden elde edilen bilgiler tedaviye katkıda bulunmaz. Ancak, BT sayesinde plevral boşluk ve mediasten, sıvı birikimi yönünden, üst abdomen ise eşlik eden olası abdominal
organ yaralanması yönünden değerlendirilebilir.
Aynı zamanda pulmoner kontüzyon ve laserasyon
sonrasında erişkin respiratuar distres sendromu ve
septik komplikasyonların meydana gelebileceğinin
bilinmesi gerekir (2,3,11).
Diyafragma Yaralanması
Resim 6. PA akciğer grafisinde sağda apikal bölgede
metalik dansitede yabancı cisim (kurşun).
Resim 7. Ateşli silah yaralanması sonrasında PA akciğer grafisinde sağ akciğerde laserasyon izlenmekte
olup sol kostofrenik sinüs kapalıdır.
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
Diyafragma laserasyonu toraks travmasından çok
abdominal travmalarda görülmektedir. Künt veya
penetran travmaları takiben %0.8-8 oranında oluştuğu bildirilmiştir. Diyafragma laserasyonu genellikle büyük travmalarda saptanır ve çoğunlukla eşlik eden yaralanmalar vardır. Abdomen veya toraksın künt yaralanması sonucunda laserasyon ve buna eşlik eden visseral herniasyon sık görülür (Resim
8,9). Ek olarak diyafragmanın her iki tarafında hava ve sıvıya ait görünümün izlenmesi diyafragma
laserasyonu tanısını sağlar. Visseral herniasyonun
görülmediği durumlarda diyafragma laserasyonunun düz grafilerde özel bir görünümü yoktur; sadece plevral efüzyon, akciğerde atelektazi, kontüzyon ve bulanık görünümlü, irregüler ve yüksekliği
artmış diyafragma gibi spesifik olmayan bulgular
saptanır. Diyafragma laserasyonunda mortalite
oranı %20-30 civarındadır. Mortalitenin en önemli
sebebi toraks içerisine herniye olan abdominal organların nekrozu ve inkarserasyonudur. Penetran
travma sonrasında laserasyon genellikle küçük olup
abdominal yapıların toraksa herniasyonu gözlenmez. Bunlarda tanı cerrahi sırasında konur. Herniasyon, laserasyondan farklı bir zamanda meydana
gelebilir. Diyafragma laserasyonlarının yarısından
fazlası ilk 3-4 gün içerisinde alınan konvansiyonel
grafilerde gözden kaçabilir (2,3).
Sol diyafragma yaralanmaları tüm olguların %7790’ını oluşturur. Bunlarda mide ve bağırsak içeriği
325
Turgut AT, Koşar U, Liman ŞT, Ünlübay D, Taştepe İ.
kadar baryum geçişinin izlenmesinden sonra alınan
grafilerde diyafragma üzerinde mide ve bağırsaklara ait görünüm izlenebilir (2,3,10).
Karaciğerin sağladığı korunma nedeniyle sağda diyafragma rüptürü daha az görülür. Sağ taraf hernilerinde tanı koymak daha zor olup tanıda gecikme olabilir. Bunlarda genellikle diyafragma yüksekliğinde artma ve keskinliğinde kaybolma izlenir. Karaciğerin herniasyonu durumunda yapılacak radyoizotop görüntüleme diyafragma üzerinde herniye olmuş kesimi göstermesi açısından önemlidir.
BT incelemede diyafragma konturunda meydana
gelen bozulma, defekti akla getirmelidir. Bu durumda diyafragma eğrisinin dışındaki yapılar herniasyon anlamına gelir (2).
Resim 8. Trafik kazası sonrasında PA akciğer grafisinde sol diyafragma rüptürü ve toraks BT incelemesinde mide herniasyonuna ait görünüm.
Spiral BT diyafragma yaralanmasının saptanmasında kullanılan en hızlı yöntemdir. Aksiyal kesitlerde
çoğunlukla diyafragma krura yakınında oluşan yırtıklar ve herniye olmuş abdominal organlar kolaylıkla saptanır. Manyetik rezonans görüntüleme
(MRG) diyafragma ve herniye olmuş organların
doğrudan görüntülenmesini sağlar (3).
Aort Yaralanması
Resim 9. Trafik kazası sonrasında PA akciğer grafisinde sol diyafragma rüptürü ve toraks BT incelemesinde mide herniasyonuna ait görünüm.
toraks alt kesiminde kitle veya eğri şeklinde dansite
olarak izlenir. Herniye olmuş abdominal organlarla
bazal atelektazi, bazal akciğer laserasyonu ve yüksekliği artmış diyafragmanın alt kesiminde izlenen
bağırsak veya midenin ayırt edilmesi zor olabilir. Bu
durumda mideye uzatılan bir nazogastrik sonda
gastroözefageal bileşkeyi geçerken diyafragmayı
kateder ve daha sonra diyafragma üzerindeki mide
kesimine yönlenir. Bu şekilde tanı konamıyorsa baryumlu incelemeden yararlanılabilir. Burada kolona
326
Aort yaralanması genellikle trafik kazalarında meydana gelir. Bu hastaların %90’ı hastaneye ulaşamadan ölür. Aort laserasyonu en sık istmusta (%95)
görülmekle birlikte asendan aorta düzeyinde de
saptanabilmektedir. Hastaların %10-20’sinde aort
duvarı adventisyası ve mediastinal plevra birleşerek
yırtığı geçici olarak kapatır. Cerrahi olarak onarılmazsa kanama tekrarlar. Üst ekstremite hipertansiyonu aort laserasyonunu akla getirir; ancak olguların üçte ikisinde bulunmaz. Radyografik bulgular
mediastinal kanamaya ait bulgulardır. Bunlar arasında mediastende genişleme (karina düzeyinde
mediasten genişliğinin 8 cm’den fazla olması veya
bu düzeyde mediasten genişliğinin toraks genişliğinin %25’inden fazla olması), aort kavisinde ve
desendan aorta proksimal kesiminde silinme, sağ
paratrakeal çizgide silinme sayılabilir. Bununla birlikte mediasten kanamalarının genellikle aort dışındaki küçük damarlardan kaynaklandığı unutulmamalıdır. Aortografi kesin tanı yöntemi olmakla birlikte BT anjiyografi ve daha az invaziv yöntemler
olan BT, transözefageal ekokardiyografi ve MRG tanıda yardımcı olabilir (1,3,6,12).
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
Toraks Travmalarında Radyoloji
Kardiyak Yaralanmalar
Kardiyak yaralanmalar penetran veya künt travmalar sonucu görülür. Penetran travma sonucunda
meydana gelen kas yaralanması nedeniyle oluşan
kanama hızla perikardiyal tamponad oluşturabilir.
Kalp silüeti nadiren büyür. En sık görülen kardiyak
yaralanma tipi ise miyokard kontüzyonudur. Bu
durumda tanı klinik ve EKG bulgularının birleştirilmesiyle konabilir (1,2).
mediastenden uzaklaşır. Daha küçük yırtıklarda yırtık kendiliğinden kapanıp gözden kaçabilir. Bu yırtıklarda ekstrapulmoner hava yaygınlığı daha azdır
ve tüp drenajına yanıt verir. Hastaların bir kısmında
bronş kılıfının korunduğu erken dönemde bulgu
yoktur. Daha sonra trakeal daralma veya bronşiektazi oluşabilir. Bu durumda hasta akciğer atelektazisi ve infeksiyon tablosuyla başvurabilir. Tanıda BT
yardımcıdır ancak kesin tanı bronkoskopi ile konur
(1,2,13).
Trakeobronşiyal Yaralanma
Özefagus Travması
Büyük hava yollarının yaralanması genellikle trafik
kazalarında görülür. Olguların %80’inde yaralanma karinaya 2.5 cm mesafede trakeada veya ana
bronş proksimal kesiminde meydana gelir. Büyük
laserasyon ve tam ayrılma görülen olgularda derin
servikal amfizem, yaygın subkütan amfizem, atelektazi ve tüp drenajına dirençli bir pnömotoraks
tablosu bulunur (Resim 10). En önemli görünüm
ise pnömomediastinum tablosudur. Pnömomediastinum künt toraks travmalarının %10’unda görülür ve olguların %2’sinden azında trakeobronşiyal
rüptür saptanır. Ayrıca akciğerde atelektazi görünümü mevcuttur. Hastaların bir kısmında üst kot
kırıkları saptanabilir; ancak üst kot kırığı bulunan
hastaların çok azında trakea veya bronş yaralanması saptanır. Tam laserasyonda akciğeri mediastende
tutan tek şey pulmoner damarlardır ve ayakta alınacak bir grafide akciğerin diyafragmaya doğru
düştüğü izlenir. Yatarak alınan grafilerde ise akciğer
Özefagus yırtığı oldukça nadir görülür ve künt travmada %0.1-1 oranında saptanır. Bunların yarısı
servikal veya üst torakal bölgede meydana gelir
(Resim 11). En çok iyatrojenik olmakla birlikte penetran travmalarda ve nadiren özefagus içerisinde
meydana gelen basınç artışı nedeniyle (Boerhaave
sendromu) oluşur. Üst özefagus yaralanmaları alt
servikal ve üst torakal spinal yaralanmalarla birlikte
görülebilir. Distal özefagus yaralanmaları nadiren
künt travma nedeniyle oluşur. Özefagus yırtıklarında mortalitenin yüksek olmasının en önemli sebebi
tanıda gecikilmesi ve bu dönemde akut mediastinit
Resim 10. Trafik kazası sonrasında PA akciğer grafisinde sağda 3-5. kotlarda kırık, bronş rüptürüne sekonder gelişen ve tüp drenajına yanıt vermeyen pnömotoraks.
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328
Resim 11. Baryumlu özefagus grafisinde farengoözefageal bileşkede piriform sinüs düzeyinde yırtık sonucu lümen dışına sızan baryum görünümü.
327
Turgut AT, Koşar U, Liman ŞT, Ünlübay D, Taştepe İ.
gelişmesidir. Gerek konvansiyonel grafiler gerekse
BT’de yırtık görüntülenemez. Düz grafilerde ve
BT’de mediastinal hematom ve pnömomediastinum tablosuna genellikle solda olmak üzere pnömotoraks veya hidropnömotoraks eşlik edebilir.
Baryumlu özefagogram olguların dörtte üçünde
yırtığı gösterir. Hastaların bir kısmında ilk grafi normal olup mediastinit bulguları ilk yaralanmadan
aylar sonra ortaya çıkabilir (1,3,13).
KAYNAKLAR
1. Padley SPG, Rubens MB. Chest trauma; the postoperative chest; intensive care; radiation. In: Sutton D, ed. Textbook of Radiology and Imaging. 6th ed. New York:
Churchill Livingstone Inc, 1998:505-27.
2. Goodman LR. Chest trauma. In: Putman CE, Ravin CE,
eds. Textbook of Diagnostic Imaging. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1998:591-9.
7. Engin G, Yekeler E, Güloğlu L et al. US versus conventional radiography in the diagnosis in the diagnosis of
sternal fractures. Acta Radiol 2000;41:296-9.
8. Huggett JM, Roszler MH. CT findings of sternal fractures. Injury 1998;29:623-6.
9. Zinck SE, Primack SL. Radiographic and CT findings in
blunt chest trauma. J Thorac Imaging 2000;15:87-96.
10. Dee P. The radiology of chest trauma. Radiol Clin North
Am 1992;30:291-306.
11. Reuter M. Trauma of the chest. Eur Radiol 1996;6:70716.
12. Symbas PJ, Harsley WS, Symabas PN. Rupture of the ascending aorta caused by blunt chest trauma. Ann Thorac Surg 1998;66:113-7.
13. Ketai L, Brandt MM, Schmermer C. Nonaortic mediastinal injuries from blunt chest trauma. J Thorac Imaging
2000;15:120-7.
3. Wicky S, Wintermark M, Schnyder P et al. Imaging of
blunt chest trauma. Eur Radiol 2000;10:1524-38.
Yazışma Adresi
4. Collins J. Chest wall trauma. J Thorac Imaging 2000;15:
112-9.
Kıbrıs Caddesi No: 9/5 B Blok
5. Griffith JF, Rainer TH, Ching AS et al. Sonography compared with radiography in revealing acute rib fracture.
AJR 1999;173:1603-9.
Ahmet Tuncay TURGUT
O6600, Kurtuluş/ANKARA
6. Dee P. Chest trauma. In: Armstrong P, ed. Imaging of Diseases of the Chest. St Louis: Mosby Year Book Inc,
1995:869-93.
328
Solunum Hastalıkları 2001; 12: 320-328