Retrospektive analysis of 48 cases with thoracic trauma

Anatol J Med Sci 2015;1(1):14-18
Anadolu Tıp Bilim Derg 2015;1(1):14-18
DOI: 10.15197/sabad.3.1.04
Original Article
Özgün Araştırma
Retrospektive analysis of 48 cases with thoracic trauma
Multible kaburga fraktürlü 48 hastanın retrospektif analizi
Burhan Apilioğulları1, Hıdır Esme2, Sami Ceran1, Nuri Düzgün2
ABSTRACT
Aim: Thoracic trauma is responsible for 25% of all deaths due to trauma in the first four decades of life. Rib fracture is the most common complication after the blunt thoracic trauma. Method: Between march 2011 and june 2013, 48 patients with 3 or more rib fracture due to thoracic trauma
were analyzed by age,gender, cause of trauma,the number and the level of fractured ribs, associated intrathoracic injury, chest wall injury,applying
tube toracostomy and the results of treatment. Results: All of them are blunt thoracic trauma, 23 patients(48%) traffic accident, 21 patients(44%)
falling, and 4 patients(8%) due to other causes. 35 of patients(73%) were male and 13 of patients(27%) were female between the age of 27 and 83
and the mean age is 57,4. 27 patients had 3, 9 patients had 4,4 patients had 5, 7 patients had 6 or more rib fractures, 1 patient had flail chest, 6
patient had clavicle fracture,1 patient had sternum fracture, 7 patient had scapulae fracture, 6 patient had lung contusion,10 patients had pneumothorax, 10 patients had haemothorax, 4 patients had haemopneumothorax. Tube toracostomy was applied to 7 of patients, 2 patients with minimal
haemothorax and 3 patients with pneumothorax were treated conservatively. Chest tube stayed in place 2-7 days(mean:3,5 days)Any of patients
were connected to the ventilator and all of them discharged. Conclusions: Rib fracture is the most common complication after the thoracic trauma.
Fractures may cause different complications.As the number of fractured ribs,the complication rate increases. Every complication will evaluated and
treated within its own.
Key words: Thoracic trauma, rib fractures, pneumothorax, hemothorax
ÖZET
Amaç: Hayatın ilk 4 dekatındaki travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık %25'inden Toraks travmaları sorumludur. Kot fraktürleri özellikle künt toraks
travmasından sonra karşımıza çıkan en sık komplikasyondur. Yöntem: Mart 2011 ile Haziran 2013 tarihleri arasında toraks travmasına bağlı 3 veya
daha fazla kot fraktürü olan 48 hasta, yaş, cinsiyet, yaralanma şekli, kırılan kot sayısı ve seviyeleri, eşlik eden intratorasik patoloji, göğüs duvarı
patolojisi, göğüs tüpü takılıp takılmadığı ve tedavi sonuçları olarak incelendi. Bulgular: Hepsi künt toraks travmasıydı; 23(%48) trafik kazası, 21(%44)
yüksekten düşme, 4 (%8) hastada ise diğer nedenler vradı. 35 tanesi(%73) erkek, 13 tanesi(%27) bayandı. Yaşları 27 ile 83 arasında değişmekteydi.
Yaş ortalaması 57,4 idi. 27 hastada 3 kot fraktürü, 9 hastada 4 kot fraktürü, 4 hastada 5 kot fraktürü, 7 hastada ise 6 ve fazla kot fraktürü vardı. 1
hastada flail chest saptandı. 6 hastada klavikula fraktürü, 1 hastada ise strenum fraktürü, 7 hastada skapula fraktürü saptandı. 6 hastada akciğer
kontüzyonu tespit edildi. 10 hastada pnömotoraks , 10 hastada hemotoraks, 4 hastada ise hemopnömotoraks tespit edildi. 7 hastaya göğüs tüpü
uygulandı. 2 minimal hemotorakslı hasta ve 3 minimal pnömotorakslı hasta tüp takılmadan takip edildi. Göğüs tüpleri 2 ile 7 arasında ortalama 3,5
gün hastalarda takılı kaldı, hastaların hiçbiri ventilatöre bağlanmadı, şifa ile taburcu edildi. Sonuç: Toraks travmalarından sonra ensık karşılaşılan
komplikasyon kot fraktürleridir. Fraktürler çeşitli komplikasyonlara neden olabilmektedir. Kırık kot sayısı sayısı arttıkça komplikasyon oranıda
artmaktadır. Her komplikasyon kendi içinde değerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.
Anahtar kelimeler: Toraks travması, kot fraktürü, pnömotoraks, hemotoraks
Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim
Dalı. 2Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs cerrahisi Kliniği, Türkiye
1
Received: 19.02.2014, Accepted: 09.03.2014
Correspondence: Burhan Apilioğulları
Necmettin Erbakan Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi, Göğüs Cerrahisi Anabilim
dalı, Konya, Türkiye
E-mail: [email protected]
Multible kaburga fraktürü
Giriş
Tartışma
Hayatın ilk 4 dekatındaki travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık
%25'inden toraks travmaları (TT)sorumlu tutulmaktadır.
Toraks travmalarında en sık karşılaşılan bulgu kot fraktürleridir. Genellikle künt toraks travması (KTT) sonucunda
meydana gelmekte ve en sık olarak 4-9 kotlarda fraktür
görülmektedir (1,2). Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer
kontüzyonu gibi komplikasyonlar kot fraktürlerine eşlik
edebilir. Bu durum özellikle tedavi aşamasında önem arzeder. Sadece analjezik tedavisi ile başarılı sonuç alınabileceği
gibi ciddi komplikasyon gelişmiş hastalarda ilave medikal
ve cerrahi tedaviler gerekebilir.
Toraks travması özellikle 40 yaş altı hasta grubundaki
bütün travmalar arasında % 10-15 oranında görülmektedir. Travmaya bağlı ölümlerin ise %25’inden toraks
travmaları sorumlu tutulmaktadır (1). Literatürlerde
göğüs travmalarının %30’unu penetran, %70’inin
künt yaralanmalar olduğu bildirilmiştir (2). Bizim
çalışmamızda 3 ve 3'ten fazla kot fraktürlü hastalar dahil edilmiştir. Kot fraktürleri ise genellikle ktt'dan sonra
karşımıza çıkmaktadır(1). Bundan dolayı hastalarımızın
tamamının künt toraks travması sonra görülmesi literatüre ters düşmemektedir.
Biz bu çalışmamızda 3 veya daha fazla kot fraktürü bulunan 48 hastayı retrospektif olarak hastaların yaş, cinsiyet,
travmanın şekli, kırık kotlar, eşlik eden komplikasyonlar ve
sonuçları olarak irdeledik .
Gereç ve Yöntem
Mart 2011 ile Haziran 2013 tarihleri arasında, Konya
Eğitim ve Araştırma Hastanesi ile Necmettin Erbakan
Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Hastanesinde, toraks
travmasına bağlı acil servise başvuran ve 3 veya daha fazla kot fraktürü olan 48 hastanın tıbbi verileri geriye dönük
olarak incelendi. Yaş, cinsiyet, yaralanma şekli, kırılan kot
sayısı, kırılan kotların seviyeleri, kot kırıklarına eşlik eden
intratorasik patoloji, göğüs duvarı patolojisi, göğüs tüpü
takılıp takılmadığı ve hastaların tedavi sonuçları kaydedildi (Tablo 1). Multible vücüt travması olan ve şuuru kapalı
olan hastalar değerlendirme dışında bırakıldı.
Sonuçlar
Hastaların hepsi KTT idi. 23 hasta (%48) trafik kazası,
21(%44) hasta yüksekten düşme, 4 hasta (%8) ise diğer
nedenlerle travmaya maruz kalmıştı. Hastaların 35tanesi(%73) erkek, 13 tanesi (%27) bayandı. Yaşları 27 ile
83 arasında değişmekte olup yaş ortalaması 57,4 idi.
Hastaların tamamının değerlendirilmesi acil serviste
yapıldı. 27 hastada 3 kot fraktürü (%56), 9 hastada 4 kot
fraktürü(%19), 4 hastada 5 kot fraktürü (%8), 7 hastada
ise 6 ve fazla kot fraktürü vardı (%15)(Grafik 1). 1 hastada flail chest saptandı (%2). 6 hastada (6tanesi sol 1
tanesi sağ) klavikula fraktürü (%12) , 1 hastada ise strenum fraktürü (%2), 7 hastada (5 tane sağ, 1 tane sol ve 1
tane bilateral) skapula fraktürü (%15) saptandı. 6 hastada
akciğer kontüzyonu (%13) tespit edildi. 10 hastada pnömotoraks (%20), ( 6 tanesi sağ, 4 tanesi sol), 10 hastada
hemotoraks (%20) (9 tanesi sağ, 1 tanesi sol), 4 hastada
ise hemopnömotoraks (%8) tespit edildi. 7 hastaya göğüs
tüpü (%15)uygulandı. 2 minimal hemotorakslı hasta ve 3
minimal pnömotorakslı hasta tüp takılmadan takip edildi.
Göğüs tüpleri 2 ile 7 arasında ortalama 3,5 gün hastalarda
takılı kaldı. Hastaların hiçbiri ventilatöre bağlanmadı, şifa
ile taburcu oldukları tespit edildi.
15
Erkekler toplum hayatında daha aktif bir rol
üstlenmişlerdir. Dolayısıyla travmalar ile daha fazla karşılaşmakadırlar. Göğüs travmasıda buna paralel
olarak en sık erkeklerde ve 2.-5. dekadda görülmektedir
(3). Bizim çalışmamızda da literatür ile uyumlu olarak
travmaya maruz kalan hastaların %73'ü erkek , yaşş
ortalaması ise 5 dekad içerisinde bulunmuştur.
Kot farktürleri TT'da en sık karşılaşılan patolojidir.
Değişik çalışmalarda travmaya bağlı kaburga kırıklarının
insidansı %7 ile 40 aralığına bildirilmiştir. En sık neden
olarak motorlu taşıt kazaları gözükmektedir (4). Bizim
çalışmamızda Trafik kazalarının payı %48 idi.
İzole kaburga kırıklarının insidansı farklı çalışmalarda
%6 ile 12 arasında rapor edilmiştir (4). Fraktürler genellikle kaburganın en zayıf olduğu açılanma bölgesinden
yani laterale yakın alanda oluşmaktadır (5). Fraktürlere
en sık 4-9 kaburgalarda rastlanmaktadır(3). 1. ve 2. kaburgalar vücudun en sağlam kaburgaları olması ve klavikula, skapula ve omuz bölgesi ile kuşatılarak bir nevi
koruma altına alınmış olmasından dolayı en zor kırılan
kaburgalardır (6). Bu yüzden bu kaburgaların kırılması
nadirdir. 1. ve 2. kot kırıkları travmanın şiddetini göstermesi açısından önemlidir. Ayrıca 1. ve 2. kotların önemli
damar, sinir komşulukları bulunmaktadır. Damar ve sinir
kontrolü bu kırıklarda ayrıca önemlidir. Bu yapıların
kırıklar ile birlikte yaralanma oranı bir çalışmada 14%
olarak belirtilmiştir (7). Toraksın alt bölgesindeki 9-12
alt kaburga kırıkları ise dalak laserasyonu, karaciğer ya
da böbrek hasarları ile birlikte görülebilmektedir.
Toraks travması sonuçları yetişkinlere oranla çocuklarda farklı olabilir. Çocuklardaki göğüs duvarı erişkinlere
kıyasla oldukça esnektir. Toraksın bu elastikiyeti kaburgalarda kolay kırık oluşumunu engellemektedir. Ancak
travmanın şiddeti akciğerlere daha fazla yansıyacağından
dolayı çocuklarda akciğer kontüzyonlarına daha fazla rastlanmakta, basit bir travma intratorasik organlarda yaralanmalara neden olabilmektedir. Kırık sayısı
Anatol J Med Sci 2015;1(1):14-18
Apilioğulları ve ark.
Tablo 1. Hastaların kırık kaburga sayıları ve eşlik eden
durumları
Şekil 1. Kırık kaburga sayıları
arttıkça mortalite oranı artmaktadır. Bir çalışmada tek
kot kırıklarına oranla çocuklardaki birden fazla kot
kırıklarında mortalitenin 20 kat arttığından behsetmektedir (4).
Yaşlılarda kemiklerde meydana gelmiş osteoporoz ile kemik direncinin azalmış olması, kemiklerin kırılganlığının
artması, vucüt kas kitlesinin azalmasına bağlı olarak
anatomik savunma mekanizmaları azalmıştır (8). Bu
nedenlerden dolayı yaşlılarda, izole kot fraktürlerine
daha sık rastlanmakta ve kırıklara bağlı komplikasyon
oluşma riski fazla görülmektedir. Mortalite oranı özellikle multible kot fraktürlü yaşlı hastalarda yüksektir (4). Bu hastalarda yoğun bakım ünitesinde takip
yapılmalıdır.
Kot fraktürlerinde en büyük problem ağrı problemidir. Nefes almakla artan, palpasyonda kırık bölgesinde
şiddetli ağrı ve kırık kosta uçlarının sürtünmesine bağlı
krepitasyon alınabilir. Ağrı hastanın ventilasyonunu
azaltmakla beraber öksürüğüde engeller. Sekresyonları
atamayan hastada atelektazi ve pnömoni gelişebilir (9).
Hastaya erken mobilizasyon, derin inspiratuvar efor ve
sık sık öksürme işlemleri önemlidir. Ağrı tedavisinde
genellikle intravenöz analjezi, interkostal veya epidural
analjezi, hasta kontrollü analjezi kullanılmaktadır (9).
Kaburga kırıkları çeşitli pulmoner komplikasyonlara
neden olmaktadır. Komplikasyon oranları genellikle kırık
sayısı ile paralellik göstermektedir. Kırık sayısı arttıkça
komplikasyon oranıda artmaktadır (4). Literatürde pulmoner komplikasyon ve kırık kaburgaların artan sayısı
arasında anlamlı bir fark olmadığını bildiren çalışmalar
da mevcuttur (10). Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer
kontüzyonu, yelken göğüs, pnömoni ve atelektazi bu
Anadolu Tıp Bilim Derg 2015;1(1):14-18
16
Multible kaburga fraktürü
komplikasyonların başlıcalarıdır. Özellikle hemotoraks
ve pnomotoraks, toraks travmalarında en sık görülen intratorasik patolojilerdir (11).
Pnömotoraks akciğer ile göğüs duvarı arasında serbest
hava toplanması ve akciğerin kollabe olmasıdır. Travma
pnömotoraksın en sık nedenidir (12). Travmatik pnömotorakslar genellikle kırık kotların visseral plevra
bütünlüğünü bozması sonucunda çoğunlukla ba¬sit
pnömotoraks şeklinde görülür. Göğüs ağrısı dışında
pnömotoraksa özgü bir şikayet bulunmayabilir. Nefes
darlığı, takipne, taşikardi ve hatta siyanoz gelişebilir.
Uygun endikasyonlarda gözlem, oksijen tedavisi, basit
aspirasyon, tüp torakostomi, sklerozan ajan verilmesi,
tor¬akotomi veya video yardımlı toraks cerrahisi (VATS)
ile tedavi edilebilir (13). Travmatik pnomotoraksta tedavide göğüs tüpü uygulaması tercih edilmektedir.
Hastaların hava kaçağı eğer major bir yaralanma mevcut değilse tüp takıldıktan sonraki ilk yedi gün içinde
kaybolmakta ve akciğerler ekspanse olmaktadır. Yedi
günden uzun süren hava kaçakları ''uzamış hava kaçağı''
olarak isimlendirilmektedir ve bu hastalara VATS veye
torakotomi gerekebilmektedir. Bizim çalışmamızda 10
pnömotorakslı hastadan 7 tanesine (%15) göğüs tüpü
uygulandı. 3 hastada ise pnömotoraks minimal olduğu ve
hastanın kliniği iyi olduğu için göğüs tüpü uygulanmadı.
Oksijen tedavisi ile gözlem yapıldı. Göğüs tüpü uygulanan hastalarda, göğüs tüpleri 2 ile 7 gün arasında takılı
kaldı. Hiçbir hastada uzamış hava kaçağı olmadı. Ek bir
cerrahi işleme gerek olmadı.
Travmatik hemotoraks kot fraktürlerinden sonra
karşılaşılabilen bir durumdur ve genel olarak kabul edilen
yaklaşım tedavide ilk olarak toraks tüpü uygulamasıdır
(11). Göğüs tüpü uygulaması plevra boşluğundaki hava ya
da sıvının (kan, şiloz,mayi, ampiyem) ince veya kalın bir
tüp konarak steril koşullarda drene edilmesi tekniğidir.
Pnömotoraksta hava drenajının kesilmesi, effüzyonda
ise günlük drenajın 50 cc'nin altına inmesi tüpün alınma
zamanını gösterir.(tüp çekilme zamanıkynk shields ekle)
Toraks tüpü uygulaması, hastaların %60- 90’nında yeterli
olmaktadır (14). Bir calışmada ise, hemotorakslı tüm olgular düzenli olarak torasentezlerle drene edilerek tedavi edilmiş ve hiç bir morbidite ve mortalite görülmediği
bildirilmiştir (15). Toraks tüpü uygulamasına rağmen
hemotoraksın yeterli boşaltılamaması, toraksta hematom birikimine ve akciğer sıkışmasına (trapped lung) yol
açmaktadır (11). Drenajın sağlanamadığı durumlarda
elektif koşullarda erken VATS tedavi de secenek olarak
düşünülebilir. Hemodinamiyi hızla bozan kanamanın
devam ettiği durumlarda torakotomi gerekmektedir.
Travmatik hemotorakslarda torakotomi oranı %10–30
arasında değişmektedir (14). Bizim olgularımızın 4 ta-
nesinde hemotoraks mevcuttu. 2 tanesine göğüs tüpü
uygulanarak tedavi edildi. diğer 2 vakada ise hemotoraks minnimal düzeyde olduğu için spontan rezolüsyona
bırakıldı.
Akciğer kontüzyonu genellikle TT sonrasında, göğüsün
kompresyon ve dekompresyona bağlı olarak yaklaşık
%17-20 oranında gözükmektedir (16). Akciğer dokusuna
doğrudan iletilen travma etkisi ve trakeobronşiyal ağacın
ve mediastinal yapıların özellikle trafik kazalarında
şiddetli bir şekilde yer değiştirmesi (17) kontüzyon
oluşumunun başlıca iki nedenidir. Akciğer dokusundaki
kapiller hasar, alveollerin gerilmesi ve yırtılması sonucunda, İnterstisyel ve intraalveolar alana kan hücrelerinin geçişi ile interstisyumda ödem ve sıvı birikimi
görülür. Eşlik eden başka organ yaralanması yoksa erken
tanı ve uygun tedavi yönetimi ile morbidite ve mortalitenin düşük olduğu bir kinik tablodur. Hafif yaralanmalarda, parankimin belirli alanlarında intraalveolar
kanama ve interstisyel ödem olurken, şiddetli yaralanmalarda ise etkilenme akciğer parankiminin daha yaygın
alanlarında meydana gelir. Artmış kapiller geçiş,bronş
içinin kan ve ödem sıvısı ile dolmasına neden olur. Bunun
sonucunda komşu akciğer bölgelerinde konsolidasyon ve
atelektazi gelişebilir(16). Hafif vakalarda belirgin fizik
muayene bulgusu saptanmayabilir, hemoptizi, takipne,
dispne, hipoksi, siyanoz ve hipotansiyon oskültasyonda raller ve solunum seslerinde azalma kontüzyonun
yaygınlığına göre karşımıza çıkabilir. Akciğer grafisinde
travmadan sonraki 6 saat içerisinde opasite alanları
şeklinde alanlar görülür.Tedavide primer olan yeterli
ventilasyonun sürdürülmesidir. Ventilasyon / perfüzyon
oranının bozulması nedeniyle hipoksi ön plandadır.Ciddi
olgularda mekanik ventilasyon ihtiyacı da olabilir (17).
Bizim olgularımızdan 6 tanesinde akciğer kontüzyonu
vardı. Oksijen tedavisi, sıvı kısıtlaması ve medikal tedavi ile takip edildi.
Sonuç olarak toraks travması sonucunda en sık
karşılaştığımız durum kot fraktürleridir. Bu izole kot
fraktürleri olabileceği gibi pnömotoraks, hemotoraks, akciğer kontüzyonu, atelektazi ve eşlik eden
diğer intratorasik patolojilerle karşımıza çıkabilir. Bu
komplikasyonların görülmesinde ve mortalite üzerinde
hastanın yaşı ve fraktür sayısı önemlidir. Kotların seviyesi bizi batın yada üst seviyede damar sinir yaralanması
açısından uyarmalıdır. Tedavide analjezi oldukça önemlidir. Gelişmiş olan komplikasyonların tedavisi gerekirse
yoğun bakım şartlarında yapılmalıdır.
17
Anatol J Med Sci 2015;1(1):14-18
Apilioğulları ve ark.
Kaynaklar
1.
9.
TD, Yetim İ, Duru M. Kaburgası kırık hastaların ağrı
palyasyonunda interkostal blokaj etkisinin incelenmesi.
TGKDC Derg 2012;20(2):287-90
Hasbahçeci M, Özpek A, Başak F, Çalışkan M, Ener BK,
Alimoğlu O. Künt toraks travmasında mortaliteye etki
eden faktörler. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2013;19
(2):127-32.
10. Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of
rib fractures. J Trauma 1994;37(6):975-9.
2.
Çakmak M, Akar E,Oruç M. Göğüs Travmalarında Cerrahi
Yaklaşım: 36 olgunun değerlendirilmesi. Solunum Hast
2011;22 (3):94–6.
11. Şentürk E, Yoldaş E, Doğan Y. Hemotoraks tedavisi:192
olgunun değerlendirilmesi. Turkish J Thorac Cardiovasc
Surg 2009;17(2):92-6
3.
Çobanoğlu U, Yalçınkaya İ. Toraks yaralanmaları. Ulus
Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16 (1):77-83.
12. Muz MH,Özer B. Pnömotoraks.Turkiye Klinikleri J Int Med
Sci 2005;1(32):123-73.
4.
Sirmali M, Türüt H, Topçu S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and
management. Eur J Cardiothorac Surg 2003;24(1):133-8.
13. Apilioğulları B, Esme H, Duran FM ve ark. Travmatik geç
dönem tekrarlayan pnömotoraks: Olgu sunumu. AKATOS
2011;2(3):45-7
5.
Toker A, Kalaycı G. Göğüs Anatomisi. Yüksel M, Kalaycı
NG. Göğüs Cerrahisi. İstanbul, 2001:19-36
6.
Jaiswal A, Tanwar YS, Habib M, Jain V. First rib fractures:
not always a hallmark of severe trauma-a report of three
cases.Chin J Traumatol 2013;16(4):251-3.
14. Cansever L, Hacıibrahimoğlu G, Kutlu CA, Bedirhan MA.
The clinical approach to the isolated traumatic hemothorax.Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2005;11(4):306-9.
7.
Şehitoğulları A, i Kahraman A, Sayır F, l Akın O, Sevilgen G,
Çobanoğlu Ç. Clinical Profile of Thorax and Lung Injuries
Associated with the 2011 Van Earthquake in Turkey. Eur J
Gen Med 2013;10(2):69-73
8.
Barnea Y, Kashtan H, Skornick Y, Werbin N. Isolated rib
fractures in elderly patients: mortality and morbidity.
Can J Surg 2002;45(1):43-6.
Anadolu Tıp Bilim Derg 2015;1(1):14-18
15. Ülkü R. Toraks Travmalı Hastada Acil Departman
Torakotomisi Ve Tüp Torakostomi. TTD Toraks Cerrahisi
Bülteni 2010:1(1):19-28
16. Yücel O, Sapmaz E, Çaylak H, Gözübüyük A, et al. Analysis
of 748 patients with thoracic trauma requiring hospitalization. Gulhane Med J 2009;51(2):86-90
17. Yazkan R. Erişkin izole göğüs travmalarında akciğer
kontüzyonu: 73 olgunun analizi. Bidder Tıp Bilim Derg
2011;3(3):9-15
18