Gastrointestinal Sistem Kanamaları

Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Dr. Uğur YILMAZ
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara
G
astrointestinal (GI) kanama yapan nedenlere yönelik
tedavilerdeki gelişmeler, bunlara bağlı kanamaları
önemli ölçüde azaltmış olmasına karşın GI kanamalar hala önemli morbidite ve mortalite nedenidirler. Kanama
nedenlerinin öncelik ve sıklık sırası zaman içinde değişmiştir.
Örneğin duodenal ülser kanamaları eskiye oranla daha az görülmektedir. Buna karşın nonsteroid antiinflamatuar ilaç kullanımının neden olduğu gastrik ülser kanamaları ön sırada yer
almaktadır. Özofagus varislerine yönelik profilaktik betabloker
kullanımı ve band ligasyonu uygulaması varis kanamalarının
da daha az görülmesine neden olmakta, ortalama yaşın büyümesi anjioektazi kanamalarını ve tümöre bağlı kanamaları
daha ön plana çıkarmıştır.
GIS Kanamada İlk Yaklaşım Nasıl Olmalıdır?
Aşağıdaki sorulara verilecek cevaplar yaklaşımın nasıl olacağı konusunda yol gösterecektir:
1. Kanamanın şiddeti nedir? Acil girişim gerekir mi?
GIS kanamalar hemen tümüyle acile gelir. Bu özellikleri ile
önemli bir kısmı acil müdahale gerektirir. Hastaların bir kısmı
şok tablosunda olabilir. Bu durumda ilk yapılacak şey hastaya
hızla parenteral sıvı vermektir. Bu sıvı, izotonik serum, volüm genişleticiler olmalıdır. Hızla eritrosit süspansiyonu veya
taze tam kan hazırlatılmalı, hemoglobin, elektrolitler ve renal
fonksiyonlar monitorize edilerek defisit varsa düzeltilmeli, kan
kaybına bağlı olarak ileri yaştaki hastalarda gelişebilecek kardiak iskemiye karşı dikkatli olunmalıdır. Koagülasyon defekti
olanlarda taze donmuş plazma infüzyonu ile defekt düzeltilmeye çalışılır. Trombositopeni varsa (örneğin sirozlu hastalarda
hipersplenizme bağlı trombositopeni) trombosit süspansiyonu
verilmelidir.
2. Kanama seviyesi nedir?
Trietz ligamentin (duodenum-jejunum sınırı) proksimalindeki kanamalar hemetemez veya melana, altındakiler ise
melana veya hematokezya şeklinde kanamaya neden olur.
Taze kan kusma şeklindeki kanamada, odak özofagus varisi,
gastrik varis, gastrik veya hızlı kanayan duodenal ülser kanaması olabilir. Bol miktarda hematokezya/melena hızlı kanayan
ülser veya alt GIS kanama odağını düşündürür. Anacak rengi
melenayı andıran kanamalarda odağın rektumda olabileceğini
unutmamak gerekir.
3. Kanamayı durudrmak için ne yapılmalıdır?
Klinik olarak varis kanaması düşünülen bir hastada
hasta stabil olana kadar hemen somatostatin infüzyonu,
ülser kanaması düşünülen bir hastada ise proton pompa
inhibitörü (PPI) infüzyonu başlanması gerçekçi bir yaklaşımdır.Hematemezi olan bir hastada odağı bulup kanamayı
durdurmak için öncelikle üst GIS endoskopi yapılmalıdır.
Ancak sıkça rastlanan bir sorun hasta başvurduğunda
hastaların bir çoğunda hasta son 6 saatte yemek yediği
için midenin dolu olmasıdır. Bu durumda şiddetli kanama
yoksa endoskopi uygun süre beklendikten sonra yapılabilir.
Özofagus varis kanamalarında mide dolu bile olsa kanama
şiddetli ise hemen endoskopi yapılarak kanamaya müdahale
edilmelidir. Eğer odak klinik olarak kestirilemiyorsa önce
üst GIS endoskopi yapılmalı, kanama yoksa kolonoskopi
yapılmalıdır. Alt GIS kanamalarında kolon kan ve pıhtı
ile dolu olduğundan odağı görmek çoğunlukla zordur.
Bu nedenle şiddetli kanama yoksa daha uygun koşullarda
kolonoskopi yapılmalıdır. Eğer kanamanın ince barsaktan
olduğu anlaşıldı ise tercihan enteroskop kullanılmalı, bu
yoksa anjiografik olarak kanama odağı bulunmaya çalışılmalı, aktif kanama devam ediyor ve endoskopik/radyolojik
yöntemlerle odak bulunamıyorsa intraoperatif endoskopi ile
odak aranmalıdır.
Bazan akut GIS kanama atakları olmasına rağmen odak
bulunamayabilir. Buna obscure kanama adı verilir. Bu durumda
kanama kaynağı kanalda küçük bir odak (dieulafoy lezyonu,
anjiektazi vb.) veya incebarsaktır. Bu durumda enteroskopi
veya kapsül endoskopi odağı bulmada yardımcı olur.
Kanama nedenleri
Üst GIS’de en sık kanama nedeni peptik ülserdir. Ülser
kanamalarının %80’i kendiliğinden dururken, diğer %20’sinde ise kanama ya acil operasyona gidecek kadar şiddetli veya
tekrarlayıcı özellik gösterir. Bu kanamaları endoskopik veya
radyolojik yöntemlerden birisi ile müdahale etmek gerekir.
Özofagus varis kanamalarında çoğunlukla band ligasyonu,
bazan skleroterapi, ender olarak Sengstaken Blackmore tüpü
ile müdahale gerekir. İnatçı kanamalarda TIPSS (transjuguler intrahepatik portosistemik şant) veya PTO (perkütan
transhepatik obliterasyon) ile kanama kontrol altına alınabilir. Nadiren devaskülarizasyon adı verilen cerrahi yöntem
uygulanır.
Tablo 1. Üst Gastrointestinal Sistem Kanama Nedenleri
Kanama nedeni
Sıklık
Peptik ülser
%50
Eroziv veya hemorajik gastrit
%16
Mallory-Weiss kanaması
%10
Portal hipertansiyon (varisler, gastropati)
%10
Duodenit
%6
Özofajit
%4
Hiatal herni
%3
Tümörler (mide, duodenum), vasküler ektazi, duodenal divertikül, kronik
pankreatit (hemosuccus pancreaticus), dieulafoy lezyonu, aortaenterik
fistül, Vatermelon stomach
%1
173
174
Tablo 2. Alt Gastrointestinal Sistem Kanama Nedenleri
Kanama nedeni
Anorektal patolojiler (hemoroid, anal fissur, prolapsus)
Kanama şiddeti
Hafif
Divertikül
Orta, şiddetli
Anjioektazi
Orta, şiddetli
Polipler
Hafif
Kolorektal tümörler
Hafif
Kolit (ülseratif, iskemik, radyasyon
Hafif, orta
Soliter ülserler
Hafif, orta
NSAID lezyonları
Hafif, orta
Postpolipektomi
Şiddetli
Alt GIS’deki kanamalarda başçıl neden yaşa göre değişir.
Gençlerde juvenil polip ve Meckel divertikül kanamaları ön
plandayken ileri yaşlarda divertikül, anjioektazi ve tümör kanamaları ön planda yer alır. Erişkinde en sık neden divertikül
kanamalarıdır. Çoğunlukla şiddetli kanamaya neden olmazlar.
Odağı bulmak çoğunlukla zordur. İnatçı kanamalarda ampirik
sağ hemikolektomi uygulanır.
Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Endoskopik
Yöntemler
Kullanılan başlıca yöntemler;
1. Band ligasyon
2. İnjeksiyon skleroterapi
3. Heat probe
4. Bipolar elektrokoagülasyon
5. Argon plazma koagülasyon
6. Hemoclip
Olarak sıralanabilir. Bu yöntemlerden hangisinin uygulanacağı, kanamaya neden olan patolojiye ve eldeki olanaklara
göre belirlenir. Örneğin varis kanaması ile gelen hastada hazır
band ligatör varsa tercih edilir. Ancak bu yoksa skleroterapi
uygulanır. Peptik ülser kanamasında en etkili yöntemler hemoclip, heat probe veya bipolar elktrokoagülasyondur. Çoğu
zaman skleroterapi ile birlikte bu yöntemlerden herhangi birisi
kombine edilir. Bunların hiçbirisi yoksa sadece skleroterapi ile
hemostaz sağlanabilir. Argon plazma koagülatör anjioektazi
gibi yüzeyel lezyonlarda etkili ve güvenli bir yöntemdir.
Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Radyolojik
Yöntemler
Radyolojik olarak kanamanın durdurulmasında; anjiografik olarak kanayan damar bulunduktan sonra coil ile veya
jel foam ile embolizasyon uygulanır. Bazan anjiografik olarak
odak saptanır, ancak kanayan damara selektif girilemediğinden hemostatik yöntem uygulanamaz. Bu durumda lokalizasyonu belirlenmiş kanamaya endoskopik veya cerrahi olarak
müdahale edilir.
Gastrointestinal Sistem Kanamalarında Cerrahi
Yöntemler
Kanayan damarın bağlanması veya kanayan segmentin
rezeksiyonu yapılır.