Gastrointestinal sistem kanamaları Dr.Celalettin Vatansev

TANIM
Orofarinks ile anüs arasından kaynaklanan
kanamalar..
kanamalar
Gastrointestinal kanamalar tek başına bir
hastalık değil, kanamaya neden olan hastalığın
semptomudur.
ÜST GĐS:
GĐS: Farin
Farinkks, Özofagus, Mide, Duodenum
ALT GĐS
GĐS:: Đnce Bağırsak, Kolon, Rektum, Anüs
Üst GĐS Kanamaları(%75)
Kanamaları(%75)
Hematemez,
Melena,
Hematokezya (nadir)
Alt GĐS Kanamaları(%25)
Kanamaları(%25)
Melena,
Hematokezya
HEMATEMEZ
Yeri: Orofarinks
Orofarinks--treitz arası kanamalar
Hastanın kanlı kusmasıdır.
Kan, parlak kırmızı yada siyaha yakın koyu renkte olur.
Renk : Asid Hematin
Massif Hematemez:
Hematemez: Parlak kırmızı veya pıhtılaşmış kan.
MELENA
Yeri: orofarikns ile transvers kolonun hayali orta
noktası
Katran gibi siyah feçes
Renk:: FeS
Renk
En az miktar:
miktar: 5050-100 ml kanama
1000 ml kanama
5 gün kanama
3 hf gizli kan(+)
HEMATOKEZYA
Yeri: Transvers kolonun hayali orta noktasınoktası-anüs
arası
Dışkıda renkli taze kanın görülmesi olarak
adlandırılır
• 36 yoğun bakım hastası
• Proflaktik asit süpresyon tedavisine rağmen
masif hematemez oranı %69,
kahve telvesi şeklinde gastrik içerik % 55
j Gastrointestin Liver Dis 2009
Üst Gastrointestinal Sistem Kanamaları
Lokalizasyon: Özofagus – Treitz ligamenti
Şiddet: Gizli kan kaybı – Masif kanama
Yıllık insidens: Her 100.000 kişiden 100
100--150
150’si
’sinde
nde
Mortalite: %10 (60 yaş üstü, yandaş hastalık)
%0.6 (60 yaş altı)
%40 (Yoğun bakım hastaları)
Sık Görülen Üst GĐS Kanaması Nedenleri
Peptik
Peptik ülser: % 40
40--50
Mukozal lezyonlar: % 25
25--30
(Eroziv
(Ero
ziv gastrit ve duodenit, hemorajik gastrit)
Portal hipertansiyon: % 10
10--20
(Varisler, Portal hipertansif gastropati)
Daha Seyrek Görülen Üst GĐS Kanaması Nedenleri
Mallory--Weiss sendromu: %5Mallory
%5-15
Damarsal Lezyonlar: %5
Tümörler: %1
Diğer Nedenler: Özofajit, polipler, aortoaorto-enterik
fistül, vaskülit, hemobilia vb.
• Peptik ülserli hastaların 1/3 kadarı, hayatlarının herhangi bir
zamanında kanama geçirebilirler.
• Kortizon, aspirin ve NSAĐĐ kullanımı, peptik ülser
kanaması riskini arttırır.
• Böbrek yetmezliği olan hastalarda vasküler lezyonlardan
kanama olasılığı artar.
• Varisi olan hastalarda varis dışı lezyonlardan da
kanama olabilir.
(Peptik ülser, MalloryMallory-Weiss sendromu, mukozal
erozyonlar, konjestif gastropati vb)
• Alkol (ve beraberinde NSAĐĐ) alımı, MalloryMallory-Weiss
sendromu riskini arttırır.
• NSAĐ ilişkili GĐS kanaması ve perforasyonda mortalite
2 kat daha yüksek
Peptik ülser kanamasının şematik görünümü
Klinik Tablo
Akut Kan Kaybı
• Kanamanın miktarına ve hızına göre klinik bulgular
değişir. Hematemez, melena, hematokezya
• Solukluk, taşikardi, hipotansiyon, şok
• Önceden var olan iskemik hastalıklara ait semptomlar
artar.
• Hipovolemi nedeniyle prerenal azotemi oluşabilir.
• Sirozlu hastalarda hepatik ensefalopati presipite olur.
Kanamanın Şiddetinin ve Devam Edip Etmediğinin
Belirlenmesi
•
•
•
•
Nazogastrik lavaj
Vital fonksiyonların takibi
Hb, Htc takibi
Endoskopi
Hemodinamik bulgular Htc ve Hb
değerinden daha önemlidir.
Tanısal Değerlendirme
Anamnez
• Bilinen ülser, siroz, kanser, hemorajik diyatez gibi
hastalıklar varmı?
• Peptik ülsere uyan yakınmalar varmı?
• Aşırı alkol alımı, NSAĐĐ, kortizon, antikoagulan ilaç
kullanımı varmı?
• HematemezHematemez-melena -hematokezya?
• Bol miktarda, kırmızıkırmızı-pelte şeklinde pıhtılar içeren
kusma?, kahve telvesi tarzında kusma?
• Kanama öncesi öğürme ve kansız kusmalar olmuş mu ?
• Burun kanaması varmı?
Tanısal Değerlendirme
Fizik Muayene
• Genel fizik muayene
• Rektal tuşe
• Siroza ait periferik bulgular
• Portal HT bulguları
• Hepatik ensefalopati bulguları
• Pigmante dudak lezyonları
(Peutz--Jeghers sendromu)
(Peutz
• Peteşi, purpura, ekimoz var mı ?
Peutz-Jeghers
PeutzSendromu
Dudakta
pigmentasyon ve
ince barsakta
polip
Akut Üst GĐS Kanamalı Hastaya Yaklaşım
• Hemodinamik durumunun değerlendirilmesi
• Resusitasyon
• Kan grubu, hemogram, rutin biyokimyasal tetkikler
• Kan temini ve cross match
• Kanama kaynağının saptanması (nazogastrik sonda,
Endoskopi)
• Vital fonksiyonların takibi
• Yandaş hastalıkların tanı ve tedavisi
Hemodinamik Durumun Değerlendirilmesi
Vital Bulgular
Kaybedilen Volüm
Kanamanın Şiddeti
Normal
< % 10
Hafif
Ortostatik
taşikardi / hipotansiyon
% 10-20
Orta
Şok
% 25-40
Şiddetli
Nazogastrik Lavaj
• Mide içeriği kanlı
-Taze -kırmızı kan
-Kahve telvesi görünümünde hematinize kan
-Yıkama yapıldıkça aspiratın rengi açılıyor mu ?
• Mide içeriği temiz
-Safralı
-Safrasız
Endoskopi
• Kanamanın yerini, nedenini, şiddetini ve devam edip
etmediğini belirleme
• Prognozu tahmin etme
• Endoskopik tedavi imkanı
• H. Pylori enfeksiyonunun belirlenmesi
Ülser Kanamasında Endoskopik Bulgular
Kanama Şekli
Tekrar Kanama
Fışkırır tarzda –arteryelarteryel-kanama
% 90
Sızıntı tarzında –venöz
venöz--kanama
% 5050-60
Kanamayan damar
% 4040-50
Kanamayan taze pıhtı
% 2525-30
Temiz tabanlı ülser
% 00-4
Aktif olarak kanayan mide ülseri
Antrumda sızıntı tarzında kanayan derin ülser
Antrumda üzerinde taze pıhtı bulunan ülser
Ülser üzerinde beklemiş pıhtı
Ülser üzerinde kanamayan damar görünümü
Kanama işaretleri bulunmayan
duodenum ülseri
Eroziv Gastritler
Hemorajik ve eroziv gastrit kanmaya neden olabilen ve
endoskopik olarak tespit edilen erezyonlar ve
subepitelyal kanamalardır.
3 önemli nedeni vardır. Alkol, NSAĐĐ, stress
Alkol ve ilaçlara bağlı olan kanamalar suçlu ajan
kesildikten sonra hızla iyileşir.
Strese bağlı gelişen kanamalar; mukozal kan akımında,
mukus ve bikarbonat gibi koruyucu faktörlerde azalma
nedeniyledir.
Mukozada diffüz yüzeyel yırtılma
Majör cerrahi, ağır yanıklar, kafa travması, ağır
intrakranial hastalık, solunum yetmezliği (ventilatöre
bağımlılık) , akut böbrek yetmezliği, peritonit, sarılık, şok
Stres ilişkili gastrik lezyonlarda altta yatan hastalığın
ciddiyeti arttıkça kanama riski artar.
Kanama olması hastanın mortalitesini 22-3 kat arttırır.
Kanama olduktan sonra kanama kontrolü amacıyla
yapılan tedavilerin hepsinin başarısızlık oranı yüksektir.
Bu nedenle proflaksi çok önemlidir.
Proflaksi
Antiasitler
PPĐ
H2 Reseptör blokörleri
Sükralfat
Kanamaların azaltılmasında hepsi etkili bulunmuştur.
Diğer stres ülserli hastaların aksine kafa travmalı
hastaların gastrik asiditesi çok yüksektir. Stres
ülseri daha derin ve perfore olmaya eğilimli olup
Cushing ülseri adını alır.
Tedavi
Lezyonların endoskopik tedavisi mümkün değildir.
Suçlu ajanın kesilmesi ve proflaksi
Selektif intraarteryel vazopressin infüzyonu (%75(%75-80)
kanamayı durdurur.
Operatif mortalite ve cerrahi sonrası yeniden kanama sık
olduğu için cerrahi en son seçenek olarak düşünülmeli
(Tam veya tama yakın gastrektomi, gastrik
devaskülerizasyon)
Gastritler
Watermelon Gastriti
Anjiyodisplazi
Mallory--Weiss yırtığından kanama
Mallory
Kanayan mide kanseri (Kardia)
Diğer Tanısal Testler
-Selektif mezenter anjiografi
-Sintigrafi
• Endoskopinin kanama yerinin belirlenmesinde yeterli
olmadığı durumlarda kullanılır.
kullanılır.
• Kanamanın aktif olduğu dönemde
yapılmalıdır (0.1(0.1-0.5 ml/dk)
• Anjiografi sırasında kanamayı durdurucu
tedavi (embolizasyon vb.) imkanı da vardır.
Kanaması duran, fakat kanama sırasında
tanısal yöntemler uygulanamamış olan
hastalara elektif endoskopi
yapılmalıdır.
Hafif--Orta Şiddette Kanama
Hafif
TA>100mmHg, nabız <100/dk, komorbid hastalık yok ise
• Hasta takibe alınır. Saatlik TA, nabız, idrar volümü
izlenir.
• Takibinde sorun olmayan hastalara erken elektif
endoskopi yapılabilir.
• Endoskopide kanama bulguları yoksa, varis ve GĐS
malignitesi saptanmazsa prognoz mükemmeldir, hasta
kısa zamanda taburcu edilebilir.
Şiddetli Kanama
Yaş >60, TA<100mmHg, Nabız >100/dk Hb<10gm/dl
(çoğunda ek hastalık da vardır)
• Đlk resüsitasyonun ardından yoğun bakım ünitesinde
yakın takip gereklidir.
• Monitorizasyon, TA, nabız, idrar, CVP takibi
• Hemodinamik durum stabilleştirilip acil endoskopi
yapılmalıdır.
Kan Transfüzyonu
• Hb < 10gm/dl
• Şiddetli kanama (aktif hematemez veya
hematemez ile birlikte şok tablosunun varlığı)
• Hipoksiye ait semptomların varlığı (anjina vb.)
Đlaç Tedavisi
•
•
•
•
•
•
•
•
Vazopressin
Sekretin
H2 reseptör antagonistleri
Proton pompası inhibitörleri
H. Pylori eradikasyon tedavisi
Antifibrinolitik ilaçlar
Prostaglandinler
Doğal somatostatin ve analogları
Hiçbirinin aktif kanamayı durdurucu etkisi
kanıtlanamamıştır.
Endoskopik Tedavi
• Termal Yöntemler
(Laser, monomono-bibi-multipolar elektrokoagulasyon, heater
probe)
• Enjeksiyon Tedavisi
(Adrenalin, absolüalkol, polidocanol, sodium tetradecyl
sulfate, %50 dextrose, serum fizyolojik, distile su)
• Fibrin yapıştırıcı
• Hemoklips uygulaması
Endoskopik Enjeksiyon Tedavisi
Endoskopik koagülasyon tedavileri
Kanayan mide ülseri (hemoklips uygulaması)
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
• Şiddetli, hastayı hızla şoka götüren kanamalar
• Hastaneye yatışı sırasında senkopu olan ve 1000ml kan
verilmesine rağmen 6 saatte 500ml kan transfüzyonuna
ihtiyaç gösteren hastalar
• Bu tür masif kanamanın tıbbitıbbi-endoskopik
tedavi ile durduktan sonra tekrarlaması
• Kanama ile birlikte perforasyon varlığı
• Transfüzyon için kan bulmakta güçlük
GĐS Kanamasında Mortaliteyi Arttıran
Faktörler
• > 65 yaş
• Yandaş hastalıkların varlığı
• Gelişte şok tablosunun varlığı
• Nazogastrik sondadan kırmızı kan gelmesi
• Başka nedenle hastanede yatmakta olan
hastalarda kanama olması
• Kanamanın durduktan sonra tekrarlaması
• Ülserin büyük olması (>1 cm)
Anjiografik olarak negatif 128 hastanın 66’sında 1 ay içinde tekrar kanama
izlenmiş.
Tekrar kanayan hastalarda mortalite %48 (32).
Kanamayan hastalarda mortalite %15 (9).
Tekrarlayan kanamalarda en çok risk faktörleri altta yatan malignensi, KC sirozu
ve hematemez varlığıdır.
ROCKALL SKORU
• PrePre-endoskopik skor…………………7
• Endoskopik skor………………………4
• Toplam postpost-endoskopik skor…..11
Pre--endoskopik skorun önemi
Pre
Pre--endoskopik skor (Yaş, Hemodinami ,KoPre
,Ko-morbidite)
Endoskopik skor (Endoskopik tanı, Hemoraji bulgusu)
Skor
0
1
2
3
4
5
6
7
Mortalite
0.2%
2.4%
5.6%
11.0%
24.6%
39.6%
48.9%
50.0%
Rockall TA, Gut, 1996;38:3161996;38:316-21
Özofagus Varisleri
Prognoz
• % 50 olguda kanama spontan olarak durabilir.
• Tekrarlama riski : % 6060-70
• Kanaması devam edenlerde mortalite:% 7070-80
Gastrik varisler ve konjestif gastropati
Varis Kanamasında Risk Faktörleri
• Varislerin büyük olması
• Varis içi basıncın yüksek olması
• Varislerin üzerinde kanama işaretlerinin varlığı (kırmızı
noktalar -redspot
redspot--vb.)
• Karaciğer hastalığının ilerlemiş olması
Özofagus Varis Kanamasında Tedavi
• Balon tamponadı (Sengstaken(Sengstaken-Blakemore tüpü)
(Balonlar 24 saatten fazla şişik kalmamalıdır !)
• Vazopressin
(Glypressin: 2mg bolus+ 44-6 saatte bir 1
1--2mg ĐV)
• Somatostatin
(Octreotid: 2525-50mg bolus+ 25
25--50mg/h/24h infüzyon)
• Endoskopik tedavi: Skleroterapi, bant ligasyonu
• TIPS : Transjugular intrahepatik portaporta-sistemik stent
shunt
• Cerrahi tedavi: PortaPorta-kaval şant, transseksiyon, KC tx
Sengstaken--Blakemore tüpü
Sengstaken
Endoskopik Varis Skleroterapisi
Endoskopik Varis Ligasyonu
Varis Kanamasının Profilaksisi
• Cerrahi Tedaviler
• Endoskopik Tedaviler
-Skleroterapi
-Bant ligasyonu
• Beta bloker ilaçlarla farmakolojik tedavi
- Propranolol:
Portal kan akımını azaltır
Portal basıncı düşürür
(Kalp atım sayısını %25
%25 oranında azaltıcı dozda)
Alt Gastrointestinal Sistem
Kanamaları
Alt GĐS Kanamaları
• Tanım : Treitz ligamentinin distalinden
kaynaklanan GĐS kanamaları.
Gizli kan kaybı
Masif kanama
• Hematokezya : Kırmızı renkte kanın
dışkılanması (Rektal kanama)
• Melena : Siyah, cıvık ve pis kokulu dışkılama
Akut Alt GĐS Kanaması Nedenleri
• Kolona ait nedenler : % 85
Hemoroid, Anal Fissür, Polip, Kanser,
Divertikülozis, Anjiodisplazi, ĐBH, Đskemi,
Kolit (Radyasyona bağlı / paraziter, bakteriyel)
• Đnce barsağa ait nedenler : % 5
Tümör, Meckel divertikülü, Anjiodisplazi,
Aortoenterikfistül, Crohnhastalığı(!)
• Üst GĐS kanamaları : % 10
(Masif üst GĐS kanaması, alt GĐS kanaması ile karışabilir)
1112 hastalık seride en sık alt GĐS kanaması nedenleri
-%33
Divertikülozis
-%22.5
Hemoroidler
-%12.7
Karsinom
j.surg.2009
Prolabe iç hemoroidler
Anal Fissür
Alt GĐS Kanamalı Hastada
Olası Tanıya Yaklaşım
• Karın ağrısı (+) : Đskemik barsak hastalığı, ĐBH, aort
anevrizması rüptürü
• Karın ağrısı ((-) : Divertikülozis, anjiodisplazi,
hemoroid
• Anorektal ağrı(+) : Anal fissür, hemoroid,
rektal ülser
Alt GĐS Kanamalı Hastada
Olası Tanıya Yaklaşım
• Konstipasyon(+) : Hemoroid, anal fissür,
kolon tm (sol kolon)
• Kanlı ishal (+) : ĐBH (kolitisülseroza),
barsak enfeksiyonları(shigellosis),
paraziter hastalıklar (amibiasis)
• Yaşlı hastalarda : Divertikülozis, anjiyodisplazi ve
iskemik barsak hastalığı daha sık
• Genç hastalarda : Hemoroid, anal fissür, ĐBH ve
polipler sık
Alt GĐS Kanamalı Hastada
Olası Tanıya Yaklaşım
• Tuvalet kağıdına kan bulaşması, damla
damla veya fışkırır tarzda kanama :
Perianal lezyonlar (hemoroid, anal fissür)
• Normal dışkının üzerini örten kan varlığı :
Anal kanaldan kanama
• Koyu kahverengi (kestane kabuğu renkli)
dışkılama :
Đnce barsak veya proksimal kolondan şiddetli olmayan
kanamayı düşündürür.
Tanı
• Anamnez
• Fizik Muayene
(Anal bakı ve rektal tuşe mutlaka yapılmalıdır)
• AnoskopiAnoskopi-rektosigmoidoskopi
• Kolonoskopi / Kolon grafisi
• Đnce barsak grafisi/ enteroklizis
• Meckel sintigrafisi
• Nazogastrik lavaj
(Masif kanamalarda üstüst-alt GĐS kanamasının ayrımında
yararlıdır)
Kolonda Polip
Famiyal polipozis ve Kolon Tümörü
Meckel Divertikülü
Diğer yöntemlerle kanama nedeni ve yeri
belirlenememiş olan hastalarda uygulanabilecek yöntemler
• Anjiyografi
• 99mTeknesyum ile işaretli eritrositlerle sintigrafi
Bu yöntemlerle kanama yerinin saptanabilmesi
için, kanamanın aktif olarak devam etmekte
olması gereklidir. (0.1(0.1-0.5 ml/dk)
• Kapsül endoskopisi
GĐS Kanamasının LokalizasyonuLokalizasyonu-Mezenterik Anjiyografi
GĐS Kanamasının LokalizasyonuLokalizasyonu- Sintigrafi
Arteriovenöz Malformasyon
Kapsül Endoskopisi Görüntüsü
Alt GĐS Kanamasında Tedavi
~ % 80 vakada kanama spontan olarak durur.
• Destek Tedavisi :
Đ.V. sıvı, kan transfüzyonu
Koagulopati varsa düzeltilmelidir
• KolonoskopikTedavi :
Bipolar probe, heater probe, laser
koagulasyon, skleroterapi vb.
• AnjiyografikTedavi :
Đntraarteriyel vazokonstriktör ilaçlar
(vazopressin), embolizasyon(gel foam)
Cerrahi Tedavi :
-Kanaması durmayan, tekrarlayan ve
6 ünite veya daha fazla kan transfüzyonu
gereken hastalarda cerrahi tedavi
düşünülmelidir.
-Kanama yeri belirlenmişse :
Segmental rezeksiyon
-Kanama yeri belirlenememişse :
Subtotal kolektomi ya da sağ hemikolektomi
Kolonun Divertiküler Hastalığı
• Yaş ilerledikçe görülme sıklığı artar.
< 30 yaş : % 11-2 > 60 yaş : >% 50
• Besleyici damarların kolon duvarına girdiği yerlerde
oluşur. Kanama da buradaki arterlerden olur.
• Divertiküllerin çoğu sol kolonda (sigmoidde) olmakla
birlikte, kanamaların % 5050-70’i sağ kolondaki
divertiküllerden olur.
(Sağ taraftaki divertiküller daha geniş ağızlıdır, irritan
maddelerden daha fazla etkilenir)
• Divertiküler kanamalar, ani, ağrısız ve masif
bir kanama şeklindedir.
• % 8080-90 spontan olarak durur, % 1010-25
oranında kanama tekrarlar.
• % 33-5 vakada kanama çok ciddi seyreder.
• Divertikül kanaması olan hastaların çoğunda
aspirin ya da diğer NSAĐĐ kullanımı saptanır.
Kolon Divertiküllerinin Oluşumu
Kolon Divertikülleri ve Divertiküler Kanama
Anjiyodisplazi
• Yaşla artan dejeneratif olaylar sonucu
ortaya çıkan vasküler ektazilerdir.
• ~ % 80 olguda kanama spontan olarak durur,
% 2525-50 oranında tekrarlayabilir.
• Tanı: Kolonoskopi, anjiyografi
• Tedavi : Laser koagulasyon, elektrokoagulasyon,
rezeksiyon, östrojen tedavisi (?)
Kolonda Anjiyodispazi
Kanayan Anjiyodisplazi
Đskemik Kolit
• Karın ağrısı ile birlikte kanlı diyare ya da
rektal kanama vardır.
• En sık olarak splenik fleksura ve inen kolonda
görülür.
• Genellikle, birlikte aterosklerotik olaylar
(Koroner Arter Hastalığı, Serebral Đskemi vb.)
mevcuttur.
• Kolon gr : Parmak basısı şeklinde alanlar
• Kolonoskopi: Đyi sınırlı hiperemi, ödem ve
ülserasyonlar
Çölyak ve Đnferior Mezenterik Arterde Darlık
Đskemik Kolit