Renal Yetmezlikte Antibiyotik Kullanımı

Doç. Dr. Habib EMRE
Yüzüncü Yıl Üniversitesi
Nefroloji B.D
 Kronik böbrek Yetmezliği Hastalarında Antibiyotik
Kullanımı
 GFR’si düşük hastalar (KBY)
 HD hastaları
 Periton Diyalizi hastaları
 Böbrek Nakli Hastaları
 Antibiyotiklerie bağlı nefrotoksisite
Kronik böbrek Yetmezliği
Hastalarında Antibiyotik Kullanımı
 KBY’de bir çok ilacın metabolizmasında değişiklik olur
 Bu değişiklikler;
GFR ve oral absorbsiyonda azalma
Tubuler sekreson ve reabsorbsiyonda azalma
İntestinal, renal ve hepatik metabolizmada
değişiklikler
 KBY hastalarında sık olarak görülen diğer sistemik
hastalıkların olması polifarmasiyi doğurur
 Bundan dolayı ilaçlara bağlı yan etkiler ve ilaç
etkileşimleri sık olarak görülür
 KBY de sık görülen gastroparazi ve mide boşalma
zamanındaki gecikmeden dolayı Antibiyotiklerin
etkisi geç başlayabilir.
 BY için kullanılan birçok ilaç ve mide ph değşiklikleri
florokinolonların ve makrolidlerin şelat oluşturmasına
neden olabilir.
 Böbrek yetmezliğinde bazı antibiyotikler yeterli
terapotik doza ulaşamadıkları için verilmesi uygun
değil (Nitrofrantation gibi)
 KBY’likli hastaya ilaç başlarken, böbrek yetmezliği ve
halen alınan renal replasman tedavisi varmı
 Daha öncesinde ilaçlara bağlı böbrek yetmezliği veya
hasarı düşündürecek öykü varmı
 FM de tansiyon, volüm durumu, kilo gibi temel
bulgular önemli…
 Böbrek yetmezliğini ve derecesinin tespit edilmesi…
 Böbrek yetmezliğinin varlığı ve ciddiyeti GFR hesabı ile yapılır.
 Kritk GFR 30ml/dk altı olup bunun üzerindeki, GFR lerde
genellikle doz modifikasyonu gereksizdir veya daha azdır.
 Hafif (GFR: 30-60), orta (GFR:10-30 ml/dk), ciddi (GFr<10
ml/dk) böbrek yetmezliği kavramları
 Kreatinin değeri GFR değerini göstermede yanıltıcı olabilir…
Kre:1,2 olan 40 kğ bayan hasta, Kre: 1,2 olan 90 kg erkek hasta…
 GFR nasıl ölçülür?
Cocroft –Gault formulü, MDR ve türevleri, 24 saatlik idrar
toplama, DTPA
Formülleri bilmiyorum!
 İlacınDozu belirlendikten sonra dikkat edilecek hususlar
nelerdir?
 Yükleme Dozu: Özellikle ilk doz Antibiyotiklerin GFR ye
göre azaltılarak verilmesi, yeterli plazma konsantrasyonuna
ulaşmada yetersizliğe neden olabilir. Tedavi edici plazma
düzeylerine hızla ulaşmak için yükleme dozu önerilir.
Özellikle hayatı tehdit eden enfeksiyonların tedavisinde
daha çok önem kazanır.
 Renal replasman tedavisi alan hastalarda tedavi ile ilaç
uzaklaştırılabilir.
 Böbrek nakilli hastalar için ilaç etkileşimi çok önemli
Böbrek nakilli ilaç etkileşimine dikkat
 Reçetelenen her ilaç için
ilaç etkileşimini gösteren
rehberlere bakılmalı
 www.medscape.com
www.drugs.com
www.uptodate.com
 Bunların android uygulamaları
hem hızlı ve pratik
RRT’de ilaç kaybı
 Diyalizle uzaklaştırılan ilaçların verilmesi tedavide
yetersizliğine neden olabilir.
 İlacın diyalizle uzaklaştırılması molekül yapısına bağlı
olmakla birlikte diyaliz membranının yapısı ve diyaliz
tekniğinede bağlıdır
 Diyalizde kaybedilen ilaçlar için diyaliz sonrası ek doz
verilmesi önemlidir.
 Periton diyalizinde ise kayıp daha az, fakat aletli
periton diyaliz yapan hastalar intraperitonel
antibiyotik konulacaksa uzun bekleme süresi olan
değişimlere konulmalı.
A, Aralıklı
method.
B, dozun
azaltıldığı
metod.
C, kombine
method.
Antibiyotikle Bağlı Nefrotoksisite
 Birden çok ilaç alan hastalarda hangi ilacın bu
hasardan sorumlu olduğunu belirlemek güç
olmaktadır.
 Hasarlanmayı erken safhada gösterecek bir tetkik
imkanı ne yazık ki yoktur.
Nefrotoksik etki
İlaç
Renal vazokonstriksiyon
Amfoterisin B
Hipersensitivite glomerüler hasar
Penisilin, sülfonamidler
Akut interstisyel nefrit
Penisilin, metisilin, ampisilin,
rifampin, sülfonamidler
Akut tubuler nekroz
Aminoglikozidler, polimiksin,
sefaloridin, imipenem
Tubuler sendrom
Zamanı geçmiş tetrasiklin,
amfoterisin, gentamisin,
demetiltetrasiklin, sülfonamidler,
asiklovir
Elektrolit dengesizliği
Karbenisilin, tikarsilin, mikonazol,
INH
Asit-baz bozukluğu
Amfoterisin, penisilin, nalidiksik
asit
Obsturiktif üropati
Asiklovir
İlaç nefropatisi riskini arttıran
durumlar;
 Böbrek fonsiyon bozukluğu olması(GFD düşük)
 Altta yatan böbrek hastalığı (dm,mm)
 Hipotansiyon
 Hipovolemi
 Elektrolit bozukluğu,
 İleri yaş
 Birden fazla nefotoksik ajan kullanımı
KLİNİK
 En sık klinik manifestasyon ;
nonoligürik akut böbrek yetmezliğidir.
Aminoglikozid
 Aminoglikozid kullanan hastaların %10-20 sinde kreatinin
seviyeleri artar
 İlaç metabolize olmadan idrarla atılır, proximal tubül
hücrelerinde yüksek konsantrasyonlara ulaşarak tubuler
hasara yol açar.
 Distal tubulus ta etkilenir. Konsantrasyon defektleri,
hipomagnezemi gelişir. Poliüri yol açabilir.
 Bu etki ilaç kullanımından genelde 5-10 gün sonra ortaya
çıkabilir.
 Nonoligürik ve geri dönüşümlüdür.(21 gün içinde geri döner)

İlaç konsantrasyon ölçümü ile takibi
önerilmekle birlikte çoğu kez mümkün değil.

Günde tek doz kullanım bölünmüş dozlara göre
daha avantajlı.

Toksik etkiyi arttıran faktörlerin varlığında
böbrek yetmezliği açısından dikkatli olunmalı
Vankomisin
 %5-25 oranında BUN ve kreatinin seviyelerinde
yükselmeye yol açabilir.
 İlacın kesilmesiyle böbrek fonksiyonları genellikle
düzelir.
 Renal fonksiyonları bozuk olanlarda işitme kaybına yol
açabilir.
 Diyaliz hastalarında tek doz vankomisin ile 3-5 günlük
yeterli terapotik doz elde edilebilmekte.
 Fakat yüksek geçirgenlikli diyaliz membranlarında
elimine edildiği için diyaliz sonrası doz uygulaması
yapılmalıdır.
Sefalosporinler
 Genellikle güvenilir ilaç grubunda olup çoğu ajan
normal dozlarda kullanılır (Seftriakson, Sefaklor,
Sefaleksin).
 Şiddetli böbrek yetmezliğinde doz azaltılması
gereken ilaçlar ise,seftazidim, Sefazolin, Sefepim,
sefotaksim, sefoksitin (HD hastaları için avantaj!!!)
 Bu ilaçların uzun süre yüksek dozda verilmesi
tubulointerstisyel nefrite yol açarak elektrolit
imbalansına neden olabilir.
 Bazı sefalosporinler kreatinin ölçümlerinde yanlış
yüksekliklere yol açabilir. (Sefoksitin )
Flurokinolonlar
 Siprofloksasin, norfloksasin, ve gatifloksasin GFR %30





altında yarı dozda verilmeli.
Moxifloksasin %20 oranında böbrekten atıldığı için doz
ayarına gerek yok.
Kinolonlar iyi tolere edilen ilaçlardan olmakla beraber
intertisyel nefrit ve özellikle alkali idrarda kristalüri
açısından dikkatli olunmalı.
Özellikle fosfor bağlayıcı ilaçlarla kullnımında fosfor
bağlayıcıların emilimini bozar.
Nefrotoksisteyi önlemek için bol sıvı alımı önerilmeli.
ACE kullanımı veya diğer risk faktörü olan hastalarda
dikkatli olunmalı.
Rifampisin
 KC de metabolize olduğu için şiddetli böbrk
yetmezliğinde dahi normal dozda kullanılır.
 CYP450 enzimini indüklediği için immunsupresif
ilaçların serum düzeylerini azaltır.
 Rifabutin’in enzim indükleme özelliği ise belirgin
derecede daha az…
 Rifampine bağlı ATIN açısından dikkatli olunmalı…
Karbapenemler
 Önemli oranda böbrekten atıldıkları için doz ayarı
gerekli.
 Uygun doz ayarında kullanımları güvenli
 Özellikle imipenemin nörolojik yan etkilerinden
dolayı BY olan hastalarda doz ayarına dikkat edilmeli
Makrolidler
 Makrolidler çoğunlukla KC tarafından metabolize
edilen ilaçlardandır.
 Makrolid grubu antibiyotikler CYP3A4 enzimini
inhibe ettikleri için bu enzimle metabolize edilen
ilaçlarla (siklosiporin, takrolimus, sirolimus,
everolimus) birlikte kullanımında dikkatli olunmalı
 Özellikle Böbrek nakilli hastalar da kullanırken
Dikkat edilmeli
Sülfonamidler
 Metabolitleri parankim ve tubul içinde kristalize
olurlar.
 Hipersensivite sonucu Akut interstisyel nefrite yol
açarlar.
 Trimetoprim kreatinin sekresyonuyla yarışır. Özellikle
zeminde böbrek yetmezliği olanlarda kreatinin
yükselmesine yol açar.
Tetrasiklinler
 Tetrasiklinin renal atılımı doksisiklin ve minosikline
göre daha fazladır.
 Böbrek yetmezliğinde tetrasiklin kullanımı üremi,
hiperfosfatemi ve metabolik asidoza neden olabilir ve
önceden var olan böbrek yetmezliği kötüleştirebilir
 Böbrek yetmezliğinde doksisiklin, minosiklin ve
tigesiklin kullanımı daha güvenli.
Guanin Anologları
 Asiklovir,valasiklovir renal yolla atıldığında
tübüllerde kristalize olarak obstrüktif üropatiye
neden olur.
 Hastalar iyi hidrate edilmelidir
 ABY genelde 500 mg/m² üzerindeki dozlarda
gelişebilir
 I V bolus yerine 1 saatlik infüzyon nefrotoksisite
riskini azaltır.
 Gansiklovir ve valgansiklovir de renal yolla atıldığı
için KBY doz ayarı gereklidir. BY de normal doz
ciddi kemik iliği toksisitesi ile sonuçlanır.
Hepatit İlaçları
 Böbrek nakilli hastalarda İnterferonlar Klas 2 HLA
hücre yüzeyi antijen sentezini arttırdığı için greft
kaybına neden olur.
 Ribavarin GFR 50 ml/dk altında kontraendike
 Lamivudin, entekavir, Adevofir de GFR’ye göre doz
ayarlanmalı.
Amfoterisin B
 Distal Tubul hücrelerinin membran kolesterol
içeriğini değiştirerek iyon transportunu etkiler.
 Hipopotasemi, distal RTA , nefrojenik DI, nonoligürik
ABY gelişebilir.
 Total doz 5 g geçince nefrotoksisite belirginleşir.
 Cidefovir ve foskarnet ciddi böbrek yetmezliği
yapabildiğinde gerekli sıvı replasmanı ile verilemelidir.
 BY de mutlaka doz azaltılmalı.
TEŞEKKÜRLER…