Full Text

Silk Road Med J 2015; 3(2): 32-36
REVIEW
Yoğun Bakımda Karşılaşılan Zor Havayolu Yönetiminde İleri Bir
Teknik: Fiberoptik Entübasyon
An Advanced Technique For Airway Management In Intensive Care Units: Fiberoptic
Intubations
C. Kanburoglu1, D. Kara2, I. A. Erden1
Received: 16 January 2015 / Accepted: 30 April 2015 / Published online: 15 June 2015
©Copyright 2015 by AKONDER
Özet
Fiberoptik entübasyon beklenen zor havayolu olan hastalarda ilk tercihtir. Yoğun bakım hasta popülasyonunda
zor hava yolu sık görülmektedir. Bu konudaki bilgi ve deneyimin arttırılması şiddetle önerilmektedir. Bu
yöntem, oral veya nazal, uyanık veya anestezi altında uygulanabilmektedir. Uygun ve tecrübeli ellerde kullanımı
oldukça güvenlidir. Başarı oranlarını arttırmak için günlük hayatta daha fazla kullanmak ve eğitimleri arttırmak
gerekmektedir.
Anahtar kelimeler: Fiberoptik entübasyon, zor havayolu yönetimi, yoğun bakım
Abstract
Fiberoptic entubation is the first choice in patient with predicted difficult airway. Difficult air is an frequent
issue in intensive care units. Enhancing the knowledge and experience in this technique has a paramount
importance. This technique can be performed while patients are awake or under anesthesia by both oral or
nasal. It is considerably safe and efficacious in experienced hands. Education programs and increasing the
experience by performing fiberoptic intubation more frequently in daily practice, may lead an increment in
success rate.
Keywords: Fiberoptic intubation, difficult airway management, intensive care
Giriş
Zor havayolu yoğun bakım uygulamalarında
sıkça karşılaşılan bir sorundur. Bu nedenle son
yıllarda yapılan çalışmalarda yoğun bakım çalışanlarının zor hava yolu yönetimi üzerindeki
beceri, bilgileri ve zor hava yolu araçlarına ulaşımlarındaki sorunlar araştırılmaktadır. Fiberoptik entübasyon (FE) beklenen zor havayolu olan
hastalarda altın standarttır ve ulusal ve uluslararası kılavuzlarda zor havayolunda tercih edilen
yöntemdir [1, 2].
Hacettepe University Medical Faculty, Department of Anesthesiology
and Reanimation, Ankara
2
Erzurum Regional Training and Research Hospital, Department of
Anesthesiology and Reanimation, Erzurum
E-mail: [email protected]
1
32
Uyanık FE zor havayolu olan hastaların %88100’ünde başarılı entübasyon sağlamaktadır [1].
Yoğun bakımda; derin boyun enfeksiyonu, kraniyofasiyal yaralanmalar, morbid obezite, ağız
açıklığında kısıtlılık gibi zor entübasyona neden olan sorunlar sık görülmektedir. Buna rağmen fiberoptik laringoskop kullanımı istenilen
düzeyde değildir [3, 4]. Bunun nedenlerinden
biri yoğun bakıma ait bir fiberoptik laringoskop
bulunmamasıdır. Yapılan bir çalışmada kendi
bünyesinde fiberoptik laringoskop bulunmayan
yoğun bakımların ameliyathaneden bu araca
acil bir durumda ulaşma süreleri ortalama olarak 7,5 dakika olarak bulunmuştur. Çalışmada
ameliyathanelerin yoğun bakımlardan başka
bir katta bulunabildiğine de değinilmiştir [5].
Silk Road Med J 2015; 3(2): 32-36
FE Endikasyon ve Kontraendikasyonları
Nazal fiberoptik entübasyon, oral entübasyonunun zor olduğu bilinen ya da beklenen hastalarda
uygulanmaktadır. Aynı zamanda hastanın maske
ile havalandırılmasının zor olabileceği morbid
obezite, sakal varlığı, anormal boyun anatomisi
gibi durumlarda da endikedir[6]. FE, oral veya
nazal, uyanık veya anestezi altında uygulanabilmektedir. Nazal yol, oral yolla FE yapılamayacağı
ağız açıklığının kısıtlı ve supraglottik tümör gibi
durumlarda tercih edilir. Ayrıca morbidobez,
anormal boyun anatomisi, stabilolmayan kraniovertebral bileşkesi olanlarda da tercih edilebilir
[7]. Uyanık hastalar tarafından nazal tüp daha
kolay tolere edilmektedir ancak uzun dönemde
sinüzit riskini artırmaktadır. Nazal yolla entübasyonda daha küçük numaralı tüp kullanıldığı
için bunun hastayı havalandırmada sorun olabildiği ve pulmoner sekresyonların atımında zorluk
oluşturabildiği bilinmektedir [8]. Oral yol ise,
klasik yöntemle entübasyonun yapılamadığı veya
nazal bölgede cerrahi yapılacak anestezi altındaki
zor entübasyon vakalarında uygundur. Maksillofasiyal travmalı hastalarda FE uygulanmamalıdır.
Masif kanama ise göreceli kontrendikasyondur
ve deneyimli kişiler tarafından FE uygulanmalıdır [9].
FE Tekniğinin Uygulanışı
Oral ve nazal fiberoptik entübasyon için kayganlaştırıcı jel, spiralli fleksibl endotrakeal tüp,
buğu giderci, fiberoptik, dekonjestan, %2lik lidokain, oral airway gereklidir. Hastaya yapılacak
işlem ve karşılaşılabilecek sorunlar elektif entübasyonun yapılacağı durumlarda ayrıntılı bir
şekilde anlatılıp, aydınlatılmış onamı hastadan
ya da yakınlarından alınmalıdır. Acil durumlarda bile yapılacak işlemin bilinci açık hastalara anlatılması hastanın kaygısını azaltmaktadır.
C. Kanburoglu et al.
Uyanık yapılacak işlemlerde hasta uyumu çok
önemlidir. Hastaya yapılacak işlemin önemi anlatılıp, soruları cevaplanıp hastayla iyi bir iletişim
kurulduğunda işlem çok daha kolaylaşmaktadır.
Uyanık FE’da optimal koşullar hastanın rahat,
kooperasyon kurulabilen, spontanventilasyonu devam ettirebildiği durumdur. Bu amaçla
kullanılan farmakolojik ajanlar kısa etkili, titre
edilebilen, ventilasyonu baskılamayan özellikte olmalıdır [10]. Bu amaçla pek çok ajan kullanılmaktadır. Bunlara örnek olarak ketamin,
propofol, dexmedetomidine, remifentanil, midazolam verilebilir [11-15]. Bu ilaçlardan hangisinin tercih edileceği klinik deneyimle ilişkilidir.
Biz bölümümüzde antagonistleri de olduğu için
fentanil ve midazolamı tercih etmekteyiz ancak
solunumu deprese etmesi beklenmeyen deksmedetomidin gün geçtikçe daha çok popüler olmaktadır [15]. Verilecek dozlar hastadan hastaya değişmektedir. Bunda hastanın rahat edeceği ancak
solunumunun baskılanmayacağı miktarları titre
ederek bulmak uygun yöntemdir. Genel anestezi
altında FE ise sadece oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanabildiği hastalarda uygulanmalıdır.
Genel anestezi altında yapılan FE bir zorluğu ise
faringeal yumuşak dokuların gevşeyip görüntüyü
bozmasıdır.
İşleme başlamadan önce malzemelerin hazır
olduğu kontrol edilmelidir. Bunun için ışık kaynağının, fiberoptiğe bağlanan aspiratörün çalışıp
çalışmadığı, eğer görüntü ekrana yansıtılacaksa fiberoptiğin netliğinin ve görüntünün ekrana
yansımasının doğru olup olmadığı değerlendirilmelidir. Ayrıca fiberoptiğin ucuna buğu önleyici, üzerine kayganlaştırıcı sürülüp endotrakeal
tüp fiberoptiğin üzerine yerleştirilmelidir. Yerleştirilen tüpün çapının fiberoptiğin çapından
en az 1.5 mm daha büyük olması gerekir. Yoksa
endotrakeal tüp fiberoptiğin üzerinden kayarken
zorlanır hatta fiberoptiğe de zarar verebilir.
33
Fiberoptic Intubation In Intensive Care Unit
İşlemin öncesinde yapılacak maske ile 3 dakika süresince yapılan preoksijenasyonun hastada
gelişebilecek desaturasyonu geciktirdiği ve daha
yüksek saturasyon değerleri sağladığı bilinmektedir. İşlem süresince de hastaya oksijen sağlanması
maske ya da nazal kanüllerle devam etmelidir [1].
Nazal yaklaşımda hastanın baş tarafına geçilir, her iki burun deliğine dekonjestan uygulanır. Nazal pasaj takip edilerek orofarinkse kadar
ilerlenir. Bu arada net bir görüntü sağlamak için
gerektiğinde aspirasyon yapmak ve pasajı kaybetmeden yavaşça ilerlemek gerekir. Görüntü
kaybedildiğinde ve fiberoptik ilerletilemediğinde, optimal görüntü sağlanana kadar hafifçe geri
çıkılmalıdır ve görüntü sağlanmadan fiberoptik
kör olarak asla ilerletilmemelidir. Ayrıca fiberoptik fleksiyon, ekstansiyon ve rotasyon yaptırılarak
hedef hep merkezde tutulmaya çalışılır. Bu sırada
hasta genel anestezi altında ise çene asma manevrası yapılır, uyanıksa dilini çıkarması istenir. Bu
şekilde daha iyi bir görüntü sağlanır. Hastanın
öğürmemesi için, mümkün olduğunca faringeal
ve laringeal yapılara dokunulmamaya çalışılmalıdır.
Vokal kordları görünce fiberoptiğin kanalından
1-2 ml lokalanestezik yapılır. Ayrıca krikotiroidmembran tekniğiyle de lokalanestezik enjeksiyonu yapılabilir. Vokal kordların arasından geçmeden hastanın konforunu arttırmak için sedasyon
derinliği arttırılabilir. Ancak ciddi havayolu problemi olanlarda sedasyon vermemek daha uygun
olabilir. Fiberoptik vokal kordların arasından
geçtikten sonra endotrakeal tüp fiberoptiğin üzerinden yumuşakça rotasyon yaptırılarak ilerletilir.
Rahat ilerleyebilmesi için burun deliklerine ve tüpün üzerine kayganlaştırıcı sürülmesi faydalı olur.
Ayrıca nazal dilatatörler de faydalı olabilir. Trakeada olunduğundan emin olmak için trakea halkaları ve posteriortrakeal membran izlenmelidir.
34
Silk Road Med J 2015; 3(2): 32-36
Özellikle uyanık FE’da vokal kordların arasından
geçerken hastanın öksürmesiyle fiberoptik yanlışlıkla özefagusa ilerleyebilir. Entübasyon yapıldıktan sonra fiberoptik geri çekilirken tüpün yeri
kontrol edilerek çekilmelidir. Tüp karinanın yukarısında bırakılmalıdır. Fiberoptik çıkarılırken
zorlanmayla karşılaşılması farinkste kıvrılmayla
ilişkili olabilir. Bu durumda tüp ve fiberoptik beraberce çekilmelidir. Her türlü işlemde hastaya ve
fiberoptiğe zarar vermemek için zorlamalardan
ve kaba hareketlerden kaçınmak gerekir.
Oral yol kullanılacak ise fiberoptiğin daha rahat
yönlendirilebilmesi, tüpün daha kolay ilerletilebilmesi, fiberoptiğin ısırılmaması için LMA, airtrak veya kesik airwayler oral FE’ da kullanılabilir.
Nazal yola benzer işlemler yapılır. Endotrakeal
tüp fiberoptiğin üzerinden kör olarak kaydırılır. Bu sırada zorlukla karşılaşılabilir. Bunun en
sık nedeni endotrakeal tüpün laringeal dokulara
takılmasıdır. Bu durumda endotrakeal tüpü saat
yönünün tersi yönde 900 çevirerek ilerletmek
veya çene asma manevrası uygulanıyorsa bunu
bırakmak faydalı olabilir [16].
Fiberoptik entübasyon sırasında çeşitli sorunlarla karşılaşılabilir. Eğer fleksibl, silikon tüp yerine
sert polivinilklorid tüp kullanılırsa entübasyon
daha zorlaşır. Çünkü fleksibl tüp fiberoptiğin
eğimine daha iyi uyum sağlar ve üzerinden daha
kolay kayar. Ayrıca tüpün uç kısmının eğimli olması entübasyonu zorlaştırır. Bu nedenle ucu düz
ve yumuşak tüpler FE için daha uygundur.
Endotrakeal tüpün çapı fiberoptiğin çapına yakınlaştıkça tüpün posterioraritenoid bölgeye takılma
ihtimali azalır [9]. Ayrıca nazal entübasyon sırasında burun kanaması görülebilir. Eğer hasta entübe
edilemeden burun kanaması olursa FE’nu oldukça zorlaştırılabilir. Bunun için nazal vazokonstrüktör, kayganlaştırıcı kullanımı çok önemlidir.
Silk Road Med J 2015; 3(2): 32-36
Komplikasyonlar
Epistaksis, larinkste hafif yaralanmalar, vocal
kordlarda eritem veya hematom, boğaz ağrısı gibi
minor yaralanmalar oluşabilir. Standart prosedüre bağlı kalınması ile aritenoidlerde hasar oluşması, farinks duvarında ciddi hematomlar ve aspirasyon gibi ciddi komplikasyonların görülmesi
beklenmemektedir [17]. FE yaparken çekinilen
uzamış entübasyon süresi yeterli eğitim ile aşılabilmektedir. Uyanık, sedatize hastalarda ilk denemede başarılı FE ortalama 215 saniye sürmekte
[18] ancak tecrübeli ellerde bu süre laringoskopi
eşliğinde yapılan entübasyondan ancak %10 daha
uzun sürede başarılabilmektedir [19].
Zor hava yolundan şüphelenilen her hastada havayolunu sağlayabilmek için mutlaka invaziv ve
non-invaziv alternatifler önceden belirlenmeli
ve yardım için en az bir deneyimli kişi daha hastanın başında bulunmalıdır [1]. FE’ da başarısız
olunduğunda önceden belirlenen diğer seçeneklere vakit kaybetmeden geçmek gerekmektedir.
Sonuç olarak; fiberoptik entübasyon zor havayolu yönetiminde vazgeçilmez bir alettir. Uygun ve
tecrübeli ellerde kullanımı oldukça güvenlidir.
Başarı oranlarını arttırmak için günlük hayatta
daha fazla kullanmak ve eğitimleri arttırmak gerekmektedir.
Kaynaklar
1. Practice guidelines for management of the difficult
airway: an updated report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Management of the
Difficult Airway. Anesthesiology 2013; 118: 251-70.
2. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği
(TARD) Anestezi Uygulama Kılavuzları. Kasım 2005.
http://www.tard.org.tr/kilavuz/4.pdf.
3. Roux D, Reignier J, Thiery G Boyer A, Hayon J, Souweine B, et al. Acquiring Procedural Skills in ICUs: A
Prospective Multicenter Study. Crit Care Med 2014;
42: 886-95.
C. Kanburoglu et al.
4. Chandra DB, Savoldelli GL, Joo HS, Weiss ID, Naik
VN. Fiberoptic Oral Intubation. The Effect of Model Fidelity on Training for Transfer toPatientCare.
Anesthesiology 2008; 109: 1007-13.
5. Jeanrenaud P, Girotra V, Wharton T. Difficult
airway trolleys for the critical care unit. JICS 2010; 11:
98-103.
6. Langeron O, Masso E, Huraux C, Guggiari M, Bianchi A, Coriat P, et al. Prediction of difficult mask
ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229-36.
7. Maktabi MA,Titler SS, Kadakia S, Conway RK.
When fiberoptic intubation fails inpatients with
unstable craniovertebral junctions. Anesth Analg
2009;108: 1937-40.
8. Lim MS, Hunt-Smith JJ. Difficult Airway Management in the Intensive Care Unit: Alternative Techniques. Crit Care Resusc 2003; 5: 53-62.
9. Heidegger T. Fiberoptic Intubation. N Engl J Med
2011; 364: 42.
10. Cattano D, Lam NC, Ferrario L, Seitan C, Vahdat
K, Wilcox DW, et al. Dexmedetomidine versus remifentanil for sedation during awake fiberoptic intubation. Anaesth Res Pract 2012; 10: 753-60.
11. Grant S, Noble S, Woods A Murdoch J, Davidson
A.. Assessment of intubating conditions in adults after induction with propofol and varying doses of remifentanil. Br J Anaesth 1998;8:540–3.
12. Cafiero T, Esposito F, Fraioli G Gargiulo G, Frangiosa A, Cavallo LM, et al. Remifentanil-TCI andpropofol-TCI for conscious sedation during fibreoptic
intubation in the acromegalic patient. Eur J Anaesthesiol 2008; 25: 670-4.
13. Neidhart G, Bremerich DH, Kessler P. Fibreoptic
intubation during remifentanil/propofol
sedation. Anaesthetist 2001; 50: 242-7.
14. Scher C, Gitlin M. Dexmedetomidine and lowdose ketamine provide adequate sedation for awake
fibreoptic intubation. Can J Anesth 2003; 50: 607-10.
15. Madhere M, Vangura D, Saidov A. Dexmedetomidine as sole agent for awake fiberoptic intubation in
a patient with local anesthetic allergy. JAnesth 2011;
25: 592-4.
16. Takenaka I, Aoyama K, Abe Y, Iwagaki T, Takenaka Y, Kadoya T. Malposition of the epiglottis associated with fiberoptic intubation. J Clin Anesth 2009;
21: 61-3.
17. Heidegger T, Starzyk L, Villiger CR, Schumacher
S, Studer R, Peter B, et al. Fiberoptic intubation and
laryngeal morbidity: a randomized control trial. Anesthesiology 2007; 107: 585-90.
18. Thomas E, Hampl KF, Schürch M, Kern CG,
Marsch SC.. Teaching the use of fiberoptic intubation
35
Fiberoptic Intubation In Intensive Care Unit
in anesthetized, spontaneously breathing patients.
AnesthAnalg 1999; 89: 1292-5.
19. Xue FS, Zhang GH, Sun HY, Li CW, Li P, Sun HT,
. et al. Blood pressure and heart rate changes during
intubation: a comparison of direct laryngoscopy and a
fibreoptic method. Anaesthesia 2006; 61: 444-8.
36
Silk Road Med J 2015; 3(2): 32-36