Alternatif Havayolu Yöntemleri Plan Zor Havayolu Zor Havayolu

15.07.2012
Plan
• Zor Havayolu
Alternatif Havayolu
Yöntemleri
• Entübasyon Stratejisi
• Alternatif HY Yöntemler
• Zor Havayolu Algoritmi
Dr.Oğuz KÜÇÜKYILMAZ
20 / 09 / 2011
Zor Havayolu
• İNSİDANS
• 35 KLİNİK ÇALIŞMA META-ANALİZİ
• ZOR ENTÜBASYON İNSİDANSI
%1 5 - 20,2
%1,5
20 2
• GENEL POPÜLASYON %1,5 - 13,2
• OBEZ HASTALAR %10,3 - 20,2
Zor Havayolu
1. ZOR MASKE VENTİLASYONU
2. ZOR LARİNGOSKOPİ
3. ZOR TRAKEAL ENTÜBASYON
4. BAŞARISIZ ENTÜBASYON
ZOR MASKE VENTİLASYONU
 FiO2: VERİLEREK YÜZ MASKESİ İLE
VENTİLASYON YAPTIRILIRKEN SpO2< %90
İSE
 YETERLİ MASKE VENTİLASYONU
SAĞLAMADA;
• YERLEŞTİRİLEMEYEN MASKE
• AŞIRI GAZ KAÇAĞI
• GAZ GİRİŞ VE ÇIKIŞINDA ARTMIŞ DİRENÇ
GİBİ SEBEPLERDEN BİR VEYA DAHA
FAZLASINA BAĞLI ZORLUK YAŞANMASIDIR.
1
15.07.2012
ZOR LARİNGOSKOPİ
Zor havayolu öngörüsünde
kullanılan anatomik özellikler
1) Üst kesici dislerin uzun olması
 KLASİK LARİNGOSKOPİ İLE;
• BİRDEN FAZLA DENEME SONRASI
• VOKAL KORDLARDAN HERHANGİ BİR
BÖLÜMÜNÜN GÖRÜLEMEMESİDİR.
An Update Report by The ASA Task Force on Management of Difficult Airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-77
Zor havayolu
•
Zor Havayolu Yönetiminde Kullanılabilecek Teknikler
Alternatif olarak önerilen teknikleri zor entübasyon ve zor ventilasyonda başvurulacak
yöntemler olarak iki grupta inceleyebiliriz.
•
Zor vetilasyonda başvurulacak teknikler:
•
Özofageal-trakeal kombitüp
•
İntratrakeal jet stile
•
LMA
•
Oral ve nazofaringeal havayolları (Kaflı, Kafsız airway çeşitleri)
•
Rijit ventilasyon bronkoskopu
•
İnvazif havayolu açma gereçleri
•
Transtrakeal jet ventilasyon
•
İki kişi ile maske ventilasyonu
Zor havayolu
Zor HY ile karşılaşıldığıda havayolu oluşturmak ve ventilasyonu
sağlamak için kullanılan araç ve aletler :
1. Supraglottik HY gereçleri
2. Görüntüleme aletleri
3. Yardımcı materyal (stileler, tüp değiştirme kateterleri, oral ve nasal
airway gibi)
4. Retrograd entübasyon, krikotirotomi, perkütan/cerrahi trakeostomi
setleri
2) Çene kapatılınca maksiller
kesici dislerin mandibuler
kesici dislerden belirgin olarak
önünde olması
3) Hastanın istemli olarak
mandibuler kesici disleri
maksiller kesicilerin önüne
çıkartamaması
4) Kesici disler arası mesafenin 3
cm’den daha az olması
5) Hasta oturur pozisyonda dil
dısarıda iken uvulanın
görülememesi (Mallampati>II)
6) Damagın çok kavisli veya çok
dar olması
7) Mandibula boslugunun endüre,
kitle ile dolu olması
8) Tiromental mesafenin 3
parmaktan daha kısa olması
9) Boynun kalın ve kısa olması;
a) Mandibula–hiyoid kemik
arası mesafe< 7 cm
b) Bas tam ekstansiyonda ve
agız kapalıyken sternomental
mesafe < 12,5 cm olması
10) Çene ucunun sternuma
degmemesi ve boyun
ekstansiyonun kısıtlı olması
Zor havayolu
Zor entübasyonda başvurulacak teknikler:
.Alternatif laringoskop palalarının kullanımı
.Uyanık entübasyon
.Kör oral veya nazal entübasyon
.Fiberoptik entübasyon
.Entübasyon stilesi veya tüp değiştirici yardımı ile
entübasyon
tüb
.LMA içinden entübasyon
.Işıklı stile
.Retrograd entübasyon
.İnvazif havayolu oluşturma teknikleri (krikotirotomi,
trakeotomi)
•
Bu iki grubun kombinasyonu uygulayıcıların becerisine,
eldeki malzemeye ve gördükleri eğitime göre
uygulanabilir.
Supraglottik Havayolu Gereçleri
• Bu gereçleri üç gruba ayırabiliriz:
• 1. Tüpün distalinde yerleşimli kafı bulunanlar: laringeal maske
havayolu (LMA), entübasyon LMA’i (Fastrach) gibi
• 2. Tüpün etrafında ve proksimale doğru yerleşimli kafı bulunanlar:
p, Cobra perilaringeal
p
g
airway
yg
gibi
kombitüp,
• 3. Kafı bulunmayanlar: Streamlined pharynx airway liner (SlipaR), Igel gibi
Görüntüleme Aletleri
Fiberoptik bronkoskop, optik stileler, rijit laringoskoplar, alternatif
laringoskoplar (Mac Coy, Miller laringoskopu), video-LMA bunlar
arasında sayılabilir.
2
15.07.2012
Entübasyon Stratejisi
Entübasyon Stratejisi
• Zor havayolunda pek çok farklı yöntem kullanılarak entübasyonu
başarmak mümkün
• Üç temel yaklaşımda seçeneklerin avantaj ve
uygulanabilirliğinin değerlendirilmesi
•
• Uyanık entübasyon veya genel anestezi
altında entübasyon
Literatürde bu yöntemlerden herhangi birinin diğerine üstünlüğünü
gösteren kanıtlar yetersiz
• Burada önemli olan zor havayolu öngörülen veya bilinen olguya
önceden planlanmış bir strateji ile müdahale etmek
• Planlı stratejilerin birleştirilmesi ile oluşturulan zor havayolu
algoritmaları başarı ile kullanılmakta
• Spontan solunumun korunması veya
ortadan kaldırılması
• Non-invazif veya invazif tekniklerle
entübasyon
Entübasyon Stratejisi
• Aşağıdaki durumlarda tercih edilecek birincil
yöntemin belirlenmesi
• Uyanık entübasyon
• Ventilasyonu mümkün, entübe edilemeyen
hasta
• Ventile ve entübe edilemeyen acil durum
Özefageal Obturator Airway
Entübasyon Stratejisi
Zor entübasyon düşünülen vakalarda Entübasyon Stratejisi.
Bunun için:
1. Farklı biçim ve boylarda rijit laringoskop
palaları (Macintosh’a alternatif düz
Miller palaları).
2. Ç
Çeşitli
ş boylarda
y
trakeal entübasyon
y
tüpleri
3. Trakeal tüp kılavuz telleri (örn. yarı rijit
stileler, ventilasyonun mümkün olduğu
tüp değiştiriciler (ventilating tube
changer), ışıklı stileler) ve tüpün distal
ucunu tutmak için forsepsler
4. Çeşitli boylarda laringeal maske
havayolları (Laryngeal mask airway,
LMA), entübasyon LMA (Fastrach) ve
tüpü, nazogastrik tüp yerleşimini
mümkün kılan LMA (LMA-ProsealTM)
5. Fleksibl fiberoptik entübasyon ekipmanı
6. Retrograd entübasyon ekipmanı
7. Acil noninvazif vetilasyona uygun
araçlardan en az birisi (örn. kombitüp
(esophageal tracheal Combitube), jet
ventilasyon stilesi gibi) ve jet ventilatör
8. Acil invazif HY (örn. krikotirotomi)
ekipmanı
9. End-tidal CO2 detektörü
Özefageal Obturator Airway
•
•
•
•
Özefageal obturator airway, yaklasık 34 cm’lik bir tüptür.
Oral yoldan özefagus içerisine dogru körlemesine itilir.
Tüp yerlestirildikten sonra distal kaf sisirilir.
Distal kaf sisince proksimalde bulunan hipofarengeal
alana açılan delikler ventilasyona izin verir.
• Avantajları larenksi görmeden yerlestirilmesi, gastrik
distansiyon, kusma ve aspirasyonu önlemesidir.
• Özefageal obturator airwayler ambuyla oksijenasyondan
daha etkili oksijenasyon saglar.
• İstenmeden %4-10 hastada endotrakeal entübasyon,
%10 hastada özefageal yaralanma ve laserasyon ile %2
hastada da perforasyon olusabilir
3
15.07.2012
Özefageal Trakeal Kombitüp
• Alternatif teknik, hem özefageal hemde
trakeal pozisyonda kullanılabilir.
• Frass ve ark’ları 1987’de
gelistirmislerdir.
• Orafarenkse kör olarak ilerletilebilir hem
özefagusa hemde trakeaya
yerlestirildiginde solunumu saglar.
• Distalde 12-15 ml’lik, proksimalinde ise
85-100 ml hacminde büyük bir balon.
• Tüpün özefagus veya trakeada olması
çok önemli degidir.
Özefageal Trakeal Kombitüp
• Kombi tüpün, direk laringoskopi ile yapılan
trakeal entübasyon ve LMA kullanımına göre
daha yüksek oranda bogaz agrısı, disfaji ve
farengeal mukozanın travmasına neden
oldugunu gösterilmisdir
gösterilmisdir.
Özefageal Trakeal Kombitüp
• Avantajları:.Karnı tok hastalarda aspirasyon proflaksisi
için hızlı bir entübasyon saglanması,
. agız çevresinde tüpün fiksasyonuna gerek
duyulmaması,
. tüp ucunun özefagusda olması halinde trakeal uçdan
mide içeriginin aspire edilebilinmesi,
edilebilinmesi
. tüpün ucu ister trakeada olsun ister özefagusda olsun
her iki pozisyonda da kullanılabilinmesi
• Dezavantajları: Hıçkırıgı olanlarda, 16 yasından
küçüklerde, üst solunum yolu enfenksyonları olanlarda,
özefagusun 1/3 proksimal açıklıgı tıkayan hastalıgı
olanlarda kullanılmaması ve tüp ucunun özefagusda
olması halinde bronsiyal sekresyonun aspire
edilememesi.
Laringeal Maske
• Bu nedenlerle, kombi tüp distal balonu ile gastrik
içerik aspirasyonundan korumasına karsın,
LMA’nın aksine rutin havayolu saglanmasında
kullanılması önerilmemektedir.
• Laringeal maske Dr.Brain tarafından ngiltere’de
tasarlanmıs ve 1983 yılında yetiskin hastalarda
kullanılmıstır.
• Acil durumlar ve kısa süreli girisimlerde yaygın
kullanım alanı bulmustur.
• Yüz maskesinin etkinligini azaltan ya da
olanaksızlastıran sakal, çene anomalisi ya da
dissizlik gibi sorunların bulundugu olgular,
uygulayacının elinin serbest kalması gereken vb.
durumlarda alternatif bir seçenektir.
Laringeal Maske
Laringeal Maske
•
Laringeal maske trakeal entübasyona göre; daha az anestezi derinliginin
olabildigi, daha az invaziv, entübasyonu zor olgularda alternatif bir seçenek
olarak uygulanabilinir.
•
Laringospazm ve bronkospazm riski daha az, yerlestirmesi daha kolay, kas
gevsetici ve laringoskop zorunlu degil, dis hasarı ve havayolu hasarı
minimal, hemodinamik ve introküler basınç degisiklikleri daha az.
•
Laringeal maske yüz maskesine göre; hava yolunu sekresyonlardan
korur, hava yolu emniyetinin saglanması daha kolay olur.
Fasial sinir ve göz travması daha az olur.
•
•
Laringeal maske her ne kadar endotrakeal tüpün yerini alamazsa da
havayolu güçlügü olan, ventile ve entübe edilmeyen, vakalarda alternatif bir
seçenektir
4
15.07.2012
Entübasyon Larengeal Mask
Airway (ILMA) (LMA-Fastrach)
• Entübasyon güçlügü olan olgularda ILMA alternatif.
• ILMA hem geçici, hem de kalıcı havayolu saglamak
amacıyla gelistirilmis olup, standart LMA ile yapılamayan
entübasyonun ILMA’nın kılavuzlugunda tüpün glottise
ilerletilmesi ile gerçeklesir.
• ILMA egik çelikten bir boru ile laringeal maskeye
tutturulmustur ve metal bir sapı vardır.
• Çelik boru içinden en fazla 8 mm.çapında endotrakeal
tüpün geçmesine izin verir.
• Boyun haraketlerinin kısıtlılıgı gerektiren durumlarda
trakeal entübasyonunda hızlı ve güvenilir bir sekilde
kullanılabilir.
Entübasyon Larengeal Mask
Airway
•
KONTRENDİKASYONLAR
KOMPLiKASYONLAR
•
Mide içeriği aspirasyon riski
yüksek hastalar (Dolu mide ? )
•
Anesteziyolojistin havayolundan
uzak
kaldığı operasyonlar
•
Akciğer kompli
kompliyansı
ans çok düşük ya
a
da havayolu direnci çok yüksek
hastalar
•
Orofarinks,özefagus ya da epiglot
lezyonu olan hastalar
1.Aspirasyon(2/10.000),
Regürjitasyon
2. Mukoza hasarı
3. Boğaz ağrı %10,kuruluğu ve
yanma
4. Ses kısıklığı
5. Yutma güçlüğü
6. Tad duyusu kaybı
7. Kaf basısı ile karotis çapında
daralma
8. Dilde syanoz,sinir ve vokal kord
paralizi
Entübasyon Larengeal Mask
Airway
Fast-Track Boyutları
3 (20ml)
ÇOCUK 30-50 Kg
ERİŞKİN 50-70 Kg
ERİŞKİN 70-100 Kg
• LMA ve
• 3
•
4
• 5
4 (30ml)
5
(40ml)
ETT
7 mm
7.5mm
8 mm
Fiberoptik Bronkoskop
Uyanık Entübasyon
• Havayolu kontrolünde, fiberoptik bronkoskop yardımı ile ilk kez 1967
yılında Dr. P. Murphy tarafından nazal entübasyon olarak
uygulanmıstır.
• Genellikle 45-55 cm. uzunlugunda ve dıs çapı 5 mm. olan 3 kanallı
(aydınlatma, görüntüleme ve aspirasyon) fleksibl bronkoskop.
• Bu çaptaki bronkoskoplar 6 mm iç çapa sahip endotrakeal tüplerin
içinden geçtiginden bu çaptaki veya daha genisleri ile rahatlıkla
entübasyon yapılabilir.
• Fleksıbl fiberoptik bronkoskop ile entübasyon, hem bilinci açık
hemde kapalı (koma, anestezi altında) hastalarda uygulanabilir .
• konvesyonel tekniklerle zor entübasyon öyküsü olan birçok hastada
mükemmel, etkili, güvenilir, genelikle kolay ve hızlı bir yaklasım
saglar.
• Bas ve boyun haraketleri kısıtlı oldugunda ya da haraket ettirilmesi
istenmediginde, agız açıklıgı kısıtlılıgında, havayolunu güvence
altına almak için en iyi ve en önemli yöntemdir.
• Geleneksel olarak zor havayolu hikayesi olan veya zor havayolunun
güvenliliginin saglanması istenilen hastalarda uyanık entübasyon
denenebilir.
• Zor havayolu süphesinde, uyanık fiberfoptik entübasyon acil
durumlarda altın standart olarak belirtilmektedir.
• Zehirlenme veya kafa travmalı, yarı koma halindeki hastalar sıklıkla
y
entübasyon
y tercih edilir,, çünkü
ç
tüpü
p tolere edebilirler.
uyanık
• Boyun kırıklı ve kafa kırıklı nörosirürji hastalarında, uzamıs intestinal
obstrüksiyonlu hastalar uyutulurken genellikle kusar ve aspire
edebilir.
• Bu hastaların uyanık entübe edilmesi ve kaf ile kaçagın önlenmesi,
aspirasyon riskini önler.
• Trakeanın uyanık entübasyonu için topikal sprey, lokal anestezi ile
süperior laringeal sinir blogu ve transtrakeal blok uygulamak
gereklidir.
• Bu kombinasyon, direkt laringoskopi ve endotrakeal entübasyonun
agrı ve öksürük olmaksızın yapılmasını saglar .
5
15.07.2012
Nazotrakeal Kör Entübasyon
•
Nazotrakeal Kör Entübasyon
Nazotrakeal kör entübasyon tüpünün burun deliginden orofarenkse
geçecegi yolun açıklıgının bilinmesi, komplikasyon olusmasını engellemek
açısından önemlidir.
Bilinci açık hastalara hangi burun deliginden rahatça nefes alıp verdigi
sorulmalıdır, bilinci kapalı hastalarda ise ince bir aspirasyon sondası ile
önce sag burun deligi olmak üzere tüpün geçis yolu kontrol edilmelidir.
•
Bir dirençle karsılasıldıgı zaman tüp biraz geriye çekilerek hafif bir rotasyon
haraketi ile tekrar yönlendirilir, ancak asla zorlanmamalıdır.
•
•
•
Kör nazal entübasyonda
entübasyonda, hasta uyanık olmalıdır.
olmalıdır
Sırtüstü yatar ve spontan solunumu mevcut hastanın başının nötral
pozisyonda (bazen hafif fleksiyonda) olması gereklidir.
•
Tüpün glottis önüne geldigini belirlemek için hastanın ekspirasyonu tüpün
proksimal ucundan (dinlenen solunum sesinin ekspiriyumda güçlenmesi
veya avuç içinin serinlemesi veya monitöre baglı kanografik görüntüyü
izleme)
Hastanın ekspiriyum gücünün maksimum oldugu hissedilince tüpün glottis
önünde olduguna karar verilir, bu durumda hastanın ekspiriyum fazının
sonunda inspiriyumla birlikte tüp ileriye itilir.
•
Burun deliginin girisinde mukoza travmasına meydan vermemek için tüp
kayganlıgı steril bir jel ile saglanmalıdır.
•
Eger hafif bir engel hissedilirse, tüp zarif bir rotasyonla ileriye itilir
•
Uygulamada ekstra bir malzemeye gerek duyulmaması, nazal entübe
edilmis hastaların oral entübe edilenlere göre tüpü daha kolay tolere
edebilmeleri, servikal ve çene ankilozu vb. olgularda önemli bir avantajdır.
Ancak yeterli tecrübe gerektirmesi, kanama, nazofarenksde mukoza yırtıgı
ve laringospazm gibi komplikasyonların olabilmesi de dezavantajlarıdır.
•
•
Hastaya uygun olarak seçilen tüp burun septumuna bakmalı, dik açı ile
girilmeli ve tüpün yönü burun tabanı boyunca orofarenkse dogru itilmelidir.
Nazotrakeal Kör Entübasyon
•
Nazotrakeal Kör Entübasyon
• Oral entübasyon için tercih edilecek tüplerin 0,5-1mm
küçük boyutu
• Burun kenarından karinaya kadar olan mesafe
erkeklerde 32 cm,bayanlarda 27-28 cm
Digital (Tactile) Orotracheal
Intubation
•
•
•
•
•
Tüp kayganlaştırılmalı, içine stile
konup j şekli verilmeli
Dil kaldırılır, mandibula dominant el ile
öne itilir
Nondominant elin 2. ve 3.parmağı ağız
içine sokulup 3. parmakla epiglot palpe
edilir
Tüp 3. parmak boyunca ilerletilirken,
2.parmak tüpe kılavuzluk yapar
Larinkse girildiğinde dirençle
karşılaşılır, bu esnada stile çıkarılır
•
•
•
Aşırı sekresyon, kana bağlı
larenksin görülemediği durumlarda
uygulanabilir
Hastanın komada,arrest yada NM
blokaj altında olması gerekir
Çenesi küçük ,TM eklem
mobilitesi kısıtlı olan hastalar için
uygun değildir
Bullard Laryngoscope Intubation
http://www.youtube.com/watch?v=JoXo6hiTIqs
http://www.youtube.com/watch?v=NEhkRk4oc9Y
6
15.07.2012
Lighted Stylet Intubation
Lighted Stylet Intubation
•Işıklandırılmış stile ile yapılır
•Hastanın yanağında işlemden önce denenmeli
•Kayganlaştırılmış ve içinde ışıklı stile bulunan tüp,dil dışarı doğru
çekilirken aynı taraftaki piriform fossaya yerleştirilir
•Tüp hafifçe geriye doğru çekilir ve orta hatta doğru ilerletilir
Transtrakeal Jet İnsuflasyon
(PTJV)
•
•
•
•
•
Perkütan transtrakeal jet ventilasyon;
Krikotiroid membrandan trakea içerisine damar kateteri yerlestirilerek, buradan yüksek
basınçlı (50 psi) ile oksijen verilerek hızlı oksijenasyon saglanır.
Eriskin olgularda 12-16G damar kataterleri ile verilen yüksek basınçlı (50 psi)
oksijenin, tidal volumün oksijenasyonu için yeterli oldugu belirtilmektedir.
Transtrakeal Jet İnsuflasyon
• http://www.youtube.com/watch?v=QWC2oba4y5
c&NR=1
%100 oksijen
İntermittant jjet insufflation ( 1sn havalandır,, ardından 4sn serbest bırak)) uygulanabilir
yg
Yeterli ekspirasyon için 1/10-1/15 inspiryum/expiryum oranı gerekebilir
•
PTJV yetişkinde ancak
•
Eger katater yanlıs yerlestirilirse, uygulanan kataterde kink olusumu veya
ekshalasyon için çıkıs yolu uygun degilse çok ani olarak
akut hipoventilasyon,
mediastinal amfizem,
pnomotoraks veya
pnomoperitoneum gelisebilir.
20-30 dk yeterli ventilasyonu sağlayabilir
Retrograt Entübasyon
• Zor endotrakeal entübasyon durumunda, retrograt entübasyon
teknigi havayolunun saglanmada denenebilir.
• Retrograt entübasyon teknigi iki bölümden olusur.
• Birinci bölüm katater veya kılavuz telin larenksden retrograd olarak
agız veya burundan çıkısı.
• ikinci bölüm ise katater veya kılavuz telin olusturdugu yoldan
endotakeal tüpün yerlestirilmesidir.
• Krikotiroid membranın cilt ve ciltaltına lokal anestezik infiltre edilir ve
uygun uzunlukta ince duvarlı bir igne ile krikotiroid membran
geçilerek trakeaya girilir.
• Hava aspire edilmeye çalısılarak trakeada olunup olunmadıgı
kontrol edilir.
Retrograt Entübasyon
• İgnenin içinden bir katater veya rehber J teli yukarıya
dogru itilir.
• Rehber J teli agız içinde izlenerek bir forsepsle dısarıya
çekilir.
• Tel üzerinden endotrakeal tüp
p ilerletilerek trakeaya
y
yerlestirilir ve tel krikotiroid membrandan çekilir.
• Tüp tespit edilerek sisteme baglanır.
• Bu teknik ancak diger girisimler ile (nazotrakeal,
fiberoptik laringoskopi vb.) entübasyon gerçeklesmesi
mümkün olunamamıssa uygulanmaya geçilmelidir.
• Bu teknigin hem eriskinlerde hem de çoçuklarda
uygulanabilmesi önemli bir avantajdır.
7
15.07.2012
Retrograd entübasyon
• http://www.youtube.com/watch?v=50soO1JuZ-Q
Krikotirotomi
• Entübasyon ve ventilasyonun saglanamadıgı durumda, diger
noninvaziv teknikler ile basarı saglanamıyorsa.
• Acil durumlarda hava yolunun cilde en yakın oldugu krikotiroid
membran bölgesinden çok az alet ve diseksiyon ile havayolu
saglanmaktadır.
Dezavantajları
• Eger krikoid kıkırdak zedelenirse burada olusacak perikondrit nedeni
ile kolaylıkla larengeal stenoz gelisebilir,
• Tüp ne kadar fazla krikotiroid membranda kalırsa perikondrit,
granülasyon dokusu ve sonunda larengeal stenoz olusma riski artar.
• Acil durumlarda açılan krikotirotomi, hasta kısmen stabil olunca
uygun ortamda (24-48 saat içerisinde) trakeotomiye çevrilmelidir.
Krikotirotomi
• AS’ lerin %47’sinde iğne krikotiroidotomi
malzemesi hazırda ve doktorların %45’i yeterli.
Krikotirotomi
•
•
http://www.youtube.com/watch?v=IXrPXWiHdy8&feature=related
http://www.youtube.com/watch?v=waHwm7QQ17M&feature=related
– Davies P: A stab in the dark! Are you ready perform a needle
cricothyroidotomy? İnjury, 1999
• Yoğun bakım calışanlarının %70 ve %60’ı
%60 ı
sırasıyla cerrahi ve iğne krikotiroidotomi
uygulamasında başarılı bulunmuş.
– Eisenburger P: Comparasion of conventional surgical versus
Seldinger technique emergency cricotyhrotomy perfrmed by
inexperienced clinicians. Anesthesiology, 2000
Trakeostomi
Trakeostomi
• Trakeotomi, boyunda trakea ön duvarına cerrahi bir yöntemle delik
açılarak hava pasajının saglanmasıdır.
• Bu islem geçici amaçla yapıldıgında "trakeotomi" sürekli ve kalıcı
amaçla yapılıp açılan delik boyun derisi ve agızlastırıldıgında
"trakeostomi“ olarak isimlendirilir.
• İdeal olarak trakeotomi deneyimli bir cerrah tarafından ve anestezist
esliginde ameliyathanede veya yeterli donanımı olan acil servis ve
yogun bakım ünitesinde yapılmalıdır
• Hava yolunun tam tıkanıklıgında, alt solunum yollarının
korunmasında, komplike maksillo fasiyal travmalar, orafarenks ve
hipofarenksi ilgilendiren büyük cerrahilerde, sekresyonların
atılabilmesinde kronik yetersizlik durumlarında, elektif sartlarda
entübasyon güçlügü olan vakalarda da basvurulan ve uzun süreli
mekanik ventilasyon gerektiren hastalarda kullanılan cerrahi bir
yöntemdir.
8
15.07.2012
Perkütan Dilatasyonel
Trakeostomi
SONUÇ ;
• Bu teknikte krikoid kıkırdak ve birinci trakeal kıkırdak
arasından veya ikinci ve üçüncü trakeal kıkırdaklar
arasından seldinger teknigi ile kılavuz tel trakea içerisine
gönderildikten sonra giderek artan büyüklüklerde
dilatatörlerle aralık genisletilir, en sonunda en kalın
dilatatörle birlikte trakeostomi kanülü sokulur
sokulur.
• Tecrübeli ellerde çok kısa sürede sonuç alınabilir.
• Giris yerinin normal trakeostomiye göre oldukça dar
olması ve kanamanın daha az olması avantajı vardır.
• En sık karsılasılan komplikasyon paratrakeal
kanülasyondur. İslem sırasında bronkoskopla kontrol
edilerek paratrakeal kanülasyon önlenebilir.
ZOR HAVAYOLU belirlenmesi
2.
Havayolu obstrüksiyonu olan
hastalarda spontan solunum
seçilmelidir,
3.
Girişime son verme ve yardım
isteme zamanı iyi ayarlanmalıdır,
4.
Hava yolu acillerinde yardım
istenmeli, ancak yardımcının
mantıklı yardımına olanak
verilmelidir.
YARDIM ÇAĞIR
BMV uygula
SpO2>= 90% ?
H
SpO2>= 90% ?
1. Önceden strateji saptamalıdır,
E
H
Başarısız HAVAYOLU
başarısız havayolu
BMV uygula
SpO2>= 90% ?
E
BNTI
denemesi
başarılı ?
H
uygulandı
uygulanmadı
E
BMV uygula
entübasyon başarılı
H olacağını tahmin ?
H
E
H
Krikotrotomi
Kontrendike ise
E
PIM
E
Yardım çağır
Uygula:Kombitüp,/ fiberoptik metod,/
I-LMA,/ Işıklı stile
RSI
Z
Zaman
var ve başarılı
b
l ?
H
E
Topikal anestezi,
sedasyon uyanık
entübasyon
başarılı
PIM
Ana algoritm
uygulanması
Kaflı ETT yerleştir?
başarısız
H
SpO2>= 90% ?
havayolu sağla
SpO2>= 90% ?
başarısız havayolu
E
Uygula: Krikotrotomi,/ fiberoptik metod,/
I-LMA,/ Işıklı stile,/ Retrograd
PIM
H
H
Krikotrotomi
E
Zor havayolu algoritmi
kesin havayolu yönetimi için düzenleme
Başarısız havayolu algoritmi
ZOR HAVAYOLU
BEKLENEN
BEKLENMEYEN Entübasyon veya ventilasyon gerçekleşemedi
Rejyonel
anestezi
LMA veya Kombi tüp yerleştirin
Yeterli Hazırlık
Yeterli Hazırlık
Uyanık entübasyon
Başarı
E
H
Oksijenasyon
E yeterli mi?
İndüksiyon - Entübasyon
Başarı H
E
H
Trakeostomi
Krikotiroidotomi
Transtrakeal jet ventilasyon
Y d Ç
Yardım
Çağır
ğ
Maske ile ventile
oluyor mu?
Başarı
H
E
Entübasyonu tekrar dene
Başarı E
H
Bir kez daha direkt
laringoskopi ile
E entübasyonu dene H
H
Trakeostomi
Krikotiroidotomi
E
Uyandır
Entübasyon
seçenekleri
Maske, trakeostomi
Ventilasyonu ETCO2 , SpO2 ve diğer testlerle doğrula
9