Nöbet ve Status Epileptikus

Nöbet ve
Status
Epileptikus
Dr. Murat YILDIZ
AÜTF Acil Tıp AD
20-07-2010
GİRİŞ
• Nöbet: Beyindeki nöronların anormal deşarjına
bağlı olan epizodik anormal nörolojik fonksiyon
• Epilepsi: Tekrarlayan nöbetler
• Primer, idiyopatik nöbetler: Nöbet nedeni
bulunamayan sağlıklı hastalar
• Sekonder, semptomatik nöbetler: Kitle gibi
nörolojik patolojiye bağlı olan nöbetler
• Reaktif nöbetler: Beynin elektriksel stimülasyonu,
konvülsan ilaçlar, metabolik rahatsızlıklar, kafa
travmasına bağlı olan nöbetler
Nöbet: Klinik Politikalar
•
•
•
•
Acil serviste sık karşılaşılır
Potansiyel olarak hayatı tehdit eden durumlar neden olur
Potansiyel morbidite ve mortalite ile ilişkilidir
ACEP Nöbet: Klinik Politikalar
– 1993 – Yaklaşıma dayalı
– 1997 - Revizyon
– 2003 – Tartışmalı sorular; kanıta dayalı tıp
Epidemiyoloji
• ABD‘de yıllık 100.000 yeni tanı konulur.
• Nüfusun % 6-10‘ u hayatta bir defa nöbet geçirir ve % 1-2‘
sinde tekrarlayan nöbetler vardır.
• Erkeklerde bayanlardan biraz daha sık görülür.
• 20 yaş altında ve 60 yaş üstünde sık görülür
Kanıt düzeyi
I: Tedavinin etkinliği için düzenlenmiş randomize, çift kör girişimsel çalışmalar;
tanısal testler ve prognoz için prospektif kohort – Düzey A öneri
II: Retrospektif kohortlar, olgu kontrol çalışmaları, kesitsel çalışmalar – Düzey B
öneri
III: Gözlemsel raporlar; uzlaşma raporları – Düzey C öneri
İkincil nöbet nedenleri
Travma
İntrakraniyal kanama
Yapısal anormallikler
Vasküler
Dejeneratif
Konjenital
Kitle
Enfeksiyonlar
Eklamsi
Hipertansif ensefalopati
Anoksik/iskemik yaralanma
Kardiyak arrest
Ciddi hipoksemi
Metabolik bozukluklar
Hipo/hiperglisemi
Hipo/hipernatremi
Hiperosmolarite
Üremi
Karaciğer yetmezliği
Hipokalsemi/
Hipomagnezemi
İlaçlar/toksinler
Kokaine, lidokain
Antidepresan, teofilin
Alkol/ilaç yoksunluğu
Nöbet eşiğini düşürenler
•
•
•
•
•
Ateş
Uykusuzluk
Konvülzan ilaçlar
Alkol yoksunluğu
Enfeksiyonlar
Nöbet Sınıflandırması
Jeneralize (bilinç kaybı +)
Tonik-klonik (grand-mal)
Absans (petit-mal)
Miyoklonik
Tonik
Klonik
Atonik
Parsiyel (fokal)
Basit parsiyel (bilinç
kaybı yok)
Kompleks parsiyel (bilinç
değişikliği)
Sekonder jeneralizasyon
olan parsiyel
Sınıflandırılmayan
Nöbet hakkında
genellikle yeterince bilgi
alınamıyor.
Jeneralize nöbetler
• Grand-mal nöbet - Jeneralize tonik-klonik
Genellikle uyarı veya aura yoktur.
Ani bilinç kaybı ile başlar.
Tonik faz: Ani rijidite olur, gövde ve ekstremitelerde ekstansiyon
olur ve yere düşer.
Sıklıkla apne gelişir, kusma ve idrar inkontinans olabilir.
Klonik faz : titremeyle başlayan simetrik ve ritmik klonik gövde ve
ekstremite kasılmaları görülür.
Hastanın bilinci bir süre daha kapalı kalır, hasta atonik ve sıklıkla
derin ve hızlı nefes alır.
Tipik olarak 60-90 saniye sürer
Postiktal konfüzyon saatlere kadar uzayabilir.
Petit-mal nöbet (Absans)
•
•
•
•
Çok kısa (saniyeler)
Tonus kaybı olmadan ani bilinç kaybı
Postiktal konfüzyon yoktur
Tipik olarak okul çağındaki çocuklarda olur ve
büyüyünce geçer.
• Miyoklonik nöbet
Kısa şok benzeri kas kasılmaları
Jeneralize, bir veya daha fazla ekstremitede
• Klonik nöbet
Tonik element olmaksızın, tekrarlayıcı klonik
jerkler(sarsılma-silkinme-sıçrama-titreme).
Parsiyel nöbetler
• Tonik nöbet
Gövde gerilir ve kasılır.
Baş ve gözler deviye olur.
Hasta solar, kızarır ardından siyanotik hal alır.
• Atonik nöbet
Ani başlayan postural tonus kaybı
Kısa süreli bilinç kaybı eşlik edebilir.
• Kortekste lokal başlayan deşarj.
• Sıklıkla sekonderdir.
Basit parsiyel-fokal nöbetler.
Bilinç değişikliği yok
Nöbet fokal kalır
Bazen deşarjın lokalizasyonu klinikten
anlaşılabilir
Nöbet Geçiren Hastanın Değerlendirilmesi
Kompleks parsiyel nöbetler
Anamnez
Olay gerçek bir nöbet midir?
Hasta ve olaya şahit olanlardan
hikaye alınır
Nöbet nasıldı?(hasta, görenler)
Aura?
Ani ya da yavaş başlangıçlı?
Motor semptomların progresyonu?
İdrar-gaita inkontinansı?
Fokal – jeneralize?
Simetrik?
Süre?
Postiktal konfüzyon?
Hasta nöbetini hatırlıyor mu?
Diğer nöbetlere benziyor muydu?
Presipitan faktörler?
Kaçırılan ilaç dozu
•
•
•
•
Sıktır
Bilinç değişikliği yapan fokal nöbetler
Sıklıkla fokal deşarj temporal lopta
Sıklıkla tuhaf semptomlar verdiği için yanlışlıkla
psikiyatrik nöbet olarak değerlendirilir
• Semptomlar:Otomatizmler, viseral semptomlar,
halüsinasyonlar, hafıza bozuklukları, persepsiyon
bozuklukları, afektif değişiklikler
• Sekonder jeneralizasyon olabilir
Fizik muayene
Fizik muayene
• Travma
• Ateş
• Sistemik hastalık bulguları aranır
• Tekrarlayan nörolojik muayene
• Bilinç düzeyi takip edilmelidir
– Zaman içinde giderek açılan bilinç düzeyi – benign
– İlerleyici bilinç kötüleşmesi – önemli
• İkincil yaralanmalar:
• Kafa içi basınç artışı bulguları
• Fokal nörolojik defisit
– Özellikle baş, boyun; kırıklar, burkulmalar, ezilmeler, posterior omuz
çıkığı
– Dil kesisi, pulmoner aspirayon sıktır
– Basit veya kompleks fokal nöbeti izleyen geçici fokal defisit
(sıklıkla tek taraflı) – Todd paralizisi, 48 saat içinde düzelmelidir
• Yatak başı kan şekeri bakılır
Ayırıcı tanılar
•
•
•
•
•
•
•
Nöbet
Senkop
Psödo nöbet
Hiperventilasyon sendromu
Migren
Hareket bozuklukları
Narkolepsi / Katapleksi
Hasta bilinen epilepsi hastası
değilse,anamnez daha da
geniştir.(İLK NÖBET Mİ?)
Daha önce nöbet olabilecek
olaylar? – örn., okulda boş boş
bakma nöbetleri, istem dışı
hareketler, açıklanamayan
yaralanmalar, gece dil ısırma veya
idrar kaçırma.
Geçirilmiş kafa travması?
Baş ağrıları?(İnatçı-ciddi-aniden)
Gebelik ya da doğum?(Eklampsi)
Metabolik bozukluklar?
Elektrolit bozuklukları?
Hipoksi?
Sistematik hastalık (öz. Ca)
Koagulopati? Antikoagulasyon?
İlaç Alımı?
Yoksunluk?
Alkol yada uyuşturucu?
Ayırıcı tanılar
Senkop
•
•
•
•
•
•
Sıklıkla prodromal semptomlar var
Hasta başlangıcı iyi tarif edebilir.
Kardiyak senkop aniden de gelişebilir.
Yaralanma yada inkontinans senkopta da olabilir.
Hızlı iyileşme
Postiktal dönem yoktur.
Ayırıcı tanılar
Ayırıcı tanılar
Psödo nöbet
•
•
•
•
•
•
Psikojenik nöbet
Sık rastlanır.
Gerçek nöbetten ayırt etmek güç olabilir.
Epilepsili hastalarda da olabilir.
Bayanlarda daha sık
Emosyonal stresten sonra veya sadece tanıklar varken
geçirilen nöbetlerde şüphelenilmelidir.
• Inkontinans, yaralanma ve postiktal konfüzyon nadir.
• Nöbet esnasında normal EEG aktivitesi
•
•
•
•
Ayırıcı tanılar
•
•
•
•
•
•
•
•
Hareket bozuklukları
Distoni
Korea
Miyoklonik Jerkler
Tremor
Tikler
Bir çoğu nörolojik hastalıklarda olabilir.
Bilinç kaybı olmaz
Hareketler bilinç dışı olmasına rağmen kısa süreli
isteyerek baskılanabilir.
Ayırıcı tanılar Narkolepsi /Katapleksi
Narkolepsi
• Gündüz vaktinde olan kontrol edilemeyen kısa
uyku epizodları
• Hasta başlayacağını hisseder
Katapleksi
• Postür tonusunun ani ve kısa süren kaybı
• Sıklıkla emosyonal stres, gülme ya da ağlama ile
provoke olur
• Bilinç değişikliği olmaz
• İstemsiz hareketler yok
Hiperventilasyon sendromu
Başlangıç yavaş:
Sık nefes alma, anksiyete ve perioral
uyuşma
İstemsiz ekstremite kasılmalar ve bilinç
kaybına doğru ilerleyebilir.
Hiperventilasyon ile kolaylıkla ortaya çıkar.
Ayırıcı tanılar
•
•
•
•
•
Migren
Aura olabilir
En sık: parlak skotom
Fokal nörolojik defisit de olabilir.
Homonim hemianopsi, hemiparezi
Aktif hareket yoktur.
Gerçek nöbet
• Aniden başlar ve sonlanır.
• Hatırlanmaz
• Nöbet sırasında davranış ve hareketler
anlamsızdır.
• Postiktal konfüzyon takip eder.
• Basit absans ve basit parsiyel nöbetler hariç.
• Net bir tanı için takip, tekrarlanan EEG’ler ve
gerekirse EEG monitorizasyon şarttır.
Laboratuvar
Laboratuvar
• İstenecek tetkikler olguya göre karar verilir:
Bilinen epilepsi hastası
Î tek nöbet
Î ilaç düzeyi bakmak yeterli
Antikonvülsan ilaç düzeyi
- Kanda tespit edilmesi nöbeti dışlamaz
– Yorumlarken dikkatli olunmalıdır:
• İlacın en son alındığı saat bilinmelidir
• İlacın tedavi düzeyi: yan etki olmadan uygun nöbet
kontrolünü sağlayan düzey
– İlacın düzeyindeki belirgin değişiklik
•
•
•
•
Hasta uyumsuzluğunu
İlaçta değişiklik
İlacın malabsorbsiyonu
Etkiyi artıran veya azaltan başka ilaç alımını
İlk Nöbet: Laboratuar Tetkiki
• Düzey A öneri: Yok
• Düzey B öneri:
– Altta yatan hastalığı olmayan ve önceki bilinç
düzeyine dönen ilk kez nöbet geçiren hastalarda
serum glikozu ve sodyumu iste
– Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebelik testi iste
– İmmünkompromize olan hastalardan acil serviste iken
veya yatırıldıktan sonra Beyin BT sonrası LP yap
ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommitte on Seizures: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2004; 43:605-625.
Radyolojik Değerlendirme
BBT ne zaman çekilim?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İlk nöbette ve yetersiz anamnezde daha geniş tetkik
gerekir:
Glukoz
Elektrolitler
BUN/Kreatinin
Kalsiyum/Magnezyum
β-HCG
Toksikolojik tarama
CPK
Laktat(İlk 15 dakika içinde yararlı)
Prolaktin(İlk 15-60 dakika içinde yüksektir; nöbetpsödonöbet ayırıcı tanısı için) Normal düzey yararlı değil
Radyolojik Değerlendirme
Febril nöbet veya
bilinen epilepsi ile aynı
olan nöbet
İlk nöbet veya nöbet
paterninde değişiklik
Yapısal lezyonu görmek için
Görüntüleme
gerekli değil
Bilgisayarlı
Tomografi
Kontrastsız yeterli *
American College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to patients
presenting with a chief complaint of seizure who are not in status epilepticus. Ann Emerg Med
1997;29:706.
Radyolojik Değerlendirme
Acil Nörogörüntüleme için ACEP Önerileri: *
Yeni fokal defisit
İnatçı bilinç bozukluğu
Kısa süre önce olan kafa travması
İlk nöbet
Koagülopati / trombosit bozukluğu / antikoagülasyon tedavisi
HIV-pozitif / İmmünsupresyon
Meningismus
Alkolizm
Nöbet paterninde değişiklik
* American College of Emergency Physicians, American Academy of Neurology, American
Association of Neurologic Surgeons, and American Society of Neurology: Practice parameter:
Neuroimaging in the emergency patient presenting with seizure. Ann Emerg Med 1996;28:114.
• Birçok önemli sorun kontrastsız BT’de
görülmeyebilir.
– Metastatik veya primer tümör veya damarsal
anormallik
– Daha ileri BT veya MRG gerekir
• MRG – en duyarlı yöntem; nöbette tercih
edilmeli.
– Komplike olmayan ilk nöbette, BT istenmeyip, MRG
ayarlanabilir/istenebilir
• Gereksiz tetkikten kaçınmak için nöroloji ve radyolog ile
görüşülmesi yararlıdır
Radyolojik Değerlendirme
İlk Nöbet: Nörolojik görüntüleme
Diğer görüntüleme istemleri:
• Travmaya yönelik direkt grafiler:
• Düzey A öneri: Yok
• Düzey B öneri:
– Servikal omurga
– Uygun ise ilk nöbet hastalarından acil serviste iken
BT iste
– Güvenilir poliklinik takibi ayarlanabilirse nörolojik
görüntüleme sonraya ertelenebilir
• Akciğer grafisi:
– Primer veya metastatik tümöre yönelik
– Aspirasyona yönelik
• Kafa grafileri – gereksizdir
• Serebral anjografi – acil serviste çok nadiren gerekir
ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommitte on Seizures: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2004; 43:605-625.
EEG
Tedavi
• Yararlı – ancak acil servisten ulaşılması zor
• İnatçı ve açıklanamayan bilinç değişikliği olan
hastalarda nonkonvülzif status epileptikusu tespit
etmek için(EEG’de epilepsi dalgaları).
• Takipte nöbet tipi tanısında yardımcıdır.
• Status epileptikusta entübasyon sonrası.(Paralizan
ilaç kullanımına bağlı nöbet maskelenebileceği için)
•
•
•
•
•
•
•
•
ABC
Vital bulgular
Damar yolu
Oksijen
Pulse oksimetre
Yatak başı serum glikoz düzeyi tayini
Kardiyak monitorizasyon
Entübasyon: - basit nöbetlerde gerekli değildir.
– Uzamış nöbetler
– GI dekontaminasyon gerekli ise
– Başka kuruma nakil gerekli ise
• Eşlik eden travmaya yönelik tedavi
• Altta yatan metabolik bozukluk varsa tedavi
Tedavi
Tedavide 4 klinik durumu
ayırt etmek önemlidir:
1. Aktif nöbet geçiren hasta
2. Nöbet geçirdikten sonra
acil servise başvuran
bilinen nöbet hastası
3. İlk kez nöbet geçiren
hasta
4. Status epileptikus
1-Aktif nöbet geçiren hasta
•
•
•
•
Hastayı travmadan korumak en önemli amaç
Aspirasyon: Yana çevir
Isırmadan koru
Nöbet sırasında hava yolunu açmak zordur, nöbet
bitince havayolu açıklığı sağlanmalıdır
• Aspiratör ve hava yolu malzemeleri hazır olmalıdır.
• Nöbeti izle: Fokal?
• Komplike olmayan nöbetlerde IV antikonvülsan
ilaç endikasyonu yoktur
2-Bilinen epilepsisi olan hastada nöbet
•
•
•
•
•
•
Nöbeti tetikleyen durumlar araştırılır
En sık olarak ilaç dozu atlanır, unutulan tek doz serum
düzeyinde anlamlı düşüşe neden olabilir.
Ek doz verilir ve eski tedavi devam edilir.
Yükleme dozu olmadan antikonvülzan etki 2 gün ile 3
haftayı bulabilir
Antikonvülzan düzeyi yeterli ve hasta tek bir atak geçirdi ve
nöbetin paterni ve görülme sıklığı hasta için beklenen
sınırlar içinde ise spesifik tedavi gerekli değildir
Nöbet sıklığı veya paterninde değişiklik varsa bu durum
araştırılmalıdır
Tekrarlama Riski
• %23-71
• En önemli belirleyiciler:
– Nöbetin nedeni ve EEG sonuçları
„
İdiopatik Nöbet ve
normal nörolojik
bulgular Î 2 yıl için
… EEG
… EEG
normalse %24
normal değilse
%48
„
Önceden olan
nörolojik hastalık veya
yaralanma
… EEG
… EEG
3-İlk nöbet
• Yaklaşım tartışmalı
• Antiepileptik tedavi başlanması:
– nöbetin tekrarlama riski
– ilacın kar/zarar oranı
• Tekrarlama riskini değerlendirmede en önemli
faktörler nöbet etiyolojisi ve EEG sonucudur:
• Aile anamnezi, yaş, cins ve status olmasının
tekrarlanma riski için anlamı yoktur.
Tedavi
• Bulunan nörolojik nedeni olan sekonder nöbetlerde
tedavi önerilir.
• Tedavide ideal olan minimal yan etkiler ile nöbet
kontrolu sağlayan tek ilaç tedavisidir
• İlaç seçimi nöbetin tipine göre değişir:
- Jeneralize tonik-klonik ve fokal nöbetlerde
fenitoin veya karbamazepin
-Absans nöbetlerde etosuksimid veya valproat
normalse %48
normal değilse
%65
Konsültasyon
Yatış
Hastaneye yatış için ACEP Önerileri: *
İnatçı bilinç değişikliği
SSS enfeksiyonu
Nöroloji Konsültasyonu için ACEP Önerileri: *
Yeni fokal bozukluk
İlk nöbet
Yeni kafa içi lezyon
Fokal nörolojik bozukluk
Altta yatan düzeltilebilir tıbbi problem
İnatçı bilinç değişikliği
Belirgin hipoksi
Yeni kafa içi lezyon
Hipoglisemi
Nöbet paterninde belirgin değişiklik
İyi kontrol edilemeyen nöbet
Gebe hasta
American College of Emergency Physicians. Clinical policy for the initial approach to patients
presenting with a chief complaint of seizure who are not in status epilepticus. Ann Emerg Med
1997;29:706.
Hiponatremi
American College of
Emergency Physicians.
Clinical policy for the initial
approach to patients
presenting with a chief
complaint of seizure who
are not in status
epilepticus. Ann Emerg
Med 1997;29:706.
Ritim bozukluğu
Belirgin alkol yoksunluğu
Akut kafa travması
Status epileptikus
Eklampsi
İlk Nöbet: Yatış / AKT
İlk Nöbet: Yatış / AKT
Nöbet öncesi bilinç düzeyine dönen ilk nöbet
hastalarının hangisi hastaneye
yatırılmalıdır / antikonvülzan ilaç
başlanmalıdır?
• Düzey A öneri: Yok
• Düzey B öneri: Yok
• Düzey C öneri:
– Normal nörolojik muayene bulguları olan hastalar
ayaktan takip önerilerek taburcu edilebilir
– Normal nörolojik muayene bulguları olan, altta yatan
hastalığı olmayan ve bilinen yapısal beyin hastalığı
olmayan hastalara antiepileptik ilaç başlanması
gerekli değildir
(kısa dönem morbidite ve mortalite)
ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommitte on Seizures: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2004; 43:605-625.
Taburculuk
Taburculuk
• Önlemler:
• Acil serviste izlem süresi – kanıt ?
– Yüzmemesi, tehlikeli alet veya araçlar kullanmaması,
yüksekte çalışmaması
– Acil hekimi trafik yasaları açısından bilgili olmalıdır.
Bildirim yapılmalı mı?
– Vital bulguları normal, bilinç düzeyi normal ve
antikonvülzan düzeyi düşük ise yükleme dozu
sonrası taburcu
• Bildirim zorunlu olmasa da hastaya stabil
oluncaya kadar araba kullanmaması
önerilmelidir
• IV yükleme sonrası peak etki hemen
• Oral yükleme ile birkaç saat sürer; hasta
aydınlatılmalı. Mutlaka yanında bir yakını ile
gönderilmeli
• Bir hafta içinde nöroloji kontrolü ayarlanmalı
HIV ve nöbet
• HIV de nöbet SSS tutulumunun sık olan bir
semptomudur.
• Kitle, HIV ensafalopatisi, menenjit sıktır.
• Intrakraniyel lezyonların insidansı yüksektir.
• Opaklı BBT çekilmelidir, MR düşünülebilir.
• Menenjiti ekarte etmek için LP yapılmalıdır.
• Reküran riski normal nüfustan yüksektir, ancak
fenitoin %10‘unda hipersensitibiliteye neden olur.
Gebelikte nöbet
•
•
•
•
•
•
•
Antiepileptikler teratojendir, ancak kontrol edilmeyen
nöbetler de gebelikte hem anne hem de fetus
için bir risk oluşturur.
Tek ilaç, multipl doz folikasit ve Vitamin K önerilir.
Nöbet olduğunda gebe olmayan hasta gibi davranılır.
Jinekoloji konsültasyonu yapılır.
20. haftadan sonra olan ve HT, ödem ve proteinuri olan
hastada olan nöbet eklampsidir.
4-6 g Mg iv, 1-2 g/saat infüzyon
Status epileptikusta lorazepam ve diazepam ilk seçenek,
fenitoin ve fenobarbital ikinci sırada gelir
Alkolizm ve nöbet
Tedavi
• Düzensiz ilaç kullanımı
• Uykusuzluk
• Kafa travmaları
• Toksik madde alımları
• Elektrolit bozuklukları
• Alkol yoksunluğu
• Alkol intoksikasyonu
• Yoksunlukta nöbet bir haftaya kadar gecikebilir.
• Fenitoin verilmez
Benzodiazepinler
• İkiden fazla nöbet varsa hasta yatırılır
4-Status epileptikus
•
•
•
•
•
•
Tedavide 4 klinik durumu
ayırt etmek önemlidir:
1. Aktif nöbet geçiren hasta
2. Nöbet geçirdikten sonra
acil servise başvuran
bilinen nöbet hastası
3. İlk kez nöbet geçiren
hasta
4. Status epileptikus
Status Epileptikus
ABD’de yılda 120.000-200.000 vaka, 55.000 ölüm, bunların
%12-30’unda status ilk nöbettir.
Tanım: 30 dakika ve daha uzun süren nöbet veya iki veya
daha fazla nöbetin ataklar arasında bilinç düzeyi normale
dönmeden olması
Lowenstein and ark. : status epilepticus 5 dakika ve daha
uzun süren nöbet aktivitesidir.
Status epileptikus’da
Nörolojik hasarın hangi nöbet süresinde başladığı
bilinmemektedir.
Nöbet 10 dk’dan uzun sürerse antiepileptik tedavi
başlanmalıdır.
Nöbet ne kadar uzun devam ederse o kadar zor
durdurulacaktır.
Status Epileptikus
• Acil serviste ve yoğun bakımlarda en sık
• görülen nörolojik sorun
• Acil serviste kontrol altına alınamayan nöbetlerin
tedavisi yoğun bakımda (YB) devam etmeli
Status epileptikus’da
• Tonik klonik nöbetlerin çoğu < 2-3 dak.
• ≥5 dak. nöbetlerin > %95 30 dak. kadar
uzamakta
• ≥5 dak. nöbetler tedavi edilmelidir
• İnsidans: 24-38/100.000
• YB’a yatış: % 47
• YB yatışlarının % 1.6-4
Lacroıx J, et al. Crit Care Med, 1994
Chin RF, et al. Epilepsia 2003
Chin RF, et al. Eur J Neurol 2004
Lwenstein DH, et al. Eplilepsia 1999
Shinnar S, et al. Ann Neurol 2001
DeLorenzo RJ, et al. Epilepsia 1999
Status Epileptikus
Ayırıcı tanısı
Status Epileptikus
• Sürekli tonik-klonik kasılmaları olan kişilerde status
epileptikusu tanımak kolay
• Konvülzif olmayan status epileptikus
– İnsidansı; bilinmiyor, Olasılıkla tanınamıyor
– Nedeni bilinmeyen bilinç değişikliği olan ciddi hastalarda,
özellikle zayıf motor aktivitesi (nistagmus, veya yüzün, el ve
ayakların seğirmesi) devam edenlerde düşünülmelidir
– EEG tanıyı destekleyicidir
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Etiyoloji (%)
Ateş/enfeksiyon 35.7
İlaç değişikliği 19.8
Metabolik 8.2
Konjenital 7.0
Anoksi 5.3
SSS enfeksiyonu 4.8
Travma 3.5
Serebrovasküler 3.3
İlaç/entoksikasyon 2.4
Tümör 0.7
Bilinmeyen 9.3
DeLorenzo RJ, Epilepsia 1992
Status Epileptikus Erken Tedavi
Status epileptikus tedavi
• Amaç: Acile gelişin ilk 30 dakikasında
nöbetin durdurulması
• Morbidite nedenleri:
Hipoksi
Hipertermi
Dolaşım kollapsı
Nöronal hasar
• Statusun tanımını erken yapıp (tanıyıp,
teşhis etmek), tedaviye erken başlamak
neden önemlidir?
Erken Tedavi
• Acil serviste:
– SE < 30 dak. mortalite %2.6
Nöbeti hemen duranların mortalitesi %0
– SE > 30 dak. Mortalite %19 (p<0,001)
Status Epileptikus - Tedavi
• Geniş lümenli bir damar yolu
– Glikoz içermeyen IV sıvılar antikonvülzan ilaç tedavisini
hızlandırır.
•
•
•
•
•
Yatak başı glikoz ölçümü
Oksijen
Kardiyak monitorizasyon
Pulse oksimetre
Endotrakeal entübasyon:
– Status epileptikus düşünülürse önerilir
• Paralitik ajan kullanılacaksa vekuronyum gibi kısa etkili
ajan kullanılmalıdır
Status Epileptikus - Tedavi
Status Epileptikus - Tedavi
• Başlangıç laboratuar tetkikleri:
–
–
–
–
–
Kan şekeri
Metabolik panel: kalsiyum, magnezyum
Gebelik testi
Toksikolojik tarama
Antikonvülzan düzeyi
• Tiamin (100 mg) ve Glikoz (25-50 g) IV – hipoglisemiden
şüphelenilir veya tespit edilirse
• Rektal ateş takip edilmelidir
– Hipertermi pasif soğutma ile tedavi edilmelidir
• İdrar sondası takılmalıdır
– İdrar çıkışı takip edilmelidir
Status Epileptikus - Tedavi
• Aspirasyonu önlemek için nazogastrik tüp takılmalıdır
• Nöbet nedeni olarak oral yolla zehirlenme düşünülürse:
gastrointestinal dekontaminasyon
• Status epileptikus sırasında lomber ponksiyon
yapılmamalıdır
• Bakteriyel menenjitten şüphelenilirse ampirik antibiyotik
tedavi başlanmalıdır
• Status epileptikusta periferal lökositoz ve BOS’ta
pleositoz izlenir
• BT nöbet sonlandırılıncaya kadar ertelenir
Status Epileptikus - Tedavi
0-30 minutes: ABCs, Hemodynamic Support
Glucose, Thiamine
Repeated Benzodiazepines doses
Zaman Dilimi
30-60 minutes: Fosphenytoin or Phenytoin loading up to 30 mg/kg
60-90 minutes: Phenobarbital and / or Valproate infusion
90-120 minutes: Continuous infusion of Midazolam, Pentobarbital
or Propofol,
Neurology Consultation
CT Neuroimaging
Planned ICU disposition
Planned EEG Monitoring
Status Epileptikus - Tedavi
IV, oksijen, monitör
↓
Dextroz 25-50 g IV, gerekli ise
↓
0–5 dakika
Status Epileptikus - Tedavi
Fenitoin 20 mg/kg IV Î 50 mg/dk hızda
veya fosfenitoin 20 mg/kg FE IV Î 150 mg/dk
hızda
↓
Alkolik ve malnütrisyonu olanlar için Tiamin 100 mg
IV ve Magnezyum 1–2 g IV vermeyi düşün
↓
Lorazepam 2 mg /dk IV Î toplam 0.1 mg/kg’a
kadar
(veya diazepam 5 mg IV, 5 dakika ara ile Î toplam
20 mg’a kadar)
↓
Havayolunu aç / devamlılığını sağla
↓
Ek fenitoin 5-10 mg/kg IV
veya ek fosfenitoin 5-10 mg/kg FE IV
↓
10–20 dakika
Lorazepam, ve diazepamın karşılaştırıldığı çift kör, randomize çalışmada her
iki ilacın etkisinin başlangıcının benzer olduğu ancak etki süresinin uzunluğu
nedeni ile daha etkili olduğu bulunmuştur (%78’e karşılık %58) *
Leppik IE, Derivan AT, Homan RW, et al. Double-blind study of lorazepam and diazepam in status epilepticus. JAMA
1983;249:1452-1454
Fenobarbital 20 mg/kg’a kadar IV Î 50–75 mg/dk
IV
↓
ve/veya
↓
30 dakika
Status Epileptikus - Tedavi
Genel anestezi
Midazolam 0.2 mg/kg yavaş IV puşe, sonra 0.75
µg/kg/dk
veya propofol 1-2 mg/kg IV, sonra 1-15 mg/kg/st
veya pentobarbital 10-15 mg/kg IV 1 saat içinde,
sonra 0.5-1.0 mg/kg/st
Nöbet / SE: Fenitoin Yükleme
Tekrarlayan nöbet ile acil servise gelen ve
subterapötik ilaç düzeyi tespit edilen
hastalarda nöbetin tekrarını önlemek için
fenitoin doz stratejesi ne olmalıdır?
(kısa dönemde nöbet tekrarı)
Nöbet / SE: Fenitoin Yükleme
• Düzey A öneri: Yok
• Düzey B öneri: Yok
• Düzey C öneri:
– İntravenöz veya oral yükleme dozunda fenitoin veya
intravenöz veya intramusküler fosfenitoin ve günlük
oral idame tedaviyi başlat
Nöbet / SE: SE Tedavisi
Benzodiazepin ve fenitoine rağmen nöbeti
devam eden status epileptikus
hastalarında hangi ilaçlar tercih
edilmelidir?
(motor aktivitenin sonlanması)
ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommitte on Seizures: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2004; 43:605-625.
Nöbet / SE: SE Tedavisi
• Düzey A öneri: Yok
• Düzey B öneri: Yok
• Düzey C öneri:
– Aşağıdaki ilaçlardan birisini intravenöz yoldan uygulayın:
• Yüksek doz fenitoin
• Fenobarbital
• Valproik asit
• Midazolam infüzyonu
• Pentobarbital infüzyonu veya
• Propofol infüzyonu
ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommitte on Seizures: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2004; 43:605-625.
Nöbet / SE: EEG Monitörizasyonu
Acil serviste EEG ne zaman tercih
edilmelidir?
Status Epileptikus
Kullanılan İlaçlar
Nöbet / SE: EEG Monitörizasyonu
• Düzey A öneri: Yok
• Düzey B öneri: Yok
• Düzey C öneri:
– Konvülzif olmayan status epileptikus veya
– hemen göze çarpmayan konvülzif status epileptikus
olduğu düşünülen,
– uzun etkili paralitik ajan alan veya
– ilaç ile koma sağlanan hastalarda acil EEG istenir
•
•
•
•
•
Benzodiazepinler
Fenitoin
Fosfenitoin
Barbituratlar
Levetiracetam (Keppra)
ACEP Clinical Policies Committee; Clinical Policies Subcommitte on Seizures: Critical issues in the evaluation and
management of adult patients presenting to the emergency department with seizures. Ann Emerg Med 2004; 43:605-625.
Status Epileptikus
Fenitoin
Status Epileptikus-Tedavisi
Etki Süresi
Yarınlanma
ömrü
(saat)
Doz
(kg
başına)
Etki Hızı
Diazepam
Uzun
20-50
0.5 mg
Hızlı
(IV ve po)
Lorazepam
Orta
10-20
0.1 mg
Hızlı (IV)
Orta (po)
Midazolam
Kısa
1-4
0.1 mg
Hızlı (IV)
•
•
•
•
Status Epileptikus
Fenitoin
• Kardiyak aritmi ve hipotansiyon yan etkisi
nedeniyle yükleme esnasında kalp hızı ve kan
basıncı monitorize edilmelidir
• İnfüzyon hızı 50 mg/dk’yı (1 mg/kg/dk)
geçmemelidir
• Dextrozlu sıvılarda çökmesi nedeniyle serum
fizyolojik içinde infuzyon
• Hipoalbuminemi ve böbrek yetmezliği
durumlarında doz ayarlaması gereklidir
Uzun etkili antiepileptik
Nöbetlerin tekrarını önler
Etkisi geç başlar (10-30 dk)
Sodyum kanalları üzerinde etkili
Status Epileptikus
Fosfenitoin
•
•
•
•
•
Fenitoine hidrolize olur
İnfüzyon esnasında çökme olasılığı düşük
Lokal yan etkileri çok daha az
Hipotansiyon riski daha az
Daha pahallıdır
Status Epileptikus
Barbituratlar
•
•
•
•
•
GABA-A reseptörlerine etki ederler
Etki sürelerine göre;
Uzun etkili: fenobarbital
Kısa etkili: pentobarbital
Oldukça kısa etkili: thiopental ve
metoheksital
Status Epileptikus
Pentobarbital
• Kısa ve çabuk etki gösterir
• Refrakter SE’da sürekli perfüzyon şeklinde
kullanılır
• Solunum depresyonu
• Kalp debisinde azalma, ciddi hipotansiyon
• Serebroprotektif
Status Epileptikus
Propofol
• Hızlı etkili, kısa etki süreli ,genel anestetik ajan
• GABA reseptörlerine bağlanır
• Ciddi hipotansiyon
• Propofol infüzyon sendromu (metabolik asidoz,
kalp yetmezliği, rabdomyoliz, lipidemi, renal
yetmezlik) ölümle sonuçlanabilir
• Doz: 1-2 mg/kg bolus, 50-100 mcg/kg/saatten
infüzyon
Status Epileptikus
Fenobarbital
• Serebral metabolizmayı koruyucu etki
• Yan etkileri solunum depresyonu, uzamış
sedasyon, hipotansiyon ve bradikardi
• Özellikle benzodiazepin verilmiş hastada
• Yarılanma ömrü uzun 90-100 saat
Status Epileptikus
Thiopental
• Bazı merkezler thiopentali pentobarbitale
tercih ederler
• Daha fazla kardiovasküler yan etki tespit
edilmiştir (hayvan çalışmalarında)
• Metaboliti fenobarbitaldir, uzun dönemde
fenobarbital birikimine neden olur
Status Epileptikus
Levetirasetam (Keppra)
• Yeni jenerasyon
• Yeni yeni çocuklarda IV ve po olarak
kullanılmaya başlandı
• Kalsiyuma bağlı nörotramsmiter salınımını
azaltır
• Sadece %10’u proteine bağlanır
• Karaciğerde metabolize olmaz
• 30 mg/kg dan yüklenip 20 mg/kg/gün