2 - Halk Sağlığı A.D.

AİLELER
KADINLAR
ÇOCUK SAĞLIĞI
ADÖLESAN DÖNEMİ
E.Ü.T.F.Halk Sağlığı AD.
Arş.Gör.Dr. Selcen Sakaoğlu Manavgat
Danışman Öğretim Üyesi:Doç.Dr.Aliye Mandıracıoğlu
AİLELER
Michael J.Puma
Aile:
„ Tarih boyunca varlığımızın bütünleyici bir parçası olmuş ve
„ Devlet öncesi avcı-toplayıcı toplumlarda bile türümüzün, temel
gereksinimlerinin üstesinden gelmesine yardım etmiştir.
„ Mattessich ve Hill’e (1987) göre : kan bağı, ikametgah veya duygusal
bağlarla bağlı bireylerden oluşan bir gruptur ve 4 ortak özellik
gösterir:
™ karşılıklı dayanışma,
™ fiziksel bakım,sosyalleşme,eğitim,sosyal ve cinsel davranış
kontrolü ve aile içi ya da dışı rollerin yerine getirilebilmesi
için motivasyon sağlama,
™ üreme yoluyla yeni üyeler kazandırma ve bir cinsel eşlik
sağlama,
™ olgunlaştıklarında aileden genç üyeler çıkarma.
Pournelle (1997) şöyle uyarıyor:
“Bildiğimiz gibi aile tehdit altındadır ve bu
eğilim devam ederse,aile kurumu çok
değişecek,çok zayıflayacak ve belki
varlığı sona erecektir.”
Fukuyama (1999) gibi diğerleri ise:
“Bizim bugün gözlemlediğimiz eğilimler,yeni
postendüstriyel toplumsal düzene ayak
uydurma çabalarıdır;tıpkı avcı-toplayıcıdan,
tarımsal ve endüstriyel topluma geçişteki gibi
büyük sosyal ‘bozulma’ ile ilgilidir.Ailenin
çöküşünün başladığını mı göreceğiz,yoksa
yeni bir form geliştirmek için geçiş sürecinde
miyiz,yalnızca zaman gösterecektir.”
Aileyi etkileyen sosyal ve demografik değişimler :
I. Doğum ve doğurganlık hızında azalma,
II. Ev halkı sayısında azalma;tek kişilik evler,
III. Evliliklerin geciktirilmesi,
IV. Birlikte yaşamalarda artış,
V. Boşanmalarda artış,
VI. Evlenmeden çocuk sahibi olmada artış,
VII. Aile reisinin kadın olduğu evlerde artış,
VIII. Daha çok kadının iş yaşamına girmesi,
IX. Ailenin işlevinin değişmesi.
I - Doğum ve doğurganlık hızında azalma
„ ABD’de 20.yy’ın sonlarında doğurganlık hızı
kadın başına 2.07 ile replasman seviyesinin
altına düştü.
„ AB ülkelerinde ise 1970’de 2.39 iken,
1998’de 1.44 oldu
(İrlanda 1.87 ile en yüksek,
İtalya 1.17 ile en düşük)
ve replasman seviyesinin altına düştü.
US Dep. of Health and Human Ser. 1999
Eurostat 1999
‰Doğum ve doğurganlık hızında azalma 2
„ 1993’te doğurganlık çağındaki kadın başına
düşen çocuk sayısı:
™ Dünya ortalaması……………..1.8
™ Doğu
asya ve Pasifik…………2.3
™ Latin Amerika ve Karayipler….3.1
™ Güney Asya……………………4.1
™ Ortadoğu ve Kuzey Afrika……4.5
™ Sahra altı Afrika……………….6.3
UN 1994
‰Doğum ve doğurganlık hızında azalma 3
„ Bu değişikliklere götüren etmenler:
™ Kadınların eğitim düzeyinde yükselme,
™ Doğum kontrol haplarının yaygınlaşması,
™ Kadınların işgücüne katılımının artması,
™ İlk evlilik ve ilk doğum yaşında yükselme,
™ Az çocuklu ya da çocuksuz olma kararındaki
çiftlerin artması.
Rothenbacher 1996b
II - Ev halkı sayısında azalma
„ 200 yıl önce tüm Amerikan evlerinin 2/3 si,
≥5 kişi iken,1997’de bu oran %14’e düştü.
„ Tek çocuklu kadınların yüzdesi son 20 yılda
%19’a ulaşarak,neredeyse ikiye katlandı.
„ Yalnız yaşayan kişilerin, tüm ailelere oranı
1970’de %17 iken,1997’de %25 oldu.
„ Çocukların tüm nüfusa oranı 1960’ da %36
iken,günümüzde %25 oldu.
US Bureau of the Census 1998a
O'Hanlon 1999
‰ Ev halkı sayısında azalma
2
„ En yaygın aile tipi çocuklu çiftler olmasına
rağmen, tek ebeveynli ailelerin ve çocuksuz
çiftlerin artmasıyla AB ülkelerinde bu şablon
aşındı (özellikle de İskandinav ülkelerinde).
„ Yine Kanada’da 1991’de çocuksuz ailelerin
oranı %35’e, tek ebeveynli ailelerin oranı
%13’e çıktı.
Eurostat 1998
Vanier Institute of the Family 1994
III - Evliliklerin geciktirilmesi
„ ABD’de ilk evlenme yaşı,1960’da kadın ve
erkek için 20 ve 23 iken,artık 25 ve 27.
„ AB’de 1980’de kadın ve erkek için ortalama
evlilik yaşı 23 ve 26 iken,1995’de 26 ve 29.
„ Goode’ın(1993)deyişiyle “…daha iyi olanaklar
-zevk için,kişisel gelişim için,ilerleme için,
hatta maddi iyileşme için- artık ailenin dışında
başka yerde aranıyor...”
Popenoe ve Whitehead 1999
Eurostat 1998
IV - Birlikte yaşamanın artması
„ Dumon’a göre(1997):60’ların devrimci
sürecinden beri evlilik;ana-baba evinden
çıkıp, “yeni bir aile üretmek” için geçiş çizgisi
olma rolünü yitirdi.
„ Birlikte yaşamada en yüksek oran Kuzey
Avrupa’da iken (Danimarka %25), Güney
Avrupa’da oran oldukça düşük (İtalya’da ve
Yunanistan’da %2)
Golini ve Silvestrini 1997
V - Boşanmaların artması
„ Golini ve Silvestrini (1997) şöyle bir örüntü tanımlıyorlar:
9 “Birey,anne ve babadan oluşan bir aileye doğar
9
9
9
9
9
9
9
(geleneksel çekirdek aile),
boşanmadan sonra çocuk annesi ile yaşar (tek ebeveynli
aile),
annesi tekrar evlenince yeni bir ailesi olur ,belki üvey
kardeşleri olabilir,
bağımsızlığını kazanınca yalnız yaşar,
derken evlenir ve çocuk sahibi olur(kendi ailesini oluşturur)
boşanır,
yeniden evlenir (yeni bir aile oluşturur)
ve yaşamının son zamanlarında dul kadın ya da erkek
yalnız yaşar.”
VI - Evlenmeden çocuk sahibi olmada artış
Œ
Œ
ABD’de 1940’ta tüm doğumların %3.5’i evli
olmayan kadınlara aitken, 1997’de %33 oldu.
Avrupa ortalaması 1998’de %22’ye çıktı.
Kuzey-Güney farkı ise oldukça yüksek
(İsveç’te %54, Yunanistan’da %3.3)
„ Evlilik dışı doğumlarda bebek ölüm hızı daha
yüksek
US Dep.of Health and Human Ser.1999
Eurostat 1999
Mac Lanahan ve Sandefur 1994
‰Evlenmeden çocuk sahibi olmada artış 2
„ Tek ebeveynli ya da ebeveynsiz büyüyen
çocukların okul devamsızlığı yüksek oluyor,
„ %70’i cezaevine giriyor,
„ Ergen intiharlarının ¾’ü tek ebeveynli evlerde
görülüyor,
„ Bu çocuklar,büyük olasılıkla yoksul büyüyor.
Horn 1995
VII - Aile reisinin kadın olduğu evlerde artış
„ Tek ebeveynli ailelerde,bu ebeveyn %90
kadın oluyor
„ Günümüzde ABD’de çocukların ¼’ten fazlası
sadece annesiyle yaşıyor(bu oran ırk ve etnik
kökene göre değişiyor,örneğin Afrika
kökenlilerde 2/3 ).
US Dep.of Health and Human Ser.1999
‰Aile reisinin kadın olduğu evlerde artış
2
„ Boşanmaların artışı ve evlenmeden çocuk
doğurmanın artışı dışında;
„ Özellikle gelişmekte olan ülkelerde savaş,
hastalık ve politik karmaşa nedeniyle ailelerin
parçalanması,
„ Ekonomik fırsat yokluğu yüzünden birçok
erkeğin evinden uzağa göç etmek zorunda
kalması da önemli nedenlerdir.
VIII - Daha çok kadının iş yaşamına girmesi
„ Ebeveynlerin çalışması,çocukların esenliğini
büyük ölçüde etkiler,tersine işsizlik ailede
huzursuzluğa ve çocukların hedeflerinde
sınırlanmaya neden olur.
„ Annelerin ev dışında da çalıştığı aileler,
çalışmayanlara göre daha yüksek gelirlidir.
„ Gelir artışı önemlidir,çünkü yoksul çocuklar
daha kötü koşulların üstesinden gelmek
zorunda kalır.
Micklewright ve Stewart 1999
Haveman et al.1991
Brooks,Gun,Duncan 1998
‰Daha çok kadının iş yaşamına girmesi
2
„ Ebeveynler çalıştığında genellikle gelir artar
“gelir etkisi”
™ ‘Ev
™
üretimi’ kaybı (-)
Çocuğa erişkin kadar yarar sağlamayabileceği (-)
™ Daha
iyi rol modeli olma (+)
„ Çalışan ebeveynler ailelerine,özellikle de
çocuklarına daha az zaman ayırabilir
“zaman etkisi”
™ Zamanın
kalitesi önemli (-/+)
Gottschalk ve Mayer 1994
Lazear ve Michael 1988
IX - Ailenin işlevinde değişim
„ Bugün,bir zamanlar ailenin gördüğü işlevlerin
çoğu farklı yerlerden karşılanmakta
(ör. Eğitim-okullardan,
ekonomik yardım-bankalardan ve devletten..)
„ Bu işlev aktarımı,ailenin öneminde ve
yaşayabilirliğinde azalmaya neden olmakta
Garret 1997
‰Ailenin işlevinde değişim
2
„ Çocuk koruma merkezlerine alınan çocuk
sayısında
„ Çocuk istismarı ve ihmalinde
„ Aile dışında bakılan çocuk sayısında
„ Evsiz insanların sayısında
artış saptanmakta
Janis1997
Sağlık ve Sosyal Yardım Politikaları
„ Aileye hükümet müdahalesi,insan evriminde
uzun bir tarihsel geçmişe sahiptir.
„ İ.Ö. 18.yy’da Mezopotamya’da Hammurabi
kanunları,ailenin yapısı ve devamıyla ve
evlilik kurumuyla ilgili maddeler içermekteydi.
Sağlık ve Sosyal Yardım Politikaları
2
Aileyi etkileyen sosyal politikalar:
ƒ Hamilelikte çalışma koşulları
ƒ Doğum öncesi ve sonrası ücretli / ücretsiz izinler
ƒ Baba için izin
ƒ Evlat edinme durumunda izin
ƒ Kadının doğum nedeniyle işini kaybetmemesi ile
ilgili düzenlemeler
ƒ Kimsesiz çocuklar için bakım veren kurumlar
ƒ Okul öncesi gelişim programları
ƒ Yaşlılar için sağlık hizmetleri
ƒ Yoksullar için sağlık hizmetleri
Sonsöz
ƒ Skolnick’in işaret ettigi gibi evliliklerde ve
ailenin yapısında evrim gerçekleşirken;
9 Yetişkin doyumu da,çocuk sahibi olmak kadar
önemli hale geldi.
9 Geleneksel ‘geçim sağlayan baba’-‘ev içi
işlere bakan anne’ kalıbı değişti.
ƒ Aile kurumu insanoğlunun tarihi boyunca
dayanmıştı,ancak gelecekte varlığını ve
rolünü sürdürebilmek için zorlanacak gibi
görünüyor.
…
kadınlar
Shaoxian Wang - Lin An - Susan D.Cochran
Birçok toplumda,
‘iş ve politikanın sosyal dünyası’ asıl olarak
erkeğe ayrılmış,
‘aile ve evin özel alanı’ birincil olarak
kadının sorumluluğuna verilmiştir.
WHO 1998a
„
„
„
„
„
Günümüzde çok sayıda kadın ev dışında
da çalışmasına rağmen,hala ailenin ve
evin yükünün çoğunu taşıyor,
ortalamadan daha düşük ücret alıyor,
erkeklerden daha uzun saatler çalışıyor,
kız çocukları emek pazarına, erkek
çocuklardan daha erken giriyor,
Dünyada yoksullukla yaşayanların
%70’inin kadınlar olduğu tahmin ediliyor.
UN 1995 , WB 1994 , UNDP 1995
„ Kadının sağlığı ve sağlık bilgisi, ailenin,
toplumun ve sonuçta dünyanın gelişiminde
ve sağlığında çok büyük rol oynar,
„ Buna rağmen kadın sağlığına dünyanın
birçok yerinde gereken önem verilmiyor.
„ Bazı yazarlar şöyle soruyor: ‘Where is the
M in MCH (Maternal and Child Health)?
Rosenfield ve Main 1985
Doğumda beklenen yaşam süresi
„
„
„
„
„
„
Etiyopya
Nijerya
Çin
İngiltere
ABD
Japonya
erkek
48
51
69
75
73
77
kadın
52
54
73
80
80
83
Anne ölümleri
Her yıl dünyada ~600.000 anne ölümü
„ Bunun %99’u gelişmekte olan ülkelerde
„ BM’e göre Afrika’da her 16 kadından biri,
Kuzey Avrupa’da ise 4000 kadından biri
anneliğe bağlı nedenlerle ölüyor
„ Kanama,zor doğum,sepsis ve hipertansif
bozukluklar dünyada anne ölümlerinin
%60’ından sorumlu.
„
WHO 1998b
Maine ve Mc Ginn 2000
Üreme sağlığı ile ilgili sorunlar
V The
International Conference on Population and
Development (ICPD) 1994 Kahire
(Uluslararası Nüfus ve Kalkınma Konferansı)
V Fourth
World Conference on Women (FWCW)
1995 Pekin (IV.Dünya Kadın Konferansı)
a Üreme Sağlığı şöyle tanımlandı:
“sadece hastalık ya da sakatlık olmaması değil,
fiziksel,ruhsal,sosyal açıdan ve üreme sistemi ile
onun işlev ve süreçleri yönünden tam bir iyilik
hali olmasıdır.”
„
„
Yani üreme sağlığı;aile planlaması,ana-çocuk
sağlığı,infertiliteyi önleme ve tedavi,CYBH’ı
önleme ve tedavi yanında, kadınların eğitimini
ve sosyal statüsünü geliştirmeyi de içerir.
Bu deklarasyon, kadının;
a güvenli gebelik hakkını,
a sağlıklı bebek sahibi olma hakkını,
a ne zaman ve ne sıklıkla çocuk sahibi
olacağına karar verme özgürlüğünü tanıdı.
Anemi
„
„
„
„
Dünyada: kadınların 1/3’i
gebelerin yarısı
Afrika’da: kadınların yarısı
gebelerin 2/3’si
Güney Asya’da: kadınların %58’i
gebelerin %75’i
Gelişmiş ülkelerde bile: kadınların %12’si
gebelerin %18’i
UN 1995 , Haslegrave 1995
Genital Mutilasyon
„
„
„
„
„
Bazı Sahra altı Afrika ülkeleri,Yemen gibi bazı
Arap ülkeleri ve bu bölgelerden olan göçmenler
arasında yaygın
Sudan,Somali,Cibuti,Etiyopya ve Sierra Leone’
de kadınların %80’den fazlası
Dünyada 130 milyon kız çocuğu GM tiplerinden
birine uğramış
Yılda 2 milyon kız çocuğu risk altında
Genellikle 4-12 yaş kız çocukları
WHO 1998 , UNICEF 1998
Genital Mutilasyon
„
„
„
„
2
Çoğu uygulama anestezi olmadan ve
sağlıksız koşullarda yapılıyor.
Ağrı,şok,kanama,enfeksiyon…ölüm
Fistül,inkontinans,dermoid kist,keloid
skarlaşma,nöroma,disparöni…
Psikolojik travma,kimlik ve özsaygı
karmaşası…
UN 1995
Izett ve Toubia 2000
Doğurganlık,Kontrasepsiyon,İstemli düşük
„
„
„
Toplam Doğurganlık Hızı dünyanın her
yerinde düşüyor
Hala gelişmekte olan ülkelerde milyonlarca
kadının kontraseptif gereksinimi
karşılanamıyor.
Kontraseptif gereksinimi karşılanamayan
kadınların,tüm evli kadınlara oranı:
Örn. Türkiye’de %11, Ruanda’da %37
UN 1995
Doğurganlık,Kontrasepsiyon,İstemli düşük 2
„
„
„
„
Dünyada yılda 40-60 milyon istemli düşük
gerçekleşiyor,bunun 20 milyonu sağlıksız
koşullarda oluyor ve bunun %95 ’i de gelişmekte
olan ülkelerde.
Her yıl 80.000 kadın istemli düşük yüzünden
ölüyor.
İstemli düşüğün yasadışı olduğu yerlerde (Latin
Amerika ve Afrika gibi) düşükler sağlıksız
koşullarda yapılıyor.
ICPD ve FWCW güvenli düşüğü,üreme sağlığı
hizmetlerinin vazgeçilmez bir parçası olarak
tanımlıyor.
WHO 1998c
HIV/AIDS ve diğer CYBH
„
„
„
„
„
AIDS’in ilk tanımlanmasından sonraki 20
yılda,50 milyon insan HIV ile enfekteydi ve 14
milyon insan AIDS’den öldü.
HIV ile enfekte yaşayan insanların %95 ’i
gelişmekte olan ülkelerde.
Dünya çapında enfeksiyonun %10’u, 15 yaş altı
çocuklara ait.
1998’de tüm enfekte insanların %46’sı kadındı.
Gelişmekte olan ülkelerde,CYBH’lar DALY kaybı
açısından 2.sırada
UNAIDS 1999
Padian 2000
Neden kadınlar HIV enfeksiyonlarına karşı
daha savunmasız?
„
Erkekten kadına HIV geçiş olasılığı,
kadından erkeğe geçiş olasılığından daha
yüksek,çünkü:
Kadınlar,cinsel ilişki boyunca,partnerinin
cinsel sekresyonlarına maruz kalan geniş ve
çok ince bir mukozal yüzeye sahip,
a Spermada HIV konsantrasyonu,kadın cinsel
sekresyonlarındakinden daha yüksek.
a
Neden kadınlar HIV enfeksiyonlarına karşı
daha savunmasız? 2
„
Kadın ve erkek arasındaki sosyal eşitsizlik:
Çoğu kadın enfeksiyondan nasıl korunacağını
bilmiyor.
a Kadınlar sağlık hizmetlerine ulaşmada geri
kalıyor,erkeğin izni olmadan tedavi olamıyor.
a Cinsel ilişkide genellikle kadının daha az sözü
geçiyor ve kondom birincil olarak erkeğin
kontrolünde.
a Ayrıca yaşamını sürdürmek için ‘seks işçiliği’
yapmak zorunda kalan/bırakılan kadınlar var.
a
UNAIDS, HIV enfeksiyonu oranını
düşürmek için 6 yol önerdi:
a
a
a
a
a
a
Cehaletle savaş,kız çocuklarının eğitimi,
Kadınlara HIV’den korunmak için danışmanlık
hizmeti sağlamak,
Kadının kontrolünde olan HIV’den korunma
yöntemleri geliştirmek,
Güvenli normlar geliştirmek,
Kadınların ekonomik bağımsızlığını
desteklemek,
Sosyal politikaları değiştirerek kadınların
savunmasızlığını azaltmak.
UNAIDS 1997
Üreme Sağlığı Hizmetleri
V 1994
ICPD Kahire,kadınların üreme
sağlığı açısından tarihi bir dönüm noktası
oldu.
V Demografik
hedefleri belirtmenin yanısıra,
üreme sağlığı hizmetlerinin sosyal ve
psikolojik bileşenlerini de vurguladı.
ICPD 1994 Eylem Planı:
Bütün ülkeler 2015 yılından önce uygun yaştaki
bireylere temel sağlık hizmetleri kapsamında,
üreme sağlığı hizmetlerini ulaşılabilir hale
getirmelidir.
a Bu hizmetler doğum öncesi bakım,güvenli
doğum,doğum ve düşük komplikasyonlarının
önlenmesi,doğum sonrası anne ve yenidoğan
bakımı,emzirme eğitimi,infertilite tedavisi,kadın
sünnetinin önlenmesi,CYBH tedavisi ve AP
hizmetlerini içermelidir.
a Bilgi,eğitim,iletişim ve danışmanlık hizmetleri
üreme ve cinsel sağlık hizmetlerinin bir parçası
olmalıdır.
a
Kadına karşı şiddet
„
Birçok çeşidi var:
Tecavüz
9 Cinsel taciz
9 Fiziksel şiddet
9 Psikolojik şiddet
9 Kız bebeklerin öldürülmesi
9 Çeyiz ölümü
9
Kadına karşı şiddet
„
„
„
„
2
Dünyada kadınların ~ %25-50’si çalışma
hayatında fiziksel taciz kurbanı.
Kadın cinayetlerinin %60’ı ev içi şiddetle
bağlantılı.
Londra’da partneri tarafından son 12 ayda
cinsel ilişkiye zorlanan kadın oranı % 6.
Türkiye’de kadınlarda bu oran yaşam boyu
% 50’nin üstünde.
Heise et al.1995
WHO 1997 , WHO 2000
Ruh Sağlığı
„
„
„
„
„
„
Kadınlar sıklıkla Depresyon ve Anksiyete
Bozukluğu yaşarken, erkeklerde madde
kullanım bozukluğu daha sık
Kadın
Erkek
Depresyon
Psikoz
PTSB
Alkol bağımlılığı
İlaç bağımlılığı
25.6
7.2
6.6
3.4
2.7
Kessler et al.1994
Desjarlais et al.1995
10.4
6.5
3.2
19.2
6.5
Kadın Sağlığını İyileştirme
„
„
Kadının sosyal,kültürel,ekonomik ve eğitim
eşitliği hakkının tanınması ile olacaktır.
Çağdaş yaklaşımın en önemli 2 ilkesi:
Karar alma sürecine katılımın sağlanması,
™ Sağlık dışı sektörlerle birlikte çalışmanın
sağlanmasıdır.
™
…
çocuk sağlığı
Carol Bellamy
dünya çocuklarının durumu
’Alma Ata Bildirgesi 1978 (WHO/UNICEF)
“2000 yılında herkes için sağlık” hedefini
ortaya koydu,izleyen dönemde yaşam beklentisinde devrim niteliğinde bir artma oldu,ama hala:
¾ Bulaşıcı hastalık nedeniyle olan ölüm ve
sakatlıkların %59’u dünyanın en yoksul
%20’sinde olurken,
¾ Bulaşıcı hastalık dışı ölüm ve sakatlıkların
%85’i dünyanın en varsıl %20’sinde oluyor.
Gwatkin et al.1999
dünya çocuklarının durumu
2
¾ Gelişmekte olan ülkelerde her yıl 7 milyon çocuk
pnömoni,ishal,kızamık ve sıtmadan ölüyor.
¾ 14 yaş altı 1.2 milyon çocuk HIV/AIDS ile yaşıyor.
Bunların ~%90’ı enfeksiyonu anneden çocuğa geçiş
yoluyla alıyor.
’“2000 yılında Dünya Çocuklarının Durumu
Raporu”nda: Dünyanın en varsıl 1/5’i ile
en yoksul 1/5’i arasındaki gelir farkının
1960’da 30 kat iken, 1997’de 74 kata
çıktığı belirtiliyor.
UNICEF 1999b
Dünya Çocuk Zirvesi
(Eylül 1990)
71 ülke-hükümet başkanı ve 88 ülkeden delegeyle toplanarak
Dünya Deklarasyonu ve Eylem Planı:7asil,21 destek hedef
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
1990-2000 arasında bebek ve çocuk ölümlerini 1/3 ↓
1990-2000 arasında anne ölüm hızını yarı yarıya ↓
1990-2000 arasında 5yaş altı çocuklardaki orta ve şiddetli
malnütrisyonu yarı yarıya ↓
Temiz içme suyuna evrensel erişim ve atık sanitasyonu
2000 yılında temel eğitime evrensel erişim ve ilkokul
çocuklarının en azından %80’inin ilkokul eğitimini
tamamlaması
Yetişkinlerdeki cehalet oranını 1990’daki seviyesinin
yarısına düşürmek,kadın okur-yazarlığına özel önem vermek
Özellikle güç koşullardaki çocuklara geliştirilmiş koruma
destekleyici hedefler
• Kadın sağlığı ve eğitimi:
Beslenme,doğumda-öncesindesonrasında sağlık hizmeti,temel eğitim…
• Beslenme: Malnütrisyon,düşük doğum ağırlığı,demir eksikliği
anemisi ve iyot eksikliğinin önlenmesi,emzirmenin teşviki…
• Çocuk sağlığı:
Polyo eradikasyonu, yd tetanozunun
eliminasyonu, kızamık ölümlerinin azaltılması,bağışıklama
kapsayıcılığında yüksek düzeye ulaşma…
• Su ve sanitasyon:
Temiz içme suyu,atık sanitasyonu, Gine
solucanı hastalığının eliminasyonu
• Temel eğitim:Erken çocukluk çağı gelişim aktiviteleri,temel
eğitim,yetişkin cehaletini azaltma…
• Zor koşullardaki çocukların korunmasını
sağlamak
Çocuk Hakları Konvansiyonu
(20 Kasım 1989)
¾ 2 Eylül 1990’da uluslararası hukuka dahil oldu.
¾ Çocukların temel haklarını tanımlayan ve
güvence altına alınmasını sağlamaya yönelik
’Çocukların;
•
•
•
•
yaşam hakları,
eksiksiz bir biçimde gelişme hakları,
istismar ve sömürüden korunma hakları,
ailesel, kültürel ve toplumsal yaşama eksiksiz
katılma hakları
çocuğun gelişimi
• Hızlı mental gelişme bebeklik ve erken
çocukluk çağı boyunca olmaktadır
• Zekanın,kişiliğin ve sosyal davranışların
şekillenmesinde ilk yılların kritik önemi var
(özellikle de doğumdan 8 yaşına kadar olan
erken çocukluk döneminin)
• Annenin ilgisi ve ailenin esenliği önemli
• Yeterli uyaran alma önemli
Bundy 1996
çocuk mortalite ve morbiditesini
azaltma
• Tüm çocuk ölümlerinin %65’i 3 nedenden:
– Akut solunum yolu enfeksiyonları 3.6 milyon,
– İshalli hastalıklar 3 milyon,
– Aşıyla önlenebilir hastalıklar-kızamık,tbc,
tetanoz,difteri,polyo,boğmaca-2.1 milyon
(ki bunun ~1 milyonu kızamıktan)
• 5 y altı 200 milyon çocuk malnütrisyonlu
• Dünyanın %30’u temiz içme suyu ve
sanitasyondan yoksun
WHO 1999c
I - bağışıklama
• Bağışıklama en büyük Halk Sağlığı başarı
öykülerinden biridir:1980-90 arası dünya
çapında yoğun çabalarla kapsama oranı %5’den
%80’e çıkarıldı.
• Hepatit B,
bağışıklama
Hem.inf.tip B,
Sarı Humma gibi
yeni aşılar gelişmiş
ülkelerde yaygın
• Gelişmekte olan
ülkelerde çocuklar
6 ya da 7 aşıya
erişebilirken,
gelişmiş ülkelerde 11 -12
2
bağışıklama
3
• The Children’s Vaccine Initiative (1990):
– DSÖ,UNICEF,UNDP,Rockefeller Vakfı ve DB
• GAVI (1999) Aşı ve bağışıklama için
küresel işbirliği:
– DSÖ,UNICEF,DB,Rockefeller Vakfı ve
Bill-Melinda Gates Vakfı
GAVI,2000
• 2005’e kadar gelişmekte olan ülkelerin
%80’inde rutin bağışıklamanın
kapsayıcılığı tüm bölgelerde %80’e
ulaşacak
• 2002’ye kadar Hepatit B aşılaması tüm
dünya ülkelerinin %80’inde,2007’ye
kadar ise tamamında başlatılacak
• 2005’e kadar yoksul ülkelerin %50’sinde
Hem.inf tip B aşısı başlatılacak
II - bulaşıcı hastalıkları önleme
ve tedavi
•
•
•
•
•
HIV/AIDS
sıtma
ishalli hastalıklar
akut solunum yolu enfeksiyonları
tüberküloz
HIV/AIDS
• Her yıl 5.8 milyon kişi enfekte oluyor
• Yeni enfeksiyonların % 50’si 10-24 yaş
• 15 yaş altı çocuklarda HIV enf. çok
büyük oranda anneden çocuğa geçişle
HIV/AIDS
2
’Ağustos 1997’de DSÖ,UNICEF ve UNAIDS
HIV ve bebek beslenmesi hakkında Ortak
Politika Raporu yayınladılar.Bu raporda;
9 Bebeğini nasıl besleyeceğine karar vermenin,
annenin kişisel hakkı olduğu vurgulandı.
9 Sağlık çalışanlarının ve sosyal yardım görevli
lerinin sorumluluğunun ise HIV (+) annelere
bebek beslenmesi konusunda danışmanlık
vermek ve emzirme ile ilgili riskler hakkında
bilgi vermek olduğu belirtildi.
HIV/AIDS
3
’Anneden çocuğa HIV geçişini önlemede
birbirini tamamlayan 3 strateji vardır:
• Kadınları HIV enfeksiyonundan korumak,
• Etkin ve ulaşılabilir aile planlaması hizmeti
sunarak istenmeyen gebelik ve doğumları
önlemek
• HIV (+) hamile kadınlara antiretroviral ilaç
sağlamak,bebek beslenmesi konusunda
danışmanlık ve destek vermek.
sıtma
• ¾’ü çocuk olmak üzere yılda en az
1 milyon ölüm(%90’ı Afrika’da)
• Afrika’da ölü doğumlardan,bebek ve
anne ölümlerinden, düşük doğum
ağırlığından,okul devamsızlığından
yüksek oranda sorumlu
• Gebelikteki anemilerin %15’inden
sorumlu
sıtma
2
• Özellikle Afrika’da Klorokin direnci
yaygın
• The Roll Back Malaria Initiative:
DSÖ, DB, UNDP, UNICEF
ishalli hastalıklar
• Her yıl 3 milyon çocuk ölümünden sorumlu
– Bunların ~ yarısı sulu ishale
– %35’i persistan ishale
– %15’i de dizanteriye bağlı
(Rotavirüs,E.Coli,Shigella,C.Jejuni,Criptosporid.)
•
•
•
•
temiz su ve sanitasyon,
hijyen eğitimi,
emzirmenin arttırılması,
malnütrisyonun önlenmesi korunmada önemli
akut solunum yolu enfeksiyonları
™Pnömoniden çocuk ölümlerini azaltmak için:
ƒ Potansiyel etkisi %10’dan fazla olanlar
– Pnömokok aşısı
– RSV aşısı
– Ev içi kirliliği azaltmak
– Düşük doğum ağırlığını azaltmak
– Zayıflığı azaltmak
ƒ Potansiyel etkisi %5-10 olanlar
– Kızamık bağışıklığını arttırmak
– Hem.İnf.tip B aşısı
– Emzirmenin arttırılması
tüberküloz
• Dünyada her dakika bir kişi tbc ile
enfekte oluyor
• Halen dünya nüfusunun 1/3’i tbc ile
enfekte
• Enfekte kişilerin %5-10’u hasta ya da
yaşamının bir döneminde hasta olacak
• Çocuklar tbc etkilerine karşı daha
savunmasız
• DOTS (doğrudan gözlem altında tedavi)
malnutrisyon
• Gelişmekte olan ülkelerde:
•
•
•
•
•
– her yıl 5 yaş altı 12 milyon çocuk ölümünün
yarıdan fazlasında direk/dolaylı rolü var.
– Bebeklerin %20’si 2500 gr ↓ doğuyor.
Anne sütü
A vitamini desteği
İyot desteği
Demir desteği
Ek besinlere zamanında geçilmesi
UNICEF 1997
çocukluk çağı sakatlıkları
• 300-500 milyon insan önemli bir sakatlıkla
yaşıyor,120 milyondan fazlası çocuk.
• Malnutrisyon ve sakatlık:
– Fiziksel ve psikolojik hasar,hastalıklara duyarlılık,
entelektüel sınırlılık
• Çocuklar ve kara mayınları:
– Çocuklar 64 ülkede 60-70 milyon kara mayınının
ortasında yaşıyor
– 1992’de küresel bir koalisyon oluştu
– 1997’de Uluslararası Konvansiyon ile yasaklandı
(Ottawa)
WHO 2000a
Annenin rolü
• Her yıl 1.4 milyon ölü doğum oluyor.
• Her yıl 1.5-2.5 milyon bebek annenin
gebelik ya da doğum komplikasyonlarına
bağlı olarak yaşamının ilk haftasında
ölüyor (Gelişmekte olan ülkelerde 1 yaş
altı çocuk ölümlerinin 2/3’si bu şekilde).
• Her gün 1600 kadın(~1 kadın/dk) gebelik
ve doğum komplikasyonlarından ölüyor.
Annenin rolü
2
• Temel antenatal bakımla anne ölümleri
nin çoğu önlenebilir
• Anne ölümlerinin %80’i kanama,sepsis,
eklampsi,zor doğum ve sağlıksız
koşullardaki düşüklere bağlı
• Kadının sağlık ve beslenme durumu,
sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımı,
toplumsal davranış özellikleri önemli
çocuk sağlığı hizmetlerinin
güçlendirilmesi
•
•
•
•
Politika düzeyinde
Bölgesel düzeyde
Toplumsal düzeyde
Aile düzeyinde
’1992’den beri UNICEF ve DSÖ 5 majör
nedene bağlı(ASYE,diyare,kızamık,sıtma,
malnütrisyon)çocuk mortalite ve
morbiditesini azaltmak için çalışıyor
çocuk sağlığı hizmetlerinin
güçlendirilmesi
2
’IMCI(Çocuk Hastalıkları Entegre
Yönetimi):
Ölüm,hastalık ve sakatlık seviyelerini
düşürmeyi ve 5 yaş altı çocukların
büyüme ve gelişimine katkıda bulunmayı
hedefleyen;hastalıkları önlemeyi,erken
tanıyı ve tedaviyi içeren bir programdır.
…
Adölesan Dönemi
Joanne Barton,William Parry-Jones
“Tipik olarak, aile ile çatışma,duygusal
karmaşa,irrasyonel düşünce ve yetersiz
davranış kontrolü olan bir dönem”
„ Çocukluktan yetişkinliğe geçiş dönemi
olarak da nitelenebilir.
„ Risk alma ve sağlığını tehlikeye atma
davranışı görülebilir.
„
Freud 1958,Blos 1962
„
DSÖ (1965): 10-19 yaş
… Erken,orta
„
ve geç adölesan dönemi
DSÖ (1989): 15-24 yaş
… Eğitimin
uzamasıyla ekonomik bağımsızlık
kazanma ertelenir ve bir sonraki gelişim
basamağına geçiş gecikir.
Dünya nüfusu: 5.9 milyar
Her yıl %1.33, yani 78 milyon artıyor
„ İngiltere’de ~59 milyon insan var ve %21’i
16 yaşın altında
„ 2025’de gelişmiş ülkelerde toplam nüfusun
%19’unun çocuk ve adölesanlar olacağı
tahmin ediliyor.
„
UN 1998
Gelişmiş ülkelerde adölesan ölümlerinin
başlıca nedeni kaza ve intiharken,
ABD’de cinayet,
„ Batı’da sonraki en yaygın neden kanser,
„ Gelişmekte olan ülkelerde ise, adölesan
ölümlerinde enfeksiyonlar ve gebeliğe
bağlı sorunlar başta geliyor.
„
Frim Forman ve Emans 1998
Okul sorunları
Klasik zorunlu eğitime
inancını yitirme,
„ Okul başarısında düşme,
„ Yıkıcı davranışlar,
„ Kabadayılık,
„ Yalnızlık,
„ Suçlu akranlarla birlikte olma,
„ Okuldan kaçma.
„
Parry-Jones ve Gay 1984
Risk alma davranışı
Şiddet
„ Alkol-madde kullanımı
„ Erken cinsel ilişki ve güvenli olmayan
cinsel ilişkinin CYBH ya da gebelik gibi
istenmeyen sonuçları
„ Parasal risk alma
„ Sağlıksız yaşam şekli
„
Şiddet
Risk faktörleri:
Evde ve yakın çevrede şiddet deneyimi
„ Alkol-madde kullanımı
„ Suç sayılan diğer eylemlere katılma
„ Diğer suçlu adölesanlarla bir arada olma
„
Madde kullanımı
Tütün,yasadışı ve reçeteli ilaçlar,inhalanlar
ve alkol çok yaygın
„ Kaza,şiddet,riskli cinsel davranış ve HIV
maruziyeti açısından doğrudan risk
„ Komorbidite: öz.Davranım Bozukluğu ve
Mizaç Bozukluğu ile daha çok
„ Koruyucu faktörler: zeka düzeyi,problem
çözme yeteneği,aile desteği ve olumlu rolmodellerin varlığı
„
Sigara
„
„
„
Sigara içenlerin %90 gibi büyük bir çoğunluğu18
yaşından önce başlamış.
Çocuklar arasında sigara içme prevalansı↑
15 yaşındaki kızların % 33’ü, erkeklerin % 25’i
düzenli sigara içicisi.
Office for National Statistics 1996
Adölesan cinselliği ve cinsel risk alma
„
Cinsel gelişim,cinsel tutum ve davranışlar
açısından kritik bir dönem
… CYBH
… HIV
… İstenmeyen
gebelikler
… ‘Randevu tecavüzü’
… Cinsel şiddet
… Eşcinsellik (damgalanma,izolasyon….sosyal ve
emosyonel sorunlara neden olabilir)
Adölesan gebelikler
ABD %5.3, İngiltere %3.2, Hollanda % 0.6
„ Çoğu istenmeyen gebelik olduğundan
tıbbi,psikolojik ve sosyal yansımaları olur:
„
… Prenatal
bakımdan yoksunluk,
… Gencin yaşamındaki olumsuz değişiklik,
… Ailesinin yaşamındaki olumsuz değişiklik,
… Olasılıkla gencin ailesini terk etmesi,
… Olasılıkla bebeğini terk etmesi,
… Eğitimine devam etmede sorunlar.
Adölesan gebelikler
2
ABD deki ergen annelerin
% 50’si iki yıl içinde yeniden
hamile kalıyor
„ Gebeliğin kısa aralıklarla
tekrarlayacağının göstergeleri:
9 Daha genç yaşta gebe kalma
9 Düşük sosyo-ekonomik durum
9 Ergenin annesinin ya da aile
reisinin az eğitim görmüş
olması
„
Rigsby et al.1998
CYBH
Korunmasız cinsel ilişki prevalansı çok
yüksek (güvenli cinsel ilişki hakkında bilgi
ve deneyimleri sınırlı)
„ Evden kaçanlar,evsizler ve eşcinsel
erkekler riskli cinsel davranış ve madde
kullanımı nedeniyle HIV enfeksiyonu
açısından özellikle tehlikede
„
West et al.1993
Cinsel suçlar
Tecavüz ve ‘randevu tecavüzü’
„ Ensest
„ Pedofili
„ Cinsel nedenlerle öldürme
„ Pornografi ve fuhuş suçlarına karışma
„
Davis ve Leitenberg 1987
Adölesanın Dahili Hastalıkları
„
„
„
„
„
„
„
„
„
Astım,DM,Epilepsi(yeni ya da çocukluktan)
Gecikmiş ya da atipik pubertal gelişim
Fonksiyonel menstrüel rahatsızlıklar
CYBH
Gebelik
Çeşitli kas iskelet sistemi hastalıkları
Spor yaralanmaları
Obezite ve yeme bozuklukları
Cilt hastalıkları(akne vs.)
Kronik hastalık yanıtı
„
Ciddi ya da kronik hastalığı olan adölesan,
hastalığıyla yaşamayı öğrenir ve başa çıkma
yanıtı geliştirir.Bunda kişisel özellikler, önceki
deneyimler,ailesel ve sosyal destekler
belirleyici olur.
Artmış stres toleransı
„ Uyarlanmış inkar
„ İntermittan regresyon
„ Entellektüalizasyon
„
Adölesan cerrahisi
Morbidite ve mortalitenin ana
sebeplerinden biri motorlu araç kazaları
sonucu oluşan kafa travmalarıdır.
„ Ortopedik sorunlar yaygındır,özellikle de
ergen atletlerde (spor hekimliğinde kaza
önleme ve rehabilitasyonun önemi)
„
Nelson 1992
Adölesan cerrahisi
2
Plastik cerrahi olarak:doğumsal defektler,
meme rekonstrüksiyonu,bedensel
şekillendirme veya rinoplasti.
„ Ve giderek artan oranda transplantasyon
cerrahisi:kalp,akciğer,karaciğer,kemik iliği
gibi…
„
Psikiyatrik Hastalıklar
Prevalans % 8-22
„ Kızlarda,Depresyon ve Anksiyete daha
yaygınken,
„ Erkeklerde,Davranım Bozukluğu ve
Hiperaktivite Bozukluğu daha yaygın.
„
Emosyonel bozukluklar
Anksiyete ve depresyon yaygın
semptomlardır (öz.orta ve geç adölesans)
„ Anksiyete bozuklukları (%22) en yaygın
„
… Kaygı,sinirlilik,uyku
bzk ve bitkinlik,kas
gerginliği ve diğer fiziksel semptomlar
„
Spesifik bozukluklar ise:
… Yaygın
anksiyete bzk,Post-travmatik stres
bzk,OKB,Panik bzk ve fobiler
Verhust et al. 1997
Emosyonel bozukluklar
„
2
Major depresif bzk. %3-9
… Keder,alınganlık,ilgi
azalması, konsantrasyon
güçlüğü,iştah ↑↓,enerji kaybı,uyku bzk
(insomni-hipersomni) ve düşük özsaygı.
Disfori de adölesanlar arasında yaygındır.
„ Ciddi mizaç bozuklukları,kendi kendine
zarar verme davranışı ve intihar girişimi ile
birlikte olabilir.
„
Lewinsohn ve Hops 1993
Goodyer 1995
İntihar ve kasten kendine zarar verme
İntihar,bu yaş grubunda ölümün önde
gelen nedenlerinden biri
„ 12 y. önce daha seyrek,ama sonra artıyor
„ Kasten kendine zarar verme(parasuicid),
intihardan 10-20 kat daha yaygın
„ Kızlarda kasten kendine zarar verme,
erkeklerde intihar daha yaygın
„
Rosewater ve Burr 1998
İntihar ve kasten kendine zarar verme
2
İntihar sonucu ölümlerde,kişilerin %30-47’
sinin daha önce de denediği saptanmış.
„ Adölesan intiharlarını önlemede:
„
… Hastaneye
yatırarak tedavi programı,
… Okul-bazlı programlar,
… Telefonla yardım hattı,
… Farmakolojik tedavi.
Gunnell et al. 1995
Greenhill ve Waslick 1997
Yeme Bozuklukları
Anorexia Nervoza kızlar arasında yaygın
(öz.geç adölesansda) ve ABD’de
prevalansı % 0.5-1.
„ Blumia Nervoza ise yine geç adölesansda
yaygın ve prevalansı ~%1.
„ Gençler arasında obezite prevalansı
giderek artıyor,%10.9’u 95 persentilin
üzerinde.
„
Troiano et al.1995
Hughes et al.1997
Hiperaktivite Bozukluğu
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
„ Okul başarısında,aile yaşamında ve
sosyal yaşamda bozulmalara neden olur.
„ Komorbidite: Davranım bozukluğu ile
beraberliği yaygındır ve prognozu en kötü
olan da bu kombinasyondur.
„
Hill 1998
Antisosyal davranışlar
(Davranım Bozukluğu)
„
„
„
„
„
Bu dönemde ortaya çıkabilir veya çocukluktan
beri devam ediyor olabilir.
Çocuk ve gençlerin %1.5-3.4’ünü etkiliyor.
Erkeklerde kızlardan daha yaygın (5/1).
Düşük sosyo-ekonomik durum ve yoksulluk, DB
ile ilgili olmakla beraber, DB’nun heterojen bir
bozukluk olduğu;genetik yatkınlığın, çevresel
faktörlerle tetiklenmesi ile ortaya çıkabileceği
görüşü yaygındır.
%40’ında Antisosyal kişilik bzk gelişir.
Psikiyatrik HastalıklardaTedavi
Çeşitli tedavi yaklaşımları:
„ Psikoterapi
„ Aile terapisi
„ Bilişsel davranışçı terapi
„ Farmakoterapi
Adölesan sağlığı hizmetleri
„
Birinci basamak
Erken adölesans (11-14 yaş): Solunumsal,
dermatolojik,kas-iskelet sistemi sorunları
… Orta adölesans(15-17 yaş) ve
… Geç adölesans(18-21 yaş)
…
„
„
™
Erkeklerde yukarıdakilere benzer sorunlar,
Kızlarda ek olarak jinekolojik muayene ve gebelik varsa
teşhisi.
Danışmanlık
Veit et al.1996
Adölesan sağlığı hizmetleri
„
„
„
Uzmanlık hizmetleri
Adölesan psikiyatrisi
Zihinsel ve bedensel
engelliler için
rehabilitasyon
hizmetleri
2
Adölesan sağlığını geliştirme ve
hastalıkları önleme programları
Crockett ve Petersen (1993) şu hedefleri
önerdi:
„ Fiziksel sağlığı geliştirme ve uygun
beslenme ve egzersizlerle destekleme,
„ Bilişsel olgunlaşmayı geliştirme;soyutlama
kapasitesi,muhakeme yeteneği,özerk
karar alabilme gibi..
Adölesan sağlığını geliştirme ve
hastalıkları önleme programları
2
Özsaygı ve olumlu kimlik algısı geliştirme;
toplumsal sorumluluklarını da alarak,
olumlu gelecek hedeflerine yönelme
„ Aile,akran ve diğer yetişkinlerle olan
destekleyici ilişkilerini geliştirme
„ Eğitim ve iş başarısı için olanak sağlama
„
Sonsöz
a
Dünya çapında: Tüm adölesanlar için, kapsamlı
sağlık hizmeti öncelikle sağlanmalı
a
Ulusal düzeyde:
a Adölesan
Hekimliği ve A.Psikiyatrisi geliştirilmeli,
a ‘Normal adölesan dönemi’ni de içerecek şekilde
adölesan sağlık sorunları konusunda sağlık
çalışanlarına eğitim verilmeli,
a Ulusal politikalarda adölesan sağlığına yer verilmelidir
TEŞEKKÜR EDERİM…