tıbbi genetik anabilim dalı kromozomları incelemeye yönelik

TIBBİ GENETİK ANABİLİM DALI
KROMOZOMLARI İNCELEMEYE YÖNELİK İMPLANTASYON ÖNCESİ GENETİK
TARAMA İÇİN BİLGİLENDİRME FORMU
Amaç ve tanımlar:
İmplantasyon öncesi genetik tanı (Preimlantasyon genetik tarama, PGS) yöntemi ile yardımlı üreme teknikleri
kullanılarak oluşturulan embriyolardan, kromozomal olarak normal olanları seçerek anne rahimine yerleştirmek
ve böylece kromozom bozukluğuna bağlı düşükleri veya anormal kromozoma sahip fetus nedeniyle gebeliğin
sonlandırılması ihtimalini azaltmak hedeflenmektedir.
Önceden belirlenmiş bir kromozom hastalığı olmadığı halde, sık rastlanan kromozom sayı bozuklukları
açısından riskli bulunan durumlarda implantasyon öncesinde, embriyoya ait hücrelerde, belirli kromozomlara
yönelik sayısal inceleme yapılması implantasyon öncesi genetik tarama (PGS) olarak adlandırılır.
Genel bilgi:
İnsan vücut hücreleri 23 çiftten oluşan 46 kromozoma sahiptir. Bunların 22 si erkek ve kadında aynıdır ve
otozomlar olarak adlandırılmaktadırlar. Kalan çift cinsiyet kromozomlarını (gonozomlar) oluşturur ve genellikle
kadınlarda XX, erkeklerde ise XY olarak bulunmaktadır. Kromozomlar çekirdekli hücrelerde bulunan ve genetik
bilgiyi (genler) taşıyan yapılardır. Vücut fonksiyonları ve yapısının nasıl olacağı hakkında bilgi içeren genler
proteinlerle paketlenerek kromozomları oluştururlar. Çıplak gözle görülemezler, ancak özel yöntemlerle
boyanarak ışık mikroskobu ile incelenebilirler.
Kromozomlarımızı anne ve babamızdan alırız ve biz de çocuklarımıza aktarırız. Üreme hücreleri (yumurta ve
spermde) oluşurken kromozom sayısı 46’dan 23’e düşer. Bu hücrelerde bazen kromozom sayısı bölünme
hatalarına bağlı olarak 23 yerine 24 veya 22 olabilir. Eğer bu yumurta veya sperm döllenirse, hücrelerinde fazla
ya da eksik kromozom bulunan bir embriyo gelişecektir. Kromozom sayısının artması ya da azalması
(anöploidi), embriyonun tutunmasını bozabilir, gebelik kaybına yol açabilir ya da üreme problemleri veya Down
sendromu gibi diğer durumlara neden olabilir.
Sayısal kromozom bozukluklarının tespit edilmesi amacıyla, 35 yaş ve üzerinde yardımlı üreme teknikleri
kullanılan hastalarda sıklıkla PGS yapılmaktadır. Böylece bu yaş grubunda artan düşük ve doğum defekti riski
PGS ile düşürülebilir. Bu işlem ayrıca embriyoloğun embriyo seçimine yardımcı olarak gebeliğin sağlanması
olasılığını da arttıracaktır. PGS ile kromozomların sayısal olarak taranması, yaşa bakılmaksızın birçok IVF
uygulaması sonrasında açıklanamayan nedenlerle gebelik sağlanamayan hastalarda da kullanılabilir. Nedeni
açıklanamayan düşükleri olan hastalar da PGS den fayda görebilmektedir. Önceki gebeliğinde kromozom
sayısında anormallik saptanan hastalar ve non-obstructive (testis kanalcıklarının tıkanıklığına bağlı olmayan)
azospermik (menide hiç spermi bulunmaması) vakalar için de PGS ile sayısal kromozom bozukluğu taraması
önerilmektedir. PGS ile kromozom taraması 13, 16, 18, 21, 22, X ve Y kromozomların sayıları hakkında bilgi
verir.
Genel toplumdaki her 230 kişiden 1’i dengeli kromozom yeniden düzenlenmesine (translokasyon, inversiyon
vb.) sahiptir. Bu kromozom bozukluklarına sahip bireylerin çoğunda herhangi bir sağlık problemi ya da öğrenme
farklılıkları bulunmaz. Bu nedenle taşıyıcı olarak adlandırılırlar. Ancak, dengeli yapısal kromozom bozukluğu
taşıyıcısı bireylerde, bebeğe aktarılacak kromozomların genetik bilgi açısından dengesiz olma olasılığı
bulunmaktadır. Dengesiz genetik içerik gebeliğin düşükle sonlanmasına ya da anomalili bebek doğumlarına yol
açabilir. Kromozomlarla ilgili sayısal değişikliği inceleyen PGS işlemi bu kromozomlara ait dengesizlikleri
belirleyemez. Bu nedenle PGS önerilen çiftler bu işlemden önce kromozomal olarak incelenmelidir.
İşlem: Blastomer biyopsisi
Kromozom incelemesi için PGS yaptırmaya karar veren çiftten öncelikle, yardımlı üreme teknikleri ile embriyo
elde edilmelidir. Bu konularda çift, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı tarafından bilgilendirilmeli ve onayı
alınmalıdır. Bu işlemler sırasında olabilecek olumsuzluklar nedeniyle (yumurta veya sperm bulunamaması,
embriyo oluşmaması vb.) PGS işleminden vazgeçilebilir. Çift bu sonuçları kabul ederek işleme başlamalıdır.
Embriyoyu oluşturan ilk hücrelere blastomer adı verilir. Blastomerin incelenmesi için, gelişiminin 3. gününde
6 - 8 hücreli embriyodan bir veya iki blastomer, embriyolog tarafından çıkarılır. Blastomer embriyodan bir pipet
yardımıyla aspire edilerek çıkarılır, sonra embriyo tekrar kültür ortamına kaldırılır.
Analiz:
Biyopsi ile alınan hücrelerin analizi “Floresan in-situ Hibridizasyon” (FISH) yöntemi kullanılarak yapılmaktadır.
Bu işlemde, kromozom sayısını analiz edebilmek için, kromozom üzerinde belirli bölgelere bağlanabilen
işaretlenmiş DNA parçaları (Prob) kullanılır. Bu problar farklı renklerdedir. Problar biyopsi yapılan hücrelere
uygulanır. Mikroskop altında her kromozomun kendine ait prob rengine bakılarak hücredeki sayısı belirlenir.
Genetik uzmanı kromozom sayısında bozukluk bulunan hücreleri normal hücrelerden ayırabilir. Test edilen
hücreler, işlem sırasında cam preparatlara yapıştırılıp birkaç kez ısıtılıp soğutulduğu için bozulurlar. Bu nedenle,
hücereler başka bir amaç için kullanılamaz ve embriyoya geri verilemezler. Preparatlar sonradan tekrar
değerlendirmek gerekebileceğinden saklanabilir. Bu analiz bir günde sonuçlanır.
Yukarıda belirtildiği gibi hücreler incelenen kromozomların her biri için iki kopyaya sahip olmalıdır. Bu
durumda embriyoyu oluşturan diğer hücrelerin de normal olması gerekir. Bu embriyolar anne rahmine aktarılır,
kalan normal embriyolar istenirse dondurulabilir.
Testin yetersiz kaldığı durumlar:
Bu test kromozomların hepsini inceleyemez. Sadece sayısal olarak incelenen kromozomların yapısal
bozukluklarını belirleyemez. Bu nedenle PGS yapıldıktan sonra sağlanan gebeliklerde, sonucu doğrulamak,
kromozomların hepsini sayı ve yapı olarak inceleyebilmek amacıyla doğum öncesinde (prenatal) genetik tanı
önerilmektedir. Bu prenatal testler ilk üç ayda koryon villus örneğinden (CVS) ya da ikinci üç ayda amniyon
sıvısından yapılabilmektedir. CVS’ de, 10-12. gebelik haftaları arasında plasentadan bebeğe ait doku örneği
alınarak kromozom eldesi ve analizi yapılır. Amniyosentez (AS)’ de ise 16- 20. haftalar arasında bebeğin içinde
bulunduğu amniyon sıvısından örnek alınarak kromozom eldesi ve analizi yapılır.
Bu test tek gen hastalıkları ve diğer genetik bozukluklara bağlı durumlar hakkında bilgi vermez.
Embriyo biyopsisinin riski:
Bir embriyodan hücre çıkarırken ona zarar verme riski %1 in altındadır. Eğer embriyo bu işlem sırasında zarar
görürse, büyümesi durur ve rahme aktarılması için uygun duruma gelemez. Embriyodan bir veya iki hücrenin
çıkarılması, onun gelişimini engellemeyecektir. Bu işlem sadece hücre bölünmesini birkaç saat geciktirir, sonra
embriyo gelişimine devam eder.
Biyopsi yapılan embriyolarla, yapılmayanlar arasında rahme tutunma olasılıkları açısından belirlenmiş bir fark
bilinmemektedir. Embriyo biyopsisi rahime tutunma oranlarını çok az oranda düşürebilir, buna karşın normal
kromozoma sahip olan embriyonun PGT ile seçimi, rahme tutunma oranlarını yani, embriyonun gebelikle
sonuçlanması ihtimalini arttırabilir.
Yanlış tanı:
Kromozom bozukluğunun PGS ile tespitinin doğruluk oranı yaklaşık olarak %85-90’dır. Bunun anlamı, tanının
%10-15 oranında yanlış olma olasılığıdır. Hata iki nedenden olabilir, birincisi mozaiklik durumunun olması,
ikincisi test yapıldıktan sonraki dönemde embriyo gelişirken olabilecek hatalara bağlı kromozom bozuklukları.
Mozaisizm aynı embriyonun hücrelerinin farklı kromozomal oluşum içermesidir. Aslında embriyoyu oluşturan
hücrelerin hepsi, aynı zigottan kaynaklandığı için, kromozom kuruluşlarının da aynı olması gerekir. Bununla
birlikte, aynı embriyo farklı kromozom sayısına sahip hücrelerden oluşabilir. Mozaikliğin varlığı, yanlış pozitif
veya yanlış negatif sonuçlara neden olabilir. Birincisi, problem yokken problem var sonucunun çıkması (yanlış
pozitiflik) ikincisi, problem varken bunun tespit edilememesi (yanlış negatiflik)’dir. Örneğin, analiz ettiğimiz
hücre kromozom sayısı açısından normal olarak bulunduğunda, aynı embriyoda başka bir hücrede kromozom
sayısı fazla olabilir ve biz bu embriyoyu yanlışlıkla normal olarak değerlendirebiliriz.
Ayrıca işlem sonucunda yöntemin çalışmaması ve sonuç verilememesi de bir ihtimaldir. Sayısal kromozom
bozuklukları açısından değerlendirilen kromozomlardaki bu yanlış tanı olasılığı ve değerlendirilemeyen
kromozomlarda bozukluk olması olasılığı nedeniyle biz CVS ya da AS ile doğum öncesi genetik tanı öneriyoruz.
CVS ve AS’ nin doğruluk oranları PGS den yüksek, yanlış tanı olasılıkları ise düşüktür. Ayrıca kromozomların
tamamı sayı ve yapı olarak incelendiği için daha bilgi verici yöntemlerdir.
Eğer embriyolarınızın çoğunda anormallik saptanırsa, rahme az sayıda embriyo aktarılabilir. Embriyolardan
hiçbirinin normal olmaması da olasıdır. Bu durumda embriyo aktarımı yapılamaz.
Mikro cerrahi ile embriyodan hücre çıkarmanın içerdiği riskler bilinmemektedir. Hayvan ve insan çalışmaları
hücre elde etmek için mikro cerrahinin gerekli olduğunu ve bu işlemin fetus gelişimini etkilemediğini
göstermektedir. Bununla birlikte bu işlem sınırlı sayıda insan embriyosunda uygulanmıştır ve herhangi bir
olumsuz etki bilinmemektedir. Hayvan çalışmalarında bir problem saptanmamıştır. Bilinen en büyük risk işlemin
başarısız olmasıdır. Ayrıca elde edilen yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar da risk oluşturur. Diğer riskler
işlem sırasındaki süreçte oluşabilecek, işlemden bağımsız gelişen genetik ve gelişimsel hasarlardır. Bu
olasılıklar nedeniyle gebeliğiniz dikkatli olarak izlenmelidir. Bu nedenle fetusun genetik analizine olanak veren
CVS veya AS yapılması önem taşımaktadır. Fetus ayrıca gelişimi ve büyümesi açısından ultrason ile takip
edilmelidir. Tüm işlemlerin normal olarak değerlendirilmesi gebeliğinizin normal olacağı güvencesini
verememektedir. Tekrarlayacak olursak, bu işlemin (PGS) amacı, sizin için risk oluşturabilecek belirli
kromozom bozukluklarının risklerini azaltmaya çalışmaktır.
Olası faydalar:
PGS kromozomal olarak normal embriyonun belirlenip anneye aktarılmasını sağlayarak, kromozom anomalisi
olan bir çocuğa sahip olma ya da bu nedenle düşük yapma olasılığını düşürmektedir. PGS aynı zamanda
embriyonun tutunma olasılığını da arttırabilir. İncelenen embriyo sayısının fazla olması bu faydaları da
arttıracaktır. Embriyo sayısı 6’ dan az ise, PGS işlemini iptal etmek daha uygundur. Bu karar siklusa
başlanmadan önce doktorunuzla tartışılmalıdır. PGS sağlıklı bir fetusa gebe kalma olasılığınızı arttırabilir. PGS
size düzenli IVF siklusları sırasında karşılaştığınız durumlar dışında her hangi bir ek fiziksel rahatsızlık
vermeyecektir.
Diğer seçenekler:
CVS, AS, ikili ve üçlü tarama testleri, detaylı ultrason incelemesi PGS yapılmayan durumlarda gebeliğin
prenatal olarak incelenmesinde kullanılabilecek yöntemlerdir. Eğer doktorunuz önermediyse PGS yaptırmak
zorunda değilsiniz. Yaşınız ve tıbbi öykünüz göz önüne alınarak tavsiye edilen prenatal testlerden birini
seçebilirsiniz. Bu testin risk, fayda ve yapılmadığı durumda önerilebilecek diğer seçenekleri doktorunuzla ve bir
tıbbi genetik uzmanıyla tartışabilirsiniz.
Ücretler:
PGT için, IVF işlemleri dışında ek bir ödenme yapılmaktadır. PGS işlemi yapılmadan önceki her hangi bir
zamanda fikrinizi değiştirebilir, işlemi yaptırmaktan vazgeçebilirsiniz.
Takip:
İşlem sonrası gebelik oluştuğunda CVS veya AS yapılması önerilir. Gebeliğinizi takip eden uzman sizi bu testin
yapılması için yakınınızdaki bir merkeze yönlendirebilir. Doğum öncesi genetik tanı yapılmadıysa, doğum
sırasında kordon kanından kromozom analizi yapılabilir. Elde edilen sonuçları bize ulaştırmanız, PGS sonrası
sonuçlarımızı takip edebilmemiz açısından önem taşımaktadır.