PRÉFECTURE DE …….

(A remplir par la préfecture – Valilik tarafından doldurulacaktır)
PRÉFECTURE DE …….
N° ETRANGER :
YABANCI KAYIT NO:
N° DOSSIER :
DOSYA NO:
Date dépôt de la demande :
Başvuru tarihi:
❑ 1ère demande
İlk başvuru
❑Réexamen
Yeniden inceleme talebi
DEMANDE D’ADMISSION AU SÉJOUR AU TITRE DE L’ASILE
SIĞINMACILAR İÇİN OTURMA İZNİ BAŞVURUSU
 Indications relatives à l’état-civil du demandeur
Başvuru sahibininnüfus bilgileri
1.3.
Nom :
Soyadı:
1.1.
1.2.
Prénom(s) :
Adı:
❑F
K
❑M
E
Nom de jeune fille pour les femmes mariées :
Kızlık soyadı (evli bir kadın ise):
1.3.
Date de naissance :
Doğum tarihi:
1.4.
1.5.
Lieu de naissance (pays et ville ) :
Doğum yeri (ülke ve şehir):
Nationalité :
Uyruğu:
1.6.
Nom et prénom du père :
Baba soyadı ve adı:
1.7.
Nom et prénom de la mère :
Anne soyadı ve adı:
1.8.
 Indications relatives à la famille du demandeur
Başvuru sahibinin ailesine yönelikbilgiler
2.1. ❑
2.6.
2.8.
Marié(e)
Evli
2.2.
❑Célibataire
Bekâr
Nom du conjoint le cas échéant :
Varsa, eşinin soyadı:
N° ETRANGER du conjoint le cas échéant :
Varsa, eşinin YABANCI kayıt numarası:
2.3.
❑ Veuf(ve)
Dul
2.7.
2.9.
2.4.
❑ Divorcé(e)
Boşanmış
❑Concubin
Resmi
nikâhsız eş
2.5.
Prénom du conjoint :
Eşinin adı:
Nationalité du conjoint :
Eşinin uyruğu:
Situation au regard du séjour :
Oturma izni durumu:
1/10
2.10.
2.12.
Date et lieu de naissance du conjoint :
Eşinin doğum yeri ve tarihi :
2.11.
Nombre d’enfants :
Çocuk sayısı:
2.13.
Lieu de résidence actuelle du conjoint :
Eşinin mevcut ikamet yeri:
dont entrés en France :
Fransa'ya giriş yapmış olan çocuk sayısı:
Indiquer tous les enfants
Çocuklar ile ilgili tüm ayrıntıları belirtin
2.14.
Nom
Soyadı
2.15.
Prénom
Adı
2.16.
2.17. Lieu de résidence
Nationalité, date et lieu de naissance
actuelle
Uyruğu, doğum tarihi ve yeri
Mevcut ikamet yeri
 Adresse où il est possible de vous adresser du courrier
Size posta yolu ile ulaşılabilecek adres
3.1.
3.2.
3.4.
Chez :
Sizi barındıran kişi:
N° _ _ _ _ _
No _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _
Posta kodu: _ _ _ _ _
Rue :
Sokak :
3.5. Ville :
Şehir :
3.3.
Attention : si vous choisissez l’adresse d’une association, elle doit être agréée par la préfecture et vous devez lui
demander de vous donner une attestation de domiciliation pour la préfecture.
Dikkat: Bir derneğin adresini seçerseniz, söz konusu dernek valilik tarafından onaylanmış olmalıdır ve valiliğe
verilmek üzere bu dernekten bir ikametgâh ilmühaberi talep etmelisiniz.
Condition de votre entrée en France :
Fransa'ya giriş koşulları:
4.
❑
Régulière : (passer à la rubrique )
Yasal yollardan: (lütfen bölüm 'e gidiniz)
❑ Irrégulière: (passer directement à la rubrique )
Yasa dışı yollardan: (lütfen doğrudan bölüm 'e
gidiniz)
5
2/10
 Documents justifiant de l’entrée régulière sur le territoire français
Fransa'ya yasal yollardan giriş yaptığınızı kanıtlayan belgeler
❑ Entrée avec visa
4.5.
4.2.
4.1.
❑ Passeport
Pasaport
4.3.
4.4.
4.9.
4.8.
❑Carte d’identité
Nüfus Cüzdanı
4.10.
4.11.
4.15.
N° :
Vizeli giriş
Date et lieu de délivrance :
Verildiği tarih ve yer:
4.6.
Date de fin de validité :
Son geçerlilik tarihi:
4.7.
N° :
Date et lieu de délivrance :
Teslim edildiği tarih ve yer:
Date de fin de validité :
Son geçerlilik tarihi:
N°, date et lieu de délivrance
Vize numarası, verildiği tarih ve yer
❑Entrée sans visa
Vizesiz giriş
❑Autre titre de voyage : préciser lequel
Başka bir seyahat dokümanı: Lütfen belirtin
………………………………………………………………..
4.12.
4.13.
N°, date et lieu de délivrance
Numarası, verildiği tarih ve yer
Date de fin de validité
Son geçerlilik tarihi:
Etes- vous ou avez vous été en possession d’un permis de séjour ou d’un visa d’entrée délivré par la France
ou par un autre Etat membre de l’Union européenne*, ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
Liechtenstein ?
Si oui, veuillez préciser la date et le lieu de délivrance, et la date de fin de validité :
4.14.
❑Document de
séjour / visa d’entrée
Oturma izni /giriş Fransa veya Avrupa Birliği üyesi*bir başka devlet veya İzlanda, Norveç, İsviçre veya Lihtenştayn tarafından
verilen bir oturma izniniz veya giriş vizeniz var mı?
vizesi
Varsa, lütfen verildiği tarihi ve yeri ve son geçerlilik tarihini belirtin:
* Les Etats membres de l’Union européenne au 01.07.2013 sont : l’Allemagne,l’ Autriche ,la Belgique, la Bulgarie, Chypre, la
Croatie, le Danemark, l’Espagne, l’Estonie, la Finlande, la France, la Grèce, la Hongrie, l’Irlande, l’Italie, la Lettonie, la Lituanie,
le Luxembourg, Malte, les Pays-Bas, la Pologne, le Portugal, la Republique Tchèque, la Roumanie, le Royaume-Uni, la
Slovaquie, la Slovénie et la Suède.
* 01.07.2013 itibarı ile Avrupa Birliği'ne üye devletler şunlardır: Almanya, Avusturya, Belçika, Bulgaristan, Kıbrıs, Hırvatistan,
Danimarka, İspanya, Estonya, Finlandiya, Fransa, Yunanistan, Macaristan, İrlanda, İtalya, Letonya, Litvanya, Lüksemburg,
Malta, Hollanda, Polonya, Portekiz, Çek Cumhuriyeti, Romanya, İngiltere, Slovakya, Slovenya ve İsveç.
3/10
 Indications sur les conditions de l’entrée en France
et les itinéraires de voyage à partir du pays d’origine
Fransa'ya giriş koşullarınız ve geldiğiniz ülkeden Fransa'ya seyahat
ederken kullandığınız güzergâhlar ile ilgili bilgiler
Date de départ du pays d’origine et/ou de provenance :
Menşe ülke ve/veya geldiğiniz ülkeden ayrıldığınız tarih:
5.1.
5.3.
Pays traversé
Geçtiğiniz ülkeler
5.2.
5.7.
Date d’entrée
Giriş
yaptığınız
tarih
5.6.
5.4.
Date
de sortie
Çıkış
yaptığınız
tarih
Conditions de franchissement des frontières
(point de passage autorisé
ou en évitant les contrôles)
Sınırı nasıl aştınız? (resmi geçiş noktasından
geçerek veya kontrol noktalarından
geçmeden)
5.5.
Moyens de transports
Kullandığınız taşıma
araçları
France
Fransa
 Autres informations
Diğer Bilgiler
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
Demandes d’asile antérieures :
Önceki sığınma talepleriniz:
Avez-vous déjà sollicité l’asile en France ?
Daha nce Fransa'dan sığınma talebinde bulundunuz mu?
6.3.
❑OUI
EVET
6.4
❑NON
HAYIR
Préciser où et quand :
Nerede ve ne zaman başvuruda bulunduğunuzu belirtin:
Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
Aynı adla mı yoksa başka bir adla mı başvuruda bulundunuz( lütfen kullandığınız adı belirtin)?.
Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?
Bu başvuru ile ilgili bir karar verildi mi?
6.5. ❑OUI
6.6. ❑Rejet
❑Octroi de protection
EVET
Ret
Koruma altına alma
6.8. ❑NON
HAYIR
6.9. ❑Je ne sais pas
Bilmiyorum
6.7.
Date de cette décision :
Bu kararın alındığı tarih:
4/10
Avez-vous déjà sollicité l’asile dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse ou au
Liechtenstein ?
❑OUI
❑NON
Avrupa Birliği üyesi başka bir devletten veya İzlanda'dan, Norveç'ten, İsviçre'den veya Lihtenştayn'dan sığınma talebinde bulundunuz
mu?
❑EVET
❑HAYIR
6.10.
Préciser où et quand :
Nerede ve ne zaman sığınma talebinde bulunduğunuzu belirtin:
Sous le même nom ou sous un autre nom (préciser lequel)?
Aynı adla mı yoksa başka bir adla mı başvuruda bulundunuz( lütfen kullandığınız adı belirtin)?.
Une décision a-t-elle été prise sur cette demande ?
❑OUI
❑Rejet
❑Octroi de protection
Date de cette décision :
❑NON
❑Je ne sais pas
Bu başvuru konusunda bir karar alındı mı?
❑EVET
❑Ret
❑Koruma altına alma
Karar tarihi:
❑HAYIR
❑Bilmiyorum
Membres de famille résidant en France ou dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou en Islande, en Norvège, en Suisse
ou au Liechtenstein
Fransa'da veya Avrupa Birliği üyesi bir başka devlette veya İzlanda, Norveç, İsviçre veya Lihtenştayn'da ikamet eden aile fbireyleri
Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Soyadı:
Adı:
Doğum tarihi ve yeri:
Lien de parenté avec vous :
Sizinle olan akrabalık bağı:
Nationalité :
Uyruğu:
Statut de résidence :
Oturma izni durumu:
Nom :
Soyadı:
Prénom :
Adı:
Date et lieu de naissance :
Doğum tarihi ve yeri:
Lien de parenté avec vous :
Sizinle olan akrabalık bağı:
Nationalité :
Uyruğu:
Statut de résidence :
Oturma izni durumu:
Lieu de résidence (pays, ville) :
İkamet ettiği yer (ülke, şehir):
Lieu de résidence (pays, ville) :
İkamet ettiği yer (ülke, şehir):
Langue(s) comprise(s) :
Anladığı dil(ler):
Je soussigné(e) certifie sur l'honneur que :
❑Les renseignements me concernant dans le présent questionnaire sont exacts.
❑Le guide du demandeur d'asile et l'information sur les règlements communautaires m'ont été remis.
❑La copie de l'entretien individuel permettant de déterminer l'Etat membre responsable m'a été remise.
Aşağıda imzası bulunan, ben:
5/10
❑ İşbu soru cevap formundaki şahsıma ait bilgilerin doğru olduğunu,
❑ Sığınmacı kılavuzu ve Avrupa Topluluğu yönetmelikleri ile ilgili bilgilerin tarafıma teslim edildiğini,
❑ Sığınma başvurumdan sorumlu olacak üye Devletin belirlenmesini sağlayan bireysel mülakat suretinin
tarafına teslim edildiğini
şerefim ve namusum üzerine doğrularım.
Fait le :
Düzenlendiği yer:
A la préfecture de :
Valiliği
SIGNATURE :
İMZA:
ENTRETIEN INDIVIDUEL à remplir par la préfecture
Valilik tarafından doldurulacak BİREYSEL MÜLAKAT
FORMU
PROCESSUS DE DÉTERMINATION DE L’ÉTAT MEMBRE RESPONSABLE
SIĞINMA BAŞVURUSUNU İNCELEMEKLE SORUMLU ÜYE DEVLETİN BELİRLENMESİ SÜRECİ
Date d’entrée en France :
Fransa'ya giriş tarihi:
Pays traversés déclarés :
Başvuru sahibinin geçtiğini beyan ettiği ülkeler:
Identification EURODAC :
EURODAC kodu:
Le relevé de vos empreintes digitales fait état d’un ou plusieurs pays européens traversés. Pouvez-vous préciser
les dates d’entrée et la durée du séjour dans chaque Etat membre :
Parmak izi kayıtlarınıza göre, bir veya birden fazla Avrupa ülkesinden geçtiğiniz anlaşılıyor.. Lütfen,Üye
ülkelerden her birine giriş tarihinizi ve söz konusu ülkelerdeki kalış sürelerinizi belirtiniz.
PAYS/ÜLKE
DATES/TARİHLER
DURÉE DU SEJOUR/KALDIĞINIZ SÜRE
1. Etes-vous entré(e) sur le territoire de l’Union européenne, de l’Islande, du
Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avec votre famille ?
1. Avrupa Birliği, İzlanda, Lihtenştayn, Norveç veya İsviçre topraklarına ailenizle
birlikte mi giriş yaptınız?
2. Êtes-vous entré(e) sur le territoire de l'Union européenne, de l’ Islande, du
Liechtenstein, de la Norvège ou de la Suisse avant votre famille?
2.Avrupa Birliği, İzlanda, Lihtenştayn, Norveç veya İsviçre topraklarına ailenizden
önce mi giriş yaptınız?
OUI
NON
EVET HAYIR
OUI
NON
EVET HAYIR
6/10
3. Avez-vous déjà sollicité l'asile dans un de ces pays ?
3. Bu ülkelerden birinden sığınma talebinde bulundunuz mu?
OUI
NON
EVET HAYIR
4. Votre demande est-elle en cours d’examen ?
4. Başvurunuzun incelenmesine devam ediliyor mu?
OUI
NON
EVET HAYIR
5. Votre demande est-elle rejetée ?
5. Başvurunuz reddedildi mi?
OUI
NON
EVET HAYIR
6. Avez-vous été reconduit dans votre pays d’origine ?
6.Ülkenize geri gönderildiniz mi?
7. Si vous avez répondu oui à la question 6, à quelle date ?
7. Altıncı soruya evet yanıtını verdiyseniz, hangi tarihte ülkenize geri gönderildiğinizi
belirtin.
8. Avez-vous rejoint volontairement votre pays d’origine ?
8. Ülkenize kendi isteğinizle mi geri döndünüz?
9. Si vous avez répondu oui à la question 8, à quelle date ?
9. Sekizinci soruya evet yanıtını verdiyseniz, hangi tarihte ülkenize geri
döndüğünüzü belirtin.
10. Etes-vous titulaire d’un visa délivré par un autre Etat membre ?
10. Başka bir Üye Devlet tarafından verilmiş bir vizeniz var mı?
OUI
NON
EVET HAYIR
11. Etes-vous titulaire d’un titre de séjour délivré par un autre Etat membre ?
11. Başka bir Üye Devlet tarafından verilmiş oturma izniniz var mı?
OUI
NON
EVET HAYIR
12. Avez-vous des documents probants à fournir (originaux) ?
12. Beyanlarınızı kanıtlar nitelikte belgeleriniz var mı (belge asılları)?
OUI
NON
EVET HAYIR
OUI
NON
EVET HAYIR
OUI
NON
EVET HAYIR
Le demandeur d’asile peut donner toutes informations complémentaires :
1 – sur sa présence sur le territoire des Etats membres depuis son départ de son pays d’origine,
2 – sur la présence éventuelle de membres de sa famille, de proches ou autres parents, dans les Etats membres.
Başvuru sahibi:
1 – Kendi ülkesinden ayrıldığı tarihten itibaren Üye Devletlerin topraklarında geçirdiği süre,
2 –Ailesi, yakınları veya diğer akrabalarının Üye Devletlerin topraklarında geçirdiği süre,
hakkında her türlü ek bilgi verebilir.
7/10
RÉSUMÉ DE L'ENTRETIEN INDIVIDUEL
BİREYSEL MÜLAKAT ÖZETİ
8/10
Liste des pièces à présenter à l’appui de votre demande
(article R. 741-2 du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit
d’asile)
Vous devez présenter à l’appui de votre demande d’admission au séjour :
1) le formulaire ci-joint, lisiblement rempli en français, daté et signé. Les champs  à  sont obligatoires ;
2) quatre (4) photographies d’identité de face, tête nue, de format 3,5 cm x 4,5 cm, récentes et parfaitement
ressemblantes ;
3) l’indication d’une adresse où il est possible de vous faire parvenir toute correspondance :
 si vous disposez d’un logement à votre nom : original et copie d’une quittance ou d’une facture d’électricité
ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si vous choisissez l’adresse d’un tiers : une attestation sur l’honneur signée par le tiers selon laquelle il
accepte de recevoir votre courrier, copie de sa pièce d’identité, original et copie d’une quittance ou d’une
facture d’électricité ou de téléphone fixe, datant de moins de trois mois ;
 si votre choix se porte sur une association : celle-ci doit avoir été agréée par arrêté préfectoral; vous devez
présenter une attestation de domiciliation postale établie par l’association moins de quinze jours avant le
dépôt de votre demande en préfecture.
4) si vous les possédez : actes de naissance (le vôtre et celui des membres de votre famille qui vous
accompagnent), document d’identité et/ou de voyage avec lesquels vous êtes entré en France.
Başvurunuzu desteklemek üzere ibraz edeceğiniz belgelerin listesi
(Yabancıların ülkeye girişi,ikameti vesığınma başvurusuna yönelik
düzenlemeler getiren kanunun R.741-2 sayılı maddesi)
Sığınmacı olarak oturma izni başvurunuza aşağıdaki destekleyici belgeleri ilave etmelisiniz:
1) Fransızca dilinde ve okunaklı bir şekilde doldurulan, tarih ve imza atılan, ilişikteki form. Bölüm  ila 'in
doldurulması zorunludur;
2) Başınız açık olarak önden çekilmiş, 3,5 cm x 4,5 cm formatında yeni ve size tamamen benzeyen dört (4) adet
vesikalık fotoğraf;
3) Sizinle her türlü yazışmanın yapılabileceği bir adres bilgisi:
 Kendi adınıza bir konutunuz var ise: Son üç aya ait bir kira ödeme makbuzunun veya bir elektrik veya sabit
telefon faturasının aslı ve sureti;
 Üçüncü bir şahsın adresini belirtmeyi tercih ederseniz: Üçüncü şahsın posta gönderilerinizi almayı kabul
ettiğine dair yeminli ve bu şahıs tarafından imzalanmış bir belge, son üç aya ait bir kira ödeme makbuzunun
veya bir elektrik veya sabit telefon faturasının aslı ve sureti;
 Tercihiniz bir derneğin adresini belirtmek yönünde ise: Söz konusu dernek valilik tarafından onaylanmış
olmalıdır. Valiliğe başvurduğunuz tarihten en az on beş gün önce dernek tarafından tanzim edilmiş posta
adresi oluşturma belgesini sunmalısınız.
4) Varsa: Doğum kayıt örneği (sizinki ve size refakat eden aile fertlerinize ait olanlar), Fransa'ya giriş
yapmanıza olanak tanıyan kimlik ve/veya seyahat belgesi.
9/10
Dépôt de la demande
Başvuru dosyasının teslimi
Vous devez vous présenter le plus rapidement possible
à la préfecture de (adresse)
En kısa sürede (adresindeki) valiliğe başvurmanız gerekmektedir.
Aux jours et horaires suivants (à préciser par la préfecture)
(à adapter si réception sur rendez vous)
Aşağıdaki tarih ve saatte (valilik tarafından belirtilecek) şahsen başvurmalısınız
(randevu almak gerekiyorsa uyarlanmalıdır)
CE DOCUMENT :
1 - NE GARANTIT PAS L'AUTHENTICITÉ DE L'IDENTITÉ DU DEMANDEUR
D'ASILE
2 - NE VAUT PAS AUTORISATION DE SÉJOUR
BU BELGE:
1 – BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİĞİNİN GERÇEKLİĞİNİN GARANTİSİ DEĞİLDİR
2 – FRANSA'DA OTURMA İZNİ YERİNE GEÇMEZ
10/10