Prostat Kanseri Olgu Sunusu

Prostat Kanseri
Olgu Sunusu
Dr. Çağatay Göğüş
Dr. Bülent Günlüsoy
Dr. Hakan Gemalmaz
Dr. Emre Tüzel
Dr. Şeref Başal
Olgu
•65 y erkek hasta
•PSA: 11.2 ng/ml
•Gleason Skoru: 3+4=7
•3/12 odakta, korların %15-35’inde
•TRUS Volüm: 55 cc
•Klinik Evre: her iki lobda sertlik (cT2b)
Olgu
Dr. Çağatay Göğüş
Hastalığın gerçek boyutu için
ne söylenebilir?
İlave tetkik istermisiniz?
Partin Table Lookup
Organ Confined: 14(11-17)
Extraprostatic Extension: 47(40-53)
Seminal Vesicle Invasion: 17(12-24)
Lymph Node Invasion: 22(15-30)
All numbers represent predictive probabilities with a 95 percent confidence interval; ellipses indicate lack of sufficient data
to calculate probability.
Kattan Nomogram
Yaş: 65
PSA: 11.2 ng/ml
Gleason Skoru: 3+4=7
Klinik evre: T2b (UICC 1997)
T2c (UICC 1992)
Pozitif odak: 3/12
http://www.mskcc.org/applications/nomograms/prostate/PreTreatment.aspx
Extent of Disease Probability
Organ Confined Disease
34%
Extracapsular Extension
49%
Seminal Vesicle Invasion
19%
Lymph Node Involvement
6%
4789 hasta
Belirgin “upgrading”
≤6 to ≥7
7 to ≥8
Tüm grup: 28.2%
≥10 odak: 28.7%
Literatürde %40’a kadar
Chun FKH et al. BJU Int: 98: 329, 2006
20
Tetkikler
•Kemik sintigrafisi
•MRI
•CT
•PET
•Diğer
Kemik sintigrafisi
• Metastaz yok
Bilgisayalı Tomografi
• LAP yok
• sağ tarafta olası kapsül dışı yayılım
MRI
Capsular extension
Sensitivit
y
Abdominal
Endorectal
50%
57%
Specificity
72%
96%
Seminal vesicles
Sensitivity
Specificity
Accuracy
Abdominal
45%
80%
76%
Endorectal
91%
99%
98%
Accuracy
63%
80%
Olgu
Dr. B. Günlüsoy
En uygun Tedavi nedir?
Tedavi alternatifleri nelerdir?
Tedavi Seçenekleri
• Tek başına Radikal Retropubik Prostatektomi
• Tek başına Radyoterapi (RT)
• Tek Başına Hormonoterapi (HT)
• HT+RT
• HT+RRP (Neoadjuvant veya Adjuvant)
• HT+RRP+RT
• İzlem ?
Tek Başına RT
10 yıl içinde biyokimyasal başarısızlık görülme
oranı: %70-90
Zietman AL 1995
Kuban DA 1995
Tek başına RT Yaşam Süreleri
Evre
10 Yıl
(%)
15 Yıl (%)
Stanford
Üniversitesi
T3
35
18
M.D.
Anderson
T3
45
31
Washington
Üniversitesi
T3
42
-
Tek Başına RT Sonuçları
• Düşük lokal kontrol
• Düşük hastalıksız sağ kalım
• Uzak relapslar halen problem
• Sistemik yaklaşım gerekliliği
Lokal Kontrol ve Uzak Metastaz Gelişme Riski
Coen JJ. et al. JCO, 20: 3199, 2002
RT+Neoadjuvan HT Beklenen
Kazançlar
• Işınlanan alanın küçülmesi ve dozun arttırılabilmesi:
• HT ile prostat volümünde %37 azalma dolayısıyla
verilecek ışında %15-20 azalma.
• Çevre dokuların (rektum, mesane) alacağı ışında %15-30
azalma
• Evre düşürme (Down Staging): sistemik yayılım
azalacak (?), uzak relaps problemi azalacak
• Radyasyonun etkileyeceği koloniler azalacak:TCD50
• Apopitoziste artış ve süperaditif hücre öldürme etkisi
RTOG 8531 ve RTOG 8610
• RT vs. NHT+RT birlikte
• RT:65-70Gy
•
•
•
•
•
•
Daha iyi/uzun
lokal kontrol
uzak metastaz olmaksızın yaşam süresi
hastalıksız sağkalım
biyokimyasal rekürrensiz yaşam
5 yıllık genel yaşam süreleri: %75 vs. %71 (p=0.5)
• Alt grup analizi: Gleason 2-7 en fazla fayda gören
hastalar
Pilepich MV 1997 ve 1998
Faz III EORTC Çalışması
• Uzun süreli HT+RT vs. tek başına RT
• Goserelin Asetat ilk günden itibaren 3 yıl süre ile
devamlı+ 70 Gy Radyasyon vs. 70 Gy Radyasyon
tek başına
• 412 değerlendirilebilir hasta
Bolla M ,The Lancet, 2002
Genel Yaşam Süresi
N: 415
5 y OS: %78 vs %62; p= 0.0002
5 y cDFS: %74 vs %40; p< 0.0001
Bolla M et al. Lancet, 360: 103, 2002
Biyokimyasal Olarak Hastalıksız Yaşam
Süresi
N: 415
5 y OS: %78 vs %62; p= 0.0002
5 y cDFS: %74 vs %40; p< 0.0001
Bolla M et al. Lancet, 360: 103, 2002
Risk kategorilerine göre klinik
hastalıksız yaşam
Radyoterapi ile T3 Hastalıkta Tedavi Sonuçları
Olgu
Dr. Hakan Gemalmaz
Böyle bir olguda Radikal
prostatektominin yeri nedir?
Yüksek Risk-Lokal İleri Evre
Hastalıkta RRP
RRP Sonrası Biyokimyasal Hastalıksız Sağkalım
Bianco FJ, Jr., et al. Urology;66:83, 2005
Klinik T3 Hastalıkta RRP Sonrası Hastalığa
Özgü Sağkalım
pT2 (n:223)
pT3-4 (n:391)
N: 841
Ort izlem: 10.2 yıl
Hast. Özgü Sağkalım:
5y: %95
10y: %90
15y: %79
N+ (n:227)
Ward JF., et al.
BJU Int;95:751,
2005
RRP
cT3a
235 hasta
median izlem: 70.6 ay
pT2: %23.5
LN+: %8.5
CS+: %33.5
OS
CSS
bPFS
cPFS
5 yıl
%95.9
%98.7
%59.5
%95.9
10 yıl
%77
%91.6
%51.1
%85.4
Hsu CY et al. Eur
Urol, 2006
RRP
RRP patolojisi
patolojisi
•
•
•
•
•
•
•
•
Prostat dokusu + seminal
veziküller: 50 gr
Prostatik adenokarsinoma
Gleason 3+4=7 (tersiyer grade
yoktur)
Kapsül ve periprostatik invazyon
Bilat SV invazyonu
Cerrahi sınırlar intakt
LN negatif
pT3bN0
Olgu
Dr. Hakan Gemalmaz
Böyle bir olguda RT+HT’nin
RRP’ye daha üstün olduğuna
dair bilimsel bir veri var mı?
Bu aşamada hastalığın olası
seyri nasıldır?
RT vs RP : 20 yrs-survival outcomes
FU 20 yrs - 3159 pts cT1-2 - 1980-1997
All
Tewari, Urology 2006
Low risk
PT
RT
WW
Intermediate
risk
High risk
15-yrs overall survival outcomes
RP vs RT vs WW
Surgery
RT
WW
P. Albertsen, J Urol 2007
RRP ile T3 Hastalıkta Tedavi Sonuçları
EAU Guidelines 2009
Farklı Serilerde Tedavi Sonuçları: RT/RRP
Reference
Treatment
5y OS
10y OS
5y CSS
10y
CSS
5y
cPFS
10y
cPFS
5y
bPFS
10y
bPFS
Roach*
Group 2
RT
82%
50%
94%
75%
-
-
-
-
Roach
Group 3
RT
68%
32%
83%
62%
-
-
-
-
Roach#
Group 2
RT + HT
76%
62%
(8y)
93%
89%
(8y)
Roach
Group 3
RT + HT
79%
61%
(8y)
93%
88%
(8y)
Bolla 2002
RT
62%
-
79%
-
40%
Bolla
RT + HT
78%
-
94%
-
74%
Hsu
RRP
95.9%
77%
98.7%
91.6%
95.9%
85.4%
59.5%
51.1%
*1557 pts, IJROBP 2000
# 364 pts
Adjuvan-Salvage Tedavi
Dr. Emre Tüzel
•Gerek var mı?
• Varsa Hangisi?
• Ne zaman?
EORTC 22911: RRP-Adjuvan RT vs İzlem
5 yıllık
Biyokimyasal progresyonsuz sağkalım: %74 vs %52.6
Klinik progresyonsuz sağkalım: %91.2 vs %81
Bolla M et al. Lancet 366:572, 2005
EORTC 22911: RRP-Adjuvan RT vs İzlem
N: 972
Colette L et al., Eur J Cancer 41: 2662, 2005
SWOG 8794 Adjuvant RT
• N= 425
• Postop ART (60-64 Gy) vs observation
• Median f-u 10.6 years
Treatment
Metastasis
or death
ART
% 36
Median
P
metastasisfree survival
14.7 y
0.06
Obs
% 43
13.2 y
Thompson et al: JAMA, 296: 2329, 2006
RRP+Adjuvant Hormonal Therapy in pT3b PCa
Zincke H., et al, J Urol, 166: 2208, 2001
6401 hasta / 953 pT3-4 hasta
10y sistmk progresyonsuz sağkalım:
10y hastalığa özgü sağkalım:
10y genel sağkalım:
%95 vs %90; p< 0.001
%98 vs %95; p= 0.009
%84 vs %83; p= 0.427
HT başlama zamanı PSA > 0.4 ng/ml ise fayda yok
Siddiqui SA et al. J Urol, 179:1830, 2008
“Early Prostate Cancer” Çalışması
PFS
OS
N: 8113
Median izlem: 7.4 yıl
McLeod DG et al. BJU, 97:247, 2005
Adjuvant Flutamide after RP
p=0.0041
p=0.92
HR : 0.51 (0.32- 0.81)
HR : 1.04 (0.53- 2.02)
Wirth M, Eur Urol 2004
RRP + Adjuvan
Hormonal Tedavi
ECOG çalışması
Median izlem: 11.9 yıl
Median progresyonsuz
sağkalım: 13.9 yıl vs 2.4 yıl
Median Hastalığa özgü
sağkalım: henüz erişilmedi vs 12.3 yıl
Messing EM et al.
Lancet, 7: 472, 2006
Salvage Radiotherapy
• N=1540 , Median dosage: 64.8 Gy
Salvage RT
6 y progression-free rate
Overall
% 32
PSA ≤ 0.5
% 48
PSA : 0.51-1.0
% 40
PSA: 1.01-1.5
%28
PSA > 1.5
%18
Stephenson et al: JCO, 25: 2035, 2007
28
Salvage Radiotherapy
PSA < 0.5
PSA: 0.51-1.0
PSA. 1.01-1.5
PSA> 1.5
Stephenson et al: JCO, 25: 2035, 2007
KILAVUZLAR NE DİYOR ?
• EAU kılavuzu
• NCCN
Dr. Şeref Başal
GATA Üroloji AD
EAU Kılavuzu-2009
Radikal prostatektomi (RP)
Endikasyonları
Düşük ve orta riskli lokalize prostat kanserli hastalar (cT1b-T2 ve Gleason skoru 2-7 arası ve
PSA<20) ve yaşam beklentisi 10 yıldan fazla
Kanıt seviyesi
1b
Rölatif endikasyonları
T1a hastalığı olanlar ve yaşam beklentisi 15 yıldan fazla olanlar veya Gleason skoru 7 olanlar
3
Düşük hacimli yüksek riskli lokalize prostat kanserli seçilmiş hastalarda (cT3a veya Gleason
skoru 8-10 veya PSA>20)
3
Multimodal tedavide bir seçenek olarak iyi seçilmiş yüksek riskli lokalize prostat kanseri olan
hastalar (cT3b-T4 N0 veya herhangi bir T N1)
3
Öneriler
T1-T2 hastalık tedavisinde kısa süreli (3 ay) GNRH analoglarıyla neoadjuvan tedavi önerilmekte
1a
Preoperatif potensi olan düşük riskli ekstrakapsüler hastalığı olanlarda (T1c, Gleason skoru<7
ve PSA<10 ng/ml veya partin tablolarına bakın) sinir koruyucu cerrahi uygulanabilir
3
T2a hastalığı olanlarda tek taraflı sinir koruyucu yöntemler bir seçenek olabilir
4
EAU Kılavuzu-2009
Yüksek riskli lokalize hastalıkta RP
cT3a PCa, Gleason skoru 8-10 veya PSA>20 ng/ml olan seçilmiş hastalarda uygun bir tedavi seçeneği
Lenf nodu tutulumu sık olduğundan şayet RP yapılırsa genişletilmiş pelvik lenfadenektomi de yapılmalıdır.
Hasta moltimodal yaklaşımlar konusunda da bilgilendirilmelidir. Olumsuz tümör özelliği varlığında (pozitif cerrahi sınır,
ektrakapsüler yayılım, seminal vezikül invazyonu), iyileşme dönemininden sonra adjuvan RT uygun olabilir.
Kanıt
seviyesi
Patolojik evresi T3 N0 M0 olan hastalarda radikal prostatektomi sonrası hemen eksternal radyasyon
uygulanması biyokimyasal ve klinik hastalıksız sağ kalımı arttırır.
1
Bir alternatif seçenek de biyokimyasal başarısızlık olduğunda (fakat PSA 1 ng/ml üzerine çıkmadan)
radyasyon uygulamasıdır.
3
T3-4 N0 M0 lokal ilerlemiş prostat kanserinde WHO 0-1 performans statüsüne sahip hastalara 3 yıllık
ardışık ve adjuvan hormonal tedaviyle eksternal radyoterapi genel olarak sağkalımı arttırmaktadır
1
T2c-T3 N0-x ve Gleason skoru 2-6 olan hasta grubunda radyoterapi öncesi ve esnasında kısa süreli ADT
uygulamasının hastalıksız sağ kalım üzerine olumlu etkisi olabilir
1b
Çok yüksek riskli prostat kanserinde, ciddi komorbiditenin eşlik etmediği c-pN1 M0 hastalarda eksternal
pelvik radyasyon ve hemen akabinde uygulanan uzun dönem adjuvan hormonal tedavinin hastalıksız
sağkalıma, hastalığa spesifik başarısızlığa metastatik başarısızlığa ve biyokimyasal kontrolüne olumlu
etkisi vardır
2b
EAU Kılavuzu-2009
Definitif radyoterapi
Kanıt seviyesi
Lokalize prostat kanserinde , T1c-T2c N0 M0, hatta cerrahiyi reddeden genç hastalarda da
olmak üzere IMRT ile birlikte veya tek olarak 3D-CRT önerilmektedir. Bu uygulamadan düşükorta ve yüksek riskli hastaların fayda gördüğüne dair kuvvetli kanıt vardır.
2
Yüksek riskli hastalarda radyoterapi öncesi ve sırasında kısa süreli ADT sağ kalımı olumlu
etkilemektedir.
2a
cT1-T2a, Gleason <7 (veya 3+4), PSA< 10 ng/ml, prostat hacmi < 50 ml, TUR-P hikayesi
olmayan ve IPSS iyi olan hastalarda bir seçenekte kalıcı implantlarla transperineal interstisyel
braki terapidir.
2b
Patolojik evresi T3 N0 M0 olan hastalarda radikal prostatektomi sonrası hemen eksternal
radyasyon uygulanması biyokimyasal ve klinik hastalıksız sağ kalımı arttırır.
1
Bir alternatif seçenek de biyokimyasal başarısızlık olduğunda (fakat PSA 1 ng/ml) üzerine
çıkmadan) radyasyon uygulamasıdır.
3
T3-4 N0 M0 lokal ilerlemiş prostat kanserinde WHO 0-1 performans statüsüne sahip hastalara
3 yıllık ardışık ve adjuvan hormonal tedaviyle eksternal radyoterapi genel olarak sağkalımı
arttırmaktadır
1
T2c-T3 N0-x ve Gleason skoru 2-6 olan hasta grubunda radyoterapi öncesi ve esnasında kısa
süreli ADT uygulamasının hastalıksız sağ kalım üzerine olumlu etkisi olabilir
1b
Çok yüksek riskli prostat kanserinde, ciddi komorbiditenin eşlik etmediği c-pN1 M0 hastalarda
eksternal pelvik radyasyon ve hemen akabinde uygulanan uzun dönem adjuvan hormonal
tedavinin hastalıksız sağkalıma, hastalığa spesifik başarısızlığa metastatik başarısızlığa ve
biyokimyasal kontrolüne olumlu etkisi vardır
2b
NCCN Kılavuzu-2009
NCCN Kılavuzu-2009