genitoüriner sistem tümörleri 2010 – 2011 seçme literatür

genitoüriner sistem tümörleri 2010 – 2011 seçme literatür

genitoüriner sistem
tümörleri
2010 – 2011
seçme literatür
Dr. Aydın Yavuz
PROG
Proton Radiation O
ncology Group
Literatürün
% 85’i:
PROG
Proton Radiation O
ncology Group
prostat ca
tarama
• Medyan izlem : 10 yıl
• 9565 ölüm; 164’ü Prostat Ca
• Komorbiditesiz grupta : tarama Prost Ca’ya bağlı mortaliteyi
azaltıyor
• en az 1 komorbidite varsa : tarama yararsız !
(HR=1.43; p=0.08)
prostat ca
korunma
Aspirin Meta-analiz
Risk azalması:
Kolorektal kanserde : % 59
Prostat Ca’da : % 48
prostat ca
korunma
Dutasterid (Avodart ® )
- BPH ilacı
- 5-α redüktaz inhibitörü : Dihidtrotestesteronu azaltır
Kanser insidansı :
- dutasterid % 20, placebo 25% (p<0.05, risk azalması %28).
Toksisite:
- dutasterid akut üriner retansiyonu azaltıyor (% 2 vs %7, p<0.05),
- ancak kardiyak yetmezlik riskini artırıyor (% 0.7 vs %0.4, p<0.05)
prostat ca
izlem mi ? cerrahi mi ?
• Medyan izlem: 12.8 yıl
• Prostat Ca’ya bağlı mortalite:
Cerrahi: % 14.6 İzlem: % 20.7 (p<0.05; RR:0.62)
Cerrahinin faydası : sadece 65 yaş altı olgularda !
prostat ca
• Retrospektif Cohort
• 6849 hasta, Yaş<70
• cT1-2,
• GS ≤ 7,
• PSA <20 ng/ml
İzlem : n=2021
Cerrahi : n=3399
RT: n=1429.
aktif izlem
Medyan İzlem : 8.2 yıl
10-yıllık Kansere Özgü Mortalite:
İzlem : % 3.6 vs Tedavi : % 2.7 (Cer: % 2.4, RT: %3.3).
Düşük riskte: % 2.4 vs % 0.7 (Cer: % 0.4, RT %1.8).
Orta riskte: % 5.2 vs % 3.6 (Cer: % 3.4, RT %3.8).
İzlem : Düşük riskli olguların büyük kısmı için
iyi bir seçenek !
prostat ca
aktif izlem
• Prospektif Cohort
• 450 izlem hastası
• cT1-2,
• GS ≤ 7,
• PSA <20 ng/ml
Medyan İzlem : 6.8 yıl
- OS : % 79
- 10-Y OS: % 68
ama 10-Y Kansere özgü Sağk: %97
10-Y bPFS: %87
- T2, GS:7  kötü risk
İzlem ile düşük oranda mortalite (%3) ve
PSA başarısızlığı (%13)
prostat ca
aktif izlem
290 izlem hastası
“Tanı sonrası PSA kinetiği kötü patolojiyi predikt
etmiyor ve yıllık izlem biyopsilerinin yerini
tutmuyor”
prostat ca
aktif izlem
• 769 olgu
• Medyan İzlem: 2.7 yıl (range: 15 yıl).
- Medyan sorunsuz sağkalım 6.5 yıl.
( 2-yıllık %81, 5-yıllık %59, 10-yıllık %41)
- % 33 olguda medyan 2.2 yılda yeni gelişme (% 73 Bx pozitifliği)
- Prostat Ca nedeniyle mortalite: % 0
- Çok düşük risk olgularda en iyi sonuçlar !
prostat ca
Neoadj. ve adj. andr. supresyonu
prostat ca
Neoadj. ve adj. andr. supresyonu
prostat ca
Neoadj. ve adj. andr. supresyonu
prostat ca
TROG : PSA’nın prognostik değeri
RT sonrası PSA nadir (nPSA):
• sağkalım için en güçlü prediktif faktör
• ted. Öncesi PSA, Gleason skor, T evresi ile korele
• sadece RT alanlarda belirgin yüksek
prostat ca
İleri yaş : AST + RT
comorbiditesiz
78 yaşlı hasta
(>73 y)
İntermediate ve
High Risk
Mortalite riski
70 Gy
% 41.4
70 Gy + AST
% 16.5
( HR: 0.36; p= 0.046 )
Prostat Ca Tarama programlarında
ileri yaş da yeralsın !
prostat ca
RT ve kısa süreli andr deprivasyonu
prostat ca
RT ve kısa süreli andr deprivasyonu
prostat ca
RT ve kısa süreli andr deprivasyonu
Median izlem : 9.1 yıl
prostat ca
intermedier riskte ADT + RT
1993-2008
815 hasta
75.6-78 Gy
intermediate risk : RT
n=327
intermediate risk : RT + < 6 ay ADT
n=218
düşük risk : RT
n=274
Sadece intermediate riskin
“Kötü” altgrubu
(T2c veya GS 4+3) için bDFS
avantajı var :
% 74  % 94
(HR: 0.234, p=0.05)
prostat ca
eşzamanlı ve adj. andr. ablasyonu
prostat ca
eşzamanlı ve adj. andr. ablasyonu
prostat ca
eşzamanlı ve adj. andr. ablasyonu
Medyan izlem : 9.1 yıl
prostat ca
neoadj. hormonoterapi süresi
prostat ca
neoadj. hormonoterapi süresi
prostat ca
prostat ca
andr. Supr. Süresi : PSA yanıtı
Subset analiz.
Hormon sonrası – RT öncesi PSA (HS-RÖ PSA) değerlendirmesi.
- HS-RÖ PSA <0.1 ise: bPFS 55%
- HS-RÖ PSA >0.1 ise: bPFS 49% (p<0.05),
- tedavi kolları arasında fark yok !
• Neoadj HT’ye biyokimyasal yanıt prognostik
• Ancak, Neoadj HT süresi prognostik değil !
prostat ca
kurtarma ADT zamanlaması
RTOG 85‐31
RT + Zoladex
T3‐4 N0‐1 veya pT3 RT + izlem 
relapsta zoladex
977 hasta
Erken
Hormonterapi !
Subset Analiz
Erken kurtarma: PSA <10, Geç Kurtarma: PSA >10.
“Erken kurtarma Toplam Sağkalımı artırıyor (HR 1.5, p<0.05),
ama kansere özgü sağkalımı etkilemiyor !”
prostat ca
ADT + RT
INTERGROUP STUDY
prostat ca
ADT + RT
• 1205 hasta
• T3-4 veya T2, PSA>40 veya T2, PSA>20, GS>7
• Medyan izlem: 6 yıl
• Ömür boyu ADT ± RT
• RT: 65-69
prostat ca
ADT
ADT+RT
7-Y DSS:
% 76
% 90
(HR: 0.57, p=0.001)
7-Y OS:
% 66
% 74
(HR: 0.77, p=0.031)
prostat ca
diğer yeni randomize çalışmalar
204 hasta
Low – intermediate risk
72 Gy/30 fr
2.4 Gy/fr
75.6 Gy/42 fr
1.8 Gy/fr
• Medyan izlem : 4.6 yıl
• 5 yıllık b-Lok Kontrol : % 96 vs % 92 (p=N.S.)
• Gr 2 GIS toksisite : % 11 vs % 5
• Gr 3 GIS toksisite: % 3 vs % 1
Kuban et al, ASTRO 2011
prostat ca
diğer yeni randomize çalışmalar
Yüksek riskli 168 hasta :
GS 8-10, PSA > 20 veya
şunlardan ikisi: PSA 11-20,
T2c ve üstü, GS 7
Tüm olgular : 9 ay Bikalutamid
+ LHRH agonisti almış
Medyan 32 ay izlem
Konvansiyonel RT
80 Gy ( 2 Gy x 40 fr)
3B-KRT
Hipofraksiyone RT
62 Gy ( 3.1 Gy x 20 fr)
3B-KRT
prostat ca
Tüm olgular
Yüksek riskli olgular
3-Y b-lokal kontrol : % 87 vs % 79 (p=0.03)
prostat ca
prostat ca
diğer yeni randomize çalışmalar
prostat ca
diğer yeni randomize çalışmalar
771
olgu
Medyan izlem : 7.1 yıl
RT+HT
RT
b-Failure (PSA > 0.4)
% 43
% 60
(p<0.01)
Prostat Ca mortalite
% 7.4
% 12.6
(p<0.04)
prostat ca
ADT : KVS toksisitesi
prostat ca
ADT : KVS toksisitesi
Kötü risk olgularda 3 yılllık ADT :
• kardiovasküler mortaliteyi artmıyor (RR: 0.91, p=0.34)
• prostata özgü mortaliteyi azaltıyor (RR: 0.69, p=0.001)
prostat ca
prostat ca
RT : geç toksisite
RTOG 94-06
prostat ca
RT : geç toksisite
RTOG
94-06
prostat ca
RT : geç toksisite
RTOG 94-06
1084 olgu
3. Doz düzeyi : (79.2 Gy; 1.8 Gy)
5. Doz düzeyi : (78 Gy; 2 Gy)
Gr 2‐3 GIS Gr 2‐3 GUS
% 11‐14
%18‐21
% 25‐26
%23‐28
“2 Gy den total 78 Gy lik şema 1.8 Gy den
benzer total dozlu şemaya göre daha toksik !”
prostat ca
prostat ca
HDR boost
• Faz 2 Çalışma
• 112/125 T1c-T3b (T3: 9%.)
• Eksternal RT 45/25 + HDR 19/2.
• Medyan izlem: 2.5 yıl
• Toksisite: Akut G3+ GU/GI : % 3,
Geç G3+ GU/GI : % 3
prostat ca
HDR boost
• 472 olgu
• PSA>10, GS>7, Evre>T2b
• %51 HT ( 6 aydan fazla)
• Medyan izlem: 8.2 yıl (0.4-17 yıl)
• 46 Gy pelvik RT + HDR boost
prostat ca
HDR boost
prostat ca
HDR boost
prostat ca
SBRT: ultra-hipofraksiyonasyon ile
doz eskalasyonu
prostat ca
SBRT: ultra-hipofraksiyonasyon ile
doz eskalasyonu
• GS: 2-6, PSA ≤ 20 veya GS: 7, PSA ≤ 15,
≤ T2b, Prostat hacmi ≤ 60 cm3,
• Enema ve Fiducial markerlar
• Doz eskalasyonu: 45 Gy, 47.5 Gy, 50 Gy
prostat ca
SBRT: ultra-hipofraksiyonasyon ile
doz eskalasyonu
50 Gy düzeyine kadar Doz Kısıtlayıcı Toksisite (DLT): yok !
Gr 2+ GIS
% 20
Gr 2+ GUS
%35
PSA kontrolü : % 100 (nadir +2 ng/ml)
prostat ca
proton ted
PROG
Proton Radiation Oncology Group
prostat ca
PROG
• T1b-2b, PSA ≤ 15, HT yok
• 70.2 Gy (n=197) vs
79.2 Gy (n=195)
• Tüm olgulara : 50.4 Gy 3B KRT
Düşük doz proton boost: 19.8 Gy
Yüksek doz proton boost: 28.8 Gy
• İzlem : 8.9 yıl
prostat ca
PROG
Medyan İzlem: 8.9 yıl
• 10-Y bPFS: düşük doz % 68 vs. yüksek doz % 83 (p<0.05).
Düşük-risk olgularda: % 72 vs % 93 (p<0.05);
Orta-risk olgularda: % 58 vs. % 70 (p=0.06).
• Toplam Sağkalımda: fark yok (78% vs 83%)
• Gr 2 + geç toksisite : düşük-doz % 29 vs. yüksek-doz (% 39 )
• Gr 3+ geç toksisite : iki kolda da % 2
• uzun süreli izlemde düşük-risk olgularda
yüksek doz proton ted ile terapatik avantaj !
prostat ca
Kurtarma RT
Retrospektif
PSA yükselmesi olan 519 olgu
Median İzlem: 11.3 yıl
Kurtarma RT : tüm mortaliteyi azaltıyor (HR 0.5, SS)
prostat ca
Cerrahi mi ? RT mi ?
• Prostatektomiyi seçen: 66 olgu, BRT’yi seçen: 102 olgu
• 5 yıl sonra HRQOL değerlendirmesi
BRT kolu: daha iyi üriner ve seksüel skorlar
daha iyi hasta memnuniyeti
Barsak ve hormon skorlarında fark yok
prostat ca
yaşam kalitesi
Egsersiz yapan hastalarda :
- yağsız kitle artar,
- kas gücü artar,
- yürüyüş hızı artar,
- yaşam kalitesi artar,
- yorgunluk azalır
Egzersiz ile AST ‘ye bağlı yan etkilerde azalma !
mesane ca
definitif RT mi ? cerrahi mi ?
Retrospektif 458 hasta
10-Y OS :
RT : %22,
Rad Sistektomi : %24 (p>0.05)
mesane ca
cerrahi ?
mesane ca
ileri yaşta cerrahi ?
mesane ca
RT mi ? kemoRT mi ?
• 10-Y lokorejyonel relaps: CMV- %39 vs CMV+ %40 (NS),
• 10-Y metastazsız sağk :
• 10-Y toplam sağk :
CMV- % 23
vs
CMV+ % 33 (p<0.05),
CMV- % 30 vs CMV+ %36 (p<0.05).
• Cerrahi (ölüm riskinde % 26 azalma), Radyoterapi (ölüm riskinde %20 azalma)  benzer
• Toksisite: kemo-mortalitesi : %1, operatif mortalite %3.7
Neoadjuvant CMV sağkalımı artırır  standart tedavidir !
mesane ca
selektif mesane koruyucu yaklaşım
• 93 olgu
• Medyan izlem : 3 yıl
93 olgu. Medyan izlem : 3 yıl
• İndüksiyon sonrası yanıt (T0, Ta, or Tcis) : TC kolunda %87 vs FC kolunda %79.
• Tam yanıt (T0) : TC kolu: %72 vs FC kolu: %62.
• 4 yılda mesaneli yaşam: TC kolu: %73 vs FC kolu: %69.
• indüksiyonda Gr 4 toks: TC kolu: 4 vs FC kolu: 1
• Adj KT sırasında Gr 4 toks: TC kolu: 11 vs FC kolu: 15
(çoğu toksisite renal veya hematolojik)
İki indüksiyon rejimi de
tolerabilite, yanıt ve mesane
korunumu açısından etkili !
Adjuvan KT lerde tolerabilite
azalıyor.
mesane ca
mesane koruyucu yaklaşım : QL
Faz 2.
51 cT2-T4 olgusu.
Medyan İzlem : 8 yıl
İndüksiyon RT 45/25 + eşzamanlı
cisplatin/5-FU,
8-Y Toplam Sağk % 36
(cerrahiye aday olgularda : %45),
2 hf sonra sistoskopi.
8-Y mesane Korunumu : % 67
Eğer pCR  konsolidasyon RT 18/10 +
eşzamanlı cisplatin/5-FU.
mesane korunmuş olgularda :
1,2,3 yıl sonra: EORTC QLQ-C30 ve LENTSOMA.
3. yılda tam fonksiyonel mesane : %100
3. yılda seksüel fonksiyon korunumu : % 79
testis seminom (evre 1)
risk gözeten yaklaşım
Prospektif 227 olgu
‐ Medyan izlem 34 ay. 84 olgu (37%) risk faktörü yok : İzlem
yok ‐ İzlem grubunda 16 relaps (7%) 44 olgu (19%) Tm > 4 cm : İzlem Tm > 4 cm 25 olgu (11%) rete testis + : İzlem
rete testis + 74 olgu (33%) Tm > 4 cm ve rete testis + : 2 kür Carbo
Tm > 4 cm ve rete testis + 3 yr DFS : 88% (izlem), 98% (Karbo). Tüm relapslar retroperitoneal
Tüm nüksler KT ile hastalıksız ve sağ
Toplam sağk : % 100
Evre 1 seminom için risk gözeten yaklaşım mantıklı:
2 risk için Karbo, 0-1 risk için : izlem !
testis seminom (evre 1)
RT mi ? KT mi ?
• Medyan izlem : 6.5 yıl
• 5-Y RFS : % 94.7 (karbo) vs % 96.0 (RT); HR 1.25.
• RT kolunda seminoma bağlı 1 ölüm
• AUC 7 dozu alanlarda Relapssız sağkalım: %96.1
• AUC 7 almayanlarda 92.6% (p=0.08).
• Karşı testiste germ hücreli tm : karbo kolunda 2, RT kolunda : 15 ; HR 0.22)
Tek doz karbo RT den non-inf bir tedavi ve 2. GCT’yi azaltır !
böbrek ca
postop RT’nin rolü ?
7 randomize Kontrollü Çalışma, 735 hasta.
Radikal Nefrektomi vs Radikal nefrektomi + post-op RT
Lokorejyonel kontrolde artma !
DFS ve OS’a katkı : yok !
Eski RT teknikleri !
PROG
Proton Radiation O
ncology Group