Astım Eğitim Slaytları 1,2,3,4 ve 5 Konular

ASTIM TANI ve TEDAVİSİ
TANIM
Nöbetler şeklinde öksürük, dispne, hışıltılı
solunum, göğüste tıkanıklık yakınmaları
Diffüz, değişken, genellikle reverzibl hava
yolu obstrüksiyonu
Bronş aşırı duyarlılığı
Kronik hava yolu inflamasyonu
EPİDEMİYOLOJİ
Görülme sıklığı:

Yeni Zelanda, Pasifik adaları; >%20

Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri,
Eskimolar; <%1

Avrupa; %5-10

Türkiye; Çocuk %5-10
Erişkin %2-6
ETYOPATOGENEZ
GENETİK
FAKTÖRLER
ÇEVRESEL RİSK
FAKTÖRLERİ
TETİKLEYİCİLER
İNFLAMASYON
Havayolu
hiperreaktivitesi
Diffüz reversible havayolu
obstrüksiyonu
REMODELLİNG
SEMPTOMLAR
RİSK FAKTÖRLERİ

Kişisel Faktörler; genetik, atopi, bronş hiperreaktivitesi,
obezite, cinsiyet, etnik köken

Çevresel Faktörler;
• Astım oluşumuna neden olan; allerjenler, meslek,
sigara, hava kirliliği, solunum yolu infeksiyonları,
parazitik infeksiyonlar, sosyoekonomik durum, aile
büyüklüğü, diyet, ilaçlar, obezite
• Astım ataklarına veya yakınmaların sürmesine yol açan;
allerjenler, ev içi ve dışı hava kirliliği, solunumsal
infeksiyonlar, egzersiz, hipervantilasyon, hava
değişimleri, sülfürdioksit,besinler, katkı maddeleri,
ilaçlar, psikolojik etkenler, sigara, irritanlar
İÇ
İÇ ORTAM
ORTAM HAVA
HAVA
KİRLİLİĞİ
KİRLİLİĞİ
ALLERJENLER
ALLERJENLER
RİSK FAKTÖRLERİ
MESLEKLER
MESLEKLER
DIŞ
DIŞ ORTAM
ORTAM HAVA
HAVA
KİRLİLİĞİ
KİRLİLİĞİ
RİSK FAKTÖRLERİ: Allerjenler
ev tozu akarları
ev hayvanları
hamam böcekleri
küf mantarları
polenler
RİSK FAKTÖRLERİ: Meslekler
RİSK FAKTÖRLERİ:
Dış Ortam Hava Kirliliği
RİSK FAKTÖRLERİ:
Sigara, İç Ortam Hava Kirliliği
Sigara (özellikle çocukluk çağında
maruziyet ile astıma yatkınlık
oluşturan bir etkendir)
Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar,
oda spreyleri, boya ve ciladan
kaynaklanan gazlar
İç ortamda irritan maddelerle
(çamaşır suyu, tuz ruhu) temizlik
TETİKLEYİCİLER
Allerjenler
Sigara
Ev içi ve dışı hava kirliliği, irritanlar
Egzersiz, hiperventilasyon
Enfeksiyonlar
Kronik üst solunum yolu hastalıkları
İlaçlar
Besinler, katkı maddeleri
Gastroözofagial reflü (GÖR)
Psikolojik faktörler
TANI: Anamnez
Astım Semptomları
Nefes darlığı
Öksürük
Hışıltılı / hırıltılı solunum
Göğüste sıkışma, baskı hissi
TANI : Anamnez
Semptomların Özellikleri
Tekrarlayıcı karakterde; nöbetler halinde
Daha çok gece ve/veya sabaha karşı
Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya
kaybolur
Yakınmaların olmadığı dönemler vardır,
mevsimsel değişkenlik gösterebilir
Bazı faktörlerle (allerjen, irritan, egzersiz, viral
infeksiyon, stres vs.) uyarılır
Astım tanısında dikkate alınması
gereken sorular
Hışıltılı solunum öyküsü var mı?
Geceleri öksürük var mı?
Egzersiz sonrası hışıltılı solunum ya da öksürük
oluyor mu?
Tetikleyicilere bağlı olarak hışıltılı solunum ya da
öksürük oluyor mu?
Soğuk algınlığı göğsüne iniyor ya da iyileşme 10
günden uzun sürüyor mu?
Semptomlar astım ilaçları ile düzeliyor mu?
ASTIMA EŞLİK EDEN DURUMLAR
Rinit (~ %75 olguda)
Sinüzit (~ %45 olguda)
Nazal polip (~%10 olguda)
Analjezik intoleransı (~%30 olguda)
AYIRICI TANI
Yaygın hava yolu obstrüksiyonları
KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit,
kistik fibroz, reaktif hava yolu
disfonksiyonu sendromu
Lokal hava yolu obstrüksiyonları
Kronik rinosinüzit, GÖR, ACE blokerleri ile
oluşan öksürükler, sol kalp yetersizliği
TANI: Fizik Muayene
Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir.
Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi,
ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda
ronküs olabilir.
Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon,
siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları
kullanımı bulunabilir.
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1 /FVC<%75 ,FEV1, PEF)
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
 Erken Reverzibilite


Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan
hastalarda tanıya yardımcıdır.
FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra
hastaya kısa etkili beta-2 agonist (400µg: 4 puf
salbutamol veya 1000µg: 4 puf terbutalin) inhale
ettirilir.

15-20 dk sonra ölçümde FEV1başlangıca göre
%12 veya 200ml, PEF %20 artmışsa test pozitif
kabul edilir.
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
 Geç Reverzibilite
İki haftalık oral prednizolon (20-40 mg/g)
veya 6-8 hafta uygun doz inhaler steroid
tedavisi sonrası ölçülen FEV1’de tedavi
öncesine göre %15 düzelme saptanması
pozitif test olarak kabul edilir.
Olgu
23 y erkek hasta
İki yıldır sabahları ve eforla nefes darlığı,
hırıltı, öksürük
Burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı
10 gün önce gripal enfeksiyon geçirmiş ,nefes
darlığı ve hırıltılı solunum o zamandan beri
devam ediyor
Fizik muayenede sibilan ronküsler
Solunum Fonksiyon Testi
PrebronBeklenen kodilatör
FEV1 (/L)
2.95
FVC (L)
3.79
FEV1/FVC (%)75
Postbronkodilatör
1.26(%43) 1.52(%52)
2.24(%59) 2.66(%70)
56
57
Reverzibilite:
260 ml
TANI: Solunum Fonksiyon Testleri
 Havayolu obstrüksiyonunun
gösterilemediği durumlarda;
PEF değişkenliği:
1. Aşağıdaki formülde sabah akşam değişkenliği %20 üzerindeyse
.
astım lehine kabul edilir
PEF Değişkenliği =
Maksimum PEF - Minimum PEF
X100
1/2 x (Maksimum PEF + Minimum PEF)
2. Bir hafta içerisinde ölçülen en düşük sabah prebronkodilatör
PEF değerinin hastanın en iyi PEF değerine oranı (Min % Max)
PEFmetre kullanımı
İbre sıfıra getirilir
Hastanın elleri ibreyi engellememelidir
Hastaya derin bir nefes alması söylenir
PEFmetreyi ağzına alıp hızla üflemesi
söylenir
Aynı işlem 3 kere tekrarlanıp en yüksek
değerin kaydedilmesi söylenir
En az 2 hafta sabah ve akşam ölçümleri
kaydedilmelidir
Olgu
30 y erkek hasta
Bir yıldır çeşitli kokular ve sigara dumanı ile
nefes darlığı var
Sigara içmiyor
Fizik muayene normal
SFT normal
Olgunun PEFmetre takibi
TANI: PA Akciğer Grafisi
Kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez
Diğer hastalıkları ekarte etmek veya
komplikasyonları değerlendirmek amacıyla
çekilir.
Genellikle normal olup, ataklarda
hiperinflasyon bulguları vardır.
TEDAVİNİN AMAÇLARI
Kronik semptomları önlemek
‘Normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak
Normal günlük yaşantıyı sağlamak
Astım ataklarını önlemek
İlaç yan etkilerinden kaçınmak
TEDAVİ PROGRAMI
Hasta eğitimi
Tetikleyici etkenlerin uzaklaştırılması
Hastalığın ağırlığının ve kontrol
durumunun belirlenmesi
Uzun süreli tedavi için plan yapılması
Atak için tedavi planı yapılması
Hastanın düzenli takibi
HASTANIN EĞİTİMİ
Astım hastalığı hakkında açıklama
İlaçların türleri ve etkileri
İnhalasyon tekniği
Çevrede alınacak önlemler
Semptomlar artarsa ne yapılması gerektiği
Yazılı tedavi planı konusunda bilgilendirme
ASTIM İLAÇLARI
Kontrol Edici İlaçlar
İnhale ve sistemik
steroidler
Uzun etkili beta-2
agonistler
Lökotrien reseptör
antagonistleri
Uzun etkili teofilin
Anti IgE
Semptom Giderici
İlaçlar
Kısa etkili beta-2 agonistler
Sistemik steroidler
Teofilinler (İ.V. Formları)
Antikolinerjikler
İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları
İLAÇ
Düşük Doz
(μg)
Orta Doz
(μg)
Yüksek Doz (μg)
Beklametazon
dipropionat(CFC)
250-500
500-1000
1000-2000
Beklametazon
dipropionat(HFA)
100-200
200-400
400-800
Budesonid
200-400
400-800
800-1600
Flutikazon
propionat
100-250
250-500
500-1000
Siklesonid
80-160
160-320
320-1280
Mometazon
200
400
800
İNHALER KULLANIM NEDENLERİ
İstenen yerde etki oluşur
Daha az dozda ilaç yeterli olur
Daha az yan etki oluşur
Kronik astımda tedavi prensipleri
Hiç tedavi almamış olguda başlangıç
tedavi astım ağırlığına göre,
Tedavi altındaki olguda ise astım
kontrolüne göre düzenlenmelidir.
Tedavi öncesi astım ağırlık sınıflaması
TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER
Semptomlar
Hafif
intermitan
< Haftada 1
Ataklar dışında
asemptomatik,
normal PEF
Hafif
persistan
> Haftada 1
Ancak her gün değil
Orta persistan
Her gün
Fiziksel aktivitede
etkilenme
Ağır persistan
Sürekli
Günlük aktivitede
kısıtlanma
Noktürnal
Semptomlar
FEV1 veya PEF
≤ Ayda 2
Beklenenin ≥ % 80
Değişkenlik < % 20
> Ayda 2
Beklenenin ≥ % 80’i
Değişkenlik % 20 - 30
> Haftada 1
Sık
Beklenenin % 60 – 80’i
Değişkenlik > % 30
Beklenenin ≤ % 60’ı
Değişkenlik > % 30
Ağırlığa göre tedavi
Hafif Astım
Orta Astım
Kontrol edici tedavi
Kontrol edici tedavi
1. Seçenek: Düşük doz IKS
2. Seçenek: Lökotrien
reseptör antagonisti
Semptom giderici tedavi
Gereğinde kısa etkili beta
agonist
İlk seçenek: Düşük doz IKS
+ uzun etkili beta2 agonist
Diğer seçenekler:
Orta doz IKS
Düşük doz IKS + lökotrien
reseptör antagonisti
Düşük doz IKS + teofilin
Semptom giderici tedavi
Gereğinde kısa etkili beta
agonist
TTD Astım Rehberi 2009
Kontrol değerlendirmesi
Kriter
Kontrol (hepsi)
Kısmi kontrol (biri /
herhangi bir haftada)
Gündüz
semptomları
Yok (<2 kez /
hafta)
>2 kez / hafta
Aktivite
kısıtlaması
Yok
Var
Gece semptomları Yok
Var
Kurtarıcı ilaç
kullanımı
Yok
>2 kez/ hafta
SFT (PEF. FEV1)
Normal
<%80 (beklenen veya
kendi en iyi değeri)
Ataklar
Yok
1 veya daha fazla / yıl
Kontrolsüz
Herhangi bir
haftada
kısmi kontrol
kriterlerinden
≥3
Haftada 1 kez
TTD Astım rehberi 2009
Azalt
Kontrole dayalı tedavi
Kontrol Düzeyi
Tedavi Planı
Sürdür / basamak azalt
Kısmi kontrol
Basamak artır
Artır
Kontrol
Kontrolsüz
Kontrol sağlayana kadar basamak artır
Atak
Atak tedavisi
Azalt
Basamak 1
Artır
Tedavi Basamakları
Basamak 2
Basamak 3
Basamak 4
Basamak 5
Eğitim ve çevresel kontrol
Gereğinde hızlı
etkili β2 agonist
Gereğinde hızlı etkili β2 agonist
Birini seç
Düşük doz IKS
Kontrol edici ilaç
seçenekleri
LTRA
Birini seç
Düşük doz IKS +
LABA
Orta veya yüksek
doz IKS
Düşük doz IKS +
LTRA
Düşük doz IKS +
Teofilin
Bir veya daha
fazlasını ekle
Orta veya yüksek
doz IKS + LABA
LTRA
Bir veya ikisini
ekle
Sistemik steroid
Anti-IgE
ASTIM ATAĞI

Astımlı hastalarda nefes darlığı, öksürük,
hırıltılı/hışıltılı solunum, solunum güçlüğü ya
da göğüste tıkanıklık gibi yakınmaların ortaya
çıkması veya bu yakınmaların birkaçının
birlikte giderek artması ile, solunum
fonksiyonlarında bozulmaların oluşmasına
akut astım atağı denir.
ATAK NEDENLERİ
Yetersiz tedavi
Tetiği çeken etkene maruziyet
Riskli hasta grubunda bulunma
Daha önce hayatı tehdit edici atak geçirme

Geçen yıl 2’den fazla hastaneye yatma ve acile başvuru

Ayda bir kutudan fazla kısa etkili beta agonist tüketme

Oral steroidi kullanıyor veya yeni kesmiş olma

Ek kardiovasküler veya akciğer hastalığı

Psikiatrik problem veya hastalık

Çeşitli nedenler ile tanı ve tedavi hizmetlerine ulaşamama
ASTIMDA ATAK AĞIRLIĞI
HAFİF
ORTA
AĞIR
Cümleler
Kısa cümleler
Kelimeler
Huzursuz olabilir
Çoğunlukla
huzursuz
Çoğunlukla
huzursuz
Artmış
Artmış
>30/dk
Yardımcı
solunum kasları
Genellikle YOK
Genellikle VAR
Genellikle VAR
Torakoabdominal
paradoks sol.
Hışıltılı solunum
Ekspirasyon
sonunda
Belirgin
Belirgin
Sessiz akciğer
<100/dak
100-120/dak
>120 dak
Bradikardi
PEF
>%80
%60-80
<%60
SaO2
>%95
%95-91
<%91
<45 mmHg
<45 mmHg
>45 mmHg
Konuşma
Bilinç
Solunum hızı
Nabız
PaCO2
HAYATI TEHDİT
EDEN
Çok huzursuz
/Konfüzyon
ASTIM ATAK TEDAVİSİ
İlk Tedavi:
Oksijen (SaO2> %90 tutacak biçimde)
İnhale kısa etkili β2 agonist (SABA), ilk 1 st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf
1 saat sonra değerlendirme (FM, PEF, SaO2 ve gerekirse diğer testler)
Orta atak
PEF %60-80
Orta düzeyde yakınmalar
Tedavi
Oksijen
Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik
4-8 puf saat başı
Oral steroid
Ağır atak
PEF <%60
Ciddi yakınmalar
İlk tedaviye yanıtsız
Tedavi
Oksijen
Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik
Sistemik steroid
IV Magnesium
1-2 saat sonra değerlendirme
İYİ YANIT
KISMİ YANIT
YANITSIZ
Evde Tedavi
Hastaneye yatır
Yoğun Bakıma Yatır
ASTIM ATAK TEDAVİSİ
HAFİF
ORTA
HAYATI
TEHDİT
EDEN
AĞIR
Nedene yönelik maruziyetin ortadan kaldırılması veya tedavisi
Kısa etkili β2 agonist (nebül veya hazne ile ölçülü doz inhaler)
İpratropium bromide (nebül veya ÖDİ)
Sistemik steroid
SaO2>%95 olacak şekilde nasal O2
i.v. Magnezyum
Teofilin infüzyonu
Mekanik ventilasyon
İNHALER İLAÇLARIN KULLANIM
TEKNİKLERİ