editörıyal yorum atriyal septal defektlerin ve patent foramen ovalenin

editörıyal yorum atriyal septal defektlerin ve patent foramen ovalenin

TJIC Volume:10 Number:3 August 2006
TGKD Cilt: 10 Sayý: 3 Aðustos 2006
EDÝTÖRIYAL YORUM
ATRÝYAL SEPTAL DEFEKTLERÝN VE
OVALENÝN PERKÜTAN KAPATILMASI
PATENT
FORAMEN
Prof.Dr. Kenan Övünç
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalý, ANKARA
GÝRÝÞ
William Rashkind 1970 lerde atriyal septal defektlerin (ASD) perkütan yolla kapatýlmasýna öncülük
etmiþ olup, ilk uygulama 1974 de Jim Lock tarafýndan yapýlarak 1976 da yayýnlanmýþtýr1. Rashkind
patent duktus arteriosus týkayýcý zemininde Jim Lock
Clamshell’i, 1989 yýlýnda geliþtirmiþ ve uygulamaya
koymuþtur. Benzer zamanlarda Sideris “Buttoned”
(Düðmelenmiþ) cihaz ile klinik çalýþmalara
baþlamýþtýr2,3. Daha sonra Das Angel Wing ve Babic
AsDas cihazlarý geliþtirilmiþtir. Sonraki birkaç yýlda
kullanýmý kolaylaþtýran 4 major cihaz ortaya çýkmýþtýr.
Bunlar CardioSEAL4 STARFlex5 her ikisi de dakron
yamalý Clamshell’den geliþtirilmiþ), nitinol tel aðýrdan oluþturulan kendi merkezli (self-centering)
Amplatzer septal occluder6, çok ince PTFE’den oluþan
Helex occluder7dýr.
Ýlk kendi-merkezli cihaz olan Amplatzer septal
týkayýcý ayný nitinol aðýnýn devamý olan sol atriyal
disk, bel ve sað atriyal diskten oluþmuþ olup disklerin
içinde polyester dokuma mevcuttur. Cihaz itici/çekici
tel kablo ucuna vidalanmakta olup8-9 F giriþ kýlýfýndan
geçebilmektedir. Kýlýfý içinden dýþarýya itildiðinde
diskler hemen þekillenmekte olup, tüm aþamalar
cihazýn istenerek býrakýlmasýna kadar geri dönüþümlüdür. 1997 de Masura ve ark. eriþkinleride içeren 30
olgusunda (sekundum tipi ASD çapý ortalama 14 mm
(7-19mm)) iþlem esnasýnda ve sonrasýnda komplikas-yon geliþmediði bildirildikten sonra, cihazýn
yaygýn kullanýmý özellikle Avrupa da, 2002 den
sonra ise ABD de baþlamýþtýr.
Ülkemizde, eriþkinde sekundum tipi ASD’de ilk
Amplatzer uygulamasý tarafýmdan Mart 2001 de
yapýlmýþ olup ilk 2 yýl içinde kapatýlan 5 ASD olgusunun sonraki uzun dönem takiplerinde önemli aritmi,
venöz oklüzyon, perforasyon, tekrarlayan þant
geliþmemiþtir.
Amplatzer týkayýcý uygulanabilmesi (ve adý geçen
diðer cihazlarýn) için uygun ve yeterli, cihazý taþýyabilecek, septal kalýntý (rim) olmasý gereðinin yeni jeneras-yon Sideris patch (yama) cihazý ile büyük oranYazýþma adresi: Prof.Dr. Kenan ÖVÜNÇ
Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalý, ANKARA
Telefon: 0312 305 17 80
da aþýlabildiði otör tarafýndan bu sayýdaki
makalesinde belirtilmektedir8. Ayný sunu ile 60 ASD,
25 perimembranöz VSD, 15 PDA, 5 sol atriyal
appendisk kapatýlmasýnýn sonuçlarý düþük komplikasyon oraný ile sunulmaktadýr. Dikiþsiz ve çerçevesiz olan bu cihazýn, ilk 24 saatte geri alýnabilir olmasý
da önemli avantaj saðlamaktadýr. Sideris EB, diðer
cihazlarla kapatýlmasý mümkün olmayan mitral yetmezliði olmayan primum ASD lerde, anormal venöz
dönüþün eþlik etmediði sinüs venozus tipi ASD lerde,
geliþtirdiði bu yeni týkayýcýsýný kullandýðýný belirtmektedir. Bu cihazýn tek dezavantajý, 13 F lik geniþ kütlesi nedeniyle 25 kilogramýn altýndaki çocuklarda kullanýlamamasýdýr.
Bu geliþmeler ve bilgiler ýþýðýnda ve günümüzde
sekundum tipi ASD lerin (bazý olgularda pirimum
veya venosus tipi ASD), yüksek iþlem baþarýsý ve
düþük komplikasyon oranlarý ile kapatýlabilmesi
nedeni ile perkütan yol, cerrahi yola tercih edilmektedir. Týkayýcý cihazda trombüs oluþumu özellikle
Amplatzer cihazý ile %1 e inmiþ, ritim bozukluklarý,
cihaz embolisi, atriyal septumda cihazýn basýsýna
baðlý yýrtýlmalar veya kardiyak perforasyon çok az
sayýda rapor edilmiþtir. Yan yana olan defektler, tek
cihaz da kapatýlabildiði gibi birden fazla cihazla
uygun rimler varlýðýnda kullanýlabilmektedir. Ýþlem
esnasýnda transözefegal ekokardiyografinin (TEE)
veya üç boyutlu rekonstrüksiyonunun kullanýmý
intrakardiyal ekokardiyografiye tercih edilmektedir.
Çünkü, intrakardiyak ekokardiyografi için 12 F'lik
ikinci bir kýlýf gereksinimi A-V fistül geliþimini artýrmakta ve maliyetini yükselmektedir.
Patent
Foramen
Ovalenin
Perkütan
Kapatýlmasý: Gerçekten Gerekli mi?
Daha önce eriþkin kardiyologlar tarafýndan
önemsenmeyen patent foramen ovale (PFO), son on
yýl içinde paradoksik emboli riskini artýrmasý
düþüncesi ile önem kazanmýþtýr. Cerrahi gereksinimi
ortadan kaldýrmak için gündeme gelen perkütan
kapatmanýn ilk uygulamasýnda kullanýlan cihaz
Clamshell týkayýcýnýn bir versiyonu olan PFOStardýr
(Cardia, Minnesota, USA). Amplatzer ASD týkayýcýnýn
diskleri arasýndaki bel inceltilerek
oluþturulan
Amplatzer PFO týkayýcý, buluþu yapan Kurt Amplatz'ýn
TGKD Cilt: 10 Sayý: 3 Aðustos 2006
TJIC Volume:10 Number:3 August 2006
varlýðýnda 10 Eylül 1997 de Benhard Meier tarafýndan ilk olarak implante edilmiþtir9.
Sað taraftaki disk çaplarýna göre tanýmlanan 3
çeþit Amplatzer PFO týkayýcý mevcuttur: 18 mm, 25
mm, 35 mm. Sol taraftaki disk çaplarý ise 7 mm daha
küçüktür. Küçük cihazlar 8F, en büyüðü ise 9F kýlýf
gerektirir.
PFOStar cihazý ile 2 mm uzunluðundaki metalik
aks ile baðlantýlý kare þeklinde 2 ivalon yama ve
onlara destek oluþturan 2 þer nitinol telden oluþur,
10-12 F kýlýfa gereksinim duyan yeni jenerasyonlar 6
köþelidir.
Daha sonra geliþtirilen PFO týkayýcýlarý Helex septal týkayýcý ve çerçevesiz-dikiþsiz Sideris transkateter
patch cihazlarýdýr. Sideris "Button Seal" cihazý ise
günümüzde daha çok küçük defektlerde kullanýlmaktadýr. Derginin bu sayýsýndaki yazýsýnda, Sideris EB,
15 PFO olgusunda, yeni cihazýnýn sonuçlarýnýn
baþarýlý olduðunu bildirmektedir. Sideris EB yeni
cihazý ile, telli cihazlarda oluþabilecek tel kýrýlmasýnda, ikinci atriyal septal ve duvar delinmelerinin, cihaz
parça embolisi gibi komplikasyonlarýn, cihaz travmasýna ikincil aortik yýrtýlmalarýnýn önlenebileceðini
bildirmektedir10. Ayrýca, nikel komponentli disk
taþýyýcýlarýnýnda uzun dönemde koroner spazmý,
allerji, doku nekrozu, kanser gibi komplikasyonlarýnýn olabileceðini de vurgulamaktadýr11.
Helex PFO týkayýcý, son geliþtirilen cihaz olup
öðrenimi en zor olanýdýr (WL Gore, Arizone,USA).
Tirbüþon þekilli nitinol tele baðlanan PTFE yamadan
oluþur. Býrakýldýðýnda 15 ve 35 mm lik iki disk oluþturur. 9 F kýlýf gereklidir. Amplatzer gibi geri alýnabilir
ve kalp içinde tekrar denenebilir özelliktedir.
Günümüzde PFO kapatýlmasýnda en çok kullanýlan cihazlar 2000-2002 yýllarýnda ABD'de tek
seçenek olan CardioSEAL cihazý ve diðer ülkelerde
Amplatzer cihazýdýr. Amplatzer PFO týkayýcý 2002
den sonra ABD'de de kullanýlmaktadýr. CardioSEAL
ve yeni geliþtirlen STARFlex, öncüleri olan
PFOStar'dan eklenti telleri ve uç baðlantýlarýnda farklýlýk göstermektedir.
Uzun huni þeklindeki PFO larda Amplatzer PFO
veya Helex PFO cihazý kullanýmý daha iyi sonuçlar
oluþturmaktadýr9.
Uygulamada güçlük oluþturmamasý ve toplumda
yaklaþýk %25 oranýnda görülmesi nedeniyle bazý
merkezlerde PFO'nun perkütan kapatýlmasý uygulamalarý, tüm giriþimsel iþlemlerin %10 unu oluþturmaktadýr9. Gerçekten PFO'nun kapatýlmasý mutlak
gerekli midir?
Meier B, ilk 170 olgularýnda 5 farklý cihaz kullanmýþlar ve yedi yýllýk izlemlerinde geçici iskemik olay,
inme ve periferik emboli geliþme sýklýðýný yýlda %2
bulmuþtur9. Ayný otör Amplatzer PFO kullanýmý ile bu
oranýn daha da azalacaðýný öne sürmektedir. Bu
komplikasyon oranlarýnýn PFO nun doðal seyrinde
ise yýlda %5 oluþacaðý düþünülmektedir12. Ýki yýllýk bir
baþka takipte, kapatýlmamýþ PFO'larda kriptojenik
inme ve ölüm (geçici iskemik atak dýþýnda) aspirin
profilaksisi ile %9, warfarin profilaksisi ile %5 olduðu
bildirilmektedir13.
Kriptojenik inmede PFO kapatýlmasýnýn tekrarlayýcý olaylarý týbbi tedaviye göre önlediði düþünülse
de bu konuda yapýlmýþ randomize çalýþmalarýn
sonuçlarýný
beklemek
gerekmektedir9,14.
Kenan Övünç
ASD ve PFO’nun perkütan kapatýlmasý
Yürütülmekte olan 3 randomize ileriye dönük çalýþma bu konuya ýþýk tutabilecektir: Ýlki PFO týkayýcý ile
yapýlan PC çalýþmasý (425 hasta), ikincisi yine
Amplatzer PFO týkayýcý ile yapýlan RESPECT çalýþmasý
(300 hasta) ve üçüncüsü de CardioSEAL ile yapýlan
CLOSURE (1600 hasta) çalýþmasýdýr.
Uygulamanýn bir baþka yaný, deneyimin artmasý
ve cihazlardaki geliþmeler ile major iþlemsel komplikasyon riskinin %6 dan %1 e inmesidir. Yine de
sunulan en çok vaka olgusunu içeren bildiri de ilk 6
ayda %1.7 tromboemboli görülmesi ile 6 ayda
antitrombosit tedavinin önemini göstermektedir.
Daha az trombojenitesi olan Amplatzer týkayýcý
üzerinde trombüs geliþiminin diðerlerine göre belirgin þekilde az olduðu yapýlan TEE çalýþmalarýnda
gösterilmiþtir16,17.
Bu bulgular ýþýðýnda, kriptojenik inmenin ikincil
korunmasýnda özellikle Amplatzer PFO týkayýcý kullanýmýnýn, týbbi tedaviye üstün olduðunu düþünmek
yersiz olmayacaktýr. Fakat gençlerde spontan karotid
veya vertabral arter diseksiyonu, trombofili varlýðý,
yaþlýlarda ise aterotrombojenik emboli veya intermitent atriyal fibrilasyon varlýðý, giriþim öncesi ekarte
edilmelidir. Kliptojenik inmeden birincil korunma
için, PFO'nun perkütan kapatýlmasýný destekleyen
veriler oluþmamýþ olup sadece dalgýçlarda gerekliliði
söylenebilir.
KAYNAKLAR
1. King TD, Thompson SL, Steiner C et al. Secundum
atrial septal defect. Nonoperative closure durig cardiac catheterization. JAMA 1976; 235:2056-59.
2. Sideris
EB, Sideris SE, Fowlkes P et al.
Tranvenous atrial septal defects occlusion in piglets
with a buttoned double disc device. Circulation
1990; 81: 312-18.
3. Sideris EB, Sideris SE, Thanopoulos BD, et al.
Tranvenous atrial septal defects occlusion by the
“buttoned” device. Am J Cardiol 1990; 123: 191200.
4. Carminati M, Giusti S, Hausdorf G, et al. A
European multiuntric experience using the
CardioSEAL and StarFlex double umbrella devices.
Cardiol young 2000; 10:519-26.
5. Carminati M, Chessa M, Butera G, et al.
Transcatheter closure of atrial septal defects with the
StarFlex device. Journal InterCardiol 2001; 14:31924.
6. Masura J, Gavora P, Formanek A, et al.
Transcatheter closure of secundum ASD using the
new self-centering Amplatzer septal occluder. Cathet
Cardiovasc Diagn 1997; 42: 388-93.
7. Zahn EM, Wilson N, Cutright W, et al.
Development and testing of the Helex septal occluder.
Circulation 2001; 104: 711-16.
8. Sideris EB, Sideris CE, Stamatelopoulos SF, et al.
Transcatheter patch occlusion of experimental atrial
septal defects. Catheter Cardiovasc Interv 2002; 57:
404-47.
9. Meier B. Closure of patent foramen ovale: technique, pitfalls, complications and follow up.
Heart 2005;91:444-48.
10. Divekar A, Gaamangwe T, Shaiikh N, et al.
Cardiac perforation after device closure of atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder. J Am
TGKD Cilt: 10 Sayý: 3 Aðustos 2006
TJIC Volume:10 Number:3 August 2006
Coll Cardiol
2005; 45: 1213-18.
11. Sunderman FW. A review of the metabolism and
toxicology of Nickel. Ann Clin Lab. Science 1977; 81:
377-98.
12. De Castro S, Cartoni D, Fiorelli M, et al.
Morphological and functional characteristics of
patent foramen ovale and their embolic implications.
Stroke 2000; 31; 2407-13.
13. Mohr JP, Thompson JLP, Lazar RM, et al. A comporision of warfarin and aspirin fo the prevention of
recurrent ischemic stroke. New Engl J Med 2001;
345: 1444-51.
14. Khairy P, O’Donnell CP, Landzberg MJ.
Transcatheter closure versus medical therapy of
Kenan Övünç
ASD ve PFO’nun perkütan kapatýlmasý
patent foramen ovale and presumed paradoxical
thromboemboli. Ann Intern Med 2003; 139: 753-60.
15. Windecker S, Wahl A, Nedeltchev K, et al.
Comparision of medical treatment with percutaneous closure of patent foramen ovale in patients
with cryptogenic stroke. J Am Coll Cardiol 2004;
44:750-58.
16. Krumsdorf U, Ostermayer S, Billinger K, et al.
Incidence and clinical course of thrombus formation
on atrial septal defects and patent foramen ovale
closure devices in 1000 consecutive patients. J Am
Coll Cardiol 2004; 43: 302-9.
17. Anzai H, Child J, Natterson B, et al. Incidence of
thrombus formation on the CardioSeal and the
Amplatzer interatrial losure devices. Am J Cardiol
2001; 93: 426-36.