ritmi kontrol edin

Acil hekimleri
Diğer hekimler
HemĢireler
Tıp öğrencileri
Paramedikler
Kardiyopulmoner arrest halindeki hastanın CPR
algoritmine uygun bir Ģekilde ve erken dönemde
tedavisine
yönelik
giriĢimleri
yaparak,
koroner ve serebral perfüzyonu sağlamaktır.
yeterli





Kardiyak arrestin değerlendirilmesi,acil
tıp sistemi aktivasyonu (ATS)
Göğüs kompresyonu ile KPR
Otomatik Eksternal Defibrilasyon
Efektif ileri kardiyak yaşam desteği
Post kardiak arrest bakımı
TYD
Ġnsanoğlunun en eski sağlık sorunu…
Ġnsanoğlunun ortak ve tek ölüm yolu ?
TANIM
* Nabız (-),
* Uyaranlara cevap (-),
* Solunum (-), ya da agonal solunum
* Kardiyak mekanik aktivite yokluğu
* 10-15 sn. içinde Ģuur kaybı,
* 45 sn. sonra pupillerde dilatasyon,
* 1-3 dak. içinde solunum arresti,
* 4-6 dak. içinde beyinde irreversible hasar,
meydana gelir
ETYOLOJĠ
* Kalp hastalıkları
* Anestezikler-anestezi hataları
* Hipovolemi
* Hipoksi ve hiperkapni
* Hipotermi
* Kan katekolamin düzeyinin artması
* Ani hipotansiyon
* Bazı iĢlem ve uyarılar
* Hava embolisi
* Hastalıkların terminal dönemleri
* Suda boğulma
* Elektrik veya yıldırım çarpması
* Ġlaç ve zehirler
* Metabolik ve elektrolit değiĢiklikleri
Genellikle
Akut geliĢen iskemik ya da infarkta uğramıĢ
miyokard’a (Akut Koroner Sendrom) bağlı
ya da
Primer elektriksel bozukluğun tetiklenmesi
ile oluĢan Ölümcül Aritmiler’dir
TANI
Kesin tanı EKG'de ;
Asistoli
Ventriküler fibrilasyon (VF)
Ventriküler taĢikardi (nabızsız VT)
Elektromekanik disosiasyon (EMD, NEA)
ASĠSTOLĠ
* Prognoz oldukça kötü
* Genellikle uzamıĢ VF arrestleridir
* Pediatrik arrestlerde sık
Nabızsız Elektriksel aktivite = Elektromekanik Disosiasyon
* kalpte elektriksel aktivite (+)
* yeterli stroke volümü (-), nabız (-)
* monitörde ritm (+), fakat masaja devam
* Olası nedenleri düĢün ve tedavi et
* Ventrikül kasındaki karmaĢık elektriksel aktivite
*Ventrikülün
birçok
yerinde
birbiriyle
uyumsuz
depolarizasyon ve repolarizasyonlar
* Etkili kasılma (-)
* Düzensiz, dezorganize ritm (P, QRS, ST vb belirsiz)
* Hastane içinde CPR’a %88 yanıt (+)
* Ġyi yoğun bakımla taburculuk oranı %76
* Kardiyak arrestlerin en sık nedeni
* CPR’nun ABC’si bozulur (ilk defibrilasyon)
Nabızsız VT’de protokol VF’deki gibidir
* VF ve nabızsız VT’de baĢarı ↑
* Kardiyak arrest süresince
baĢarılı defibrilasyon Ģansı
her dk. % 2-7
azalır
* Defibrilasyon gecikirse;
VF dalga yükseklikleri giderek küçülür →
→ incelir→ terminal asistoli → Ölüm
Amaç
Pek çok yerinden aynı anda aĢırı elektriksel aktivite
çıkaran miyokardın tümüne yakın kısmını bir anda
depolarize ederek SA düğüme fırsat vermek
ĠLAÇ VE MALZEME
* Adrenalin
* Noradrenalin
* Ġzoproterenol * Dopamin
* Atropin
* Efedrin
* Kalsiyum tuzları
* Lidokain
* Propranolol
* Diüretikler
* Nitroprussid
* Nitrogliserin
* Tiopental
* Kas gevĢeticiler * Diazepam
* NaHCO3
* Heparin
* Ambu-Maske * ĠV sıvılar
* Endotrakeal tüp
* Morfin
* Laringoskop
* Defibrilatör
* O2 kaynağı (merkezi O2 veya O2 tüpü)
* Aspiratör
Endikasyonlar
* İlk defibrilasyona yanıtsız VF/Nabızsız VT
* Nabızsız Elektriksel Aktivite, Asistoli
Doz
1 mg iv puĢe her 3–5 dk bir
Tedbirler
Myokardiyal iskemi,
Anjina
Myokard O2 talebinde artış (kan P↑, kalp hızı↑)
↑ doz postresüssitasyon myokard disfonksiyonu
Endikasyonlar
*Semptomatik bradikardi ilk ilaç (Class I)
*Asistol veya bradikardik nabızsız elektriksel aktivite
(class IIb) ikinci ilaç (Epinefrinden sonra)
Doz
Asistol veya NEA’de 0.5 mg iv puşe
Max. doz 3 mg,
her 3-5 dk da tekrarla (asistol ısrarcıysa)
Tedbirler
Myokard O2 talebinde artış
Hipotermik bradikardide vermekten sakın
İnfranodal (tip II) AV blokta etkili olmaz
(paradoksik yavaşlama, pace hazır tutulmalıdır)


Defibrilasyon ve adrenaline cevap vermeyen nabızsız
VT/VF
Diğer:
◦ Dirençli supraventriküler taşikardi
◦ Paroksismal atrial fibrilasyon
◦ Semptomatik atrial flatter
◦ Kardiomyopatili hastalarda ventriküler disritmiler

Nabızsız VT/VF de
◦ 300mg amiodaron 20ml %5 Dekstroz içinde
◦ Gerekirse 150mg 20ml %5 Dekstroz içinde
tekrarlanır.

Class IB antiaritmiktir

Lokal anesteziktir

Ventriküler aritmilerde etkilidir

İskemik myokardda ventriküler ektopiyi suprese
eder.

Normal myokarda etki etmez

Dirençli nabızsız VT ve VF

Ventriküler kaynaklı aritmiler

Kardiak arrestte
◦ 1.0-1.5mg/kg (100mg) bolus
◦ Gerekirse 5-10 dk sonra
0.5-0.75mg/kg bolus tekrar
MAX DOZ 3mg/kg






Torsades de pointes
Mg eksikliği olan kardiak arrest
Mg eksikliği olan AMI
Serum Mg seviyesine bakılmaksızın standart tedaviye
refrakter VT/VF
Eklampsi
Torsades de pointes
Astım

Mg sülfat IV
◦ 1-2 gr (8-16mEq) 50-100ml %5 Dekstroz içinde 1-
2 dakikada

Hiperkalemi

TCA yüksek doz alımlarına sekonder arrest

Daha önceden var olduğu bilinen ağır metabolik asidoz

1mEq/kg IV puşe

Molar NaHCO3 %8.4
◦ 1mEq/ml
◦ 10 ml’lik ampuller
* Endotrakeal uygulama; normal dozun 2-2,5 katı 10 cc
izotonik ile sulandırılarak
* Adrenalin
* Diazepam
* Atropin
* Naloksan
* Lidokain
*
Midazolam
* Vazopresin
LMA : Laryngeal
mask airway
LMA-Fastrach ETT
ETC : Esophagealtracheal combitube





Körlemesine
ETE yapılamazsa,
Hızlı, basit ve kolay
Komplikasyon:
◦ Mide regürjitasyonu ve aspirasyon
◦ Laringospazm ve
◦ Yüksek havayolu basıncında hava kaçağı
Sıklıkla çocuklarda uygulanır
Yeterli-güvenli hava yolu (En ideal)
Solunum yolu izolasyonu
Aspirasyon riskini ↓







Travma (dil,
dudaklar, diş,
farenks, trakea)
Ösefagus veya ana
bronş entübasyonu
Hipoksemi, disritmi
Kanama, hematom
Vokal kord hasarı
Faringo-ösefageal
perforasyon
Gastrik
regürjitasyon
Endotrakeal entübasyon güçlükleri sebebiyle suni
solunuma 30 sn'den daha fazla ara verilmemeli
Komplikasyonlar
1.
2.
3.
Baş-boyun travmalı hastalarda spinal kord
zedelenmesi,
Yaşlı hastalarda havayolu açıklığını sağlamak
amacıyla başın aşırı derecede ekstansiyonu veya yana
çevrilmesine bağlı vertebrobaziler arter tıkanıklığına
bağlı beyin hasarı,
Özellikle entübe edilmeyen hastalarda; mide
dilatasyonu, mide rüptürü, mide içeriği aspirasyonu,
regürjitasyon.
4 Kosta ve sternum kırıkları,
5. Kostosternal ayrılma,
6. Pnomotoraks,
7. Hemotoraks,
8. Akciğer yaralanması,
9. Karaciğer yaralanması,
10. Dalak yaralanması,
11. Yağ embolisi



Belirgin irreversible ölüm bulgularının
olması (ölüm morluğu, ölüm katılığı)
Tıbben tedavisi imkansız durumlara bağlı
arrestlerde (dekapitasyon, major beyin
travması)
Tedavi edilemeyen hastalıkların terminal
dönemi



Hipotermiler ve donmalara bağlı kardiyopulmoner
arrestler.
Boğulmalara bağlı kardiyopulmoner arrestler.
Elektrik ve yıldırım çarpmalarına bağlı
kardiyopulmoner arrestler.
◦ Tanık olunan arest
◦ Hemen CPR
◦ Profesyonel yardımın hızlı gelmesi
◦ Çocuklarda uzamış CPR…
40U tek doz
Prekordial Thump :
Prekordial darbe Tanık olunmuş veya
monitorize edilmiş arrestlerde, ilk 30
saniyede yapılabilir. (Class IIB)
NABIZSIZ ARREST
-TYD akış şemasını uygula
-varsa oksijen verin
-monitör/defibrilatöre bağlayın
RİTMİ KONTROL EDİN
Şoklanabilir (VF,VT)/şoklanamaz
*1 kez şok verin
-bifazik 120-200 j
-monofazik 360 j
-AED cihaza göre
*Hemen CPR uygulayın
-5 tur CPR yapın
-Ritmi kontrol edin
ŞOK verilebilir mi ?
ŞOK VERİLEMİYORSA
-Asistoli veya NEA ise bununla
ilgili algoritmi uygulayın
*ŞOK VERİLEBİLİRSE; 1 şok verin
-bifazik önceki veya bir üst doz
-AED cihaza göre
-monofazik 360 j
*Hemen CPR uygulayın
-Epinefrin 1 mg iv/io 3-5 dk tekrar veya
-Vazopressin 40 U iv/io
-5 tur CPR yapın
-Ritmi kontrol edin
Şok verilebilir mi?
*Şok verilebilirse cihaz şarj oluncaya kadar CPR uygula
*1 şok verin
-bifazik önceki veya bir üst doz
-AED cihaza göre
-monofazik 360 j
*Hemen CPR uygulayın
-Amiodaron (300 mg iv/io,daha sonra 150 mg iv/io) veya
-Lidokain (1-1,5 mg/kg iv/io,daha sonra 0,5-0,75 mg/kg.max:3mg/kg)
-Magnezyum 1-2 gr iv/io (torsades de pointes varsa)
*5 tur CPR sonrası ritmi kontrol edin
NABIZSIZ ARREST
(asistoli/NEA)
NABIZSIZ ARREST
-TYD akış şemasını uygula
-oksijen verin
-monitör/defibrilatöre bağlayın
RİTMİ KONTROL EDİN
Şok verilemez ritm
(asistoli / NEA)
Hemen CPR uygulayın-5 tur
iv/io yol açılanca;
-Epinefrin 1 mg 3-5 dk tekrar veya
-Vazopressin 40 U iv/io
-5 tur CPR yapın
-Ritmi kontrol edin
ŞOK verilebilir mi ?
ŞOK VERİLEMEZSE
ŞOK VERİLEBİLİRSE
Asistoli/NEA algoritmine devam edin
VF/VT algoritmini uygulayın
CPR sırasında hızlı ve güçlü basın (100/dk)
Göğüs kafesinin tamamen geri dönmesine azin verin
30 kompresyon:2 soluk,5 tur=2 dakika
Hasta entübe edildikten sonra solunum sayısı 8-10/dk
Her 2 dakikada masaj yapanı değiştirin
Altta yatan sorunları çözün
6H
-Hipovolemi
-Hipoksi
-Hidrojen iyonu
-Hipo/Hiperkalemi
-Hipoglisemi
-Hipotermi
6T
-Toksinler
-Tamponad
-Tansiyon pntx
-Tromboz kardiyak
-Tromboz pulmoner
-Travma
NABIZLI TAŞİKARDİ
ABC
O2
EKG monitörizasyonu,Kan Basıncı,Pulsoksimetre
Hasta stabil mi?
(Mental durum bozukluğu,devam eden göğüs ağrısı,hipotansiyon,şok bulg.)
Kalp Hızı<150/dk ise genellikle bu semptomlar beklenmez
Hasta stabilse;
-iv yol açın
-12 derivasyonlu EKG çekin
QRS dar mı? Geniş mi?
Hasta stabil değilse
-Acil elektriksel kardiyoversiyon
(iv yol,sedasyon,uzman kons.)
-Nabız alınamazsa nabızsız arrest
algoritmini uygulayın
QRS geniş
-Ritm düzenli mi?
-Uzman kons. isteyin
RİTM DÜZENLİ
RİTM DÜZENSİZ
(VT veya ritm belirsiz)
-Amiodaron 150 mg iv/io 10dk’da
max 2,2gr/gün)
-Elektif kardiyoversiyon için hazırlık
-Aberan iletili SVT ise Adenozin
uygulayın
-Aberan iletili AF olabilir,dar QRS
taşikardi algoritmini uygulayın
-Preeksite AF ise (AF+WPW)
-Uzman kons. İsteyin
-AV blok yapan ajanları vermeyin
-Amiodaron 150mg iv/io-10 dk’da uygula
-Torsades de pointes ise 1-2gr Mg 5/-60
dk’da inf.
NABIZLI TAŞİKARDİ
ABC
O2
EKG MONİTÖRİZASYONU,Kan Basıncı,Pulsoksimetre
Gei döndürülebilir sebepleri aydınlat
Hasta stabil mi?
(Mental durum bozukluğu,devam eden göğüs ağrısı,hipotansiyon,şok bulg.)
Kalp Hızı<150/dk ise genellikle bu semptomlar beklenmez
Hasta stabilse;
İv yol açın
-12 derivasyonlu EKG çekin
QRS dar mı? Geniş mi?
Hasta stabil değilse
-Acil elektriksel kardiyoversiyon
(iv yol,sedasyon,uzman kons.)
-Nabız alınamazsa nabızsız arrest
algoritmini uygulayın
QRS dar
-Ritm düzenli mi?
RİTM DÜZENLİ
Vagal manevraları uygulayın
-Adenozin 6mg iv hızlı,ritm dönmezse
12 mg iv,bir kez daha 12 mg
RİTM DÜZENSİZ
Muhtemel AF,Atrial Flutter veya MAT
-Uzman kons. İsteyin
-Hızlı Diltiazem veya Beta Bloker ile
kontrol edin
RİTM DÖNDÜ MÜ?
RİTM DÖNERSE;
Muhtemel tanı:reentry SVT
-İzleme alın
-Tekrarlarsa Adenozin veya
Diltiazem uygulayın
RİTM DÖNMEZSE;
Atrial Flutter,Ektopik Atrial Taşikardi
veya Junctional Taşikardi olabilir
-Hızlı Diltiazem veya Beta Bloker ile
kontrol edin
-Altta yatan sebepleri tedavi edin
-Uzman kons. isteyin
SON-ÜÇ
1- SORUNLAR YAġAMSAL , HATALAR TELAFĠSĠZDĠR
!
2- CPR’NUN ABC’SĠ KESĠNTĠSĠZ BĠR SÜREÇTĠR !
3- OLASI VE VAROLAN SORUNLAR ÇÖZÜLMEDEN
BĠR SONRAKĠ BASAMAĞA GEÇĠLMEZ !



Yaşam, hoştur.
Ölüm, huzurludur.
Zor olan geçiştir.
Isaac Asimov
TEŞEKKÜRLER…