İçindekiler - İris İnteraktif

İçindekiler
̇
II. Rutin ürolojik incelemeler
̇
2.1 İdrar tetkiki
//Ali Ersin Zümrütbaş
2.1.1 İdrar örneklerinin alınması
2.1.2 İdrarın makroskopik i ̇ncelemesi
2.1.3 Kimyasal ve mikroskopik analizler
2.2 İdrar kültürü//Ali Ersin Zümrütbaş
̇
2.3 Böbrek fonksiyon
testleri //Ali Ersin Zümrütbaş
2.4 Radyolojik görüntülemeler
2.4.1 Konvansiyonel radyografi //Ayhan Dirim
2.4.2 Kontrast maddeler
2.4.3 İntravenöz ürografi
2.4.4 Retrograd pyelografi
2.4.5 Loopografi 2.4.6 Retrograd üretrografi
2.4.7 Statik sistografi 2.4.8 İşeme sistoüretrografisi 2.4.9 Ultrasonografi ̇ (US)
//Erdinç Ünlüer,Kürşat Çeçen,Ramazan Kocaaslan,Zehra Adıbelli
2.4.10 Sintigrafi//Levent Mert Günay, Emel Ceylan Günay
2.4.11 Bilgisayarlı tomografi (BT)
2.4.12 Manyetik rezonans görüntüleme
18
19
II. Rutin ürolojik incelemeler
2.1 İdrar tetkiki
Birinci basamakta ise hekime başvuran hastaların yaklaşık %20’sinde ürolojik bir hastalık bulunduğu gösterilmiştir
ve idrar tetkiki aile hekimleri için de önem arz etmektedir. İdrar tetkikinin klinikte uygun bir şekilde kullanılabilmesi
için; örneklerin uygun şekilde alınması, zaman kaybetmeden bir an önce incelenmesi, mümkünse deneyimli bir
teknisyen ya da hekimin bizzat kendisi tarafından mikroskopik inceleme yapılması ve tetkikin farklı parametreler
için duyarlılık ve özgüllüğünün bilinmesi önemlidir. Birçok merkezde rutin olarak kullanılan dipstik (ya da dipstrip)
yöntemi birçok yönden güvenilir olmakla birlikte, bu yöntemle sonuç normal ise mikroskopik incelemeye gerek
yoktur, ancak özellikle protein, kan, lökosit esteraz ya da nitrit varlığında mikroskopik inceleme ile sonuç doğrulanmalıdır.
2.1.1 İdrar örneklerinin alınması
İdrar tetkiki için örnek tercihan incelemenin yapılacağı merkezde ya da laboratuarda alınmalıdır. İdrar örneğinin,
genital ya da rektal muayeneden önce alınması genital bölgeden kontaminasyonun ve prostatik sekresyonların örneğe bulaşmasının engellenmesi açısından önemlidir. Kondom kateter, uzun süredir hastada takılı olan kateter ya da
intestinal konduiti bulunan hastaların ürostomi torbalarından örnek alınması önerilmemektedir.
Erkeklerde, orta akım idrar örneğinin alınması önerilir. Bunun için, üretral meanın antiseptik bir solüsyon ile temizlendikten sonra yapılan idrarın ilk kısmının dışarı yapılması, daha sonra gelen 50-100 ml’sinin ise idrar kabına
boşaltılması yeterlidir. Kadınlarda ise, her ne kadar aynı yöntemle örnek almak erkeklerdeki kadar kolay olmasa da,
orta akım idrarı rutin tetkik ve kültürler için yeterlidir. Kadınlarda örnek alınmadan önce genitalyanın temizlenmesi
tartışmalıdır. Yapılan bir çalışmada örnek alınmadan önce genitalya temizliği yapılan ve yapılmayan kadınlarda kontaminasyon oranları benzer bulunmuştur (%32 ve %29). Bununla birlikte, eğer kuvvetli enfeksiyon şüphesi varsa,
orta akım idrarına güvenilmemeli, örnek mutlaka kateter ile alınmalıdır. Yenidoğanda ve bebeklerde idrar örneği
genellikle steril yapışkan torbalar ile alınmaktadır. Bu yöntemle alınan örneklerde kontaminasyon oldukça sık rastlanan bir sorundur. Dolayısıyla bu yaş grubunda, şüphe durumunda en güvenilir yöntem suprapubik aspirasyondur.
İdrar tetkiki için sabah ilk idrarın alınması önerilir. Yemek yedikten hemen sonra ya da hasta uzun süre ayakta bekledikten ya da hareket ettikten sonra alınan örnekler alkali hale gelebilmekte ve parçalanmış eritrositler, bozulmuş
20
Şekil 2.1. Biyokimyasal analiz cihazı ile kullanılan (a) ve el ile bakılan (b,c,d) idrar stripleri. (e) Kullanılmamış idrar
stripi ve normal idrarda bekletildikten sonraki görünümü
silendirler veya hızla üreyen bakteriler içerebilmektedir.
Dolayısıyla, hasta yemek yedikten birkaç saat sonra alınan ve tercihan 1 saat içerisinde incelenen idrar örneği
en güvenilir sonuçları verir. Örnekler 1 saatten uzun
süre bekletildiğinde bakteriler üreyebilir, idrarın pH’sı
değişebilir ve eritrosit ve lökositler parçalanabilir. Eğer
Tablo 2.1. İdrarda sık görülen renk değişiklikleri ve nedenleri
Renk
Bulanık
Patolojik nedenler
Fosfatüri, pyüri, şilüri, lipidüri,
hiperokzalüri
Kahverengi
Safra pigmentleri, myoglobin
Kahverengi-Siyah
Safra pigmentleri, melanin,
methemoglobin
Yeşil-Mavi
Psödomonas enf., biliverdin
Turuncu
Safra pigmentleri
Hematüri, hemoglobinüri,
Kırmızı
myoglobinüri, porfiri
Sarı
Konsantre idrar
Referans 4’ten uyarlanmıştır.
Gıda ve İlaçlar
Pürinden zengin gıdalar (hiperürikozüri)
Fava bezelyesi, Levodopa,
Metronidazol, Nitrofurantoin, Bazı
antimalariyal ilaçlar
Cascara (müshil), levodopa, metildopa,
sena
Amitriptilin, indigo karmin, IV simetidin,
IV prometazin, metilen mavisi,
triamteren
Fenotiazinler, fenazopiridin
Pancar, böğürtlen, ışgın (keçikulağı),
fenolftalein, rifampin
Havuç, cascara (müshil)
21
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
örnekler hemen incelenemeyecekse buzdolabına konularak +5oC’de muhafaza edilmelidir.
2.1.2 İdrarın makroskopik incelemesi
Fiziksel özellikler: görünüş, renk ve koku
İdrarın normal açık sarı rengi, içerdiği ürokrom pigmentine bağlıdır. İdrardaki renk değişiklikleri genellikle
idrarın konsantrasyonuna bağlıdır ancak alınan gıdalar,
ilaçlar, metabolitler ve enfeksiyonlar idrarın renginin
değişmesine neden olabilir. İdrarda sık görülen renk
değişiklikleri ve nedenleri Tablo 2.1’de verilmiştir. İdrarın kendine has bir kokusu vardır. Bu koku konsantre
idrarda daha belirgin hale gelebilir ve bu durum zaman
zaman enfeksiyonla karıştırılır. Diabetik ketoasidozda
meyvemsi ve tatlı bir koku alınır. Uzun süreli retansiyonda sonra alkali fermentasyona bağlı amonyak kokusu, enfeksiyonlarda keskin ve kekremsi bir koku, fistüllerde gayta kokusu ve bazı ilaç ve gıdalara bağlı özgün
kokular alınabilir. İdrarda bulanık görünüm genellikle
alkali idrarda fosfat kristallerinin çökmesine bağlı selim
bir durum olan fosfatüriye bağlıdır. En sık enfeksiyonla
karışır. Ayırt etmek için ise enfeksiyonda idrardaki keskin koku, mikroskopik incelemede lökositlerin ve fosfat
kristallerinin ayırt edilmesi ya da idrarın asetik asit ile
asidifiye edildiğinde berrak hale gelmesinden faydalanılabilir.
İdrarın kimyasal analizi için en sık dipstik yöntemi kullanılmaktadır. Ticari olarak birçok formu bulunmakla
birlikte temel olarak, el ile ve biyokimyasal cihazlarla
değerlendirilen yöntemler olarak ikiye ayrılır (Şekil
2.1). Bu testlerle dakikalar içerisinde idrarda kan, protein, glukoz, ketonlar, beyaz küre, ürobilinojen ve ürobilin varlığını tespit etmek mümkündür. Doğru sonuç
için testlerin kullanım kılavuzlarındaki uyarılara ve
test çubuklarının idrardaki bekletilme sürelerine dikkat
edilmelidir. Dipstik yönteminin duyarlılık ve özgüllük
değerleri ile yanlış pozitif ve negatif sonuçların en sık
nedenleri Tablo 2.2 ve Tablo 2.3’te verilmiştir.
pH
İdrar pH’sı 4,5 ila 8 arasında değişkenlik gösterebilir,
ortalama değeri ise 5,5-6,5 arasındadır. <5,5 değerler
asidik, >6,5 değerler alkali idrarı gösterir. İdrar pH’sı
genellikle serum pH’sının bir göstergesidir. Renal tübüler asidozu olanlarda ise idrarı asidifiye edememe nedeni ile serum asidik iken idrar alkalidir.
İdrar pH’sı üriner sistem enfeksiyonu ve taş hastalığında tanıda yardımcıdır. Enfeksiyonu olan bir hastada
alkali idrar, üre parçalayan bir mikroorganizma (en sık
Proteus) varlığını gösterir. Ürik asit ve sistin taşı olan
hastalarda ise idrar genellikle asidiktir. Bu taşların tedavisinde idrarın alkali hale getirilmesi ve periyodik pH
monitörizasyonu önemlidir.
Özgün ağırlık ve ozmolalite
Hematüri
İdrarın özgün ağırlığı 1.003-1.030 arasında değişir.
1.010’dan küçük değerler aşırı hidrasyon, 1.020’den
büyük değerler ise dehidratasyonun göstergesi olabilir.
Primer diabetes insipidus ya da kafa travmasına bağlı
antidiüretik hormon (ADH) eksikliği olanlarda dehidratasyon varlığında dahi değerler <1.010 olabilir. Özgün
ağırlığı azaltan diğer durumlar arasında; artmış sıvı alımı, diüretikler, böbrek konsantrasyon yeteneğinin azalması sayılabilir. Özgün ağırlığı artıran durumlar ise; sıvı
alımının azalması, dehidratasyon, diabetes mellitus ve
uygunsuz ADH salınımıdır. Akut renal tübüler hasar ve
böbrek yetmezliğinde ise idrar özgün ağırlığı 1010’da
sabitlenir. İdrar özgün ağırlığı diğer tetkiklerin sonuçlarını da etkileyebilir. Örneğin, dilüe idrarda gebelik testleri yanlış negatif sonuç verebilirken, konsantre idrarda
dipstik ile protein yanlış pozitif sonuç verebilir.
Alınan üç idrar örneğinden ikisinde mikroskopta büyük
büyütmede üç ya da daha fazla eritrosit bulunması hematüri olarak tanımlanır. Dipstik yöntemi ile idrarda kan
görülmesi ise hematüri, hemoglobinüri ya da myoglobinüri varlığını gösterir. Hematüri, mikroskopik inceleme
ile hemoglobinüri ve myoglobinüriden ayrılabilir. Mikroskopide eritrositlerin görülmesi hematüriyi gösterir.
Eritrositler görülemezse, hastadan kan alınır ve santrifüj
edilir. Çökeltinin üstünde kalan kısım hemoglobinüride
pembe renkli, myoglobinüride ise renksizdir.
Ozmolalite, idrarda çözünen maddelerin göstergesidir
ve 50-1200 mOsm/L arasında değişir. Hidrasyonla değişkenlik gösterir ve özgün ağırlığı değiştiren nedenlerden benzer şekilde etkilenir. Böbrek fonksiyonunu
göstermede daha değerlidir ancak dipstikle ölçülemez
ve standart laboratuar koşulları gerektirir.
2.1.3 Kimyasal ve mikroskopik analizler
22
Nefrolojik kökenli hematürilerde genellikle eritrosit
silendirleri görülür ve sıklıkla proteinüri ile birliktedir.
Ürolojik kaynaklı hematürilerde kanama fazla olsa da
idrarda protein konsantrasyonları 100-300 mg/dl ya
da dipstik ile 2+, 3+ değerlerine çıkmaz. Glomerüler
kökenli hematürilerde eritrositler genellikle dismorfik
görülürken, tübülointerstisyal ve ürolojik kökenlilerde
yuvarlak şekillidir. Hematürinin birçok nedeni olmakla
birlikte, bazı ilaçlar, özellikle antikoagülanlar da hematüri nedeni olabilir. Bununla birlikte, normal dozlarda
alınan ve terapötik düzeylerde bulunan antikoagülanların tek başına hematüriye neden olmadığı gösterilmiştir.
Gros hematürisi olan hastaların %20’sinde üriner kanser
olduğu, asemptomatik mikroskopik hematürisi olanların
ise %5-22’sinde ciddi bir ürolojik hastalık, %0.5-5’inde
Tablo 2.2. Dipstik yönteminin duyarlılık ve özgüllük değerleri
Durum
Mikroskopik hematüri
Ciddi proteinüri
Kültürle doğrulanmış ÜSE
Referans 4’ten uyarlanmıştır.
Sonuç
≥ 1+ kan
≥ 3+ protein
Anormal lök. esteraz
Anormal nitrit
Anormal lök esteraz veya
nitrit
≥ 3+ protein
≥ 1+ kan
ise genitoüriner kanser bulunduğu gösterilmiştir.
Proteinüri
Proteinüri, idrar ile günlük 150 mg’dan (10-20 mg/dL)
daha fazla protein atılmasıdır ve birçok böbrek hastalığının ilk bulgusu olabilir. Mikroalbuminüri ise idrarda
30-150 mg protein atılmasıdır ve genellikle diabetiklerde görülen başlangıç düzeyde renal hastalığın göstergesidir. Dipstik ile bakılan idrar tetkikinde 1+, 2+, 3+ ve
4+ proteinüri her dL’de sırasıyla 30 mg, 100 mg, 300
mg ve 1000 mg protein olduğunu gösterir ve albuminüri için dipstik testinin duyarlılık ve özgüllük düzeyleri
%99’un üzerindedir. Bununla birlikte konsantre idrarda
ve fazla miktarda lökosit ya da vajinal sekresyona bağlı
epitelyum varlığında yanlış pozitif sonuç verebileceği
unutulmamalıdır.
Glukoz
Normalde glomerülden filtre edilen glukozun tamamı
proksimal tübülden geri emilir ancak serum glukoz düzeyi 180 mg/dL’yi aşınca idrarda glukoz saptanabilir.
Yüksek dozda aspirin, askorbik asit ya da sefalosporin
alan hastalarda yanlış pozitif sonuç alınabilir.
Lökosit, Lökosit Esteraz ve Nitrit
İdrar analizinde her büyük büyütme alanında normalde
erkeklerde ikiden az, kadınlarda ise beşten daha az lökosit bulunur. Lökosit esteraz aktivitesi idrarda lökosit
varlığını gösterirken nitrit varlığı bakteriüri lehine yorumlanır. Üriner sistem enfeksiyonuna yol açan bakterilerin çoğu nitratı nitrite dönüştürme yeteneğine sahiptir
ve idrarda nitrit pozitifliği mililitrede 100.000’den fazla
organizma olduğunu gösterir. Testin doğru sonuç vermesi için idrarın en az 4 saattir mesanede olması gerekir,
dolayısıyla test için en uygun örnek sabah ilk idrardır.
Nitrat redüktaz içermeyen organizmalara bağlı enfeksiyonlarda, diyette nitrat alımı eksikliğinde ve C vitamini
alan hastalarda test yanlış negatif sonuç verebilir.
Lökosit esteraz testi her büyük büyütme alanında 10-12
lökosit bulunan hastalarda pozitif sonuç verir. Bu test
Duyarlılık (%)
91 – 100
96
72 – 97
19 – 48
Özgüllük (%)
65 – 99
87
41 – 86
92 – 100
46 – 100
42 – 98
63 – 83
68 – 92
50 – 53
42 – 46
pyüri için iyi bir belirteç olsa da bakteriüri varlığını göstermez, dolayısıyla her zaman nitrit ile kombine edilerek kullanılmalıdır. Birlikte kullanıldığında mikroskopi
kadar etkindir fakat kültür kadar kesin sonuç vermez.
Lökosit esteraz için yanlış pozitiflik nedenleri glukozüri
ya da idrarda fenazopiridin hidroklorid, nitrofurantoin,
C vitamini veya rifampin bulunmasıdır.
Silendirler
Silendirler renal tübülde oluşan ve tübül lümeni içerisindeki maddeleri içerebilen protein yapılı pıhtılardır.
Silendirlerin matriksini tübüler epitelyum hücrelerinde
bulunan Tamm-Horsfall proteinleri oluşturur. En sık
görülen silendir tipleri eritrosit, lökosit, epitelyum, granüler, hyalin ve yağ silendirleridir. Lökosit silendirleri
genellikle pyelonefrit varlığını akla getirse de mutlak
bir belirteç olmadığı ve tanıyı desteklemek için başka
yöntemlerin de kullanılması gerektiği unutulmamalıdır.
Eritrosit silendirleri altta yatan glomerülit ve vaskülit
açısından patognomoniktir.
Kristaller
Kristaller sağlıklı kişilerde de idrarda görülebilen partiküllerdir. Her kristalin kendine özgü yapısı ve şekli
olmakla birlikte, kalsiyum okzalat kristalleri köşeli dikdörtgen zarf şeklinde, ürik asit kristalleri sarı-turuncu
renkli elmas ya da fıçı şeklinde görünür. Triple fosfat
kristalleri genellikle alkali idrarda oluşur ve enfeksiyon
ile ilişkili olabilir. Sistin kristalleri asidik idrarda oluşur
ve tipik olarak altıgen şeklidedir.
2.2 İdrar kültürü
Üriner sistem enfeksiyonlarının tanı ve tedavisinde idrar tetkikindeki bulgulara göre, enfeksiyon şüphesinde
genellikle ampirik olarak tedavi başlanmakta ise de,
bu bulguların idrar kültürü ile teyit edilmesi önemlidir.
Özellikle girişimsel ya da cerrahi müdahale yapılacak
hastalarda, işlem öncesi idrar kültürü ile hastanın enfeksiyonunun olmadığının görülmesi önemlidir.
23
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
Tablo 2.3. Dipstik yönteminde yanlış pozitif ve negatif sonuçların en sık nedenleri
Test parametresi
Yanlış pozitif sonuç nedenleri
Yanlış negatif sonuç nedenleri
Bilirübin
Fenazopiridin
Dehidratasyon, egzersiz,
hemoglobinüri, myoglobinüri,
menstrual kanama
Keton, levodopa
Asidik idrar, artmış özgül ağırlık,
mesna, fenolftalein, bazı ilaç
metabolitleri
Klorpromazin, selenyum
Kan
Glukoz
Keton
Lökosit esteraz
Kontaminasyon
Nitrit
Kontaminasyon, dipstikin hava ile
temas etmiş olması, fenazopiridin
Alkali veya konsantre idrar,
fenazopiridin, kuarterner amin
bileşikleri
Dekstran solüsyonları, IV radyoopak
Özgül ağırlık
maddeler, proteinüri
Ürobilinojen
Artmış nitrat düzeyi, fenazopiridin
Referans 4’ten uyarlanmıştır.
Protein
İdrar kültürü ile enfeksiyona neden olan organizmanın
cinsi, yoğunluğu ve antimikrobiyal tedavilere hassasiyeti ve direnci saptanabilir. Özellikle inatçı ve sık tekrarlayan enfeksiyonu olan hastalarda, böbrek yetmezliği
ve ilaç alerjisi olanlarda tedaviyi yönlendirme açısından
idrar kültürü önemli bir yol göstericidir. Her ne kadar
enfeksiyon tanısında kültürde >105 mikroorganizma
üremesi genel geçer bir kriter olarak kabul edilmekte ise
de daha düşük miktarda üreme de özellikle semptomatik
hastalarda önemli olabilir. Bu noktada idrarın dilüe ya
da konsantre olması da önemlidir ve sonuç değerlendirilirken akılda bulundurulmalıdır. Kültürde birden fazla
organizma üremesi genellikle kontaminasyonu düşündürür.
Günümüzde, sıvı besiyerine ekim yapılarak sıvının
bulanıklığının ölçülmesi yöntemi ile yaklaşık 4 saatte
üreme olup olmadığı görülebilmektedir. Bu yöntemle
üreme olmadığının rapor edilebilmesi için ise 12 saatlik
inkübasyon gerekmektedir. Normalde kullanılan kanlı
agar ve çikolata agarlar ile 24-48 saatte koloniler tespit edilebilmekte ve sayımları yapılabilmektedir. Antibiyotik duyarlılık testleri ise 12-24 saat arasında sonuç
vermektedir.
İdrarda tüberküloz tetkikleri ve kültürler zaman zaman
sorun olabilmekte ve kesin tanının konulmasında zorluklar yaşanmaktadır. Kültürde mikobakterilerin üreyebilmesi idrardaki organizma yüküne bağlıdır. Eğer
miktar fazla ise kültürler 1-2 hafta içerisinde sonuç ve-
24
Kaptopril, artmış özgül ağırlık, pH<5.1,
proteinüri, C vitamini
Artmış özgül ağırlık, ürik asit, C vitamini
Tetkikin yapılmasında gecikme
Artmış özgül ağırlık, glukozüri, ketonüri,
proteinüri, bazı oksidizan ilaçlar, C vitamini
Artmış özgül ağırlık, artmış ürobilinojen
düzeyi, nitrat redüktaz negatif bakteriler,
pH<6.0, C vitamini
Asidik ya da dilüe idrar, baskın proteinin
albümin olmaması
Alkali idrar
rebilmektedir. Gerekli durumlarda DNA kültür problarından da faydalanılabilmektedir. Bu tetkikler genellikle
2 hafta içerisinde sonuç vermekte, duyarlılık testleri için
ise ilave bir haftalık süre gerekmektedir.
2.3 Böbrek fonksiyon
testleri
Böbrek fonksiyonunun göstergesi olarak genellikle glomerüler filtrasyon hızı (GFR) kullanılır. GFR’yi doğrudan ölçmek mümkün olmadığı için genellikle dolaylı
yöntemler kullanılır. Klinikte bu konuda en sık kullanılan ise kreatinin ve kreatinin klerensidir.
Kreatinin iskelet kasında kreatin metabolizmasının son
ürünüdür ve günlük üretimi sabit olduğu için serumdaki
düzeyi böbrek fonksiyonunun iyi bir göstergesidir. Serum kreatinin düzeylerinin normal değerleri erişkinde
0,8-1,2 mg/dL, çocuklarda 0,4-0,8 mg/dL’dir ve böbrek
fonksiyonu %50’nin altına düşmedikçe bu düzeyde seyreder. GFR hesaplamanın klinikte kullanılan en sık ve
pratik şekli 24 saatlik kreatinin klerensidir. İnsandaki
günlük değişkenliği %10’dan daha azdır. İnülin klerensi kadar kesin sonuç vermese de daha az invazivdir ve
oldukça güvenilir bir yöntemdir. Kreatinin az da olsa
proksimal tübülden sekrete edildiği için gerçek klerensi
%10 ila %20 daha fazla hesaplar. Bu durum normalde
ciddi bir önem arz etmese de böbrek yetmezliği olan-
larda serum kreatinin düzeyi arttığı için proksimal tübülden sekrete edilen kreatinin miktarı da artar ve GFR
düzeyi 40 ila 80 mL/dk olan hastalarda %35’e kadar
çıkabilir. Dolayısıyla kreatini klerensi GFR’nin “üst limiti” olarak algılanmalıdır. GFR’nin mL/dk olarak formülü şöyle hesaplanır;
[Kreatinin (İdrar) / Kreatinin (Plazma)] X [24 saatlik
idrar hacmi (mL) / 1440]
Plazma kreatinini genellikle kreatinin klerensi ile ters
orantılıdır; örneğin klerensteki %50’lik bir azalma kreatinin düzeyinin iki katına çıkmasına neden olur. Kas
yıkımının fazla olduğu (örn. rabdomyoliz) durumlarda
kreatinin üretimi artar ve klerens, olduğundan az hesaplanabilir. Aksine siroz gibi kreatinin üretiminin azaldığı
durumlarda ise GFR olduğundan fazla hesaplanabilir.
Kreatinin klerensinin GFR’yi daha doğru gösterebilmesi için birtakım matematiksel formüller geliştirilmiştir.
En sık kullanılan iki yöntem CG (Cockcroft-Gault) ve
MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formülleridir.
CG formülü: {(140-yaş)X(Vücut Ağırlığı-kg)/(Plazma
Krt (mg/dL)X72} X 0.85 (kadınlarda)
MDRD formülü*: GFR (mL/dk/1.73 m2)
186X(Plazma Krt [mg/dL])-1.154X(yaş)-0203
=
*MDRD formülünde çıkan sonuç kadınlarda 0.742 ile,
zencilerde 1.210 ile çarpılır.
Kreatinin klerensinin normal değerleri normal hesaplama ile yaklaşık 90-110 mL/dk’dır. Kas kitlesi kişiden kişiye değiştiği için düzeltilmiş hesaplamalar yapıldığında
ise normal değerlei 70-140 mL/dk olarak bulunur.
Kan üre azotu (BUN) düzeyi de GFR’yi göstermede
yardımcıdır ancak kreatininin aksine diyetteki protein
alımı, hidrasyon durumu ve gastrointestinal kanama
varlığından etkilenir. BUN’de anlamlı bir yükselme olması için böbrek fonksiyonunun yaklaşık üçte ikisinin
kaybedilmesi gerekir. Bununla birlikte BUN/Kreatinin
oranı yararlı bazı bilgiler verebilir. Normalde 10:1 olan
bu oran dehidrate hastalarda ve bilateral üreteral obstrüksiyonu ya da idrar ekstravazasyonu olanlarda 20:1
ila 40:1’e kadar çıkabilir. Karaciğer yetmezliği olanlarda ve aşırı hidrate olanlarda ise bu oran azalır.
Okunması önerilen kaynaklar
Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition (Editor-in-Chief: Alan J. Wein),
Elsevier-Saunders, Philedelphia, PA, 2012, Bölüm 3, Sf: 84-98
Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition (Editor-in-Chief: Alan J. Wein),
Elsevier-Saunders, Philedelphia, PA, 2012, Bölüm 38, Sf: 1025-1027
Smith’s General Urology, Seventeenth Edition (Editors: Emil A. Tanagho,
Jack W. McAninch), McGraw Hill Lange, US, 2008, Bölüm 5, Sf:46-56
Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: A Comprehensive Review.
Am Fam Physician 2005: 71, 1153-1162
Rabinovitch A. Urinalysis and collection, transportation, and preservation
of urine specimens: approved guideline. Second edition. Wayne, Pa.:
National Committee for Clinical Laboratory Standards, 2001. NCCLS
document GP16-A2.
Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best
practice policy—part I: definition, detection, prevalence, and etiology.
Urology 2001;57:599-603.
Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS, et al. Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best
practice policy—part II: patient evaluation, cytology, voided markers,
imaging, cystoscopy, nephrology evaluation, and follow-up. Urology
2001;57:604-10.
Fogazzi GB, Garigali G. The clinical art and science of urine microscopy.
Curr Opin Nephrol Hypertens 2003;12:625-32.
2.4 Radyolojik
görüntülemeler
Radyoloji eski Yunanca’da ışın anlamındaki ‘’radius’’
ve bilim anlamındaki ‘’logos’’ sözcüklerinden oluşmuştur. Radyoloji biliminin doğuşuna yol açan X-ışınları
1895 yılında Alman fizik profesörü Wilhelm Konrad
Röntgen tarafından bulunmuştur. Kısa bir süre sonra
da Fransız fizikçisi Henry Becqueral radyoaktiviteyi
keşfetmiştir. Bu şekliyle X-ışınlarının keşfinden hemen
sonra kliniğe giren röntgen, kısa zamanda tanının temel
yöntemi konumuna gelmiştir. Günümüzde gelişmiş bilgisayar teknolojisinin kullanıldığı yeni radyolojik tanı
yöntemlerine karşın konvansiyonel radyografi halen temel tanı yöntemi olma özelliğini korumaktadır. Radyolojide sıklıkla kullanılan ışın türleri şu şekildedir: Röntgen ve bilgisayarlı tomografide (BT) kullanılan iyonizan
olan X-ışınları ve ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) kullanılan non-iyonizan
olan ışınlar. X-ışınlarının ölçümünde kısaca RAD olarak
ifade edilen “Radyasyon Absorpsiyon Dozu” kullanılır.
Bir ışınlama esnasında ışınlanan maddenin 1 gramının
absorbe ettiği enerji 100 Erg ise aldığı doz 1 RAD’tır.
1975 yılında absorpsiyon dozu için Gray (Gy) adlı yeni
bir birim tanımlanmıştır. Buna göre 1 Gy= 1 Joule/kg=
100 RAD’tır.
X-ışınlarının etkileri madde ile karşılaştıklarında oluşturdukları hızlı ve enerjileri yüksek elektronlara bağlıdır. Bu elektronlar maddede başlıca ısı, eksitasyon ve
iyonizasyon oluşturur. Bunların sonucunda kimyasal ve
biyolojik etkileri ortaya çıkar. X-ışını diagnostik radyolojide penetrasyon, fotoğrafik ve fluoresans özellikleri nedeniyle kullanılır. Penetrasyon özelliği sayesinde
röntgen filmi üzerine değişik oranlarda ışın düşerek görüntü ortaya çıkar. Absorpsiyon-penetrasyon farklılıklarına göre bu görüntü, siyahtan (film üzerine gelen ışın
fazla) beyaza (film üzerine gelen ışın az) kadar değişen
gri tonlardan oluşur (Tablo 2.4).
25
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
Tablo 2.4. Röntgenogramlardaki yoğunluk örnekleri
Yoğunluk
Çok radyolusent
Orta derecede radyolusent
Ara yoğunluk
Orta derecede radyoopak
Çok radyoopak
Yine fotoğrafik özelliği itibariyle ultraviyolede olduğu
gibi X-ışını da fotoğraf filmi üzerindeki gümüş bromürü
(AgBr) etkileyerek görüntü oluşmasına neden olur. Bu
özelliğinden yararlanılarak radyografi yapılır. Bir diğer
özelliği olan fluoresans özelliği sayesinde ise X-ışını
bazı maddelere çarptığında fluoresan ve fosforesan
olaylar meydana gelir. Bu olaylar sonucunda ultraviyole
ışığı ortaya çıkar. Bu özelliğinden faydanılarak radyoskopi ve radyografi yapılır. Bu bahsedilenlerden de anlaşılacağı üzere röntgenin radyografi ve radyoskopi olmak
üzere başlıca 2 yöntemi vardır.
Radyografi hastayı geçen X-ışınlarının bir röntgen filmi üzerine düşürülerek görüntü elde edilmesi işlemidir.
X-ışını kaynağı ile film arasındaki objenin tüm kalınlığı
tek plan üzerinde iki boyutlu olarak görülür. Dolayısıyla
organizmanın değişik düzeylerindeki yapıların görüntüleri üst üste düşer (süperimpozisyon, süperpozisyon).
Üzerinde görüntü oluşmuş röntgen filmine radyogram
veya daha doğru bir deyimle röntgenogram denir. Radyografi ya incelenecek bölgeden doğrudan X-ışını geçirerek (düz radyografi) ya da incelenecek yapının içine
veya çevresine kontrast madde verdikten sonra X-ışını
geçirerek (kontrastlı radyografi) yapılabilir.
Radyoskopi ya da Fluoroskopide hasta X-ışını kaynağı ile fluoresan bir ekran arasındadır. Hastayı geçen
X-ışınları bu ekran üzerinde bir görüntü (imaj) oluşturur.
2.4.1 Konvansiyonel radyografi
Düz karin fi̇ lmi
Kontrast madde kullanılmaksızın hastaya nefes tutturularak supine pozisyonda ön-arka film çekilmesidir.
Çocuk hasta grubuna prone pozisyonda film çekilmesi
önerilmektedir. Görüntülenecek alan adrenal bezlerin
üstündeki alandan simfizis pubisin 2 cm altına kadar
olan alandır. İri hastalarda bu bölgenin görüntülenmesi için birden fazla grafinin alınması gerekebilir. Direk
grafi iki nedenle istenebilir:
1)Temel çalışma olarak
2) Kontrast madde verilmesinden önce öncü film olarak
Direk üriner sistem grafisinde (DÜSG) hava siyah, ke-
26
Örnek
Gaz (Hava)
Yağ (Yağ dokusu)
Su (Yumuşak dokular)
Kemik ve kalsifikasyonlar
Metal (Atom ağırlığı yüksek elementler)
mik, kalsifikasyon ve opak taşlar beyaz, yumuşak dokular ise gri dansitede görülürler. Temel çalışma olarak,
böbrek taşını değerlendirmede kullanılabilir. Ancak ürik
asit taşı gibi radyolusent taşlar görüntülenemez. Yine
sakrum, transvers lomber çıkıntı ya da iliyak kanat üzerine denk gelen taşlar da süperpozisyon nedeniyle görüntülenemeyebilir. Vasküler kalsifikasyon ve flebolit
gibi durumlarda da yanlış pozitif sonuçlar sözkonusu
olabilir. Kontrast madde enjeksiyonu öncesinde alınan
düz film hastanın pozisyonunu, barsak hazırlığının yeterli olup olmadığını, daha önceki çalışmalardan kalan
rezidüel kontrast madde olup olmadığını belirlemede
yardımcı rol oynar. En önemli görevi, ekskresyona uğrayan kontrast madde üriner sistemdeki kalsifikasyonları gizlediğinden üriner sistemdeki kalsifikasyonlarını
göstermektedir. Ek olarak abdominal iskelet sisteminin
anomalilerini, intestinal gaz paternindeki anomalileri ve
bazı yumuşak doku patolojilerini ortaya çıkarabilir.
Direk üriner sistem grafisi ile böbrekler, karaciğer, dalak
ve mesane gibi organların sınırları, boyutları ve dansiteleri ayırt edilebilir ve bu organlardaki kalsifikasyonlar
ve kitleler tanınabilir. Flank çizgi ve psoas kası gölgeleri
ayırt edilebilir ve bu çizgilerin itilmesi veya gölgelerin
silinmesine yol açan retroperitoneal sıvı koleksiyonları,
abseler ve kitlelerin tanınmasına yardım edebilir. Yine
üreter kateterleri, stentler de bu sayede görüntülenebilir. Bu görüntüleme yöntemine ek olarak pelvis ön-arka
görüntülemesi sayesinde prostat, üretra taşları da değerlendirilebilir. Postoperatif ileuslu hastalarda sıklıkla
gazla dolu ince ve kalın barsak ansları tespit edilebilir ve
intestinal obstruksiyon ya da ileus düşünülen olgularda
ayakta ve lateral yan pozisyonda daha ileri görüntüler
elde edilmelidir. Bu görüntüleme yöntemi aynı zamanda
spina bifida, sakral agenezi gibi kemik deformitelerinin ve bunlara bağlı nörolojik hastalıkların tanınmasına, pelvis kırıkları ve metastazlarının saptanmasına ve
spinal ya da epidural anestezi öncesi uygun aralığın ve
yaklaşımın belirlenmesinin yanında böbrek cerrahileri
öncesinde kot çıkarılması planlanıyorsa hangi kotun çıkarılacağının karar verilmesine yardımcı olabilir.
2.4.2 Kontrast maddeler
Bir organın veya bir yapının radyografik olarak görüntülenebilmesi için farklı yoğunluktaki bir madde ile çevre-
Tablo 2.5. Kontrast madde kullanımında risk faktörleri
Majör faktörler
Yaş<1 y, >50-60y
Daha önceden kontrast maddeye karşı reaksiyon hikayesi
Allerji/Astım
Kardiyovasküler hastalıklar
Minör faktörler
Azotemi
Diyabetes mellitus
Dehidratasyon
Kan diskrazileri (orak hücreli anemi gibi)
Disproteinemi (miyelomatozis gibi)
Anksiyete
lenmiş olması gerekir. Normalde kontrast bir madde ile
çevrelenmemiş ve dolayısıyla görüntülenemeyen organ
ve dokular içine veya çevresine kontrast madde verilerek görünür hale getirilebilir. Bu amaçla kullanılacak
ajanların fizyolojik olarak inert olmaları ve organizmaya
zarar vermemeleri gerekir.
Kontrast maddeler yoğunluklarına göre radyolusent
veya radyoopak olmak üzere iki ana gruba ayrılır. Radyolusent olan kontrast maddeler hava, oksijen ve karbondioksit gazlarıdır ve röntgenogramlarda siyah olarak
görülürler. Pelvik ve abdominal organları görüntülemek
amacıyla yapılan pnömoperitoneum buna örnek olarak
verilebilir. Ancak günümüzde yerlerini invazif olmayan
diğer görüntüleme yöntemlerine bırakmıştır.
Radyoopak kontrast maddeler ise ağır metal tuzları
(baryum sülfat gibi) ve organik iyot bileşikleri olmak
üzere ikiye ayrılır. Organik iyot bileşikleri başlıca intravenöz (İV) yolla uygulanır ve hepside sıkıca bağlanmış
3 iyot atomu içeren benzoik asid molekülleridir. Yani
kontrast madde olarak benzen halkasındaki üç karbona
bağlanmış moleküler iyot içeren triiyodine benzoik asit
türevleri kullanılmakta olup benzen halkasındaki diğer
üç karbon atomuna ise molekülün çözünürlük ve toksisitesini etkileyen sodyum ve metilglukamin gibi maddeler bağlanmaktadır. Konvansiyonel kontrast maddelerde
varolan meglumin tuzları sodyum tuzlarından daha az
toksiktir ve viskozitesi yüksektir. Ancak güçlü bir diüretik etkisi bulunduğundan idrardaki iyot konsantrasyonu
sodyum tuzlarına kıyasla daha azdır.
Yine kontrast maddeler iyonik ve noniyonik kontrast
maddeler olarak iki gruba ayrılmaktadır. İlk olarak çıkan
ve uzun yıllar boyu kullanılan kontrast maddeler monomerik özellikte iyonik bileşikler olup yüksek osmolariteye sahiptirler, yan etkilerin birçoğu bu yüksek osmo-
lariteye bağlıdır ve bu durum en önemli dezavantajlarını
oluşturur. Bu kontrast maddelere örnek olarak Ürografin® ve Telebrix® verilebilir. Bir intravenöz ürografi
(İVU) tetkiki esnasında kullanılan kontrast maddenin
%98’i glomeruler filtrasyonla böbreklerden atılmaktadır. Plazmadan 5-7 kat daha fazla osmolaritesi olan
bu bileşikler glomerüler filtrasyonla idrara geçmekte
ve idrarda plazmaya göre 50-100 kat daha yüksek konsantrasyonlarda bulunmaktadır. Hipertonik olmaları en
önemli dezavantajlarıdır. Hipertonisite nedeniyle kardiyovasküler sistem (artmış kardiyak output, refleks taşikardi veya nadiren bradikardi), koagulatif (koagulasyon
kaskadının inhibisyonu, trombin üretiminin engellenmesi, artmış protrombin zamanı), renal (GFR ve filtrasyon fraksiyonunda geçici azalma ve osmotik diürez) ve
serebral yan etkilere yol açabilmektedirler. Yıllar içinde
düşük osmolariteye sahip non-iyonik ve dimerik bileşikler (iki benzen halkası içeren) geliştirilmiş ve bu sayede
hastalarda görülen hafif veya ciddi allerjik yan etkilerde
önemli oranda azalma sağlanmıştır. Non-iyonik monomerik ajanlara örnek olarak Omnipaque®, lopamiro®,
Ultravist®, dimerik iyonik ajanlara Hexabrix® (neredeyse izoosmolar) ve dimerik non-iyonik ajanlara ise
Visipaque® (izoosmolar) verilebilir. Öte yandan, noniyonik monomerik kontrast maddeler fiyat olarak iyonik
maddelere göre 5-10 kat daha pahalı olma dezavantajına
sahiptir. Bu nedenle iyotlu kontrast maddeler daha çok
antegrad ve retrograd piyelografi ile sistografide tercih
edilirken, İVU ve BT’de pahalı olmalarına karşın noniyonik kontrast maddeler kullanılmaktadır.
Kontrast madde yan etkileri
Kontrast madde reaksiyonlarının görülme sıklığı iyotlu
ajanlar ile oldukça yüksektir (%5-12). Non-iyonik kontrast maddelerin kullanıma girmesiyle bu oran %3’lere
27
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
kadar gerilemiştir. Yan etkiler hafif, orta ve şiddetli olarak 3 grupta ele alınabilir. Yan etkilerin çoğu bulantı,
kusma, ürtiker ve yüzde ödem gibi hafif reaksiyonlardır.
Genellikle antihistaminiklerle tedavi edilebilir. Hayatı
tehdit etmeyen orta şiddetteki reaksiyonlar %1-2 oranında görülür. Hipotansiyon, bronkospazm, laringeal ödem,
pulmoner ödem ve bilinç kaybı gibi ciddi seyirli reaksiyonların görülme sıklığı ise %0,1’dir. Mortalite oranının
1/75000 dolaylarında olduğu kabul edilmektedir.
Kontrast madde reaksiyonlarının patogenezi belli değildir. Bu etkiler allerjik ve kemotaktik olarak ikiye ayrılır.
Reaksiyonların çoğu allerjik tiptedir ve kontrast maddenin doğrudan uyarısı ile mast hücreleri ve bazofillerden
histamin salınımı sonrası geliştiğine inanılmaktadır. Etkilerin verilen dozla bir ilişkisi yoktur bu nedenle test
dozu vermenin bir yararı olmamaktadır. Şiddetli reaksiyonlar genellikle enjeksiyondan hemen veya birkaç
dakika sonra ortaya çıkmaktadır
Kontrast madde reaksiyonları 20-50 yaş arasında daha
sık görülmektedir. Bu durum bu yaş grubunun immün
sistemlerinin daha aktif olması ile ilgilidir. Genel durumu bozuk ve sistemik dirençleri düşük olduğundan
yaşlılarda kontrast madde reaksiyonları daha ciddi seyirlidir.
Kontrast maddelerin istenmeyen etkileri genel olarak iki
başlık altında toplanabilir.
1- Toksik etkiler
2- Anaflaktoid reaksiyonlar
1- Toksik yan etkiler doza bağımlı iken, idiyosenkrazik
ve anafilaktik etkiler dozdan bağımsızdır. Toksik yan etkiler hedef organ üzerindeki direkt toksik etkiye bağlıdır
ve en önemli toksik etkiler böbrekler ile kardiyovasküler sistemde izlenmektedir. Böbrek fonksiyon testleri
normal olan olgularda akut renal yetmezlik riski son
derece düşük iken (%1’in altı), serum kreatinin değeri
yüksek olan olgularda bu risk daha fazladır. Kontrast
madde renal fonksiyonda serum kreatinin düzeyini 0,51 mg/dl artırarak ya da GFR %25-50 azaltarak ya da her
iki mekanizmayla beraber akut bozulmaya yol açabilir.
Kontrast madde nedeniyle gelişen akut böbrek yetmezliği klasik olarak non-oligüriktir ve hastanın serum kreatinin seviyesi 3 ila 5 gün içerisinde en yüksek seviyesine
ulaşır. Kontrast madde nedeniyle gelişen akut böbrek
yetmezliğinde oligüri varsa kalıcı renal hasar riski fazladır. Kontrast maddeye bağlı akut renal disfonksiyon en
sık renal yetmezlik zemininde oluşur, hastanın diyabetik
olması renal disfonksiyon riskini arttırmaz. Renal disfonksiyon gelişmesi açısından yüksek risk grubundaki
hastalar dehidrate kaldıklarında ve yüksek doz ilaç kullanıldığında daha riskli hale gelirler. Dolayısıyla riskli
hasta grubu iyi hidrate edilmeli, kontrast madde dozu
azaltılarak uygulanmalıdır. Düşük osmolariteli kontrast
28
maddelerin renal disfonksiyon insidansını azalttığı bilinmektedir. Metformin (Glucophage) gibi bazı oral
antidiyabetik ajanların da kontrast madde verilecek kişilerde böbrek yetmezliği gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir. Bu nedenle bu hastalarda riski azaltabilmek
için kontrast madde uygulanmasını takip eden 48 saatte
ilaç verilmemelidir. Bolus tarzındaki enjeksiyonlarda
miyokardiyal depresyon, iskemi ve aritmi izlenebilir.
2- Kanda antikor tespit edilemediği için bu reaksiyonlara anaflaktik şoka benzerliği nedeniyle anaflaktoid şok
adı verilir. Yüksek osmolariteli kontrast maddelerde bu
reaksiyonlar düşük osmolariteli ajanlara oranla daha sık
görülür. Ayrıca kontrast madde verilmesini takiben idiyosenkrazik reaksiyonlar görülebilir. Hafif reaksiyonlarda ağızda metalik tat, sıcaklık hissi, burun akıntısı, öksürük, ürtikeryal lezyonlar görülebilir ve genellikle tedavi
gerektirmez. Kusma, yaygın ürtiker, baş ağrısı, yüzde
ödem, palpitasyon, hipotansiyon, laringeal ödem, bronkospazm bilinç kaybı gibi orta ve şiddetli reaksiyonlar
kliniğe göre acil tedavi gerektirebilmektedir. Kontrast
madde kullanımına yönelik risk faktörleri minör ve
majör olmak üzere 2 grupta ele alınabilir (Tablo 2.5).
İdiyosenkrazik reaksiyonlar için risk faktörleri daha
önceden bu ajanlara karşı reaksiyon göstermiş olmak,
astım, atopik bünye olarak sıralanabilir. Daha önceden
kontrast maddelere karşı reaksiyon hikayesi olanlarda
kontrast maddelere reaksiyon görülme olasılığı yaklaşık
10 kat daha fazladır. Böyle olgularda zorunluluk yoksa
incelemeden vazgeçilmeli, yerine kontrast maddenin
kullanılmadığı diğer radyolojik tetkikler tercih edilmelidir. Zorunluluk halinde enjeksiyondan 12-24 saat önce
kortizon ve antihistaminikler kullanılmalıdır. Profilaktik
steroid uygulaması riski azaltmakla beraber tamamen
ortadan kaldırmaz. Yine bu hasta grubunda düşük osmolariteli kontrast madde kullanımı önerilebilir. İlaca veya
bilinmeyen antijenlere karşı allerji hikayesi olanlarda
kontrast maddeye reaksiyon olasılığı normalden 4 kat
daha fazladır. Özellikle bronkospazm ve laringeal ödem
öyküsü olanlarda meglumin tuzlarından kaçınılmalıdır.
Kalp yetmezliği ve ritim bozukluğu olanlarda reaksiyon
görülme olasılığı normalden yaklaşık 5 kat daha fazladır. Böyle durumlarda sodyum tuzlarından kaçınılmalı
ve enjeksiyon yavaş yapılmalıdır. Orak hücreli anemide
hipertonik iyonik kontrast madde irreversibl oraklaşmaya neden olur. Homosistinüri ve polisitemide trombozis
ve emboli gelişebilir. Miyelomatoziste ise muhtemelen
renal tubulusların protein çökmesi ile tıkanması sonucu renal yetmezlik gelişebilir ve bu nedenle Multiple
myelom’un böbrek yetmezliği gelişiminde bir risk faktoru olduğu belirtilmektedir. Miyelomatozisli olgularda
hastada iyi bir hidrasyon sağlandıktan sonra ve yüksek
doz kontrast madde vermekten kaçınılarak kontrastlı tetkik yapılabilir.
Yenidoğanlar, yaşlılar ve genel durumu bozuk hastalar
ve diyabetliler de risk grubu içerisine girmektedir. Bu
grupta da inceleme sırasında dehidratasyondan kaçınılmalıdır. Anksiyete de önemli bir risk faktörüdür. Böyle
durumlarda diazepam yararlı olabilir.
Kontrast Madde Reaksiyonlarının Tedavisi
Hafif reaksiyonlar genellikle tedavi gerektirmez. Bronkospazm ilk olarak beta-agonist inhale ajanlarla ya da
subkutan epinefrin uygulaması ile daha ileri durumlarda
ise intravenöz aminofilin kullanımı ile önlenmeye çalışılır. Hipotansiyon ve eşlik eden bradikardi durumunda atropin uygulaması gerekli olabilir. Hipotansiyon ve beraberinde gelişen taşikardi olması hipovolemiye bağlıdır,
sıvı yüklemesi ve vazopressör ajanlarla tedavi gerektir
2.4.3 İntravenöz ürografi
Pyelokaliksiyel sistem, renal parankim, üreterler ve
mesanenin görüntülenmesinde kullanılan kontrastlı bir
tetkiktir. Hem anatomik hem fonksiyonel bilgi sağlar.
Hematürili hastaların değerlendirilmesinde üst üriner
sistem hakkında da bilgi verdiğinden endikedir. Üriner
sistem taş hastalığı olanlarda obstrüksiyonun derecesi
hakkında fonksiyonel veriler sağlamak yanında tedavi
planlamasında da yol gösterici olmaktadır. Bununla birlikte akut taş hastalığının tanısında İVU’nin yerini giderek BT almaktadır. Yine travmalı hastalarda İVP üriner
sistemin bütünlüğü, fonksiyonu ve her iki böbreğin varlığı hakkında bilgi verebilir.
Hasta hazırlığı ve çekim tekniği
İntravenöz piyelografide hasta hazırlığı geçmişteki
kontrast maddeye bağlı geçirilmiş reaksiyonları da içeren detaylı bir anamnez ile başlar. Muhtemel hamilelik
sorgulanmalıdır. Diyabet, diastolik hipertansiyon ve ailesel böbrek hastalığı hikayesi olanlarda serum kreatinin düzeyi tespit edilmelidir. Tetkikin kalitesini artırmak
için barsak temizliği önerilmektedir. Kontrast maddeye
bağlı kusma riskini azaltmak için işlemden 3 saat önce
katı yiyecek alma durdurulabilir ancak dehidratasyona
neden olabilecek herşeyden kaçınılmalıdır.
İntravenöz ürografi ilk olarak kontrast öncesi alınan direk film ile başlar. Bu tek film hem böbrekleri hem de
simfizis pubisi içine alacak şekilde olmalıdır. Düz film;
böbrek sınırlarını, anormal kalsifikasyonları, kolon gaz
durumunu ve kemik yapıları inceleme olanağı sağlar.
Düz karın filminin ardından İV kontrast madde tercihen
bolus tarzında toplamda 50-100 ml civarında olacak şekilde periferik bir venden verilir.
Kontrast madde enjeksiyonunun hemen ardından ardarda 3 nefrotomogram çekilir. Özellikle hematurisi
olan ya da kitle ekarte edilmek istenen hastalarda çok
faydalıdır. Böbrek konturlarının görüntülenmesi ve çevre gölgelenmelerin önüne nefrotomogram ile geçilir.
Ayrıca intrarenal kalsifikasyonların ve renal kitlelerin
belirlenmesini sağlar. Kontrast maddenin tümüyle renal
tübüllerde görülmesine ve renal parankim homojen bir
şekilde opasifiye olmasına nefrogram fazı denir, 2-3 dakika içinde kontrast madde kaliksleri doldurmaya başlar, tomogramın bu fazına pyelogram denir.
Nefrotomogramın ardından 5. dakikada tüm abdomen
filmi alınarak her iki toplayıcı sistem ve üreterleri içine
alan tüm pyelografik faz elde edilir. Bu film ile kaliksiyel distorsiyon, düzensizlik ve dolum defektleri değerlendirilir. Enjeksiyon sonrası 10. dakikada özellikle
non-iyonik kontrast madde kullanıldığında, üreterlerin
ve kalikslerin daha iyi distansiyonuna neden olması
nedeniyle abdomene kompresyon uygulayarak bir film
çekilir. Üriner sisteme ait görüntülenemeyen bir bölge
olduğunda ya da üriner obstrüksiyonun varlığında geç
filmler gibi ek filmler çekilebilir. Üriner sistem içi dolum defektleri ve kalsifikasyonları görüntülemede oblik
filmlerin faydası olabilir. Distal üreterin gerilerek daha
iyi görüntülenmesi için prone filmler kullanılabilir.
Ayakta filmler pitotik böbrek ve sistosel tanısı ve üst kalikslerdeki kontrast madde drenajını görüntülemek için
idealdir. Ek olarak ayaktaki filmlerde kist ve divertikül
içi taşlar ve seviyelenme beklenebilir (kalsiyum sütleri). Post-void filmler mesane çıkım obstrüksiyonunun
değerlendirilmesinde yardımcıdır. Ayrıca üst sistemdeki
obstrüksiyonlar mesane boşaldıktan sonra toplayıcı sistem drenajına izin vererek daha iyi değerlendirilebilir.
Yine post-void filmlerle mukozal lezyonlar, divertiküller, VUR değerlendirilebilir.
Hamilelerde iyonize radyasyon riski taşımadığından
ultrasonografi üriner sistem görüntülemesinde kullanılan yöntemdir. İVU günümüzde gebelerde tercih edilmemektedir.
Travmalı hastalarda birçok merkezde görüntüleme yöntemi olarak ilk tercih edilen bilgisayarlı tomografidir.
Buna rağmen İVU travmalı hastada da çok değerli bilgiler verir, renal ya da üreteral yaralanma olup olmadığını
ortaya koyabilir.
Çocuklarda İVU endikasyonları diğer görüntüleme tekniklerinin gelişmesiyle ters orantılı olarak azalmıştır.
Yine de nadiren de olsa taş hastalığı, ilaca bağlı olmayan hematüri ve hastaların ürolojik operasyonlar sonrası
değerlendirilmesi gibi durumlarda İVU’den yararlanılmaktadır. Taş şüphesi olduğunda öncelikle DÜSG ve
ultrasonografi ile değerlendirilir. Üreter taşları için USG
teşhiste yetersiz kaldığında spiral BT daha iyi bir alternatif olabilir. İnrtavenöz piyelografi çekiminden önce
çocuklarda barsak temizliği uygulanması önerilmez ve
en az radyasyonla en iyi sonucu almak hedeflenir. İlk
grafide sakral agenezi gibi spinal anomaliler ve kalsifikasyonlar değerlendirilir. Çoğu zaman 1. dakika ve 10.
dakikada olan iki film yeterlidir. Mesane disfonksiyonu
29
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
düşünülmedikçe post-void film alınmaz.
2.4.4 Retrograd pyelografi
Pelvikaliksiyel sistemin ve üreterin kontrast madde yardımıyla görüntülenmesidir. İnvazif bir işlem olduğu için
idrar steril olmalıdır. Üst üriner sistemi enfekte etme
riski nedeniyle idrar yolu enfeksiyonu olan hastalarda
kontrendikedir. Sistoskopi eşliğinde üreter orifisinin görülerek kontrast maddenin verileceği kateter ile üretere
giriş yapılması gerekir. Günümüzde açık uçlu kateterler daha sık tercih edilmektedir. İçerisinden kılavuz
tel gönderilebilmekte ve bu sayede tortuöz üreterlerde
kateter daha kolay ilerletilebilmektedir. Yüzeyel dolum
defektlerini gözden kaçırmamak için kontrast maddeyi
sulandırmak faydalı olur. Kontrast madde verilmeden
önce direk film alınır. Kontrast madde verilmesi esnasında sistoskopla görüntüleme gereklidir. Takiben
kontrast madde yavaşça verilir, bu floroskopi eşliğinde
yapılır. Pelvikaliksiyel yapılar görüntülendiğinde film
çekilir. Toplayıcı sistemde drenajı görmek için geç filmler çekilebilir.
Retrograd pyelografi genellikle üst sistem anomalilerini
göstermekte yetersiz kalan bir İVU sonrası istenir. Ek
olarak İVU’da şüphelenilen bir dolum defektinin sınırlarını belirlemede ya da üretere ve böbrek pelvisine ait bir
anomaliyi göstermede daha etkilidir. İntravenöz kontrast madde kullanımının kontrendike olduğu olgularda
da retrograd pyelografi uygulanabilmektedir. Kontrast
maddeye bağlı anaflaktoid reaksiyonlar retrograd pyelografi de daha az olmakla beraber tanımlanmıştır.
Üriner enfeksiyonu olan durumlarda retrograd pyelografi uygulanmamalı, mutlak uygulanması gereken
durumlarda antibiyotik baskısı altında yapılmalı ve yine
obstrüksiyonun eşlik ettiği olgularda stent konulması
akılda bulundurulmalıdır.
Üreter perforasyonu, enfeksiyon ve kontrast madde reaksiyonu gibi komplikasyonlar görülebilir. Üreter hasarlanmaları genellikle kateter ilerletilirken gelişir ve perforasyonun büyüklüğüne göre stent gerekebilmektedir.
Toplayıcı sistemden çevre dokulara kontrast madde ekstravazasyonu olabilir. Sıklıkla aşırı dolma basıncı nedeniyle olur ve bu durum enfeksiyon riskini de artırmaktadır. Geri akım dört şekilde olabilmektedir.
-Piyelotubuler: Kontrast maddenin kalikslerden distal
toplayıcı kanallara geçmesi
-Pyelosinüzal: Kontrast maddenin renal sinüse ekstravazasyonu
-Pyelolenfatik: Paraaortik lenf nodlarına drene olan renal hilar lenf nodlarının opak madde ile görünür hale
gelmesi
30
-Pyelovenöz: Kontrast maddenin venöz sisteme girmesi
sonucu oluşan geri akım
2.4.5 Loopografi
Üriner diversiyonlu hastalarda loop yoluyla opak verilerek sistemin opasifiye edilmesine loopografi denir. En
sık uygulanan diversiyon ileal konduit olmakla birlikte
başka barsak segmentlerinin kullanıldığı diversiyonlar
ve neobladder için de uygulanabilmektedir. Loopogram cerrahi sonrası kontrol amaçlı yapılabilir. Filmlerin
sağlıklı yorumlanabilmesi için radyoloğun uygulanan
cerrahi tipini bilmesinde yarar vardır. Yine hematürinin
değerlendirilmesinde, taş, stoma stenozu, loop iskemisi, üriner fistüller, üriner kaçak, transizyonel hücreli
karsinomun izleminde, rekürren semptomatik enfeksiyon gibi nedenlerle yapılabilir. Reflülü üreteroenterik
anastomoz uygulanan olgularda üst üriner sistemin de
görüntülenmesine olanak sağlar.
2.4.6 Retrograd üretrografi
Erkeklerde anterior üretranın görüntülenmesini sağlar.
Hastanın üretral meatusundan 1-2 cm içeriye 14-16 Fr
foley takılarak balonu 1-2 cc şişirilir. Hasta 45 derece
oblik pozisyona getirilerek kalçalardan bacaklar bükülür. Penis uyluk bölgesine doğru çekilir. Dilüe edilmiş
kontrast madde yavaşça enjekte edilirken son 10 ml’de
film alınır. Gerekli görülürse işlem esnasında floroskopi
kullanılabilir. Retrograd üretrografi için primer endikasyonlar:
1)Üretral veya pelvik travmaların değerlendirilmesi
2)Üretral darlıkların saptanması
3)Üretral divertikül ve fistüllerin görüntülenmesidir
Retrograd üretrografi ile posterior üretra sıklıkla iyi görüntülenemez. Posterior üretra en iyi miksiyonel sistoüretrografi ile görüntülenir.
2.4.7 Statik sistografi
Mesanenin foley kateter yoluyla retrograd olarak doldurulması sonrası kontrast madde ile görüntülenmesidir.
Kateter takıldıktan sonra mesane boşaltılır ve olası pelvik radyoopasitelerin görüntülenmesi ve sistografi esnasında kontrast madde ile karışıklıklara yol açmaması
için direk grafi alınır. Mesane yerçekimi ile %30-60’lık
kontrast madde ile erişkinlerde minimum 350 ml’ye kadar şişirilir. Hastanın kontrast maddeden rahatsızlık duymaması da bir ölçüdür. Dolu mesanenin filmi alındıktan
sonra kontrast madde foley kateter yoluyla boşaltılarak
drenaj sonrası grafi çekilir. Statik sistogram ile mesane kapasitesi, hacmi ve konturları hakkında bilgi sahibi olunabilir. Cerrahi sonrası ekstravazasyonun devam
edip etmediğinin, travmalarda mesane yaralanmasının
olup olmadığının anlaşılması ve derecesinin belirlenmesi amacıyla kullanılır. Travmalar sonrasında üretral
meada kan görülmesi halinde hastalar foley kateter konmadan önce retrograd üretrografi ile değerlendirilmelidir. Bu sayede üretral bir yaralanmanın varlığı ortaya
konabilir ve parsiyel bir üretral yaralanmanın komplet
hale getirilmesi önlenebilir. Ön-arka grafilere ek olarak
oblik ve lateral grafilerin çekilmesi divertikül ve dolum
defektlerinin değerlendirilmesine olanak sağlar.
2.4.8 İşeme sistoüretrografisi
İşeme sistoüretrografisi (İSUG) çocuk ve erişkinlerde
fizyolojik işeme esnasında mesane ve posterior üretranın görüntülenmesine olanak sağlar. Mesane retrograd
olarak suda çözünen bir kontrast madde ile atmosferik
basınç altında doldurulur ve kateter alınır. Hasta miksiyon yapar ve bu esnada prosedür spot filmler ya da
video kayıtları ile kayda geçirilir. İnfantlarda 5 Fr feeding tüp, yetişkinlerde ise 8 ya da 10 Fr feeding tüp kullanılabilir. Mesane kapasitesi ortalama olarak (yaş+2)
x30 formülü ile hesaplanır. Mesane doldurulup kateter
alındıktan sonra miksiyon başlar. Bazen istemli işeme
başlayana kadar kateter alınmayabilir. Erişkinlerde
mesane dolunca kateter alınıp hastadan ayakta işemesi
istenir. Bu sırada videofloroskopik görüntüleme yapılır.
Gerekli görüldüğünde ön-arka grafilere ek olarak oblik
ve yan grafiler alınabilir. Bu tetkik yardımıyla VUR,
mesane boynu değişiklikleri, işeme disfonksiyonu, detrusör sfinkter dissinerjisi, posterior üretral valvlerin ve
posterior üretranın görüntülenmesi yanında üretranın
görüntülenmesi ve üretral darlıkların değerlendirilmesi
mümkün olabilmektedir.
Sistoüretrografi üriner trakt enfeksiyonunun olmadığından emin olunduğunda yapılmalıdır. Sistoüretrografi
yapılacak nörolojik lezyonu olan hastalar (T6 üzeri)
otonom disrefleksi açısından monitorize edilmelidir.
Otonom disrefleksi barsakların ya da mesanenin distansiyonu ya da alt ekstremite stimulasyonu ile başlayan
sempatik boşalmadır. Kliniğe başağrısı, terleme, hipertansiyon ve bradikardi olarak yansır. Tedavide hemen
uyaran ortadan kaldırılmalı ve mesane drenajı uygulanmalıdır. Gerekli olursa antihipertansifler verilebilir.
Kaynaklar
1.Tuncel E. Temel Tanı Yöntemleri: Röntgen. Klinik Radyoloji. 2. Baskı,
Tuncel E ed, syf 9-40, 2002.
2. Bhayani SB, Siegel CL: Urinary tract imaging: Basic principles.
Campbell-Walsh Urology. 9th Edition. Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC,
Partin AW, Peters CA, eds. WB Saunders Co, pages 111-143, 2007.
3. Gerst SR, Hricak H. Radiology of the urinary tract. Smith’s General
Urology. 17 th ed, Tanago EA, McAnninch JW eds. Page 58, 2008.
2.4.9 Ultrasonografi ̇ (US)
Ultrasonografi, yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak yapılan görüntüleme biçimidir.US ürolojik hastalıkların tanısında yaygın olarak kullanılan kolay ve pratik
bir yöntemdir.
US’un avantajları, yüksek hasta toleransı, non-invazive
olması, radyasyon kullanılmaması, düşük maliyeti ve
yaygın kullanım alanıdır. Dezavantajları ise organ ve
patolojiye göre özgüllük ve duyarlılığının limitli olması, dokuya spesifik olmaması, kullanıcı kabiliyeti ve
tecrübesi gerektirmesi ve hasta vücut yapısına bağımlı
olmasıdır.
Böbrek ultrasonografi̇ si
Normal böbrek çevre dokulardan belirgin bir ayrım hattı ile ayrıldığı için kolayca görüntülenebilir (perinefrik
yağ dokusu ve böbrek kapsülü nedeniyle). Erşkin böbrek boyutları ortalama 12X6X5 cm, parankim kalınlığı
13-20 mm dir. Böbrek korteksi normalde homojendir,
dalak veya karaciğere oranla hipoekoiktir. Böbrek hilusu daha ekojendir.
Akut Böbrek Yetmezlikleri (ABY): Prerenal veya renal
ABY’de US’da genellikle böbrekler normaldir. Renal ABY’de bazen akut dönemde böbrek boyutlarında
artma olabilir. Postrenal ABY ise parenkim kalınlığında azalma ve ektazi eşlik etmektedir. US bulguları ile
postrenal üremi kesin olarak dışlanabilse de renal ve
prerenal böbrek yetmezliklerinin kesin ayrımını US ile
yapmak mümkün değildir
Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY): Bulgular; renal parenkim ekojenitesinde artma, medulla korteks sınırında
silinme, kronik dönemde böbrek boyutlarında azalma,
konturlarda düzensizlik, böbrekleri çevre dokudan ayırt
etmede güçlük olur.
Renal obstrüksiyonlar:
US da kaliks ve pelvis dilatasyonunda ana bulgu böbrek sinusunun separasyonudur en iyi transvers kesitte
görülür. Üçgen şeklindeki hipoekojen pelvis dilate olunca yuvarlaklaşır ve periferdeki sıvıyla dolu kalisklerle
ilişkisi belirgenleşir (şekil 2.2). US’da obstrüksiyonun
evrelendirilmesi mümkündür (Şekil 2.3).
Ancak US’de hidronefroz olarak yanlış değerlendirilen
durumlar da söz konusudur. Bu duruma psödohidronefroz denir. Aşırı su yüklenmesi, mesanenin ileri derecede
dolu olması, ekstrarenal yerleşimli geniş böbrek pelvisi,
parapelvik yerleşimli kistik yapılar gibi nedenlerle psödohidronefroz tespit edilebilir.
Ki̇ stler:
Basit Kistler: İnsidansı yaşla artar. 40 yaş altında nadir 70 yaş üzerinde insidansı %70 dir. Kistler tek veya
multipl olabilirler. US’de böbrek parankimi içinde yada
hemen kenarında, değişik boyutlarda, non ekoik içerikli,
31
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
Şekil 2.2. Grade 3 hidronefrozun US görünümü.
tek bölmeli, küresel yapı olmasıdır (Şekil 2.4). Nadiren
kist içine kanama olabilir, US’de ekojenitesi artar ve
debrisler görülebilinir. Bazen çok ekzofitik olabilirler.
Kistin böbrek kökenli olduğunu derin nefes alıp vermede böbrek ile beraber hareket etmesinden anlarız.
Parapelvik Kistler: Böbrek sinüsünden köken alır. Ekosuzdur, küresel değildirler, atipik şekiller alırlar ve hidronefroz ile karışırlar. Hastaya 1,5 litre su içirince hidronefroz artar parapelvik kist değişmez böylece ayırıcı
tanı yapılabilir.
Komplike Kistler: İki veya daha fazla bölmeli, bölmelerin duvarlarında düzensizlik, kapsül veya psödokapsül
cidarlarında kalınlaşma ve düzensizlik bazen kalsifikasyonlar olabilir.
Kistik kitlelerde ayırıcı tanıda US ve BT kombinasyonu
olan Bosniak sınıflaması kullanılmaktadır. Bosniak sınıflandırılması 4 kategoriye ayrılmıştır;
Grade 1
Grade 2
Şekil 2.4. Basit böbrek kisti US görünümü.
Kategori 1: Klasik selim basit kist.
Kategori 2: Minimal komplike kist; içinde septumlar, minimal kalsifikasyon görülen kistler. Kategori 2
f: Daha kalın septum içerirler, BT ve MR’da kontrast
tutmazlar. Kategori 1 ve 2 nin takibi gerekli değildir, 2
f kategoride olan kistler BT ve MR yardımı ile takip
edilmelidir.
Kategori 3: Daha komplike kistik lezyonlar; kalın, düzensiz, kalsifikasyon, nodülarite ve duvarda üniform
kalınlaşma olan multiloküle kitle.
Kategori 4: Belirgin nodülaritesi, geniş solid doku alanları, düzensiz ve kalın duvarı bulunan kist. Bu lezyonlarda habis tümör potansiyeli yüksektir. Kategori 3 ve 4 de
histopatolojik tanı gereklidir.
Renal Kitleler: Renal kitleler hidronefroz oluşturabileceği gibi, parankime gömülü, pelvise komşu veya bulgu
vermeyen kitle şeklinde de olabilir. Renal kitleleri be-
Grade 3
Grade 4
Şekil 2.3. Renal obstrüksiyonun bulgusu olan ektazinin derecelendirilmesi(grade)
Grade 1; kaliks ve pelvisde
mininal belirginleşme(hafif) Grade 2; kaliksler korteks içerisinde dahada belirgin, pelvisdeki dolgunluk artmış(orta)
Grade 3; medulla-korteks ayrımı net yapılamamakta, kaliks dilatasyonu kortekse kadar ulaşmış, parankim
kalınlığında kayıp mevcut. Grade 4; parankim incelmiş, pelvis ileri derecede genişlemiş.(parenkim kalınlığının 10
mm altına düşmesi durumunda;oluşan parankim kaybının geri dönüşsüz olduğu kabul edilir)
32
Şekil 2.5. Böbrek tümörünün US görünümü.
nign ve malign kitleler olarak ayırabiliriz ancak çoğu
maligndir. Kitle olmayıp US’de yanıltıcı olabilecek
olaylar ise; intrarenal Bertini kolonu hipertrofisi, renal
infarktlar, akut renal hematomlar ve renal apselerdir.
En önemli benign renal kitleler; anjiomyolipomlar, onkositomlar, adenomalardır.
Anjiomyolipomlar; değişik miktarlarda yağ, kas ve damar ihtiva ederler. Hiperekojenik-homojenik, keskin
sınırları olan yüksek içeriği olan benign tümörlerdir.
Onkositomlar ise iyi sınırlı, nispeten yuvarlak, renal parankim ile izoekoik ya da hipoekoik solid kitle şeklinde
US de görülürler.
Malign renal kitleler; böbrekte solid kitle veya bosniak
tip 4 kistler kural olarak malign renal kitle olarak kabul
edilirler. Malign kitleler arasında en sık Renal Hücreli
Kanserler (RCC), 2.sırada metastatik tümörler, 3. sırada
ise transizyonel hücreli karsinom görülür.
Renal pelvis tümöründe lümen içinde 0,4-7 cm arasında
değişen üreterdeki sıvının etrafında belirgenleşen, ince
Şekil 2.7. Mesane tümörünün US görünümü.
Şekil 2.6. Böbrek taşının US görünümü.
uzun yumuşak doku kitlesi vardır ve genellikle akustik
gölge vermez.
Böbrek kanserlerinin US görüntüsü çok değişkendir.
Hipo, izo veya hiperekojen, farklı boyutlarda olabilirler (Şekil 2.5). Böbrek karsinomların da erken tanı çok
önemlidir. Parankim içinde sınırlı kitleler çoğu zaman
başka nedenle yapılan US ile tesadüfen bulunur. Bu nedenle böbrek US’nun dikkatli yapılması, ufak kitlelerin
atlanmaması çok önemlidir. Maalesef, US ufak kitlelerin benign malign ayırımını tam olarak yapamaz.
Böbrek ve Üreter Taşları: Böbrek taşları genelde US de
tespit edilebiliyorken, üreter taşlarının çoğu batın anatomisi nedeniyle US tarafından görüntülenememektedir.
Taş hastalığında en güvenilir yöntem ise kontrastsız
spiral BT’dir. US, hem opak hem de nonopak taşları
gösteren bir yöntemdir. Taş dorsal akustik gölge veren,
parlak ekolu odak şeklinde görülür (Şekil 2.6). Genellikle 2,5 mm den küçük taşları US saptanması zordur.
Taşın parlaklığı veya akustik gölgenin koyuluğunun taş
yapısı hakkında fikir vermede anlamı yoktur. Tüm taşlar
Şekil 2.8. Mesane artık idrar volüm ölçümü ve prostatın
transabdominal US görünümü.
33
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
Şekil 2.10 TRUS, Periferik zonda hipoekoik nodül, patoloji adenokarsinom
hiperekojen olduğu için BT ve IVU’ daki dolum defektlerinin ayırıcı tanısında US kullanılır.
Taşlar renal sinus ekojenitesi, kalsiyum sütü ihtiva eden
kist, papiler nekröz ile karışabilir. Üreter taşları pelviüreterik bileşkede pelvis dilate ise veya vesikoureterik
bileşkede dilate ureter içinde mesane dolu ise saptanabilirler. Nadiren ureter başka yerlerindeki taşlar proksimali dilate ise görülebilir.
Renal Travma: Künt minor travmada US’da böbrekler sıklıkla normaldir. Majör travmalar da parankimal
laserasyonları US’de ekojenitesi artmış veya azalmış,
böbrek içinde fokal lineer ya da kama şeklinde bir alan
oluşturur daha sonra parankim aralarında sıvı, kanama,
hematomlar görülebilir. Tanıda BT’den daha zayıf olmasına rağmen hasta yatağında bile çok çabuk yapılabilmesi önemli bir avantajdır.
Renal, Perirenal Enfeksiyonlar: US rolü spesifik değildir ve tek başına yeterli değildir. Genellikle obstüriksiyonu saptamak, enfeksiyona predispoze fakörleri (taş,
anomaliler gibi) veya komplikasyonları tanımlamak için
kullanırız.
Pyelonefrit ve Renal Apseler: Pyelonefritin US bulguları spesifik olmamakla birlikte böbrek boyutlarında
diffuz artış, parenkim ekosunda azalma ve renal pelvis duvarlarında kalınlaşma görülür. Tedavi edilmediği
durumda renal veya perirenal apse formasyonu halini
alır. Pyonefroz renal obstrüksiyona enfeksiyon eklenince olur. US bulgusu dilate toplayıcı sistemdeki sıvı
da multipil düşük ekolu partiküller (debris) oluşmasıdır.
Bazen toplayıcı sistemde ekojenik debris bir tabaka ve
ilerlerse seviye yapabilir. Renal apsede nonekoik veya
hipoekoik kitleler oluşur sıklıkla perirenal ve pararenal
apse de vardır.
Mesane ve prostat ultrasonografi̇ si
Mesane US: Mesanenin idrarla yeterli dolması gerekir
34
Şekil 2.11 Testis tümörünün US görünümü.
(ortalama 500 cc). Bu nedenle US öncesi 1 lt su içmeleri
önerilir. Mesane duvar kalınlığı, mesane yeterince dolu
ise 3-5 mm dir. Normal mesane duvarı düz ve simetrik
olup internal ekosu olmayan ekolüsen idrarla doludur.
İnflamatuar Olaylar: Sistitde birçok olguda mesane normaldir. Bazen mesane duvarında kalınlaşma, mesane
içeriğinde pürülan-hemorajik materyal sistit düşündürür.
Mesane Koagülüm(pıhtı): Hareketli veya duvara yapışık lobüle kitlelerdir. Kanama çok ise mesanede seviye
yapan, hareketli hipoekoik tabakalar olabilir. Birlikte
olan pıhtı ve tümörün ayrılması sıklıkla zor olabilir, sistoskopi gerekir.
Mesane Taşı: Genelde infravezikal obstrüksiyonla beraber görülür. Mesane taşı artmış ekojenitesi ve belirgin
posterior akustik gölgesi ile tanınır ve hastanın pozisyonu ile yer değiştirir. Mesanenin duvar kalsifikasyonlarından ayırmak için pozisyonel çekimler önemlidir.
Divertiküller: Psödo ve gerçek divertiküllerin US görüntüleri aynıdır. Çoğu mesane çıkım obstrüksiyona sekonder olur. Genellikle paraüreteral yerleşimlidir, posterior ve lateralde farklı boyutlarda olabilirler.
Nöröjen Mesane: Atrofik mesanelerde hacim artmış,
büyük ince duvarlı bir mesane görülür. Spastik nöröjen
mesanelerde ise küçük, duvarı kalınlaşmış ve kaba trabeküle mesane görülür. Bazen divertiküller de olabilir.
Mesane Tümörleri: US tanıda yüksek doğruluğa sahip
olsa da (%80-95) hala altın standart sistoskopidir. US
mesane kubbesindeki tümörleri, küçük yassı tümörleri
rahatlıkla atlayabilir. Polipoid tümörler mesane duvarından lümene doğru, eğrelti otu yaprağına benzer ekojen
veya hiperekojen çıkıntılardır (Şekil 2.7). Tabanları dar
veya geniş olabilir. Genellikle 1 cm altındaki tümörleri
saptamak zordur. Bazen tümörlerde kabuklanma olabilir
ve akustik gölgeye yol açıp taş ile karışabilir. Taş genel-
Şekil 2.9 Prostat zonal anatomisi
likle hareketli ve yüzeyi daha düzdür. Mesane tabanındaki büyümüş prostat orta lobu, pıhtılar, küçük mesane
duvar trabekülasyonları da bazen tümör ile karışabilir.
İnfiltran tümörler normal mesane duvarını oblitere eder,
normal ve anormal bölge arasındaki geçiş birdenbiredir. Mesane tümörlerinde izlemde US daha ucuz ve az
invaziv olmasına rağmen duyarlılığı düşük olduğu için
sistoskopi altın standarttır.
BPH: Prostat mesane tabanında bir yükselti olarak izlenir. Genç erişkin prostatı yaklaşik 3x2x4 cm, hacim
12-37 cc dir. BPH’de dilate ve kalın duvarlı bir mesane
görünür, daha sonra trabekülasyonlar ve psödö divertiküller görünür. Prostat volümünün ve postmiksiyonel
volümünün ölçümü non invazif olan US ile çok pratiktir.
Volum= 0,5×Uzunluk×Derinlik×Yükseklik formülüyle hesaplanır (Şekil 2.8). Transrektal ölçüm daha doğru
olsa da transabdominal ölçüm klinik için yeterlidir.
Transrektal ultrasonografi̇ (TRUS):
TRUS’de, görüntü çözünürlülüğü yüksektir ancak
penetrasyon derinliği azdır. TRUS özellikle prostat,
beraberinde seminal veziküller ve kısmen mesane görüntülenmesinde etkilidir.Vesiküla seminalisler (SV) ve
vas deferans prostatın hemen üzerinde, mesane posteriyorunda, orta hattın iki tarafında yer alan simetrik yapılardır. Prostat etrafında sınırlı, belirgin ekojenik yapılar
olarak kapsül görülür.
Seminal Vezikül Kistleri: Karekteristik kistik görünümleri ve lokalizasyonları ile tanınmalıdırlar. Müllerien
kanalı kisti en sık görülenidir ve orta hatta, prostat taba-
nına yakın izlenir. Selimdir, asemptomatiktir, obstrüksiyon yapmaz. SV kisti ve ejakülatuar duktus kistleri
genellikle orta hatta görülür. Her ikisinin de aspirasyonunda içinden sperm çıkar ve obstrüktif azospermi
sebebidirler.
BPH: BPH’da iç glandda heterojenik nodüler büyüme
olur ayrıca cerrahi kapsül boyunca veya periuretral dokuda kalsifikasyonlar olur. Periüretral doku mesane içine uzanım gösterip mediyan lop hipertrofisi yapabilir.
Veziküla seminalis duktuslarında ektazi olur. Kistik hiperplazi alanları olur. Konik prostatitte kalsifikasyonlar
ve sıvı birikimleri olur. Ancak bulgular nonspesifiktir
Prostat kanseri: Prostat kanseri olan hastaların çoğunda
birlikte BPH vardır. TRUS ile doğru değerlendirmeler
de bulunabilmek için prostat zonal anatomiyi iyi bilmek
gerekir (Şekil 2.9). Tipik görüntü hipoekoik lezyon şeklindedir. Görüntü asimetrisi sağ ve sol lop karşılaştırılması ile yapılır. Diğer bulgular ise US’de prostat konturunda fokal çıkıntı ve düzensizlik ayrıca perifik zonda
heterojenitedir. Ancak lezyonlar izoekoik veya nadiren
hiperekoikte olabilir. Kısaca US bulgusu nonspesifiktir.
Bu nedenle TRUS prostat kanserinde sadece yardımcı
bir tanı aracı olarak görev.yapmaktadır. TRUS özellikle
biopsi almak için kullanılmaktadır (Şekil 2.10).
Skrotal ve testi̇ s US
Yüzeyel US’deki teknolojik gelişmeler ile skrotal US
önemli bir tanı yöntemi olmuştur. Mutlaka görüntüler
diğer testis ile karşılaştırılıp yorum yapılmalıdır. Testisler 4x3x3 cm boyutlarında ovoid yapılardır. Epididim
35
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
başı üst kutupta testise yapışık görülür genelde gövde ve
kuyruk görülmez. Spermatik kord testis posteriyorunda
büyük bir hipoekojen yapı olarak görülür.
Testis kanseri: İntratestiküler ve hipoekojendir, testise konturlarında değişikliğe yol açarlar, %20 oranında
hiperekojen odaklar olabilir, genellikle küçük hidrosel
eşlik eder. Bunlar epididimit, orşit, travma sonrası enflamasyon, atrofi ile karışabilir. Ayırıcı tanıda öykü, tümör
markerları ve MR önemlidir (Şekil 2.11).
Ekstratestiküler kitleler: Kistik (epididimal kist, lobule
hidrosel, spermatosel) veya bazen semisolid (kistik hematom) olabilirler. İnce düzgün duvarlı, anekoik ya da
benekli, hafifçe düşük ekojeniteli içeriğe sahip benign
yapılardır.
Testiküler Mikrokalsifikasyonlar: Bunlar seminifer tübüllerde biriken çok sayıda 2 mm den küçük kalsifik
depozitlerdir. Sayı az ise önemli değildir, ancak diffüz
ve çok sayıda iseler ise tartışmalı olsa da testis tümorü
gelişmesi açısından yüksek risk taşıyabilirler.
Akut Skrotum Ağrısı: Skrotumda akut ve şiddetli ağrı,
ödem ve şişme olur, her yaşta görülür. Epididim-orşit
tıbbı tedavi ,torsiyon ise acil cerrahi tedavi gerektirir.
Epididimit önce epididimde büyüme ve hiperemi yapar
sonra testiste orşit ve geç evrede apse yapar. Sıklıkla
ekojen kan ve enflamatuar debris içeren reaktif hidrosel vardır. Renkli Doppler US’de (RDUS) testis yoğun
hiperemik, normalden çok sayıda, genişlemiş ve uzamış
damar görülür.
Testis Torsiyonu: RDUS’da intratestiküler kan akımı hiç
yok veya çok azalmıştır, ekstratestiküler skrotal doku ve
epididimde birkaç saatte reaktif hiperemi olur ve testis
avaskülerdir. Gri skalada ise testis büyük, hipoekoik ve
hafifçe nonhomojen olabilir. Özellikle spontan detorsiyone testislerde kan akımı normale dönmüş, ödemli
testis olabilir ayırıcı tanısı zordur bunlar sıklıka tekrar
torsiyone olabilir. 24-48 saat sonra testiste infarkt ve
hemorajiyi gösteren yüksek ve düşük ekojeniteli non
homojen testis, çoğunlukla testis çeperinde hiperekojenite olur. Geç dönemde atrofik, küçük, non homojen,
hiperekoik epididim görülür. Testiküler apendiks genelikle testis üst polünden, epididimal apendiks epididim
başından çıkar bunların torsiyonuda testis torsiyonuna
benzer genellikle US ile ayırıcı tanısı zordur.
Hidrosel: Basit hidrosel idyopatik veya testis tumörüne sekonder olur. Testis posterior pozisyonda skrotum
duvarına tutunmuş, hipoekoik masif serbest sıvı, bazen
ince ekojen kristaller içerir. Komplike hidrosel (enflamatuar hücre veya kan elemanları içerir) inflamasyon
veya travmaya sekonder olur. Tunikaya yapışık multipl
septalar, yoğun ekojen sıvı bantlar, sıvı-sıvı seviyeleri
olur.
36
Varikosel: Pampiniform venöz pleksusun yavaş akımlı
dilatasyonudur. Gri skalada testis üzerinde veya posteriorunda yılansı lezyonlar, çok sayıda paket yapan tübüler
yapılardır. Pampiniform venler genellikle sırtüstü yatarken 2 mm, ayakta veya valsalvada 2,5 mm veya üzerinde ise variköz venlerdir. Normal venlerde valsalvada 1
mm den fazlası büyüme varikosel lehinedir. RDUS ile
pasif akım venler de hızlı doluma bağlı olarak belirgin
akım artışı olur. Reflü görüntü alanındaki venlerin çoğunun renkle dolması ve renkte ters dönme ile tanımlanır.
Testis boyutları ölçülür.
Skrotal Travma: Skrotal hematomda testis homojen ve
konturları normaldir, konservatif tedavi edilir. Testis
rupturün de erken cerrahi girişim ile testis fonksiyonları korunur. Tunika albuniga da düzensizlik veya skrotal
kavitede sıvı bulunan testiküler hematom olgularında
rüptür saptanması zor olduğu için yalancı pozitif fazla
olsa bile testisi kurtarmak için cerrahi gerekir.
Gebelik US: Gebelik nedeniyle oluşabilecek fizyolojik
hidronefroz ve üriner patolojilerin teşhisinde ve takibinde ilk seçilecek görüntüleme yöntemi US’dir. Gebelik
hidronefrozu asemptomatiktir ancak bazen üreter taş
ağrısı ile karışabilir. Ayırıcı tanı US veya MR urografi ile yapılabilir. Sağda fazladır ve multiparlarda daha
fazla ektazi olur. Üreterler iliak arteri çaprazlayıncaya
kadar dilatedir ve aşağısında çap normaldir.
Prenatal US: Renal anomalilerin çoğu gebeliğin 2. veya
3. trimesterinde saptanır. US’da sıklıkla Büyük Kistik
Böbrekler (Multikistik Displastik Böbrek) ve Üriner
Sistem Dilatasyonu görülür. Hidronefröz en sık anomalidir (%50). Üreteropelvik bileşke darlığı (UPBD),
üreterovezikal darlık (UVD), posterior üretral valv ve
vezikoüreteral reflüde (VUR) olur. Antenatal tanıda
problem varsa ilk postnatal US ilk hafta içinde yapılmalıdır. Yaşamın ilk yılı böbreklerin en çok hasar ve skar
olacağı yıldır. Bu nedenle çocuk 3-4 aylıkken ultrasonografiyi tekrarlamak önemlidir. Bazen minimal dilatasyonda doğumdan sonra kendiliğinden düzelme olabilir.
VUR, UPBD darlığına bağlı pyelektazi postnatal aynı
kalır veya artar. Posterior üretral valvde acil müdahale
gerekir.
Pedi̇ atri̇ k US:
Pediatrik yaş grubunda üriner sistemin tanısal değerlendirilmesinde invaziv olmayan, radyasyonsuz, çabuk
ve doğru bilgi verebilmesi ile US standart bir metod
olmuştur.
Hidronefroz: Hidronefroz ultrasonografide hilusta sonolusent bir kavitasyon olarak görülür. USG’de saptanan
hidronefroz; ureteropelvik bileşke darlığı (UPBD), ureterovezikal darlık (UVD), vezikoureteral reflü (VUR),
ektopik üreter, üreterosel, nörojen mesane veya posterior üretral valve bağlı olabilir. UPBD obstrüksiyo-
nun da genelikle unilateral, US’da üreter ve mesanede
genişleme olmaksızın, orta-ileri derecede dilate renal
pelvis görülür. UVD obstrüksiyonun da ise hidroureter
ve hidronefroz olur. Megaureter ile karışır. Posterior
üretral valvde, mesanede kalınlaşma, trabekülasyon,
bilateral hidroüreter ve hidronefroz olur. Prognozu kötüdür ve acil tedavisi gerekir. Üriner sistem enfeksiyonu
olan çocuklarda VUR aklımıza gelmelidir. US bulguları nonspesifiktir. VUR’da hidroüreter ve hidronefröz
görebiliriz. Mesanenin boşaltılması ile hidronefroz
gerilemesi veya işeme esnasında ektazi artması VUR
lehinedir. Üreterosel mesane dolu iken, üreterovezikal
bileşke düzeyinde küresel veya ince oval biçimli kistik
yapı görülebilir (cobra sign).
Multikistik Displastik Böbrek (MKDB): Üreter atrezisine bağlı nonfonksiyone böbrektir. MKDB’in tipik US
bulgusu; konturları düzensiz, ekojenik parankimi olan
ve çeşitli büyüklüklerde birbiri ile bağlantısız çok sayıda kist içeren büyümüş böbrektir. Birbiriyle ilişkisi
olmayan büyük ve düzensiz şekilli kistler, hidronefroz
ile karışır.
US, pediatrik ürolojik cerrahi sonrası (pyeloplasti, antireflü cerrahi, posterior üretral valv ablasyonu sonrası)
takipler için de çok değerlidir. Böbreğin, mesanenin
postoperatif durumunun belirlenmesi ve olası cerrahi
komplikasyonların saptanmasına yardımcı olur.
İnmemiş Testis: İnmemiş testislerin yarısı inguinal
kanalda ya da diş halkanın hemen altında bulunur ve
bunlar US’da kolayca görülür. Genellikle normal testisin daha küçük bir versiyonu olarak görülür. Bazen de
düzensiz konturlu, hipoekoik atrofik testis görülür. Non
palpabl abdominal testiste US’ nun rolü yoktur.
Böbrek tümörü (Wilms); çocukluk çağının en sık tümörüdür, çoğu batında kitle ile gelir. Klasik US bulgusu
çoğunlukla lokalize hipoekoik nekroz alanları içeren,
böbreğin bütünü ya da bir bölümünü kaplayan büyük
solid intrarenal kitledir. Nefroblastoma ile karışabilir.
Peni̇ l doppler US:
Kavernozal arterler, kavernoz cisimler ve tunika albugineada yer alan fibröz plaklar (Peyronie hastalığı) US
ile tespit edilebilmektedir. Korpus kavernozumlara uygulanan vazodilatatör ajanlardan önce ve sonra derin
kavernozal arterler RDUS ile izlenerek erektil disfonksiyon tanısında büyük yarar sağlanır. Normalde, derin
kavernozal arterlerde vazodilatatör ajanların enjeksiyonu sonrası 5-20 dakika içinde pik (maksimal) sistolik hız
30 cm/sn üzerinde olmalı ve diastol sonu hızı ise 5 cm/
sn altında bulunmalıdır. Pik (maksimal) sistolik hızın 25
cm/sn altında olması arteriyel kökenli, diastol sonu hızın 5 cm/sn üzerinde olması ise venöz kökenli empotans
için anlamlı kabul edilir.
Yine priapizmde RDUS yüksek akımlı tip ile iskemik
düşük akımlı tip arasında ayırıcı tanıda kullanılır ve tedavi sonrası kontrol imkanı sağlar.
Okunması önerilen kaynaklar:
Wein , Kavoussi, Novick, Partin, ve Peters , Campell-Walsh Urology ,9th
Edition, 2007 Saunders Elsevier
K.Anafarta, Y.Bedük ve N. Arıkan ,Temel Üroloji, Güneş Tıp Kitap Evleri,
4. Baskı, 2012
E.A.Tanagho ve J.W.McAninch ,Smith Genel Üroloji, Nobel Tıp Kitapevleri,
17. Baskı, 2009
Cochlin, D., Dubbins, P., Goldberg, B. ve Halpern, E., Ürogenital Ultrason,
İstanbul Medikal Yayıncılık, 2. Baskı, 2008
Rumack CM, Wilson S, Charboneau JW, Levine D. Diagnostic Ultrasound,
2-Volume Set, Mosby, 2011.
Tuncel E. Klinik Radyoloji. Nobel&Güneş , Genişletilmiş 2. Baskı, 2008.
Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts. Radiology
1986; 158:1-10.
Tuncel E, Yazıcı Z. Çocuk Hastalıklaında Radyolojik Bulgula. Bursa:
Nobel&Güneş, 2002.
Brant WE, Helms CA. Fundamentals of Diagnostic Radiology 3.ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2007.
2.4.10 Sintigrafi
Üriner sistem organların sintigrafik yöntemlerle değerlendirilmesi 1950’lerden beri kullanılmaktadır. Radyonüklid çalışmalar, diğer radyolojik yöntemlerle edinilemeyen organ fonksiyonu bilgilerini detaylı olarak
verebilmekte ve klinik karar mekanizmalarında önemli
rol oynamaktadır. Hastanın uygun radyofarmasötik ve
prosedür ile değerlendirilmesini sağlamak için klinik
verilerin ve araştırılan durumun nükleer tıp uzmanına
açıkça bildirilmesi gerekir. Tablo 2.6’da genitoüriner
sistemde nükleer tıp yöntemlerinin kullanım endikasyonları özetlenmiştir.
Renal sintigrafi
Renal sintigrafi ile böbrek parankimi ve kanlanma, konsantrasyon, ekskresyon fonksiyonları değerlendirilebilmektedir. Radyoaktif maddelere bağlanan ajanlar böbreklerde kendilerine hassas adreslere yönlenirler. Sık
kullanılan radyofarmasötikler şöyle sıralanabilir:
1.Teknesyum-99m-dietilentriaminpentaasetikasit
(99mTc-DTPA): Glomerüller tarafından filtre edilen bu
ajan ile glomerüler filtrasyon hızı ölçülebilir. Ucuz bir
ajandır.
2.Teknesyum-99m-merkaptoasetilglisin
(99mTcMAG3): Enjeksiyon sonrası bu maddenin yaklaşık
%40-50’si böbreğin proksimal tübülünden sekrete edilir.
Ekstraksiyon oranı 99mTc-DTPA’dan daha iyi olduğu
için yenidoğanlar ve böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda tercih edilir. 99mTc-MAG3 klerensi, efektif renal
37
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
plazma akımı ile yüksek korelasyon gösterdiğinden renal fonksiyonun bağımsız ölçüsü olarak kullanılabilir.
3.Teknesyum-99m-dimerkaptosüksinikasit
(99mTcDMSA): mükemmel bir renal kortikal görüntüleme
ajanıdır. Enjeksiyondan yaklaşık 1 saat sonra maddenin
%40’ı renal tübüllere bağlanır; geri kalanı idrar ile atılır.
Piyelonefrite bağlı skarların değerlendirmesinde üstün
bir ajandır.
Böbrek sintigrafisi için yönlendirilen hastalar tetkik öncesi iyi hidrate edilmelidir. Tetkik sonucunda görüntülere ek olarak renogram eğrileri, tutulum ve atılım ile
ilgili kantitatif veriler elde edilir. Dinamik çalışmalarda
böbreklerin etrafına çizilen ilgi alanları sayesinde renogram eğrisi (zaman-aktivite eğrisi) elde edilmekte
ve böbrekteki aktivite miktarının zamana göre değişimi
izlenebilmektedir. Renal fonksiyon bozulduğunda tutulum ve yıkanma azalır. Değerlendirmede ek bilgi sağlayan sayısal göstergeler şunlardır:
1.Tmax: Renogram eğrisinin tepe noktasıdır. 99mTcDTPA ve 99mTc-MAG3 enjeksiyonundan 5 dakika
sonra bu noktaya ulaşılır. Yaklaşık 15 dakika içinde tepe
noktanın yarı yüksekliğe düşmesi beklenir. Ancak toplayıcı sistemdeki dilatasyon renogram eğrisini değiştirip
uzamış zirve zamanına neden olabilir.
2.20.dakika min/maks aktivite oranı: 20.dakikadaki aktivitenin maksimum aktiviteye oranıdır. Maddenin geçiş
zamanını ve parankimal fonksiyonu gösterir. Tübüler
ajanlarla renovasküler hipertansiyon tanısında da kul-
lanılır.
3.T1/2: Böbrekteki aktivitenin %50 azaldığı zamanı
gösterir.
4.20.dakika/2-3 dakika oranı: 20.dakikadaki yıkanmanın 2-3.dakikadaki renal fonksiyona oranıdır. Özellikle
böbrek nakli ve obstrüksiyon olgularında parankimal
fonksiyonu göstermekte kullanılır (Şekil 2.12).
Diüretik renogramlar obstrüksiyon araştırılmasında kullanılır. 99mTc-DTPA veya 99mTc-MAG3 görüntülemenin 20-30.dakikalarında intravenöz furosemid uygulanır
ve ekskresyon paterni değerlendirilir. T1/2 parametresindeki değişikler günümüzde toplayıcı sistemdeki
tıkanıklığın tespitinde tek başına yeterince anlamlı
bulunmamaktadır. Görsel veriler yanında hidronefroz
derecesi, diferansiyel fonksiyon oranı ve 20.dakika/2-3
dakika oranı gibi parametreler tıkanma değerlendirmesinde daha ön plana çıkmaktadır. Bu noktada yanlış
pozitifliğe neden olabilecek böbreğin diüretiğe yanıtının optimum olmaması, hidrasyonun bozuk olması,
mesanenin dolu olması, aşırı hidronefroz nedeniyle ilgi
alanının düzgün belirlenememesi gibi durumlar göz ardı
edilmemelidir.
Angiotensin Converting Enzyme (ACE) inhibitörlü renogramlar %90 öngörü değeri ile renovasküler hipertansiyonun revaskülarizasyonla düzelebilecek hemodinamik olarak anlamlı renal arter darlığından kaynaklanıp
kaynaklanmadığını gösterebilir. Tek taraflı renal arter
darlığından şüphelenilen durumlarda normal renogram
Tablo 2.6. Genitoüriner sistemde
Renal perfüzyon bozuklukları
Akut ve kronik böbrek yetmezliği
Renal transplantasyon: rejeksiyon, obstrüksiyon,
anastomozun durumu
Renal travma ve cerrahi komplikasyonlar
Renovasküler hipertansiyon/ renal arter stenozu
Kantitatif renal fonksiyon değerlendirmesi:
glomerüler filtrasyon hızı/ efektif renal plazma akımı
Piyelonefrit: skar oluşumu
Kitle ve Bertin kolonu ayırımı
Üreteral obstrüksiyon
Vezikoüreteral reflü
Rezidüel idrar miktarı kantifikasyonu
Testiküler dolaşım bozukluğu
Metastatik kanserlerde kemik tutulumu
Feokromasitom metastazları
Adrenokortikal tümörler
Testis kanserlerinde retroperitoneal rezidüel kitle
değerlendirilmesi
Kemik metastazlarında ağrı palyasyonu
38
99m
99m
99m
Tc-DTPA,
Tc-DTPA,
99m
Tc-DTPA,
99m
99m
Tc-MAG3
Tc-MAG3
Tc-MAG3
99m
Tc-DTPA, 99mTc-MAG3
99m
Tc-DTPA, 99mTc-MAG3 (kaptopril gibi bir ACE
inhibitörü ile)
99m
Tc-DTPA,
99m
Tc-MAG3, 99mTc-DMSA
99m
Tc-DMSA
Tc-DMSA
99m
Tc-DTPA, 99mTc-MAG3
99m
Tc
99m
Tc
99m
Tc
99m
Tc-MDP
131
I-MIBG, 111In-pentreotide
131
Iodine-NP59
99m
18
F-FDG
89
Sr, 153Sm ve 186Re-HEDP
Tablo 2.7. Değişik maddeler için Hounsfield ünitesi değerleri.
Madde
Hava
Yağ
Su
Kas/yumuşak doku
Kontrast madde
Kemik
eğrisinin ACE inhibitörü (daha çok kaptopril ve enalapril kullanılır) uygulaması sonrası şüpheli böbrekte bozulması hastalık için spesifiktir. Oral kaptopril verilen
hastaların tetkike iyi sıvı alarak ancak yemek yemeden
gelmeleri istenir. Diüretikler, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokörleri yarı ömürlerine göre
uygun sürede kesilirler.
Böbrek nakli hastalarında akut tübüler nekroz (ATN),
akut veya kronik rejeksiyon, siklosporin veya takrolimus toksisiteleri, mekanik (renal arter veya ven hasa-
Hounsfield ünitesi
-1000
-100
0
+40
+130
+1000
rı, üreteral tıkanma veya kaçak) problemler renogram
(99mTc-DTPA ve 99mTc-MAG3) ile değerlendirilebilir. Nakilden hemen sonra çekilen renogramda mekanik
sorunlar, 1-3 hafta sonra da ATN değerlendirilebilir.
Rejeksiyonda biyokimyasal anormallikler görünmeden
24-48 saat önce tanı konabilir. ATN’de iyi akım (şiddetli ATN’de bozulabilir), gecikmiş tutulum ve atılım
görülür. Rejeksiyonda her üç fonksiyonel parametre de
bozulur.
99mTc-DMSA göreceli renal fonksiyonun kantitatif öl-
Şekil 2.12. Sol normal böbrek ve sağ üreteropelvik bileşke darlığına bağlı yetersiz diüretik yanıtı izlenen renogram.
39
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
Şekil 2.13. Normal sol ve parankimal hasarlı atrofik sağ böbreğin izlendiği renal kortikal sintigrafi.
çümünde kullanılır. Piyelonefrite bağlı skar oluşumunda kortikal görüntüler homojenliklerini yitirirler. Skar
alanlarında 99mTc-DMSA tutulumu azalır (Şekil 2.13).
Renal kitlelerde tutulum azalmışken, Bertin kolonu
hipertrofisinde fonksiyonel parankim görülür. 99mTcDMSA ektopik ve fonksiyonsuz böbreklerin tespitinde
de önemli bir ajandır.
Vezikoüreteral reflüde kullanılan radyonüklid sistografi
anatomik detayı net göstermediğinden günümüzde ürologlarca tercih edilmemektedir.
Testis sintigrafisi
Spermatik kord torsiyonu erken müdahale gerektiren bir
ürolojik acildir. Ucuz bir ajan olan serbest teknesyum99m (99mTc-perteknetat) ile enjeksiyonu takiben 10-15
dakika içinde şüpheli testiste azalmış kanlanmaya bağlı
olarak tutulum izlenmez. İlgili testis parankimi hipoaktif çevresi hiperaktif görülüyorsa “missed” torsiyon olarak değerlendirilir.
Adrenal sintigrafi
Feokromasitom tanısında bilgisayarlı tomografi ve daha
sonra manyetik rezonans görüntüleme lokal tümörü
tanımada öncelikle tercih edilir. Metastatik lezyonların tanınmasında iyot-131-metaiyodobenzilguanidin
(131I-MIBG) ve indiyum-111-pentreotid (111Inpentreotide) kullanılır.
40
Kemik sintigrafisi
Ürolojik kanserlerin kemik tutulumlarının değerlendirmesinde işaretli fosfat bileşikleri kullanılır [Örneğin:
teknesyum-99m-metilendifosfonat
(99mTc-MDP)].
Prostat kanserinde yüksek PSA değerlerinde (>20 ng/dl)
kemik metastazı olasılığı yüksektir (Şekil 2.14). Kemik
sintigrafisi tüm vücut tarama avantajı ve duyarlığının
yüksek olması nedeniyle tercih edilir; ancak özgüllüğü
görece düşüktür.
Metastatik hastalıkta ağrı tedavisi
Kemik tutulumu olan ürolojik kanserlerde diğer yöntemlerden fayda sağlanamaması durumunda tek başına
veya radyoterapi ile eşgüdümde stronsiyum (89Sr), samaryum (153Sm) ve renyum (186Re) gibi ajanlarla ağrı
palyasyonu sağlanabilir.
Pozitron emisyon tomografisi (PET-BT)
PET-BT uygulamalarında sıklıkla kullanılan flor-18florodeoksiglukoz (18F-FDG) seminomlarda kemoterapi sonrası rezidüel kitlelerde canlı hücre varlığını
göstermede kullanılmaktadır. Prostat kanseri nükslerinde hücrelerin FDG açlığı olmaması nedeniyle sınırlı
değere sahiptir. Prostat kanseri rekürrenslerinin değerlendirmesinde son yıllarda 11C işaretli asetat, kolin ve
metionin ile yapılan çalışmalar FDG’den daha fazlasını
vaat etmektedir.
Şekil 2.15. Kontrastsız spiral BT’de milimetrik sağ böbrek taşı.
Şekil 2.16. Prostattın MRG ile T2 ağırlıklı görüntüsü.
Şekil 2.14. Çok sayıda prostat kanseri metastazının
izlendiği kemik sintigrafisi.
2.4.11 Bilgisayarlı Tomografi (BT)
Ürolojide BT kullanımı tanısal araştırmalarda çığır açmıştır. Ürologların kullandığı görüntüleme yöntemlerinin en önde gelenlerindendir. Tomografik anatomik
görüntüler uygun teknikler kullanıldığında, isabetli bir
şekilde doğumsal anomalileri, obstrüktif patolojileri,
enflamatuvar lezyonları, vasküler bozuklukları, retroperitoneal kitleleri, üriner sistem fistüllerini, travmaya
bağlı üriner hasarı, benign ve malign tümörleri gösterir.
Perkütan ve operatif biyopsi alınmasında kullanılabilir.
Görüntülerin yeniden düzenlenmesiyle üç boyutlu görüntüler, üriner sistem ve dolaşım sisteminin detaylarını
konvansiyonel opaklı grafilerdeki kadar net gösterebilir.
BT’nin çalışma prensibi değişik dokuların x-ışını atenü-
asyon özelliklerinin farklı olmasına dayanır. Yumuşak
dokudaki kontrast rezolüsyonu yeni nesil cihazlarda
geliştirilerek son derece kaliteli görüntüler alınmasına
el verecek hale gelmiştir. X-ışını atenüasyon farklarını
%0,5 oranında dahi algılayabilen bu cihazlar ile 0,5-1
mm uzamsal rezolüsyon sağlanabilmektedir.
BT cihazı x-ışını tüneli (“gantri”, dönen bir x-ışını tüpü
ve sıralı x-ışını detektörleri), hareketli tünelin içine girebilen hasta yatağı, bilgisayar arayüzü, veri depolama
sistemi ve görüntü konsolundan oluşur. Gantri içinde
dönen x-ışının dokulardaki atenüasyonu, detektörlerle tespit edildikten sonra dijital ve analog görüntülere
çevrilir.
Bilgisayarlı tomografi görüntüleri sabit gri skalada oluş-
41
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
turulur. Dokularda x-ışının lineer atenüasyon sabitlerine
göre radyodansite ölçümleri yapılır ve Hounsfield ünitesi olarak bildirilir. (Tablo 2.7)
İlk çıkan tomografilerde hastanın yatağı ilerlemesine
göre milimetrik kesitler alınmakta iken, bu çok zaman
alıcı işlemin süresi spiral BT’lerle kısaltıldı. Son yıllarda piyasaya çıkan çoklu detektörlü BT cihazlarıyla kısa
sürede ayrıntılı görüntü elde etmek mümkündür.
Ürolojide kullanılan standart bir abdominal BT diyafram
kubbesinden iliyak kreste, pelvik BT ise iliyak krestten
simfisis pubisin alt sınırına kadar görüntülemelidir. Bazen (Fournier gangreni gibi durumlarda skrotumun, metastaz taramalarında toraksın değerlendirilmesi vb) değişik lokalizasyonların değerlendirilmesi de istenebilir.
Tanısal değeri suboptimal olacak birden fazla gereksiz
konvansiyonel görüntüleme yöntemi uygulamak yerine,
çoğu zaman hastayı daha az radyasyona maruz bırakacak ve daha fazla bilgi verecek BT tercih edilir.
Ürolojik BT görüntülemelerinde birçok patolojiyi değerlendirirken kontrast maddelerin kullanılması gerekmektedir. Renal veya perirenal kalsifikasyonlar, intrarenal ve perirenal kanama, idrar ekstravazasyonu gibi
durumlar öncelikle kontrastsız görüntülerin alınmasıyla
değerlendirilir. Kontrast maddeler iyonik ve iyonik-olmayan olmak üzere iki gruba ayrılır. İyonik maddeler
yüksek osmolariteye sahiptir; alerjik yan etkileri ve renal toksisiteleri yeni nesil iyonik-olmayan maddelere
göre daha yüksektir. İyonik maddeler çeşitli kateterler
kullanılarak mesane ve böbrek toplayıcı sistemine verilen kontrast maddelerle lümen içi patolojiler ve ekstravazasyonun BT ile değerlendirmesinde güvenle kullanılabilirler. Damar içi uygulamalarda iyonik-olmayan
kontrast maddelerin kullanılması önerilir.
Kontrastlı tomografileri benign ve malign çok sayıda
patolojinin tanısında kullanılmaktadırlar. Bolus kontrast uygulaması daha çok tercih edilir. Hızlı enjeksiyon
için en az 20 Gauge bir damar yolu sağlanması gerekir.
Kontrast alerjisi olanlarda Amerikan Radyoloji Derneği
2 premedikasyon seçeneği önermektedir: 1. seçenek: işlemden 13 saat, 7 saat ve bir saat önce 50 mg oral prednizon; işlemden hemen önce ise 50 mg iv difenhidramin. 2. seçenek: işlemden 12 saat ve 2 saat önce oral 32
mg metil-prednizolon, opsiyonel olarak antihistaminik
de eklenebilir.
Kontrasta bağlı nefrotoksisite önemli bir iyatrojenik sorundur. Kontraslı BT çekimi öncesinde herhangi bilinen
renal patolojisi olan (transplant, malignite vb), ailesinde
böbrek yetmezliği olan, ilaç kullanımı gerektiren diyabeti olan, paraproteinemi (miyelom vb) rahatsızlığı
olan, kolajen damar hastalığı olan, böbrek cerrahisi geçirmiş, düzenli metformin ve steroid-olmayan antienflamatuvar ilaçlar kullanan, yüksek oranda aminoglikozit
kullanım öyküsü olan hastalarda kan kreatinin değerinin
42
bilinmesi önemlidir. Genel kabul gören tanımı kontrast enjeksiyonunu takiben serum kreatininin 0,5 mg/
dl yükselmesi veya oransal olarak işlem öncesi değerin
%25’inden fazla yükselmesidir. Hayvan çalışmalarında renal tübüllere reaktif oksijen radikalleriyle oluşan
toksik ve iskemik hasar suçlanmaktadır. Kontrasta bağlı
oligürik-olmayan böbrek yetmezliği 12-24 saat içinde
başlar. Hafif ve geçici renal fonksiyon kaybı genellikle
3-10 gün içinde düzelir. Renal yetmezlik için risk faktörleri olmayanlarda önemli kalıcı hasar pek gözlenmez.
Riskli hastaları belirlemenin yanı sıra iyonik-olmayan
kontrast maddelerin kullanılması da önemlidir. İşlem
öncesi üzerinde anlaşılmış net bir serum kreatinin değeri
olmamakla birlikte önerilen 1,5-2 mg/dl değerleri diyabetiklerde daha da düşüktür. Önlem olarak izotonik salin ile hidrasyon, sodyum bikarbonat ile alkalinizasyon,
N-asetilsistin verilmesi toksik ve oksijen radikali yan etkilerinden koruyucu olarak bildirilmişse de yüksek riskli hastalarda faydası sınırlı olmaktadır. Metformin kullanan hastalara iyotlu-kontrast madde verildiğinde laktik
asidoz riski artmaktadır; bu yüzden bu ilacın işlemden
48 saat önce kesilmesi önerilir. Görüntüleme sonrası
böbrek fonksiyonlarının normale döndüğü görüldükten
sonra tekrar başlanabilir.
Böbrek tomografisi
Kontrastsız BT en çok taş hastalığı değerlendirmesinde
kullanılır (Şekil 2.15). Günümüzde %100’e yaklaşan
duyarlığı ve hızı ile “altın standart” tanı aracı haline gelmiştir. Pozitif öngörü değeri %96, negatif öngörü değeri
%97’dir. İşlem 30 saniyelik bir nefes tutuşu sırasında
helikal BT ile intravenöz veya oral kontrast verilmeden tamamlanabilmektedir. Görüntüler 3 mm aralıkla
rekonstrükte edilir. AIDS tedavisi alan hastalarda oluşan indinavir taşları haricinde hemen tüm taşları BT ile
görüntülemek mümkündür. En az yoğunluğa sahip olan
ürik asit taşları yaklaşık 409 HU, strüvit ve sistin taşları 651-943 HU, kalsiyum oksalat ve bruşit taşları 9481620 HU yoğunluğa sahiptir. Üreter taşından şüphelenilen pelvik dansitelerin varlığında ek olarak perinefrik
kirlenme ve üreteral dilatasyonun görülmesinin üreter
taşları için pozitif öngörü değeri %99’dur. Flebolit ayırımlarda artmış dansite olan bölgenin çevresinde yumuşak doku çerçevesinin bulunması da üreter taşı tanısını
destekler (yokluğu ekarte ettirmez).
Kontrast verilmesini takiben, 30. saniyeden itibaren
kortikomedüller faz, 100-120. saniyeden itibaren renal
parankim fazı, 3. dakikadan itibaren de toplayıcı sistem
fazı görüntüleri alınabilir. Kontrastsız görüntünün ardından bu değişik fazlarda alınan görüntüler renal kitlelerin değerlendirilmesinde önemlidir. Böbrek kistlerinin
değerlendirmesinde bu fazlardaki kontrast tutulumu
malignite açısından değerli ipuçları verir (Bosniak klasifikasyonu).
Travma hastalarında kontrastlı abdominal BT’ler renal
parankim, toplayıcı sistem, damarsal yaralanmaları net
olarak gösterir; üreterler ve alt üriner sistemdeki ekstravazasyona yol açan hasarların tanınmasını anatomik
detay vererek kolaylaştırır.
BT ürografi
Hematüri değerlendirmesinde BT intravenöz ürografiye
(İVU) önemli bir alternatif haline gelmiştir. Tüm toplayıcı sistemin net olarak değerlendirilerek özellikle üreterlerdeki lüminal patolojilerin ortaya konabilmesi için
BT görüntülerinin tekrar rekonstrüksiyonu gerekir. İVU
benzeri bu görüntüleri elde edebilmek için BT cihazının
uygun donanımda olması gerekir.
Böbreküstü bezlerinin BT ile değerlendirilmesi
Adrenal bezde benign adenomların yanı sıra, primer
kanserler ve metastatik lezyonlar görülebilir. Bu lezyonların birçoğu başka nedenlerle çekilen abdominal
BT’lerde insidental olarak görülür. HU değeri <0 olan
adrenal kitlelerin büyük bölümü adrenal adenomdur.
HU>30 olan lezyonlarda ise kanser ihtimali yükselir.
Feokromasitomdan şüphelenildiğinde MR görüntülemesi ayırıcı tanıda çok yardımcıdır.
Alt üriner sistemin BT ile değerlendirilmesi
Mesanenin değerlendirildiği tomografide lümenin kontrastlı idrar ile dolu olması anatomik detayı görmek için
gereklidir. Mukozal lezyonlar ancak bu şekilde tanınabilir. Rektum, sigmoid kolon ve uterus mesanenin
komşularıdır. Prostat, üretra ve seminal bezlerin değerlendirilmesinde nadiren BT tercih edilir. Yinede pelvik
malignensilere bağlı lenfadenopatilerin değerlendirmesinde BT çok değerlidir.
BT anjiyografi
ile yeniden konumlanırlar, z-ekseninde protonların
dengeye ulaşmasıyla alınan görüntülere T1 ağırlıklı,
xy-ekseninde dengeye ulaşma zamanında alınan görüntülere ise T2 ağırlıklı görüntüler denir. Radyasyon
kullanmaz. Görüntüler birden fazla planda elde edilebilir. İyotlu kontrast maddeler gerekmediğinden böbrek
yetmezliği riski taşıyanlarda daha güvenle kullanılabilir.
Yumuşak doku rezolüsyonu BT’ye göre çok daha iyidir.
BT’ye göre daha pahalı ve zaman alıcı bir tetkiktir. T1
ağırlıklı görüntülerde sıvılar koyu ve yağ parlak görülürken, T2 ağırlıklı görüntülerde sıvılar parlak ve yağ
koyu görülür.
Kalp pili, vücutta manyetik alan ile hareket edecek cerrahi klipleri ve metalik protezleri olan hastalar MRG ile
değerlendirilmemelidir.
Böbrek MR görüntülemesi
Renal görüntüleme genellikle BT’nin böbrek yetmezliği
riski veya kontrast alerjisi nedeniyle çekilemediği durumlarda tercih edilir. Renal kitlelerin ve kistlerin değerlendirmesinde tanı değeri yüksektir. Özellikle tümör
trombüsü olan renal tümörlerde trombüs uzanımı boyutu
ve ven duvarı tutulumunu göstermekte kullanılır. Ancak
taş hastalığında faydalı değildir. T1 ağırlıklı kesitlerde
renal korteks daha parlak görülür. Gadolinyum bazlı
ajanlar kullanılarak görüntüler belirginleştirilebilir.
Alt üriner sistemin ve prostatın MR görüntülemesi
Mesane kanserinde mesane duvarının değerlendirmesinde kullanılır. İnvazif mesane kanserini BT’ye göre
daha net ortaya koyabilir. İdrar T1 ağırlıklı görüntülerde
mesane duvarı ile benzer intensiteye sahipken, T2 ağırlıklı görüntülerde idrar daha yoğun mesane duvarı daha
düşük intensite gösterir. Kas invazyonu T2 ağırlıklı görüntülerde tespit edilir.
Hızlı kontrast madde enjeksiyonunu takiben erken dönemde alınan görüntülerin (arteryel faz) uygun cihazlardaki rekonstrüksiyonu ile invazif girişimlere gerek
kalmaksızın renal damarların değerlendirilmesi mümkündür. Vasküler patolojilerin yanı sıra donör nefrektomi öncesi vasküler anatominin belirlenmesinde BT
anjiyografi çok yararlıdır. Ayrıca üreteropelvik bileşke
darlığında üreteri çaprazlayan alt pol aksesuar arterlerinin tanınmasında da kullanılabilir.
Prostata yönelik MRG prostat kanseri tanısında kullanılır. İntraprostatik lezyonlar ve prostat kapsülünün durumu endorektal bobinli MRG sistemiyle gösterilir. T1
ağırlıklı görüntülerde prostat intensitesi kas dokusunda
benzer ve çevre yağ dokusu parlak görülür. T2 ağırlıklı
görüntülerde intraprostatik detaylar değerlendirilir (Şekil 2.16). Periferal alan santral alana göre daha parlaktır.
Nörovasküler demet ve dorsal ven pleksusu da parlak
görülür. Seminal bezler T1 ağırlıklı görüntülerde orta
derecede intensiteye sahipken T2’de parlarlar.
2.4.12 Manyetik rezonans görüntüleme
İntralüminal bobinler kullanılarak üretra da değerlendirilebilir. Erkek üretrası retrograd üretrografi ile net
olarak değerlendirilebildiği halde kadınlarda üretra boyunun kısalığı nedeniyle konvansiyonel yöntemler pek
başarılı değildir. Kadın üretral divertiküllerinde MRG
daha başarılıdır. Üretral tümörlerde tutulum derinliğinin
gösterilmesinde MRG kullanılır. İntraprostatik UroLume® stenti olanlarda güvenle kullanılabilir. Pelvik frak-
Manyetik rezonans görüntüleme hedeflenen vücut alanındaki manyetik değişiklikleri kaydederek resimlere
çevirir. Çalışma sistemini basitçe tariflemek gerekirse
manyetik bir alanda (büyük bir mıknatısın içinde) protonların dizilim farklarını görüntüye çeviren bir sistemdir. Protonların manyetik alandan geçen radyofrekans
43
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
karaciğer ile izointens görülür. T2 ağırlıklı kesitlerde
feokromasitom parlar.
MR anjiyografi
Özellikle kontrast madde enjeksiyonu yapılamayan hastalarda gadolinyum ile desteklenmiş MR görüntüleri üç
boyutlu rekonstrükte edilerek konvansiyonel anjiyografi
ve BT anjiyografiye alternatif değerlendirmeler yapılabilir. Renal arter stenozu, aort değerlendirmesi ve donör
nefrektomi öncesi vasküler yapının değerlendirmesinde
kullanılabilir.
Okunması önerilen kaynaklar
Taylor A, Schuster DM, Alazraki N, The genitourinary system, A Clinician’s
Guide to Nuclear Medicine, bölüm: 3, sayfa: 45-76 Society of Nuclear
Medicine yayınları, 2000, ABD, ISBN:0-93299472-5.
Taylor A, Schuster DM, Alazraki N, Introduction to cancer and FDG
imaging, A Clinician’s Guide to Nuclear Medicine kitabından, bölüm:
15, sayfa: 249-254. Society of Nuclear Medicine yayınları, 2000, ABD,
ISBN:0-93299472-5.
Şekil 2.17. MR ürografide sağ çift toplama sistemi.
türlere bağlı üretra zedelenmelerinde cerrahi planlanırken MRG’ye başvurulabilir.
Penil MRG
Penis tümörlerinde korpus tutulumlarının fizik muayene
ile değerlendirilemediği durumlarda MRG faydalıdır.
Peyronie hastalığında kalsiyum depozisyonunu göstermese de enflamasyonu net olarak ortaya koyabilir. Penil
fraktürlerde ve penis protezine bağlı enfeksiyon, tunika zedelenmesi, erozyon, kıvrılma gibi sorunların değerlendirmesinde kullanılabilir. Penisin ferromagnetik
implantlarında kullanımı kontrendikedir.
MR ürografi
Üreter ve toplama sisteminin değerlendirilmesinde İVU
ve BT ürografiye alternatif olarak kullanılabilir. Tüm
toplayıcı sistem T2 ağırlıklı hızlı-kazanım görüntülerinde parlarken, diğer dokular koyu görülür. MRU’da toplayıcı sistem içindeki taş, tümör ve pıhtıları ayırt etmek
zordur (Şekil 2.17). MRU özellikle pediatrik hastalarda
üreteropelvik bileşke darlıkların değerlendirmesinde
kullanılır. Bu bölgenin anatomisinin ortaya konması ve
böbreklerin fonksiyona katkısının hesaplanması başarıyla yapılabilir.
Böbreküstü bezlerinin MRG ile görüntülenmesi
MRG böbreküstü bezlerinin değerlendirmesinde sıklıkla kullanılır. Benign kitleler feokromasitom ve adrenal
kanserlere göre daha çok lipid ihtiva ederler. MRG bu
tür farkları ortaya koymada başarılıdır. T1 ağırlıklı görüntülerde çevre yağ dokusu parladığından böbreküstü
bezleri kolaylıkla tanınır. T2 ağırlıklı görüntülerde ise
44
Diseases of the Kidney & Urinary Tract kitabından, bölüm:13, sayfa: 372393, 8. Baskı, editör: Schrier RW, Lippincott Williams & Wilkins yayınları,
2007, ABD, ISBN: 978-0-7817-9307-0.
Chang SD, Hricak H, Computed Tomography and Magnetic Resonance
Imaging, Diseases of the Kidney & Urinary Tract kitabından, bölüm:13,
sayfa: 372-393, 8. baskı, editör: Schrier RW, Lippincott Williams & Wilkins
yayınları, 2007, ABD, ISBN: 978-0-7817-9307-0.
Fulgham FP, Bishoff JT, Urinary Tract Imaging: Basic Principles,
Campbell-Walsh Urology kitabından, bölüm: 4, sayfa: 125-138 10. baskı,
baş editör: Wein AJ ; Elsevier Saunders yayınları, 2012, ABD,ISBN: 978-11460-6911-9.
45
II. Rutin Ürolojik İncelemeler
46