Bradikardi 2012 - İstanbul Acil Tıp

24.02.2012
Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
Sunumu Hazırlayan
Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER
BRADİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM
Acil Tıp Uzmanı
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Acil Tıp Anabilim Dalı
Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012
Asistan
Olgu 1
♂
27 y
Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş….
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu 3
♂
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Olgu 2
♀
45 y
Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce
50 mg/gün metoprolol başlanmış
Halsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu…
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Kaynaklar
75 y
Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut
Acile senkop nedeniyle başvurdu…
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
1
24.02.2012
Giriş
Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız 60-100 atım/dk
arasıdır.
Hız < 60 atım/dk ise Kesin bradikardi
Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir.
“
Asistan
Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan
çalışmalarda;
”
♂ : 46-93 atım/dk
♀ : 51-95 atım/dk
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
BRADİARİTMİLER
Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar…
Atriyoventriküler bloklar
Wandering Atrial Pacemaker
Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri
Sinüs Bradikardisi
(Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli)
Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
’
’
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Sinüs Bradikardisi Nedenleri
Ritm: Düzenli
Hız< 60 atım/dk
P dalgası: Normal
Her P den sonra QRS dalgası, her QRS den önce P
İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon
bozukluğu bulunmaz.
Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere
ikincil bir fizyolojik yanıttır.
Asistan
Sinüs Bradikardisi
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Fizyolojik; atletler, uyku esnasında,
sağlıklı erişkinler, vagal uyarı
İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri,
dijitaller, opioidler
Metabolik; hipotermi, miksödem
İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler
Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı
Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
2
24.02.2012
Hasta Sinüs Sendromu
Taşikardi – bradikardi sendromu
EKG de;
İlk üç vuru atrial fibrilasyon
(J) junctional kaçış vurusu
(S) sinüs ritmi
’
Asistan
Hasta Sinüs Sendromu
Kronik ve uygunsuz bir durumdur
Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte
Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilir
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Atriyoventriküler (AV) Bloklar
AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere
gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez.
Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu
anatomik noktaya bağımlı olarak;
I. Derece AV blok
II. Derece AV blok
I. Derece AV blok
Mobitz Tip 1 - Wenckebach
Mobitz Tip 2
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Her atriyal ileti ventriküle iletilir.
Fakat normale göre yavaştır
Sağlıklı kişilerde de görülebilir
Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz
Tam (total) AV blok
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
I. Derece AV blok
I. Derece AV blok Nedenleri:
PR Aralığı: >0.20 sn
QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı)
Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı
Ritim: Düzenli
P dalgası: Normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder.
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İntrinsik AV nod hastalığı
Vagal tonus artışı
Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI
Myokardit
Elektrolit bozuklukları
Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum…
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
3
24.02.2012
II. Derece Tip 1 AV Blok
II. Derece Tip 1 AV Blok
(Mobitz Tip I veya Wenckebach)
Blok hemen her zaman AV noddadır.
EKG de PR uzamasıyla karakterizedir.
Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim
yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar.
’
Asistan
PR Aralığı: Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz
Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz
QRS kompleksi: Normal (0.10 sn veya altı)
Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.
Ventriküler; Atriumdan daha düşük.
İmpuls geçişine bağlı
P dalgası: Normal
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok
Blok infranodal yerleşimlidir.
AV nodda iletim normal olduğu için Tip I den farklı
II. Derece Tip 2 AV Blok
’
olarak PR uzaması görülmez.
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin
aniden olur
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
II. Derece Tip 2 AV Blok
Ritim: Atrial; Düzenli
Ventriküler; Düzenli, AV iletinin olmadığı
yerde düzensiz
P dalgası: Sinüs orjinli
QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
PR Aralığı : Normal veya uzun olabilir.
İlişki sabittir bir P ye QRS yanıtı yok
Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı.
Ventriküler; Atriumdan daha düşük impuls
geçişine bağlı
’
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
II. Derece AV Blok Nedenleri
Mobitz tip 1;
- Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar)
- Kalp kapak cerrahisi
- AMI
- Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron,
digoksin
Mobitz tip 2;
- AMI
- İlaçlar
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
4
24.02.2012
III. Derece AV Blok
III. Derece AV Blok
(Tam AV blok)
İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur
ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez.
AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi
aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları
anlamında kullanılır.
Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı
AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40-60 atım/dk,
Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk.
P dalgası: Normal
PR interval: Değişken
QRS kompleksi:
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
III. Derece AV Blok Nedenleri
Konjenital kalp bloğu
Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler
Dijitaller
Vagal tonus artışı
MI; özellikle Anterior MI
Kardiyomyopatiler
Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Junctional (AV) nodal kaçış ritmi
Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı
çıkmadığı zaman ortaya çıkar.
Bu vuru sırasında EKG de P dalgaları görülmez.
’
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim
Asistan
Fizyolojik
Genellikle uyku sırasında
Digoksin, β- bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde
Hasta sinüs sendromunda görülebilir…
Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür
Altta yatan neden tedavi edilir.
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Wandering atrial pacemaker
Asistan
Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal.
Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş
Hız 40-100 arasındadır.
P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir.
(N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını
(V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir.
Altta yatan neden tedavi edilir.
Hız<100/dk olması VT den en önemli ayırıcı özelliği…
’
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
5
24.02.2012
Bradikardi Algotritması
Semptomlar ?
Bu algoritma iki amaca yöneliktir:
Asistan
Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı?
Hipotansiyon
Bilinç durum değişikliği
Göğüs ağrısı
KKY
Nöbet
Senkop
Bradikardi ile ilişkili şok bulguları
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
• Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle
• Oksijen ver
• Monitör ve EKG
• Damar yolu aç
Asistan
Güvenlik
çemberi
oluştur
Bradikardi + hipotansiyon
Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulgu ve
semptomları var mı?
Atropin (0.5-2mg)
(Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi)
Yeterli perfüzyon yok
Yeterli perfüzyon var
Monitöre bağla ve izle
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
ALTERNATİFLER
DOPAMİN
EPİNEFRİN
GLUKAGON
Cevap yok
Transkütan pacemaker hazırlığı
yap: özellikle II. derece tip 2 veya
III. derece AV blokta.
Monitöre bağla
ve izle
Kalıcı pace hazırlığı
Eşlik eden durumların tedavisi
İleri uzman görüşü
Asistan
pace gelen kadar düşün
Epinefrin (2-10mikgr/dk) ya da
Dopamin (2-10 mik/kg/dk)
kullanmayı düşün
Atropini
Geçici pace
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Atropin
Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse;
Ciddi bradikardikardide ve asistolide;
0.5-1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz
Üst doz 0.03 mg/kg
1 mg IV, 3-5 dakikada bir 1 mg ek doz
Üst doz 0.04 mg/kg
Düşük dozlarda (<0.5 mg) paradoksal bradikardiye
neden olabilir.
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Vazopressörler
Dopamin;
Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir.
5-20 mcg/kg/dk
Epinefrin;
Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde
2-10 mcg/dk
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
6
24.02.2012
Transkütan Pacemaker
Tüm semptomatik bradikardiler için Class I’dir.
Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede
semptomatik bradikardilerde (özellikler alt
seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir.
Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği
düzeyde sedasyon-analjezi uygulanmalıdır.
Asistan
Transkütan Pacemaker
Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi
Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın
Sedasyon analjezi
Cildin temizlenmesi
Hastanın monitörize edilmesi
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Pace Ayarlarının Yapılması
Asistan
Ön-Yan Yerleşim
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Asistan
Diğer
Ön-Arka Yerleşim
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
Tüm reversible nedenleri Tedavi et
Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden
Hiperpotasemi
(Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY)
Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin
Hastanın kullandığı ilaçları sorgula
β- bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs.
Digoxin… Düzeyini iste
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2012
7
24.02.2012
Sonuçlar – Eve neler götüreceğiz?
Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir…
Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini
iyi sorgula…
Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat !
İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan
stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir
Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace
bulundur…
Asistan
O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i - 2011
2012
8