Türkiyede MM tedavisindeki sorunlar

Türkiye’de
multipl myelom tedavisindeki sorunlar
Prof Dr Sevgi Kalayoğlu-Beşışık
[email protected]
Multipl myelom multisistemik bir hastalıktır
Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.
MM hücreleri uzun ömürlü post–germinal center (post-GC)
hücreleri olup kemik iliği ile yakın etkileşime muhtaçtır.
Gelişimi sırasında Ig genlerinde abartılı somatik hipermutasyon
olur.
Sağlıklı plazma hücrelerinden farklı olarak MM hücrelerinin düşük
de olsa çoğalma gücü mevcuttur.
Kemikte litik lezyon, anemi, bağışıklık yetmezliği, böbrek işlev
kusuru başlıca uç organ yetersizliğidir.
Plazma hücre hastalıkları tanımlamasında
değişim
DSÖ; 2008
1. MGUS
2. Plazma hücreli miyelom
–
Variantları: sinsi MM, sekrete etmeyen MM, Plazma
hücreli lösemi
3. Plazmositom;
–
Kemiğin tek plazmositomu, kemik dışı plazmositom
4. İmmunglobulin depo hastalığı
–
Primer amiloidoz, sistemik ahfif ve ağır zincir depo hstç
5. POEMS
*Lenfoplazmositik lenfoma
*Ağır zincir hastalığı
OLGU
48y, kadın
Genel halsizlik ve etraf ağrısı hali nedeni ile değerlendirildi.
Hgb: 10 gram/dl, Protein EPH M proteini; 1.52gr/dl saptanmış.
Serum ve idrar immunfikzasyon EPH’inde kappa tipi gammopati
saptanmış.
Kemik iliği biyopsisi; kappa baskınlığında < %10 plazma hücre
infiltrasyonu görülmüş, amiloid (-)
Deri biyopsisi: amiloid (-)
Kemik RG: osteoporotik olarak yorumlanmış.
Semptomatik MM, hafif zincir hastalığı tanısı ile sevk edildi.
Plazma hücre hastalıkları
DSÖ; 2008
• Semptomatik plazma hücreli miyelom;
Klinik ve laboratuar verileri vücutta anlamlı ölçüde
plazma hücre birikimini gösterir.
Plazma hücre hastalıkları
DSÖ; 2008
OLGU
48y, kadın
Genel halsizlik hali nedeni ile değerlendirildi.
Hgb: 10 gram/dl, Protein EPH M proteini; 1.52gr/dl saptanmış.
Serum ve idrar immunfikzasyon EPH’inde kappa tipi gammopati
saptanmış.
Serum demir/ demir bağlama kapasitesi DEA ile uyumlu.
Kemik iliği biyopsisi; kappa baskınlığında < %10 plazma hücre
DEA ve Osteoporoz
yönünde
infiltrasyonu
görülmüş,
amiloidaraştırma
(-)
Deri
biyopsisi: histolojik
amiloid (-)değerlendirme; Çölyak hst (?),
GIS taraması,
Kemik
RG: osteoporotik(?)olarak yorumlanmış.
hipogamaglobulinemi
Semptomatik MM, hafif zincir hastalığı tanısı ile sevk edildi.
Diyet + demir eksikliği tedavisi; 5yıldır anemisi yok, MM’a
ilerleme yok (MGUS!)
Plazmablast hücre morfolojisi klinik
kötü seyir ile ilişkili; yeni ilaçlarla seyir?
Plazma hücre hastalığı tanısında
immunohistokimyasal inceleme
Plazma
CD38
CD138
CD19
CD45
CD56
Normal
+
+
+
+
-
Patolojik
+
+
-
-/düşük
+(%70)
hücresi tipi
Monotipik (sitoplazmik hafif zincir +)
plazma hücre infiltrasyonu: klonalite
[email protected].
İlik dışı doku; atipik plazma hücre
infiltrasyonu; proliferasyon indeksi yüksek
Sitoplazmik kappa hafif zincir
boyanması (X400)
Kİ-67 INDEX (+) 80% hücrede (X400)
Miyelom hücrelerinde siklin D1
ifadesi
• MM olgularının %50’inde siklin D1 (+) bulunmuş.
– t(11;14) olgularının hepsinde siklin D1 (+) mevcut
• Kuvvetli (+) olgular:
– FISH t(11;14)(q13;q32) +,
– lenfoplazmositik tip ve
– CD 20 (+)liği (+)
• Zayıf (+) olgular: hiperdiploidi,
Gen ekspresyon
profili ile uyumlu
İmmunohistokimyasal siklin D1 incelemesi
sitogenetik riski tahmin ettirebilir?
Siklin-D1 ile yeni ilaçlarla tedavi seyri?
Akış sitometrisi
Klonalite
Prognoz
Tedaviye yanıt izlenmesi
Normal / anormal plazma hücre
ayırımı- prognozda kullanılan Ag’ler
Multipl miyelom tanısı
sırası sitogenetik anormallik
Mayo kliniği yaklaşımı (mSMART)
Yeni tanı MM
Yüksek risk
Standart risk
ara risk
• FISH: 17p-, t(4;14), t(14;16)
• Hiperdiploidi
• Konvansiyonel karyogram:
• t(11;14)
del 13, hipodiploidi
• PCLI > %3
• t(6;14)
• + diğer
MM ve klinik seyir belirteçleri
Risk durumu
Serum albumin düşük: β2-mikroglobulin yüksek, ileri ISS evresi:
Kemik iliğinde FISH ile t(4;14), t(14;16), ve del(17p)
LDH yüksek
Immunoglobulin tipi IgA
Histoloji: plasmablastik hastalık
Diğer risk durumları
Sitogenetik: Kemik iliği: konvansiyonel karyogram ile 13q-, hipodiploidi
Gene ekspresyon profili:
Plazma hücre labelling indeks
MRI/PET scan: yaygın tutulum
CGH/SNP çalışması ile DNA kopya sayısı değişimi:
Sitogenetik – pratikte gerekli!
• FISH;
1. t(4;14)
2. T(14;16)
3. -17p13
• Konvansiyonal karyogram
– 13.kromozom kaybı ve hipodiploidi yüksek risk
Multipl miyelom laboratuar tanısında
Türkiye
Türkiye;
• Deneyimli, konuda uzman patoloji laboratuvarlarından hizmet
alımları ile gerçekleştirilebilecek durumda.
• Sitogenetik anormallik genellikle FISH ile bakılabilmekte.
• Akış sitometri kullanımı yaygın değil.
OLGU
 35y, K, ilik dışı plazmositom
Plazmositom (soliter plazmositom?/ multipl myelom eşliği?)
açısından değerlendirilmek üzere rutin incelemeleri istendi.
Hgb: 8.9 gr/dl, M-protein: 2.47 g/dl, B2M: 3.7 mg/L, LDH: 373U/L
kreatinin: 0.6 mg/dl, Ca:9.4 mg/dl, albumin: 4 g/dl,
Serum /idrar IFE: IgG, kappa
Kemik iliği: plazma hücre % 10,
bir çoğu atipik,
ki-67: %80
Konvansiyonel karyogram: del 13, del 22, del 7, der21,
der 6, der 1, der 3
OLGU-PET:
PET-BT: birden çok bölgede patolojik hipermetabolik
lezyonlar; SUV-max:19 - 9
Multipl miyelom tanısı
görüntüleme
• BT veya MRI çok sık kullanılabilmekte.
• PET hekimin seçimiyle hizmet alımları ile
kullanılabilmekte.
PET klinik uygulamaları
21 Ocak 2012 tarih ve 28180 sayılı Resmi gazete
• Onkolojik tüm vücut F-18FDG-PET
endikasyonları
Multipl myelom veya plazmositom;
(Histolojik değerlendirme olması halinde)
1. Evreleme
2. Yeniden evreleme
3. Tedaviye yanıt
OLGU
35y, kadın, tanı sırası kötü prognoz belirtileri var
Türkiye’de yaşıyor (13qdel +), klinik çalışma hastası değil
HLA uygun vericisi yok.
Tanı sırasında saldırgan seyir belirtileri
Remisyon indüksiyonu CyBord’a tam yanıt, otolog kök
hücre nakli sonrası erken nüks, birden çok tedaviye
yanıtsız yaygın ilik dışı plazmositomlarla seyir ve ölüm
Paraproteinemi tayini
Serum/idrar immunfikzasyonu
• IgG, IgA, IgM dışındaki AK’lar hekim talebi ile bakılıyor.
• Nefelometrik yöntem bazı hastanelerde hala kullanılmıyor.
• Serbest hafif zincir oranı kullanım hataları mevcut.
– Sekrete etmeyen MM tanısını netleştirme, yanıt tipi belirlenmesi,
yanıt takibi
• 24 saatlik idrarda hafif zincir atılımı sıklıkla doğru
yapılmıyor.
Tanı sırası hepatit göstergeleri
• Hemen her merkez tedavi öncesi hepatit
göstergeleri ve anti-HIV taraması yapmakta.
– Türkiye’de lenalidomid kullanılan HBsAg (+) hasta
verisi toplayan bir çalışma mevcut
Tedavi öncesi diş sağlığı kontrolü
• Bifosfonat kullanımı sırasında çene kemiği nekrozu
komplikasyonu riskini azaltmaya yönelik bifosfonat öncesi
diş sağlığı tedavisi tamamlanması hasta uyumu olması
halinde tamamlanabiliyor.
• Tanı sırasında diş sağlığı tedavisini tamamlamamış
hastalarda serum CTX seviyesi bakılması rutinleşmiş
durumda.
EKO kardiyografi
• Özellikle yaşlı hastalarda amiloidoz ile ayırıcı
tanısında EKO değerli; nadiren gözden
kaçabiliyor.
Kemik hasarları
• Ortopedik cerrahi girişim
• Düzeltici manevralar
Konu ile ilişkili hekime ulaşmak
hekim azlığı ve randevu
sıkışıklığı nedeni ile zor.
Sosyoekonomik beklentiler
doğrultusunda tedavi
etkilenebiliyor.
Hastalık ile tanıştırma
• Tanı konulduktan sonra açıklamalar değişkenlik
gösterebiliyor.
– Etiyolojiye yönelik sorgulama:
yetersiz epidomiyolojik veri nedeniyle genellikle
yabancı kaynaklara dayalı Türkiye için geçerliliği (?) ve
değişebilme olasılığı olan açıklamalar
Türkiye’de aileler içinde lenfoproliferatif hastalık
gözlenmiş durumda.
Hastalık ile tanıştırma
• Tanı konulduktan sonra açıklamalar değişkenlik
gösterebiliyor.
– Hasta /hekim deneyim ve görgüsü
– Hasta yakınları görgüsü ve duygusallığı
– Sosyoekonomik durum
TC Sağlık Bakanlığından ruhsatlı olmayan
genellikle gelişmiş ülkeler kılavuzlarına dayalı
tedavi önerileri
Yaklaşık 13.100 sonuç
1. Ulusal Lösemi Lenfoma Miyelom
Hastaları Kongresi ile ilgili basın
açıklamaları;
Hastanın hekim seçme hakkı
abartılı kullanım
• Tanı konulduktan sonra genellikle >2 hastane ve
hekimden düşünce alınıyor.
• Bazen aynı hastaneden iki farklı hekim ile
görüşülüyor.
Türkiye
dışında
tedavi arayışları
aracı
T.C. Sağlık
Bakanlığının
Türkiyeve
dışında
kurumlar;
rapor
talepleri
tedavilerin
karşılanabildiğine
dair broşürleri
General scheme of treatment in symptomatic myeloma requiring therapy.
Mehta J et al. Blood 2010;116:2215-2223
©2010 by American Society of Hematology
Remisyon indüksiyonu: VAD’a karşılık BorD
Konsolidasyon: otolog kök hücre nakli
IFM 2005-01 (faz III)
MM, n=482
Randomizasyon
n=121
3 x BorD n=121
3 x VAD
DCEP
(-)
MEL 200 + otolog Tx
DCEP
(-)
MEL 200 + otolog Tx
KY ve HLA uygun verici
RIC ile alloTx
<KY; 2.otolog Tx
<KY; 2.otolog Tx
Harousseau JL ve ark. JCO 2012
Remisyon indüksiyonunda VAD’a karşılık BorD etkinliği
IFM 2005-01 (faz III)
Harousseau
veJCO
ark. 2012
JCO 2012
Sonneveld
veJL
ark.
Epub
Remisyon indüksiyonunda VAD’a karşılık BorD etkinliği
IFM 2005-01 (faz III)
Harousseau
veJCO
ark. 2012
JCO 2012
Sonneveld
veJL
ark.
Epub
Faz III: VAD / BorD indüksiyonu ve otolog kök hücre
nakli
IFM 2005-01
• BorD kolunda,
TY/nTY ve en azından ÇİKY oranları
hastalık evresi ve
kötü sitogenetik anormalikten bağımsız
VAD’den daha yüksek.
Harousseau
veJCO
ark. 2012
JCO 2012
Sonneveld
veJL
ark.
Epub
Faz III: PAD / VAD indüksiyonu,
KHN ve bortezomib veya talidomid idamesi
HOVON 65 MM / GMMG-HD4
MM Evre II veya III, Yaş 18–65 n=744, medyan yaş 57
Randomizasyon
n=373
3 x VAD
3 x PAD
CAD + GCSF
CAD + GCSF
MEL 200 + otolog Tx
KY olan hastalar için
lokal prosedüre bağlı
olarak
MEL 200 + PKKHN
Talidomid
50 mg/gün
2 yıl idame
n=371
PAD:
Bortezomib 1.3 mg/m2
Doksorubisin 9 mg/m2
Deks 40 mg
MEL 200 + Otolog Tx
Allogeneik
Tx
KY olan hastalar için
lokal prosedüre bağlı
olarak
MEL 200 + PKKHN
Bortezomib
1.3 mg/m2 / 2 hafta
2 yıl idame
Sonneveld ve ark. JCO 2012
HOVON 65 MM / GMMG-HD4 çalışması:
Bortezomib İndüksiyon ve İdame tedavisi
VAD
PAD
P-değeri
İndüksiyondan sonra yanıt (%)
TY/nTY
5
11
0.002
≥ÇİKY
15
42
<0.001
≥KY
55
78
< 0.001
1. KHN’den sonra yanıt (%)
TY/nTY
15
30
< 0.001
≥ÇİKY
36
61
<0.001
≥KY
77
88
< 0.001
36 ay takip, İlerlemesiz sağ kalım;
PAD/otolog Tx/bortezomib idamesi: %46
VAD&otolog Tx/thalidomid idamesi: %42Sonneveld ve ark. JCO 2012 Epub
Yeni tanı Multiple Myelom’da
Bortezomib, Deksametazon, Siklofosfamid ve Lenalidomid
3-yeni ajan ve 4’lü kombinasyonları:
Çok Merkezli, randomize,
Faz II EVOLUTION Çalışmasının Sonuçları
Shaji Kumar,1 Ian Flinn,2 Paul G Richardson,11 Parameswaran Hari,3 Natalie Callander,4 Stephen
J Noga,5 A Keith Stewart,6 Robert Rifkin,9 Jeffrey Wolf,10 Jose Estevan,11 George Mulligan,11
Hongliang Shi,11
Iain J Webb,10 S Vincent Rajkumar1
1Division
3Department
of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, MN; 2Sarah Cannon Research Institute, Nashville, TN;
of Medical Oncology Hematologic malignancies, Dana-Faber Cancer Instıtute, Boston, MA ; 4 Medical College of Wisconsin, Milwaukee,
WI; 5University of Wisconsin Comprehensive Cancer Center,
Madison, WI; 6Sinai Hospital of Baltimore, Baltimore, MD; 7 Mayo Clinic Arizona, Scottsdale, AZ;
8
Louisiana State University Health Sciences Center, Shreveport, LA; 9 Rocky Mountain Cancer Centers, Denver, CO;
California San Francisco, CA and
11
Millennium Pharmaceuticals, Inc.,
Cambridge, MA;
10
Clinical Research, University of
EVOLUTION Çalışması
• Tedavi :
İndüksiyon Tedavisi
İdame Tedavisi (4 x 42 gün)
VRD x 8
VRD
RA
ND
OM
VCD
İ
Bortezomib 1.3 mg/m2 1,4,8,11 (21 günlük)
Deks. 40 mg 1, 5, 15. günler
Lenal. 25 mg 1-14. günler arası
VCD x 8
Bortezomib 1.3 mg/m2 1,4,8,11 (21 günlük
Deks. 40 mg 1, 5, 15. günler
Sikl. 500 mg/m2 1, 8. günler
ZA
VCD-mod* x 8
S
YO
VCD-mod
N
Bortezomib 1.3 mg/m2 1,4,8,11 (21 günlük
Deks. 40 mg 1, 5, 15. günler
Sikl. 500 mg/m2 1, 8.,15. günler
VDCR x 8
VDCR
N:140
Bortezomib 1.3 mg/m2 1,4,8,11 (21 günlük
Deks. 40 mg 1, 5, 15. günler
Sikl. 500 mg/m2 1, 8. günler
Lenal. 15 mg 1-14 günler arası
*VCD-mod: 1.,8.,15. günler
Bortezomib
1.3 mg/m2, 1, 8,15,22. günler
Faz II: EVOLOTION çalışması
Tedavi tipleri ve en iyi yanıtlar
VDCR
N= 48
25
VDR
N= 42
24
VDC
N= 33
22
VDC-MOD
N= 17
47
kesin TY (%)
15
17
9
29
ÇİKY ≥ (%)
58
51
41
53
GYO ( KY≥ ) (%)
88
85
75
100
İlerleme (%)
3
2
3
0
TY (%)
Faz II EVOLUTION çalışması:
4. siklusda ve genelde yanıt oranları
Kumar ve ark. Haematologica 2011; 96 (s1): S100 (Abstract P-234); IMW 2011
Transplant Yapılan Hastalarda en iyi yanıta kadar
geçen süre
M en İyi Yanıta
Kadar Süre (gün)
AO nedeni ile
tedaviyi bırakma
n (%)
VDCR
VDR
VDC
VDC-mod
105
91
118
85
VDCR
VDR
VDC
VDC-mod
10 (21)
8 (19)
4 (12)
1 (6)
Kök Hücre Mobilizasyonu ve otolog kök
hücre nakli
Transplant Yapılan Hastalarda ilerlemesiz sağ
kalım ve genel sağ kalım
PFS 1 yıl (%)*
OS 1 yıl (%)*
OS 1 yıl 65 yaş ≤
n= 96
*Transplant yapılan hastalar
VDCR
VDR
VDC
VDC-mod
100
100
88
100
VDCR
VDR
VDC
VDC-mod
100
100
100
100
94
100
100
100
Yan etki
Tanı ve nüks sırasında klonal gelişim yapısallığı
Bahlis N J Blood 2012;120:927-928
©2012 by American Society of Hematology
MM; Klonal dinamizm
• Tanı sırasında klon çeşitliliği vardır; baskın klon ve minör klonlar
• Tedavi (alkile edici ajanlar) ve ekosistem ilişkili minör bir klonun
baskın hale gelmesi söz konusu olabilir.
Nüks biyolojik değişkenlik, genomik instabilite ile gelişir.
Nüks kaynağı
– 1-Tanı sırasındaki klon
– 2-Genetik stabil hastalık farklı klon
– 3-Doğru ilerleme ile edinilmiş yeni klon (%50 olguda)
TARİH :19.11.2008
Bortezomib ve thalidomid
Endikasyonları:
65 yaş üzeri ve otolog transplantasyon şansı olmayan multiple
myelom hastalarında veya 13.delesyonu saptanan multiple myelom
hastalarında çoklu ajanlı kemoterapi şeması yanında ilk basamakta
talidomid veya yine uygun kombinasyon kemoterapi şemasıyla
VELCADE (bortezomib) eklenebilir.
Diğer tüm multiple myelom hastalarında en az 2 kür VAD ve/veya
melfalan/prednizolon tedavisi sonrası hastalık progresyonu
geliştiğinde talidomid veya VELCADE(bortezomib) tedavileri
başlanabilir.
Durumu uygun olan hastalar yüksek doz tedavisi uygulamaları
açısından değerlendirilmelidir.
SUT 4.2.14 - Kanser tedavisinde ilaç kullanım ilkeleri
Lenalidomid;
en az 2 kür standart multiple myelom tedavisi (VAD, MP veya diğer
standart antimiyelom rejimler) kullanım sonrası hastalık progresyonu
gelişmiş hastalardan aşağıda belirtilen durumlardan birinin olması
halinde;
hematoloji ve/veya onkoloji uzmanının yer aldığı 3 ay süreli sağlık
kurulu raporuna dayanılarak yine bu hekimler tarafından reçete edilir.
3. kür sonunda en az minör yanıt yoksa tedavi sonlandırılır.
3. kür sonunda en az minör yanıt,
6. kür sonunda en az kısmi yanıt var ise tedaviye devam edilir.
Tedavinin devamında her 6. kür sonunda en az kısmi yanıt var ise
tedavi toplam iki yıla tamamlanabilir.
1-Yeterli doz ve sürede talidomid veya bortezomib kürlerine dirençli
veya EMG ile kanıtlanmış nöropati nedeni ile bu ajanların
kullanılamadığı durumlarda,
2-Transplantasyon sonrasında dirençli hastalığı olan multiple
myelom (MM) hastalarının tedavisinde
Olgu
• 62, E, MM tanısı ile ilk kür VAD başlandı
• Kemik taramasında sağ femur boynunda geniş litik lezyon
mevcut; RT ve ortopedi ile konsülte edildi.
• Önce RT kararı verildi; bu arada bacak hareket kaybı
tanımlanınca ortopedik girişim öne alındı
• Girişim sonrası hasta eve gönderildi, hasta ve yakınları sonraki
tedavileri yaptırmayı ret ettiler.
2.
AMBULANS HİZMETLERİ ACİL DURUMU
OLMAMAK KAYDI İLE;
Bölgemizde ikamet eden,
Yatalak, düşkün ya da bir hastalık, kaza veya operasyon
nedeniyle oturamayacak durumda olan hastaların,
Hastane vb sağlık kuruluşları ile mesken arasındaki
ulaşımları sağlanmaktadır.
Hastalarımızın muayene, tetkik, müdahale ya da taburcu
işlemlerine göre hareket edildiğinden, bu hizmet için
önceden RANDEVU ALINMASI gerekmektedir. ( Acil
hizmet verilmediğinden, acil bir talep
karşılanamamaktadır.)
2.
AMBULANS HİZMETLERİ
·
Ambulanslarımız, HASTA NAKİL
AMBULANSI olarak Sağlık Bakanlığı İstanbul İl Sağlık
Müdürlüğü tarafından ruhsatlandırılmış olup, acil hasta
taşıması ya da acil hastaya müdahalesi yasaktır. Acil bir
vakaya rastlanması durumunda hasta alınmayacak,
sadece 122 Ambulans ekibi gelene dek olay yerinde
refakat edilecektir.
Tahsis ve satış yetkisi
Madde 17 —.
Aile nüfusu, dul, engelli, evde yatalak hasta
bulunması, çocukların gelir getirici bir işte çalışıp
çalışmaması, aile bireylerinin sahip olduğu araç ve diğer
varlıklar, gazi, şehit eş ve çocukları ile benzer özel
durumları olanlara belediye encümeni tarafından kıymet
takdir komisyonu tarafından belirlenen miktar üzerinden
başkaca şart aranmaksızın arsa ve konut tahsis
edilebilir
<65 yaş otolog Tx için uygun hasta
grubu
SORUN-1
Remisyon indüksiyonu tipi
SORUN-1a
Yüksek riskli hastalarda remisyon
indüksiyonunda kombine KT
SORUN-2
Yüksek doz kemoterapi
zamanlaması (tanı – ay)
Remisyon indüksiyonu kür sayısı
<65 yaş otolog Tx için uygun hasta
grubu
SORUN-3
Mobilizasyon: tipi, Cyclo dozu, G-CSF doz ve zamanlaması,
plerixafor ‘un yeri, işlenecek aferez hacmi
SORUN-3a
Çift transplant kararı ve saklanacak ürün dozu?
SORUN-3b
Plerixafor endikasyonu
<65 yaş otolog Tx için uygun hasta
grubu
Plerixafor endikasyonu
• Yüksek doz (?) Cyc tedavisi sonrası G-CSF (?) ile
mobilizasyon ve yüksek volümlü (?) kök hücre
aferezi sonrası otolog kök hücre mobilizasyon
yetersizliği saptanan non-Hodgkin’s Lenfoma
(NHL) tanılı hastalarda 0.24mg/kg/gün, en
fazla 4 gün (?),
<65 yaş otolog Tx için uygun hasta
grubu
SORUN-4
Yüksek doz melfalan (200mg/m2)
mobilizasyon sonrası zamanlaması
(2 – 8 hafta?)
<65 yaş otolog Tx için uygun hasta
grubu
SORUN-5
İlk otolog transplant sonrası ikinci otolog transplant kararı
ve zamanlaması (60 – 120gün sonra)
SORUN-6
İdame?
<65 yaş otolog Tx için uygun hasta
grubu
SORUN-7
Kalıntı hastalık izlemi
SORUN-8
Nüks/tedaviye refrakter olgularda
allogeneik Tx’ yeri?
SORUN-7a
Otolog Tx sonrası
tedavi kararı?
TEŞEKKÜR EDERİM