S2. Akut Kolesistitli Hastaların Tedavisinde Perkütan Kolesistostomi

AKUT KOLESİSTİTLİ HASTALARIN TEDAVİSİNDE PERKÜTAN KOLESİSTOSTOMİ:
RETROSPEKTİF ÇALIŞMA
Berk Batman, Beril Bozdoğan, Merve Naz İnan, İhsan Barış Müldür, Saniye Gökçe Saykal,
Cemre Gül Tekin
Danışman: Dr. Tugan Tezcaner
ÖZET
Akut Kolesistit; safra kesesi ve safra yollarının akut kimyasal ve/veya mikrobiyal
iltihabıdır. Perkütan kolesistostomi(PK), sağ üst kadran hizasında safra kesesinin vücut
yüzeyine açılmasıyla gerçekleştirilen geçici cerrahi bir önlemdir. PK; ağır kolesistit ve
ciddi
komorbid
hastalığı
bulunan
kişilerde
diğer
cerrahi
yöntemlerin
olası
komplikasyonlarını azaltmak, hastayı rahatlatmak, postoperatif mortalite ve morbiditeyi
azaltmak için uygulanmaktadır. PK uygulanan hastalarda hem profilaktik hem de safra
kesesinin enfeksiyonuna karşı antibiyotik tedavisi verilir. Hastanın genel durumu
düzelince
ya
Araştırmamızda;
da
cerrahiye
akut
uygun
kolesistitli
olup
duruma
PK
gelince
uygulanan
kolesistektomi
hastaların
yapılabilir.
bilgileri,
başvuru
nedenleri, radyoloji ve laboratuvar bulguları, girişim çeşidi ve komplikasyonları, sonradan
ek olarak yapılan kolesistektomi çeşidi, kateter kalış süresi kriterleri temel alındı.
Çalışmamızda PK girişiminin prognozu olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir.
Anahtar kelimeler: perkütan kolesistostomi, akut kolesistit, retrospektif çalışma
GİRİŞ
Akut kolesistit; safra kesesi ve safra yollarının kimyasal ve mikrobiyal akut iltihabıdır.
Toplumda görülme sıklığı yüksek olan akut kolesistit her yaşta kliniğe yansıyabilir, en sık
4-8.dekatlar arasında görülür. Kadınlarda erkeklere oranla daha sık görülmektedir(1).
Akut kolesistit karşımıza taşlı, taşsız ve amfizematöz formlarıyla çıkabilir; ancak akut
kolesistitin en önemli nedeni safra taşlarıdır. Kliniğe hasta ani başlayan şiddetli bulantı,
kusma, ateş, skapüler bölgeye yayılan sağ üst kadran ağrısı, sarılık ve bilier kolikle gelir.
Bu ataklar genelde postprandial başlar. Akut kolesistitin başlangıç evresindeki klasik fizik
muayene bulgusu Murphy işaretidir, ayrıca sağ subkostal bölgede hassasiyet, rebound ve
kas rijiditesi gözlenebilir. Laboratuvar bulgularında ise lökosit, serum bilirubin, akut faz
reaktanı (CRP) ve aspartat-alanin transaminaz (AST - ALT) yüksekliği görülebilir.
Radyolojik değerlendirmede kullanılan en sık yöntem abdominal ultrasonografidir (USG).
USG’de ise safra taşı, safra kesesinde kalınlaşma ve dolgunluk (hidrops) görülebilir(2).
Akut kolesistitin komplikasyonları arasında safra kesesinin perforasyonu ve gangreni
bulunmaktadır. Bu hastalığın tedavisinde konservatif tedavi verilebileceği gibi cerrahi
girişimler de yapılabilir. Bu girişimler; acil veya elektif kolesistektomi (laparoskopik veya
açık) ve perkütan kolesistostomidir(3). Bu yöntemler arasında en çok tercih edileni
laparoskopik kolesistektomidir.
PK, sağ üst kadran
hizasında safra kesesinin vücut yüzeyine açılmasıyla
gerçekleştirilen geçici cerrahi bir önlemdir. Bu işlem en sık transhepatik yol olmak üzere
transperitoneal yolla da yapılmaktadır. PK; ağır kolesistit ve ciddi komorbid hastalığı
(diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, sepsis gibi) bulunan kişilerde
diğer cerrahi yöntemlerin olası komplikasyonlarını azaltmak, hastayı rahatlatmak,
postoperatif mortalite ve morbiditeyi azaltmak için uygulanmaktadır. PK uygulanan
hastalarda hem profilaktik hem de safra kesesi enfeksiyonuna karşı antibiyotik tedavisi
verilebilir. Hastanın genel durumu düzelince ya da cerrahiye uygun duruma gelince
gerekirse kolesistektomi yapılabilir(4). Endoskopik retrograd kolangiyopankreatografi
(ERCP) safra taşı tanı ve tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntem ile safra
yollarındaki taşların hem opak madde verilerek görüntülenmesi hem de basket, balon gibi
yöntemler ile taş alma aynı zamanda sfinkterektomi ile de taşların spontan düşürülmesi
sağlanabilir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Genel Cerrahi AD çalışma grubu projesi olarak 1998-2011 yılları arasındaki hasta
popülasyonunda yapılan retrospektif araştırmada kullanılan veriler Başkent Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesi arşivinden elde edildi. Çalışmaya kronik kolesistit hastaları ve
akut kolesistitle başvurup direkt kolesistektomi uygulanan hastalar dahil edilmedi.
Araştırmamızda; hasta bilgileri, başvuru nedenleri, radyoloji, laboratuvar ve fizik
muayene bulguları, girişim çeşidi ve komplikasyonları, sonradan ek olarak yapılan
kolesistektomi çeşidi, kateter kalış süresi kriterleri temel alındı. İstatistiksel yöntem
olarak veriler SPSS 15.0 programında değerlendirildi; değerler ortalama±standart sapma
ve yüzde şeklinde verildi. Veri karşılaştırılması da bağımlı gruplarda t testi ile yapıldı.
BULGULAR
PK uygulanan 100 akut kolesistitli hastanın %43‘ü kadın %57’si erkekti. Hastalarımızın
yaş ortalaması 70,97±12,07 idi. Taranan hastaların %39’unda diabetes mellitus (DM),
%61’inde hipertansiyon (HT), %31’inde koroner arter hastalığı (KAH), %14’ünde kronik
kalp yetmezliği (KKY), %6’sında malignite tespit edildi (Şekil-1).
Hastalarımızın %33’u ASA II ve %52’si ASA III skorlarına sahipti. Fizik muayene
sırasında olguların %89’unda sağ üst kadran ağrısı, %40’ında murphy bulgusu, %49’unda
yüksek ateş saptanmıştır (Şekil-2).
Radyolojik olarak da %81’inde taş, %53’ünde artmış duvar kalınlığı, %92’sinde hidrops,
%41’inde perikolesistik sıvı görülmüştür (Şekil-3).
Hastaların
girişim
64±105,48U/L,
öncesi
AST
laboratuvar
68±107,78U/L,
değerleri
kreatinin
bilirubin
1,3±1,1mg/dl,
1,6±2,13mg/dl,
ALT
lökosit
15598±15488,91bin/mm3, trombosit 240,5±85,6bin/mm3, CRP 139,6±117,43mg/L’dir.
Girişim sonrası laboratuvar değerleri ise kreatinin 1,3±1,24mg/dl, ALT 68,4±107,78U/L,
AST 67±125,07U/L, bilirubin 1,6±2,1mg/dl, lökosit 12922,8±9955,67bin/mm 3, trombosit
240,6±84,49bin/mm3, CRP 161,4±101,23mg/L’dir (Tablo-1).
Hastaların %31,6’sına ERCP uygulanırken %68,4’üne uygulanmamıştır. PK girişimi
hastaların %93’ünde transhepatik yolla yapılmıştır. Girişim sırasında %4 hastada
komplikasyon gözlendi ve girişim sonrasında %6 hastada tekrarlayan kolesistit, %9
hastada kateter çıkması komplikasyonları saptanmıştır (Şekil-4, Şekil-5). Kateteri çıkan 7
hastanın 1’i izlendi, diğerlerinin kateteri geri takılmıştır.
PK materyalinin %43’ünde kültür sonucuna göre bakteri tespit edilmiştir. Girişim sonrası
hastaların %93’üne seftriakson-metranidazol başlanmış ayrıca kültür sonucuna göre de
hastaların %22’sinin antibiyotik tedavisinde değişim yapılmıştır (Şekil-6).
Hastanede kalış süresi 10,25±14,64 gün, kateter kalış süresi ise 32,65±22,88 gün olarak
saptanmıştır. Girişim sonrası hastaların %17’sine laparoskopik, %23’üne açık ameliyat
yapılmış ve %47’si ameliyatsız izlenmiştir. Ameliyatsız izlenen hastaların hiçbirinde akut
kolesistit ve tedavisine bağlı mortalite görülmemiştir (Şekil-7). Hastalarımızdan 2’si PK
girişimi sonrası acil kolesistektomi’ye alınmıştır. Bunun nedeni akut kolesistit ve cerrahi
komplikasyonları değil, hastalardaki malignite varlığıdır.
TARTIŞMA
Akut kolesistit tedavisinde, altın standart olarak kabul edilen tedavi kolesistektomidir(5,14).
Cerrahi riski yüksek hastalarda komplikasyon ve mortalite riski nedeniyle akut kolesistit
tedavisi ve acil kolesistektomi zorlu bir süreçtir. Minimal invaziv bir yöntem olan PK’nın
mortalite ve komplikasyon oranlarının düşüklüğünden dolayı yüksek riskli hasta grubunda
önemli bir alternatif olabileceği gösterilmiştir
(6,7,8,9,10)
.
Akut kolesistit tedavisinde hem
acil kolesistektominin (AK) hem de PK’nın kolesistit sepsisine karşı hızlı bir çözüm olduğu
bilinmektedir(6).
Üstelik PK’nın girişim sırası komplikasyon oranını %8,7 olması ve bu
komplikasyonların genellikle minör komplikasyonlar olması önemli bir avantajdır(6). PK’nın
girişim sırası komplikasyon oranını çalışmamızda %4 olarak saptadık. Bu düşük oranın
biliyer girişimsel işlemler konusunda deneyimi yüksek girişimsel radyoloji ekibi ile
çalışmanın
sonucu
olduğunu
düşünüyoruz.
Her
iki
yöntemin
girişim
sonrası
komplikasyonları incelendiğinde AK’nın girişim sonrası minör komplikasyonları paralitik
ileus, abdominal duvar absesi, kolanjit; majör komplikasyonları safra kaçağı, ciddi
kanamadır. PK’nın girişim sonrası minör komplikasyonları katater çıkması, abdominal
duvarda hematomdur(5). Özet olarak AK’nın toplam komplikasyon oranı %47 olarak
gösterilmiştir(6). PK’nın ise girişim sonrası komplikasyon oranları %3 ile %13 arasında
değişirken, çalışmamızda %15 olarak bulundu(6,11,12,13). Komplikasyon oranındaki ciddi
azalmanın yanında PK olan hastaların kolesistektomiye ihtiyaçlarının yaklaşık %40 olduğu
saptandı(6). Girişim sonrasındaki mortalite oranları literatürde AK için %16, PK için %13
olarak belirtilmiştir(6,
15,16)
. Literatürde mortalite yüzdeleri arasında ciddi bir fark
olmamasına karşın, çalışmamızda araştırmış olduğumuz 100 hastanın hiçbiri PK girişimi
ve komplikasyonları nedeniyle kaybedilmemiştir, yani çalışmamızın mortalite oranı
%0’dır. Literatürde mortalite nedeni PK girişimi değil; komorbid hastalıklar olarak
belirtilmiştir(6). Hastanede yatış süreleri karşılaştırıldığı zaman bu süre AK için ortalama 3
gün, PK için 10,5 gün olarak belirtilmiştir(6). Çalışmamızda ise literatüre paralel olarak bu
değer 10,25 gün olarak bulundu. Literatürdeki verilere göre kateter kalış süresi ortalama
51 gün iken, araştırmamızda bu değer 32,65 gün olarak saptandı. Bu durum hastaların
yaşam kalitesinin olumlu yönde değiştiğini göstermektedir(7,8,17).
Sonuç olarak; çalışmamızda PK’nın acil tedavi gerektiren, ASA skoru yüksek, ileri yaştaki
ve kritik durumdaki hastaların tedavisinde; mortalite ve komplikasyon oranlarını
düşürdüğü için AK’ya karşı önemli bir alternatif olduğunu ortaya koyduk. Eşlik eden
hastalığı olan akut kolesistitli hastalarda PK’nin diğer yöntemlere göre faydalı olduğunu
göstermek için daha kapsamlı ve prospektif çalışmalar yapmak gerekmektedir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Andrew McKay, Moaz Abulfaraj, Jeremy Lipschitz. Short- and long-term outcomes
following percutaneous cholecystostomy for acute cholecystitis in high-risk patients.
Springer Science+Business Media. 2012; 26(5):1343-51
Hepato-Bilier Sistem ve Pankreas Hastalıkları. Sempozyum Dizisi 2002;
28:141147
Kortram K, de Vries Reilingh TS, Wiezer MJ, et al. Percutaneous drainage for acute
calculous cholecystitis. Surg Endosc. 2011; 25(11):3642-3646.
Juan C. Rodríguez-Sanjuán, Arantxa Arruabarrena, Laura Sánchez-Moreno et al.
Acute cholecystitis in high surgical risk patients:percutaneous cholecystostomy or
emergency cholecystectomy?. Am j surg. 2011.
Marius Berman MD, Israel L. Nudelman MD, Zeev Fuko MD et al. Percutaneous
Transhepatic Cholecystostomy: Effective Treatment of Acute Cholecystitis in High
Risk Patients. IMAj.2002; vol4:331-333
E. Melloul, A. Denys , N. Demartines et al. Percutaneous Drainage versus Emergency
Cholecystectomy for the Treatment of Acute Cholecystitis in Critically Ill Patients:
Does it Matter?. World J Surg. 2011; 35:826–833
Yun Hee Chung, E. Ryoung Choi, Kwang Min Kim et al. Can Percutaneous
cholecystostomy be a Definitive Management for Acute Acalculous Cholecystitis?. J
Clin Gastroenterol. 2012; vol.46:216-219
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Vauthey JN, Lerut J, Martini M, et al. Indications and limitations of percutaneous
cholecystostomy for acute cholecystitis. Surg Gynecol Obstet. 1993; 176:49–54.
Granlund A, Karlson BM, Elvin A, et al. Ultrasound-guided percutaneous
cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch Surg. 2001;
386:212–217.
Morse BC, Smith JB, Lawdahl RB, et al. Management of acute cholecystitis in critically
ill patients: contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy.
Am Surg. 2010; 76:708–712.
Ha JP, Tsui KK, Tang CN et al. Cholecystectomy or not after percutaneous
cholecystostomy for acute calculous cholecystitis in high-risk patients.
Hepatogastroenterology. 2006; 55(86–87):1497–1502
Li JCM, Lee DWH, Lai CW et al. Percutaneous cholecystostomy for the treatment of
acute cholecystitis in the critically ill and elderly. Hong Kong Med J. 2004;
10(6):389–393
Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J et al. Systematic review of cholecystostomy as a
treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford). 2009; 11(3):183–193
Glenn F, Becker CG. Acute acalculous cholecystitis. An increasing entity. Ann Surg.
1982; 195:131–136
Ginat D, Saad WE. Cholecystostomy and transcholecystic biliary access. Tech Vasc
Interv Radiol. 2009; 11(1):2–13
Byrne MF, Suhocki P, Mitchell MR et al. Percutaneous cholecystostomy in patients
with acute cholecystitis: Experience of 45 patients at a US referral center. J Am Coll
Surg. 2003; 197:206–211
Granlund A, Karlson BM, Elvin A, et al. Ultrasound-guided percutaneous
cholecystostomy in high-risk surgical patients. Langenbecks Arch Surg.
2001;386:212–217.