PDF olarak görüntüle

e-ISSN:2148-1547
Reaktif Artritler ve Reiter Sendromuİ
Reactive Arthritis and Reiter's Syndrome
Derleme
Başvuru: 01.08.2015
Kabul: 23.10.2015
Yayın: 25.03.2016
Gönen Başer1
1
Özel Egepol Hastanesi
Özet
Abstract
Spondiloartritler, ağırlıklı olarak Ankilozan Spondilit
(AS), Reiter sendromu veya reaktif artrit (RS),
Enteropatik Spondilit (Crohn hastalığı, Ülseratif Kolit),
Psöriyatik Artropati (PsA) gibi bir grup hastalıkları
içerir. Artrit, gonokoksik olmayan üretrit ve
konjonktivitten ibaret üçlü semptom grubu, ilk defa 1916
yılında Reiter tarafından tanımlanmıştır. Reiter
sendromunun HLA-B27 ile kuvvetli ilişkisi 1973 yılında
dikkati çekmiştir. Ağırlıklı olarak göz, ürolojik ,
kardiyak, eklem, cilt ve mukoza bulguları ile kendini
gösterir. Hastalığın tedavisi iki noktada odaklanır.
Birincisi inflamasyonun baskılanmasına yönelik olup,
diğeri antibakteriyel tedavidir.
Spondyloarthritis is described as an disorder which
contains a group of diseases like ankylosing
spondylitis, Reiter syndrome or reactive arthritis,
enteropathic spondylitis (Crohn disease, ulcerative
colitis) or pseuriatic arthritis. The triad of nongonococcic urethritis, conjunctivitis and arthritis has
been first described by Reiter in 1916. The relevance
between HLA-B27 and the Reiter syndrome has been
first detected in 1973. Most important founds are
present in the eye, urological system, cardiac, joints,
skin and mucosa. The treatment focused on two
points. The first one is the supression of the
inflammation and the second point is the antibacterial
therapy.
Anahtar kelimeler: Artrit, Reiter Sendromu
Keywords: Arthrit, Reiter syndrome
Giriş
Spondiloartritler, ağırlıklı olarak Ankilozan Spondilit (AS), Reiter sendromu veya reaktif artrit (RS), Enteropatik
Spondilit (Crohn hastalığı, Ülseratif Kolit), Psöriyatik Artropati (PsA) gibi bir grup hastalıkları içerir. Reiter
Sendromu, akut nonpürülan bir artrit olup, vücutta genellikle bir Chlamydia trachomatis veya Shigella, Yersinia
veya Campylobacter türleri gibi gram (-) enterobakterilerin neden olduğu genitoüriner enfeksiyonun tetiklediği bir
hastalıktır [1]. Artrit, gonokoksik olmayan üretrit ve konjonktivitten ibaret üçlü semptom grubu, ilk defa 1916
yılında Reiter tarafından tanımlanmıştır. Reiter sendromunun HLA-B27 ile kuvvetli ilişkisi 1973 yılında dikkati
çekmiştir. Arnett ve arkadaşları, HLA-B27 pozitif olan konjonktivit ve üretrit bulunmayan, alt ekstremitelerinde
asimetrik oligoartrit olan klinik tabloyu tam olmayan (inkomplet) Reiter sendromu olarak bildirmişlerdir.
İnkomplet Reiter sendromunun klinik seyri, komplet Reiter sendromuna benzer [2].
Etiyoloji
Büyük oranda ırksal farklılıklar göstermekle beraber, Reiter sendromu en çok erkeklerde görülür. Cinsiyet
dağılımı dikkate alındığında erkeklerde kadınlara oranla 20 kat daha fazla Reiter sendromu geliştiği bildirilmiştir.
Reaktif artrit sıklıkla genç erişkinlerde görülür. Erkek ve kadınlarda eşit sıklıkta reaktif artrit gelişir. Ortalama
30-40/100.000 sıklıkta görülür [3].
Patogenez
Reaktif artritlerin gelişiminde iki ana faktör vardır. Bunlardan ilki enfeksiyonlar, diğeri genetik faktörlerdir.
Sorumlu Yazar: Gönen Başer, Özel Egepol Hastanesi
1429 Sok. No:1/3 Ufuk Apt. Alsancak
[email protected]
The Cystoscope (308-312)
Sayfa 308
e-ISSN:2148-1547
Enfeksiyonlar
En sık Chlamydia trachomatis enfeksiyonundan sonra rastlanmaktadır. Bunun yanında Salmonella, Shigella,
Yersinia, Streptokok, Stafilokokkus aureus, Brusella ve Campylobacter türleri de sık sayılabilecek nedenler
arasındadır [4-6].
Chlamydia trachomatis, genitoüriner sistemde infeksiyona yol açar. Hastalarda infeksiyon ajanları, gayta veya
üretradan yapılan kültürler ve serolojik çalışmalarla belirlenebilir. Sözkonusu bakterilerin antijenleri, bu hastaların
sinovyal makrofajları ve spesifık T lenfositlerinde in vitro koşullarda proliferasyonuna neden olurlar. Oysa
hastaların periferik kanlarından elde edilen diğer mononükleer hücreler, bu antijenlere cevap vermezler. Artritli
hastaların sinovyal dokularında, Yersinia, Salmonella ve ChIamydia’lara ait antijenlerin gösterilebildiği
bildirilmiştir.7 Bir çalışmada, hem monoklonal antikorlarla hem elektron mikroskobuyla, sinoviyal dokuda
ChIamydia’lara ait bakteriyel antijenlerin (bilhassa membran proteininin) bulunduğu belirtilmiştir. Bir grup
araştırmacı, Chlamydia’nın çoğalabildiğinin bir kanıtı olarak, sinoviyal dokuda Chlamydia’yaya ait RNA’yı da
göstermişlerdir [7-9]. Bununla beraber, reaktif artrit için spesifik bir tanı testi yoktur, ve tanı genel olarak klinik
özelliklere bakılarak konur [10].
Genetik Özellikler
Bazı mikroorganizmaların salgın dönemlerinde eşzamanlı olarak ortaya çıkan reaktif artrit ve konjunktivit sonrası
ile ilgili olarak HLA-B27 taşıyıcıları ile ilgili üç genetik olasılık ileri sürülmüştür [12,16]. Bunlar,
1. Moleküler benzerlik,
2. HLA-B27 enfeksyon etkeni mikroorganizma için reseptör görevi görmektedir
3. HLA-B27 defektif bir Klas 1 antijen aracılı bir yol ile hücresel yanıt rekasyonuna bağlantılı bir yol
oluşturmaktadır.
Klinik Özellikler
Hastalığın ortaya çıkmasına neden olan üriner veya enterik enfeksiyondan yaklaşık 1 ila 3 hafta sonra hafif ateş,
halsizlik ve kilo kaybı belirir. Nadiren yüksek ateş ve ağır halsizlik gözlenir.
Göz Bulguları
Majör göz bulguları hafif, mukopürülan akıntı ve hafif foliküler veya papiller reaksiyon ile seyreden konjunktivit
ile birlikte hafif non-granülomatöz ön üveit mevcuttur. Kornea endotelinde hafif ila orta arası keratik presipitatlar
gözlenir [11,12]. Bu hafif bulguların yansıra sklerit, episklerit, keratitis, disk ödemi, retinal oedema, retinal
vaskulitis, multifokal koroidit, retina dekolmanı ve maküler infarkt dahi bildirilen bulgular arasındadır [13-15].
Ürolojik Bulgular
Bazen dizanteri sonrasında gelişen olgularda da görülebilen Üretrit, reaktif artritin en önemli bulgularından
biridir. Hastalarda dizüri mevcuttur, peniste meatus üretra çevresi eritemli ve ödemlidir. Üretradan berrak mukoid
bir akıntının geldiği görülür. Miksiyonun başında alınan idrarda piyüri saptanabilir. Bazen prostatit eşlik edebilir.
hemorajik sistit gelişebilir. Kadınlarda reaktif salpinjit, asemptomatik servisit bulunur. Vulvovajinit ve aseptik
piyüri de görülebilir [17].
Eklem Bulguları
Daha çok diz, ayak bileği ve ayak eklemlerinde asimetrik ve oligoartiküler tutulum tipiktir. Nadiren el bileği
The Cystoscope (308-312)
Sayfa 309
e-ISSN:2148-1547
tutulumu görülür. İnflamasyon bulguları hafif şiddettedir ve eklemlerdeki hareket kısıtlılığı şişlik ile
karşılaştırıldığında daha hafiftir. Parmaklar, bilhassa ayak baş parmağı tümden şişerek “sosis parmak” görünümü
kazanır. Sosis parmak, Reiter sendromu ve psöriatik artrit için tipik bir bulgudur. Genel olarak miyalji ve bel
ağrısı görülmekle beraber, sakroiliyak eklemler radyolojik olarak normal görünümdedir. Ağır vakalarda omurga
özellikle
hastalığa katılır. Sternum ve kostavertebral eklemlerin, interkostal kasların tendonlarının inflamasyonu, plöretik
tipte göğüs ağrısına neden olur. Hastaların %20-30’unda sakroileit gelişir. Bu olay HLA-B27 ile ilişkilidir [18,19].
Mukozalardaki ve Derideki Bulgular
% 20-25 oranında Balanitis sirsinata denen, glans penis ve üretra meatusunda küçük, yüzeyel ağrısız ülserler
görülür. % 10-15 civarında Keratoderma blenorajika adı verilen hiperkeratotik cilt lezyonlarına rastlanır. Önce
eritemli zeminde şeffaf veziküller olarak başlar, sonra makül, papül ve nodüller gelişir. Bu lezyonlar bilhassa
ayak tabanında bulunur. Ayak baş parmağı, skrotum, penis, avuç içi, gövde ve saçlı deride de görülebilir [20].
Kardiyak Bulgular
Uzun ve ağır seyreden reaktif artrit hastalarının yaklaşık % 10’unda kardiyak komplikasyonlar gelişebilir. Bu
komplikasyonlar daha çok aritmiler ve aort yetmezliği şeklindedir [21].
Laboratuvar Bulguları, Radyolojik Bulgular ve Ayırıcı Tanı
Laboratuauvar bulguları inflamasyonun saptanması ve bakteri varlığının gösterilmesi olarak iki grupta incelenir.
Akut inflamasyon varlığında eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), C-Reaktif Protein (CRP) artar. Orta şiddette
lökositoz mevcuttur. ESH hastalığın aktivitesi kontrol altına alındığında normale döner, yüksek kalmaya devam
ediyorsa, akitvasyonun sürdüğünü düşündürür. Hastalık kronikleştiğinde hafıf normokrom normositer anemi
(kronik hastalık anemisi) ortaya çıkar. Hastalarda anti nükleer antikor (ANA) ve romatoid faktör negatiftir.
Kompleman C3 ve C4 akut dönemde serumda yüksek bulunur. Bakteri varlığı mukozalardan alınan sürüntülerde
direkt floresan antikor testi (DFA) ve enzim immünassay (EIA) ile mikroorganizma gösterilebilir. Bunun yanında
boğaz, üretra ve serviksten alınan materyallerde klamidyayı özel koşullarda üretmek mümkündür.
Radyolojik olarak hastalığın erken döneminde parmaklar, diz eklemi ve ayak bileğinde efüzyon, eklem çevresinde
ödem ve tendonların inflamasyonuna bağlı, yumuşak dokuda genişleme görülür Tipik olarak, el ve ayağın küçük
eklemlerinde, eklem aralığında simetrik ve diffüz daralma saptanır. El ve ayağın küçük eklemlerinde, el bileği, diz
ve sakroiliak eklemlerdeki erozyonların çevresindeki inflamasyon bölgesinde reaktif yeni kemik proliferasyonuna
bağlı kuş tüyü gibi periost reaksiyonu bulunur. Bu, Reiter sendromu, psöriatik artrit ve ankilozan spondiliti,
romatoid artritten ayıran önemli bir bulgudur.
Ayırıcı tanıda İnflamatuar bağırsak hastalıklarının artriti, reaktif artrite çok benzer. Ancak inflamatuar barsak
hastalıklarında, barsak semptomları ön planda yer alır. Hastada eritema noduzum varsa, inflamatuar barsak
hastalığı düşünmelidir. Postvenereal reaktif artritler, gonokoksik artritten ayrılmalıdır. Chlamydia ve Neisseria
gonorrhoae DNA-prob tekniği ile tanınabilir. Psöriatik artrit ile Reiter sendromu arasında ayırıcı tanı yapılmalıdır.
Üretrit ve barsak semptomlarının bulunması Reiter sendromuna yaklaştırır. Romatizmal ateşle reaktif artrit bazen
karışabilir. Subkutan nodüller ve eritema marjinatumun görülmesi tanıda akut romatizmal ateşi düşündürür.
Tedavi
Hastalığın tedavisi iki noktada odaklanır. İlki inflamasyonun baskılanmasına yöneliktir. İkincisi antibakteriyel
tedavidir.
The Cystoscope (308-312)
Sayfa 310
e-ISSN:2148-1547
İnflamasyonun baskılanmasında ilk aşamada anti-inflamatuar ilaçlarla (NSAİİ) tedavi edilir. Indometasin akut
artritte genellikle en etkili ilaçtır. Diklofenak, naproksen, piroksikam da faydalı olabilir. Fenilbutazon, diğer
NSAİİ’lara cevap vermeyen vakalarda nadiren kullanılabilir. Istirahat yararlı olabilir, fakat fibröz ankiloza neden
olabileceğinden uzun süreli istirahatten kaçınılmalıdır. Ağır seyreden veya tedaviye dirençli Reiter sendromunda,
20-40 mg/gün sistemik glukokortikoid kullanılabilir. Son zamanlarda kortikosteroidlerin yan etkilerinden dolayı
anti tumor necrosis factor α (TNFα) preparatları da gündeme girmiştir. Artrit, NSAİİ’larla kontrol altına
alınamıyorsa, sulfasalazin 2000 mg/gün dozda verildiğinde, 5-15 hafta içinde düzelmeye neden olur. Hastalık çok
agresif seyrediyorsa azatiopirin, metotreksat gibi sitotoksik ilaçlar denenebilir.
Antibiyotik tedavisinde farklı görüşler mevcuttur. Chlamidiyal kökenli reaktif artritlerde antibiyotik tedavisinin
yararını savunan çalışmalar mevcuttur [23]. Post-streptokokal reaktif artritlerde de uzun süreli profilaktik
antibiyotik tedavisi her ne kadar tartışmalı görünse de kullanılmaktadır [24]. Reaktif artritte uzun süreli antibiyotik
kullanılması tartışmalı olmakla beraber, genel kanı sürekli antibiyotik verilmesinin yararlı olduğudur. Reiter
sendromunda hastanın kısa süreli tetrasiklin alması yeterli değildir. Klamidya infeksiyonundan şüphelenilen
reaktif artritli hastalara uzun süreli doksisiklin önerilmektedir. Hastanın eşine de 2 hafta tetrasiklin verilmesi
tavsiye edilmektedir [25].
Kaynaklar
1. Hughes RA, Keat AC. Reiter’s syndrome and reactive arthritis: a current view. Seminars in Arthritis and
Rheumatism. 1994; 24: 190 – 210.
2. Arnett FC. Incomplete Reiter's syndrome: clinical comparisons with classical triad. Ann Rheum Dis. 1979;
38: 73–78.
3. Sieper J, Braun J, Kingsley GH. Report on the Fourth International Workshop on Reactive Arthritis.
Arthritis Rheum 2000; 43:720-34.
4. Rihl M, Kohler L, Klos A, Zeidler H Persistent infection of Chlamydia in reactive arthritis. Ann Rheum
Dis 2006; 65: 281-284
5. Inman RD, Whittum-Hudson JA, Schumacher HR, Hudson AP. Chlamydia-associated arthritis. Curr Opin
Rheumatol 2000; 12: 254-262.
6. Ajene AN, Fischer Walker CL, Black RE. Enteric pathogens and reactive arthritis: a systematic review of
Campylobacter, salmonella and Shigella-associated reactive arthritis. J Health Popul Nutr. 2013; 31: 299 307.
7. Kumar P, Bhakuni DS, Rastogi S. Diagnosis of Chlamydia trachomatis in patients with reactive arthritis
and undifferentiated spondyloarthropathy. J Infect Dev Ctries. 2014; 8 : 648 - 54.
8. Chandrashekara S, Aggarwal A, Prasad KN, Misra R. Sporadic reactive arthritis in north India: lack of
IgAResponse. J Indian Rheumatol Assoc. 2004;12: 134-138
9. Aggarwal A, Misra R, Chandrasekhar S, Prasad KN, Dayal R, Ayyagari A. Is undifferentiated
seronegativespondyloarthropathy a forme fruste of reactive arthritis.
10. Rheumatology1997; 36: 1001-1004
11. Sieper J, Rudwaleit M, Braun J, van der Heijde D. Diagnosing reactive arthritis: role of clinical setting in
the value of serologic and microbiologic assays. Arthritis Rheum. 2002; 46: 319–27.
12. Kiss S, Letko E, Qamruddin S, Baltatzis S, Foster CS. Long-term progression, prognosis, and treatment of
patients with recurrent ocular manifestations of Reiter's syndrome. Ophthalmology. 2003; 110: 1764-9.
13. Mansour AM, Jaroudi MO, Medawar WA, Tabbarah ZA. Bilateral multifocal posterior pole lesions in
Reiter syndrome. BMJ Case Rep. 2013; 9: 2013.
14. Preusser M, Ocampo H, Graninger W. Bilateral retinal detachment in reactive arthritis: coincidence or
association? Wien Klin Wochenschr 2012;2013:202–3
15. Kim JY, Lee JH, Yoon IN. Macular infarction associated with reactive arthritis. Korean J Ophthalmol.
The Cystoscope (308-312)
Sayfa 311
e-ISSN:2148-1547
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
2010; 24: 310 – 3
Kozeis N, Trachana M, Tyradellis S. Keratitis in reactive arthritis (Reiter syndrome) in childhood. Cornea
2011;2013:924–5
Dworkin MS, Shoemaker PC, Goldoft MJ, Kobayashi JM. Reactive arthritis and Reiter’s syndrome
following an outbreak of gastroenteritis caused by Salmonella enteritidis. Clin Infect Dis
2001;2013:1010–4.
Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Chlamydial infections in urology. World J Urol. 200; 24: 4 12.
Aminzadeh Z, Fadaeian A. Reactive arthritis induced by bacterial vaginosis: prevention with an effective
treatment. Int J Prev Med. 2013; 4: 841 - 4.
Salaffi F, Ciapetti A, Carotti M, Gasparini S, Gutierrez M. Disease activity in psoriatic arthritis:
comparison of the discriminative capacity and construct validity of six composite indices in a real world.
Biomed Res Int. 2014;2014:528105. doi: 10.1155/2014/528105.
Chudomirova K, Abadjieva T, Yankova R. Clinical tetrad of arthritis, urethritis, conjunctivitis, and
mucocutaneous lesions (HLA-B27-associated spondyloarthropathy, Reiter syndrome): report of a case.
Dermatol Online J. 2008; 14: 4.
Misukiewicz P, Carlson RW, Rowan L, Levitt N, Rudnick C, Desai T. Acute aortic insufficiency in a
patient with presumed Reiter's syndrome. Ann Rheum Dis. 1992; 51: 686 - 7.
Meyer A, Chatelus E, Wendling D, Berthelot JM, Dernis E, Houvenagel E et al. Safety and efficacy of
anti-tumor necrosis factor α therapy in ten patients with recent-onset refractory reactive arthritis. Arthritis
Rheum. 2011; 63: 1274 - 80.
Montejo Z. Diagnosis and treatment of Chlamydia-induced reactive arthritis (Article in spanish).
Reumatol Clin. 2012; 8: 20 – 5.
Uziel Y, Perl L, Barash J, Hashkes PJ. Post-streptococcal reactive arthritis in children: a distinct entity
from acute rheumatic fever. Pediatr Rheumatol Online J. 2011; 9: 32.
Laasila K, Laasonen L, Leirisalo-Repo M. Antibiotic treatment and long term prognosis of reactive
arthritis. Ann Rheum Dis. 2003; 62: 655 - 8.
The Cystoscope (308-312)
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)
Sayfa 312